PAQUETE PARA NUTRIOLOGOS

MANUAL DE DIFERENTES
PATOLOGIAS
 1
Introducción:
En este manual se verá una amplia variedad de conceptos, abarcando desde el aspecto fisiológico de la
patología correspondiente para su observación nutricional específicamente a fin de poder aplicarlo en la
práctica a posibles pacientes que nosotros el personal de Nutrición les brindemos la atención adecuada para el
adecuado tratamiento.

Siendo específico en el tratado de nutrición se justifica cada apartado con las bibliografías correspondientes a
la patología y con un límite de año de 5 años a la fecha con un margen amplio del conocimiento para el
nutriólogo y médico, en cada uno de los temas mencionados se dará a conocer las posibles causas,
consecuencias, cuadro clínico específico para diagnóstico y tratamiento médico y complicaciones durante el
tratamiento.

1
Contenido:

Anemias _____________________________________________________________________________________ 3-10

Anorexia _____________________________________________________________________________________ 11-12

Demencias _______________________________________________________________ 13-14

Desnutrición __________________________________________________________________________________ 15-16

Diabetes __________________________________________________________________ 17-25

Epilepsia __________________________________________________________________ 26-28

Esclerosis Multiple __________________________________________________________ 29-30

Cancer ______________________________________________________________________________________ 31-35

Hipertensión _ __________________________ 36-37

Ileostomia ___________________________________________________________________________________ 38-40

Insuficiencia Renal Aguda_ _ __________________________ 39-44

Insuficiencia Renal Crónica ______________________________________________________________________ 45-54

Migraña _____________________________________________________________________________________ 55-56

Nutrición Enteral __________________________________________________________ 57-58

Nutrición Parenteral____________________________________________________________________________ 59-61

Quemaduras _ _ _______________________________ 62-66

Quiliotorax _ _ _____________________ 67-68

Síndrome de Guillian Barren _ __________________________ 69-70

Síndrome de Dumping ______________________________________________________ 71

Síndrome de Realimentación_ _ __________________________ 72-73

Traumatismo y Estado vegetativo __________________________________________________________ 74-75

Tuberculosis _______________________________________________________________ 76-77

Anexos: Obesidad _ _ _ ________ 78-85

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Anemias
Definición

Anemia se define como la Hemoglobina o Hematocrito menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media
correspondiente para la edad, sexo y estado fisiológico

Tablas de referencia

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Orientación Diagnóstica

Los Exámenes básicos son los hemogramas completos, recuento de reticulocitos y de plaquetas, perfil de hierro
(ferremia, transferrinemia, saturación de transferrina y ferritina sérica), eritrosedimentación, hepatograma, función
renal, perfil tiroideo, LDH y haptoglobina sérica.

Según los Estudios de Algoritmos frente Anemias (ADE) se realizan los estudios ya mencionados para diagnosticar el tipo
de Anemia ya sea miocrítica o hipocrómica

Objetivo Nutricional

Aumentar las cifras de glóbulos rojos o la concentración de hemoglobina para mejorar la capacidad de la sangre de
transportar oxígeno y prevenir complicaciones de la anemia, como daños del corazón o los nervios, evitando
deshidratación con una buena alimentación y en dado caso suplementación.

Anemia Ferropénica:
La anemía Ferropénica consta de la incapacidad del individuo de mantener los niveles de hierro ante las pérdidas
incrementadas y/o ingresos dietéticos insuficientes o incluso por la mal absorción de hierro causado por una patología
constante en el organismo.

Cuadro clínico:

Las manifestaciones clínicas se derivan del estado escencial del hierro, dependera de los niveles séricos como del mal
funcionamiento de enzimas dependientes del mineral. En el estudio efectuado en América Latina dentro de la revista
Cubana de Alimentación y Nutrición descubrió que también durante el rendimiento físico existía riesgo y perdia
inmunidad celular y la capacidad bactericida de los neutrófilos por lo que reducia la termogénesis y alteraba las
funciones histopatológicas del tracto digestivo, diviendo asi la anemia ferropénica en fases:

1ª fase: El hierro se dispará a nivel perférico, afectando como primera instancia al hígado, el bazo y finalmente la médula
ósea. Activa el efecto de los sideroblastos haciendo que ocurra un descenso de la ferritina (proteína tísular para
movilización del hierro) , la caída que ocurre por debajo de 12 mg/mL se considera como la primera alerta que existe
una carencia de hierro. Sin embargo la transferrina y elementos de la serie roja se mantienen integros apuntando solo a
la ateración del hierro.

