REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C00502021863388
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Puerto la Cruz 02/02/2018

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 27.003.707 Perez Aristimuño
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Jesus Alfredo

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Simón Bolívar San Cristóbal 30 03 1998
Ciudad País Nacionalidad
Barcelona Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Anzoátegui Simón Bolívar San Cristóbal
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Barcelona Las Casitas 2
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
20 02812768074 04262027754 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
07/01/2018 10:22:28 AM 2.00 Bs. 001515379942 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 12. La
cancelacion comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto
para el Funcionario Público, como para el Usuario.