2ª fase: Mientras las pérdidas siguen ocurriendo y/o se prolongan los ingresos insuficientes del mineral, la periferia
acusa signos de depleción y se denota la alteración de la transferrina sérica incluyendo signos de anorexia, cansancio e
irritabilidad.

3ª Fase (Fase Final): agotados los depósitos tisulares, y depletada la periferia, se establece la anemia ferropénica. La
sintomatología clínica propia de la anemia se hace evidente entonces se encuentra signos como la palidez cutáneo
mucosa, alteraciones de uñas y cabellos, anorexia, cansancio y fatigabilidad, trastornos cognoscitivos, disminución de la
capacidad de concentración y la memoria, rendimiento intelectual disminuido, cefalea recurrente, y trastornos de la
conducta alimentaria, como la pica; entre otros síntomas.

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Si la hemoglobina desciende por debajo de los 50 gr./L , pueden aparecer taquicardia, cardiomegalia con dilatación de
las cavidades cardíacas, y soplos funcionales. La respuesta inmune del sujeto anémico suele estar comprometida, y se
encuentra complicaciones como el riesgo incrementado de infecciones que suele encontrarse en anémicos.

Fisiopatología:

La tasa de absorción del hierro es también dependiente de la fuente de origen del alimento. Las carnes y las vísceras se
distinguen por el mayor aporte de hierro biodisponible. En el caso de la carne vacuna, la tasa de absorción del hierro es
del 25%, a modo de comparación de la absorción del hierro contenido en el hígado animal y el pescado es del 15% y el
10%; respectivamente. El contenido de hierro en la leche vacuna es bajo, y se estima entre 0.5 a 1.0mg.L. El contenido
de hierro de la leche materna es también pobre, pero se absorbe en mayor cuantía (50%) si se le compara con la leche
de vaca (10%). En el caso de las leches adaptadas (o artificiales), la presencia del mineral ha sido enriquecida hasta una
concentración de 9-10 mg/dL. Al contrario de lo muchos de nosotros pensábamos, en realidad la mayor fuente de hierro
está en los productos de origen animal no en los productos lácteos o sucedáneos, es una idea arcaica que tenemos.

† La integración del hierro dentro del grupo hem de hemoproteínas brinda la base para una clasificación del hierro
dietético. El hierro “hemínico” sería aquel que se asociaría con el complejo hem de la hemoglobina o el grupo prostético
hem de la mioglobina. Un gramo de la hemoproteínas contiene cerca de 3.5 mg de hierro. En contraposición, el hierro
dietético restante sería reconocido como hierro “no hemínico”. Luego, el hierro hemínico se presenta en forma ferrosa
como Fe +2. Por su parte, el hierro no hemínico se encuentra en forma férrica como Fe

Requerimientos Nutricionales

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Causas Nutricionales y no Nutricionales que aumentan el riesgo de Anemia

Existen causas no nutricionales de la anemia ferropénica. La pérdida de hierro debido a sangramiento oculto, como
ocurriría en la diverticulitis de Meckel, la úlcera péptica, la poliposis intestinal, la enfermedad inflamatoria intestinal, o el
angioma intestinal; sería una causa de anemia ferropénica que muchas veces pasa desapercibida. Se han descrito
cuadros de deficiencia de hierro en el cáncer colorrectal. Asimismo, se deben considerar las hemorragias extradigestivas
crónicas, como sería el caso de la hemosiderosis idiopática pulmonar.

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Exámenes Diagnósticos para Anemia Ferropénica o deficiencia de hierro.

Tratamiento Nutricional complementario (Suplementación)

Se ha demostrado la efectividad del uso de suplementos de hierro en la repleción de los depósitos tisulares del mineral,
con preparados de hierro también ha servido para reducir la prevalencia de los cuadros carenciales de hierro en las
poblaciones en riesgo. Sin embargo, el uso de las sales de hierro como suplementos puede resultar en tasas disminuidas
de absorción del mineral, y con ello, inefectividad aumentada de la suplementación, se han reportado complicaciones
varias tras el uso de suplementos, como constipación y molestias gastrointestinales.

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Anemias Aplásica
Son muy poco frecuentes que las hemolí ticas pero son ma s graves debido a las complicaciones cardiacas. e. El
agente causal es el Parvovirus B19, agente etiolo gico de la 5° Enfermedad (Eritema Infeccioso).

Signos y síntomas:

En el cuadro hematolo gico se observa fiebre, dolor abdominal y mialgias, se produce agravamiento de la anemia,
palidez y debilidad, con marcado descenso del recuento reticulocitario y disminucio n de los niveles de
hiperbilirrubinemia. Este cuadro generalmente va acompan ado de trombocitopenia y neutropenia con una
duracio n de 10-14 dí as.

Tratamiento Nutricional

Para el plan nutricional se recomienda una dieta normal con recomendaciones especí ficas que se cuentan el hierro,
la vitamina B12, el a cido fo lico y la vitamina C.

Consumir alimentos y bebidas que contengan muchos nutrientes: verduras, frutas, cereales integrales, productos
la cteos descremados o con bajo contenido de grasas, mariscos, carnes magras y aves, huevos, frijoles, guisantes
(arvejas), nueces y semillas.

Limitar el consumo de sal, grasas so lidas, azu cares agregados y granos refinados.

El tratamiento con hierro puede administrarse indistintamente por vía oral o parenteral, ya que la eficacia y el
ritmo de ascenso de la hemoglobina son similares.

Vía oral: Es de elección. La dosis (calculada en mg de hierro elemental) es 3-6 mg/ kg/ día, fraccionada en 1-3
tomas diarias debe administrarse alejado de las comidas - media hora antes o dos horas después. El tiempo de
administración es variable: una vez alcanzados valores normales de Hemoglobina y Hematocrito debe
continuarse, a igual dosis, durante un tiempo igual al que fue necesario para alcanzar normalización. Las
complicaciones habituales son intolerancia digestiva (náuseas, constipación, diarrea, vómitos, dolor
abdominal) y coloración negruzca de dientes (reversible con la suspensión del tratamiento).

Vía parenteral: Se utilizará en casos de intolerancia digestiva severa al hierro oral, patología digestiva que
contraindique la vía oral, o presunción firme de tratamiento oral insuficiente o inadecuado.

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La cantidad total de mg de hierro resultante deberá fraccionarse en dosis que no excedan de 1,5 mg/kg/día, a
administrarse cada 2- 3 días en tanto la cantidad total se deberá administrar en 7 dosis de 15 mg. Las
complicaciones que pueden observarse son: dolor en el sitio de inyección, linfadenitis regional, hipotensión
arterial, shock anafiláctico, cefalea, malestar general, urticaria, fiebre, mialgias.

En adulto la Oral (de elección): comprimidos de sales ferrosas (sulfato, succinato, fumarato, etc., en general
con 60 mg de hierro elemental por comprimido), jarabe o gotas: 60 - 120 mg de hierro elemental por día
tomado lejos de las comidas junto con ácido ascórbico (jugo cítrico) para favorecer su absorción -
Intramuscular: hierro dextran de bajo peso molecular al 5%, ampollas con 100 mg de hierro elemental,
intramuscular profundo hasta 3 veces por semana.

Indicaciones del hierro parenteral

– Intolerancia al hierro oral

– Sospecha o existencia de enfermedad digestiva alta que desaconseje la administración de hierro oral
– Necesidad de corregir valores eritrocíticos en tiempo perentorio (por ejemplo: cirugía prevista a la brevedad)
a fin de no demorar la mejoría por eventual intolerancia o incumplimiento del tratamiento por vía oral. –
Componente ferropénico severo.

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Anemia Hemolítica
Es la deficiencia enzima tica caracterizada por un cuadro de hemolisis cro nica o aguda posterior a estre s oxidativo.

Diagno stico

Pueden realizarse pruebas de “screening”, de las cuales la ma s difundida es el test de Brewer

Tratamiento:

Transfusio n de GR si la anemia pone en riesgo la vida del paciente, segu n los siguientes lineamientos generales:
- con Hb >7 gr/dL Transfundir
-con Hb >9gr/dL y evidencia de hemolisis persistente (hemoglobinuria): Transfundir
-con Hb >9 gr/dL Control clí nico estricto
Suplementar con a cido fo lico.

Esplenectomí a cuando el requerimiento transfusional es alto.

Espinosa Sánchez, N. R., Carrera Saltos, M. K.,

López Contreras, N. C., & Monserrate León, A. V.
(2019). Anemia hemolítica inmune: diagnóstico y
tratamiento. RECIMUNDO, 3(2), 52-67.
https://doi.org/10.26820/recimundo/3.(2).abril.201
9.52-67

10
Anorexia
Definición:

Falta o pérdida de apetito o que se niegan a consumir alimentos permaneciendo sin cambios la sensación de hambre, la
cual se pierde solo cuando se encuentran en un estado severo de emaciación.

Cuadro clínico:

Existen 3 características según el DSM-5: episodios recurrentes de atracones, comportamientos compensatorios

inapropiados y recurrentes para evitar un aumento de peso y la autoevaluación influenciada indebidamente por el peso
y la constitución corporal. Los episodios de atracones y conductas compensatorias tienen lugar como promedio una vez
por semana (en lugar de dos como se definía en el DSM-IV), mantenidos durante un periodo de al menos 3 meses.

En pacientes que presentan Desnutrición, Pueden presentar fatigabilidad, disminución de la capacidad funcional, dolor
torácico, palpitaciones, hipotensión, ortostatismo y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca y presentar complicaciones a
niveles específicos:

A) Hormonales: Hipogonadismo (trastorno en el nivel de gónadas, hormonas sexuales que puede interferir en el
hipotálamo y produce una alteración en los niveles de testosterona en el hombre o en caso de la mujer en los
estrógenos.
B) Metabólico: Pueden aparecer hipoglucemias y niveles elevados de colesterol en más del 50% de los pacientes.
Es común el enlentecimiento del vaciamiento gástrico, el estreñimiento y la alteración del perfil de enzimas
hepáticas.
C) Renal: los pacientes desnutridos presentan una reducción del filtrado glomerular y alteraciones en la capacidad
de concentración de la orina.
D) Pulmonar: la debilidad de la musculatura respiratoria y diafragmática conlleva una disminución de la capacidad
funcional e incrementa el riesgo de neumotórax espontáneo y neumomediastino.
E) Hematológico: Pueden aparecer diferentes citopenias, siendo las más frecuentes la anemia y la leucopenia.

Diagnóstico:

 Edad de inicio menor a 25 años

 Anorexia, con pérdida de peso de por lo menos 25% del peso de control previo.
 Desatención al consumo de alimentos, pese a advertencias con: negación de la enfermedad, aparente
complacencia con las pérdida de peso, manifestando con grado de el rechazo a alimentos es agradable, imagen
corporal de extrema delgadez irreal, manipulación o acumulación inadecuada de alimentos.
 Ausencia de enfermedad médica que ex0plique la pérdida de peso.
 Ausencia de otra enfermedad psiquiátrica de desorden afectivo primario, esquizofrenia, etc.

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Tratamiento Nutricional:

Se implementa un plan alimenticio como indicador primario con dieta blanda fraccionada en 3 tiempos y
recomendaciones normales para establecer un balance nutricio y mejora del paciente.

Los objetivos del tratamiento en los pacientes con TCA deben ser individualizados, realistas y adaptados al contexto y
situación clínica del paciente: – Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional. – Reducir o eliminar los atracones
y los comportamientos purgativos que existan, así como minimizar la restricción alimentaria. – Proporcionar educación
sobre patrones alimentarios saludables.

– Promover la realización de un ejercicio físico saludable.

– Tratar las complicaciones médicas intercurrentes.
– Conseguir un mejor ajuste social y confianza personal.
– Tratar las alteraciones conductuales y la comorbilidad psiquiátrica.
– Prevenir las recaídas. El tratamiento de los pacientes con TCA puede realizarse en distintos niveles
asistenciales y debe ser siempre multidisciplinar, siendo los pilares fundamentales la psicoterapia, el soporte
médico y el abordaje nutricional.

Tratamiento médico indicado:

La cirugía bariátrica (CB) puede emplearse en pacientes seleccionados con TA, siendo la BN una contraindicación. Los
criterios de inclusión son los mismos que para la población obesa candidata a CB sin TCA. La pérdida de peso a corto y
medio plazo en los pacientes sometidos a CB con TA preoperatorio no se diferencia a la experimentada por pacientes sin
TA. Es fundamental llevar a cabo un adecuado programa de educación nutricional, así como un soporte psicológico en
los pacientes obesos mórbidos con TA, tanto antes como después de la cirugía.

El tratamiento farmacológico no es imprescindible, pero puede ser de utilidad. La mayor evidencia se encuentra en la
indicación de fluoxetina en BN, considerado el mejor fármaco en términos de aceptabilidad, tolerancia y reducción de
síntomas.

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 Demencias
Es un síndrome que afecta la memoria, el pensamiento, la conducta y la capacidad de realizar las actividades
diarias, su naturaleza es crónica y progresiva y es causada por una variedad de enfermedades del cerebro, de
las cuales, la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia de cuerpos de Lewy y la demencia
fronto-temporal son las más comunes. Demencia no es parte normal del envejecimiento.

Fisiopatología:

La composición de ácidos grasos en la dieta desempeña un importante rol en la prevención y tratamiento de

determinados factores (diabetes, perfil de colesterol) que tienen un papel central en el riesgo de demencia, y se durante
varios años se ha estudiado que una concentración adecuada de DHA es importante para asegurar una correcta función
neuronal y ayudar a mantener la integridad de las membranas cerebrales, reducir la producción del péptido β-amiloide
(que parece estar involucrado en el desarrollo de las demencias) y aumentar los niveles cerebrales del factor
neurotrófico, una proteína endógena que actúa en la reducción de la neuroinflamación y del daño oxidativo, lo que
contribuye a una menor pérdida sináptica y disfunción neuronal.

Los procesos neurodegenerativos asociadas al envejecimiento y el estrés oxidativo, son caracterizadas en estas
patologías como factores que intervienen en el envejecimiento, por lo que se concluye que la degeneración neuronal
puede ser prevenida consumiendo los nutrientes de carácter antioxidante, principalmente la vitamina E, la vitamina C y
el caroteno (precursor de la vitamina A) actuando específicamente en los canales del glutatión (cofactor para producir
especies reactivas de oxígeno) por lo que los antioxidantes hacen que estos canales se normalicen, haciendo que
reduzca los niveles de especies reactivas de oxígeno.

Tratamiento Nutricional:
Dieta balanceada enriquecida con ácido fólico y complejo B y omegas para fortalecer el desarrollo cognitivo.

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El enfoque de una intervención nutricional a partir del seguimiento de una dieta completa o de la ingesta de
determinados nutrientes (como los ácidos grasos y los antioxidantes) parece particularmente prometedor en la
prevención del deterioro cognitivo y la demencia. Es de esperar que, en un futuro próximo, la disponibilidad de un
mayor número de estudios de cohortes en personas mayores que incluyan la evaluación de la dieta y de diferentes
marcadores biológicos relacionados con el envejecimiento y la demencia.

Estado nutricional en personas

mayores y su influencia sobre el
deterioro cognitivo y la demencia,
Psicogeriatría 2016; 6 (3): 99-109

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Desnutrición
Situación de alteración del equilibrio nutricional o trofopatía, causada por la enfermedad o su tratamiento, incluidas la
hospitalización y complicaciones, incluimos en ella todo desequilibrio nutricional, sea causa o consecuencia de la
enfermedad, así como de los procedimientos terapéuticos, de la hospitalización o de las complicaciones, tanto si se
presentan en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria.

Aspectos a evaluar:
Indicadores Antropométricos y físicos:
 Temperatura corporal no mayor a 36°c
 Frecuencia Cardiaca y Respiratoria
 Pulso y tensión arterial
 Circunferencia de cintura
 Circunferencia de cadera
 Circunferencia de tórax en niños menor a 5 años
 Circunferencia Cefálica en niños menos a 3 años
 Circunferencia de rodilla en pacientes encamados o adulto mayor para estimar la altura
 Pliegue Tricipital
 Pliegue bicipital

Aspectos bioquímicos
 Biometría hemática completa con plaquetas
 Química sanguínea
 Proteínas totales y albumina sérica
 Electrolitos séricos

En base a los aspectos bioquímicos y antropométricos para estimar la masa muscular y grasa se clasifica según Gómez en
Leve, Moderada y Grave:

Indicador Normal Leve Moderada Grave

Proteínas plasmáticas
o Albumina 3.8 - 5.0 2-8 -3.5 2.1 – 2.7 < 2.1
o Transferrina 200 – 400 150 - 200 100 – 150 < 100
o Proteína ligadas a retinol 3.7 - - -
mg/100 mL
o Prealbúmina mg/100 mL 20 – 36 10 – 15 5 – 10 <5
Linfocitos/mm3 5000 - 7000 1200 – 2000 800 – 1200 <800
Clasificación Gómez Waterlow Waterlow Puntaje Z Percentil IMC
(Intensidad) % (Bajo Peso) (Baja Talla) Puntaje Z
Peso/edad %Peso/Talla %Talla/edad
Normal 91 – 110 90 - 110 96 - 105 ≥ -1 > 10 ≥ -1
Leve 90 – 76 80 - 89 95 - 90 < -1 a > -2 10 < -1 a >2
Moderada 71 – 61 70 - 79 89 - 95 ≤ -2 a > -3 3 ≤ -2 a >3
Grave < 60 < 70 < 85 ≤ -3 <3 ≤3

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DNT Leve o Moderada DNT Marasmo DNT Kwashiorkor
150- 200 kcal/kg peso ideal 100 kcal/kg de peso Ideal 50 – 80 kcal/kg de peso ideal
2-4 gr de proteína/kg de peso < 4 gr proteína/ kg de peso ideal <4 gr de proteína x kg de peso ideal
ideal Líquidos 120 – 150mLx kg de peso Líquidos 100 mL x kg de peso
5 – 6 comidas al día
La ganancia de peso será de > o igual a 30 g/día aproximadamente.

Recomendaciones de Micronutrientes

 Retinol ≤ 6 meses: 5 gr al día

 Cinc 1-2 mg/kg/día
 Hierro 4-5mg/kg/día
 Ácido fólico 5 mg/kg/día
 Vitamina B12 1 gr/día
 Vitamina D 400 mg/día

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Diabetes
La Asociación Americana de Diabetes define a la diabetes mellitus como un grupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina, o ambos. Esta
deficiencia en la insulina ocasiona alteración de los metabolismos de los hidratos de carbono, proteínas y grasas. Son
varios los procesos que están involucrados en el desarrollo de la misma, éstos van desde la destrucción autoinmune de
las β-células del páncreas con la deficiencia de insulina consiguiente a anormalidades que resultan en la resistencia a la
acción de la insulina.

Los criterios de control metabólico adecuado en pacientes diabéticos, según la Asociación Americana de Diabetes (ADA),
son: glucemia basal 40 mg/dl, LDL-colesterol.

La calificación óptima de tensión arterial debe de estar en los rangos < 120 mmHg para tensión sistólica y < 80mmHg
para diastólica), normal (120 a 129 y 80 a 84), fronteriza (130 a 139 y 85 a 89). Hipertensión estadio 1 cuando las cifras
de tensión arterial sistólica y diastólica se encuentran dentro de los rangos siguientes (140 a 159 y 90 a 99), hipertensión
2 (160 a 179 y 100 a 109), hipertensión 3 (> 180 y > 110); (NOM-030-SSA2-2009).

La calificación del colesterol consideró los parámetros siguientes de LDL (Lipoproteínas de baja densidad): recomendable
(160 mg/dL), muy alto riesgo( >190 mg/ dL). Los triglicéridos se establecieron en el parámetro de recomendable
(200mg/dL) y muy alto riesgo (>1000 mg/dL); (NOM-037- SSA2-2002).

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Diabetes Tipo I

Es definida como la incapacidad de producir insulina, secretada por los islotes pancreáticos, específicamente en la célula
B del páncreas por lo que el cuerpo no sintetiza de manera correcta la insulina y por consiguiente los niveles de glucosa
son alteradas.

Los síntomas clásicos incluyen: poliuria, polidipsia, polifagia y adelgazamiento (Moreno Villares, 2010). Existen tres
métodos de laboratorio fundamentales para la realización del diagnóstico de la enfermedad: glucemia en ayunas,
glucemia postprandial y prueba de tolerancia a la glucosa. Una vez realizada la prueba diagnóstica, al día subsiguiente
deberá ser confirmada con la realización de alguno de los tres métodos.

Tratamiento nutricional:

Los hidratos de carbono son el primer nutriente que eleva la glucosa postprandial, por lo tanto, la adecuada ingesta y el
seguimiento de su consumo son una estrategia fundamental para lograr un buen control glucémico. La ADA recomienda
que no se deben restringir a menos de 130g/día, siendo el rango ideal de la ingesta de entre el 45 y el 60% de las calorías
totales diarias, sin embargo, este valor dependerá de las características metabólicas de cada paciente que sugieren el
rango porcentual más apropiado.

La participación de las grasas en la ingesta diaria debe ser igual que la población general: 30% del VCT. De las cuales
menos del 10% de las calorías totales deben provenir de grasas saturadas, las grasas monoinsaturadas se podrán aportar
desde un 10% a un 20%, las grasas polinsaturadas no deberían exceder el 10% del VCT, reducir las grasas trans y el
colesterol no superar los 300 mg/día, siendo menor en caso de presentar LDL aumentado.

En cuanto al aporte de proteínas, la recomendación diaria es igual que en la población general de un 10 a 20% del VCT,
sin embargo, deberán adecuarse según función renal y excreción de albúmina. En pacientes que presenten nefropatías
deben hacerse restricción proteica para retrasar el daño: 0,8 grs/ kg.

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Conteo de Hidratos de Carbono:

Existen dos métodos para realizar el conteo de carbohidratos: listas de intercambio o listas de alimentos según
porciones de 15 gramos de hidratos de carbono y conteo de gramos de hidratos de carbono de forma exacta (Yam Sosa,
Candila Celis & Chuc Burgos, 2012). El método de contar los gramos de hidratos de carbono es más preciso, pero más
laborioso a diferencia del método por intercambios que es más simple, pero no es tan preciso.

Al planificar las comidas usando estas listas se pueden sustituir o intercambiar los alimentos dentro de un mismo grupo
respetando siempre las cantidades equivalentes:

Por otro lado, el método del conteo de gramos de hidratos de carbono consiste en determinar el número exacto de
gramos de carbohidratos de cada comida que va a consumir el paciente. Para afinar los ajustes en este método, es
importante medir y pesar las comidas y utilizar toda la información que se brinda en las etiquetas de los alimentos y en
las tablas de carbohidratos de los alimentos:

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1) Registro de gramos de hidratos de carbono realmente ingeridos en cada comida,
2) Registro de la dosis de Insulina que recibe pre ingesta que realmente alcanzan los objetivos previstos de niveles
glucémicos,
3) Para determinar la relación carbohidratos por unidad de insulina, se divide el total de gramos de carbohidratos de
cada comida por el número de unidades de insulina.

El otro método es la regla de 500 que consiste en dividir la dosis total diaria de insulina por 500, el resultado es la
cantidad de carbohidratos por unidad de insulina (Argüello, Cáceres, Bueno, Benítez & Figueredo, 2013).

Para la corrección de los valores de glucemias pre prandiales se debe conocer el factor de corrección o sensibilidad. Este
se define como la cantidad de glucemia en mg/dl que baja con 1 unidad de insulina de rápida acción o corta acción. Para
calcular se utiliza la regla del 1800, la cual consiste en dividir 1800 por la dosis total de insulina diaria

Monitoreo/Seguimiento:

Según la Asociación Americana de Diabetes los niveles de glucemia están en rango normal cuando la glucemia está en 70
a 130 mg/dL en ayunas o antes de una comida y menos de 180 mg/dL después de una comida. Los niveles de glucemia
postprandial se deben chequear a las 1 a 2 horas después determinada la comida., usando este método una unidad de
insulina de rápida acción o corta acción se administra para bajar 50 mg/dl la glucemia.

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Las recomendaciones realizadas por la ADA en el 2014 indican que en los pacientes que se encuentran bajo tratamiento
con múltiples dosis de insulina o que usen bombas de insulina, la automonitorización de la glucemia capilar (AMGC)
debe hacerse al menos antes de las comidas y tentempiés, ocasionalmente después de las comidas, al acostarse, antes
de hacer ejercicio, cuando se sospeche hipoglucemia, después de tratar la hipoglucemia hasta que estén
normoglucémicos y antes de llevar a cabo tareas críticas como conducir (ADA,2014).

La Asociación Americana de Diabetes recomienda que las personas con diabetes deban realizar al menos 150
min/semana de actividad física aeróbica moderada- intensa por lo menos tres días a la semana y sin más de dos días
consecutivos sin ejercicio. (ADA, 2014).

21
Diabetes tipo MODY 2 (Maturity Onset Diabetes of the Young- Diabetes de inicio de
la madurez de los jóvenes).

MODY glucoquinasa (MODY GK) se caracteriza por presentar hiperglicemia de ayunas desde el nacimiento, no es
progresiva, no requiere tratamiento farmacológico (excepto en embarazo) y no se asocia a complicaciones ( 2 ). Es la
denominada MODY 2.

Diabetes tipo MODY 3

La Forma Más Frecuente es la MODY 3, Que se origina por Una mutación en el cromosoma (Cr) 12 del Gen Que
codifica el factor nuclear de transcripción hepática 1 Ѓ (HNF-1 Ѓ ). Se caracteriza por alteración de la síntesis de insulina
e hiperglicemia progresiva, necesidad de terapia farmacológica y alto riesgo de desarrollar complicaciones crónicas de
la DM.

Diabetes tipo MODY 1

La diabetes MODY 1 TIENE UNA Presentación clínica parecida a la 3, y se debe a unas mutaciones del factor de
transcripción de HNF-4 Ѓ en el Cr2. Se caracteriza por un umbral bajo para presentar glucosuria, pudiendo constatarse
glucosuria precediendo el diagnóstico de DM. Los pacientes tienen niveles de HDL, pero tienen mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular que los sujetos con DM1 y una frecuencia comparable de complicaciones microvasculares .

Diabetes tipo MODY 4, 5 y 6 (poco frecuentes).

Las otras formas menos comunes están asociadas a diferentes mutaciones: MODY 4, en el factor 1 promotor de insulina
(IPF-1), MODY5, en el factor de transcripción hepático nuclear 1 beta (HNF-1 Є ) y MODY 6, en un factor de transcripción
de la célula ß, regulador de la síntesis de insulina (NEUROD1 / BETA2). Los distintos MODY aparecerán en la Tabla:

22
Las sulfonilureas son los fármacos de elección, pero se debe titular su dosis ya que estos pacientes presentan una gran
sensibilidad y tendencia a presentar hipoglicemias. También pueden emplearse las glinidas en etapas avanzadas como
insulinoterapia.

23
Diabetes autoinmune latente del adulto (Diabetes Autoinmune de adultos, LADA).

Es una forma lenta progresiva de DM tipo 1 o autoinmune que no requiere terapia con insulina por un tiempo variable.
Se plantea el diagnóstico en pacientes que cumplan 3 criterios clínicos: podríamos decir que es una triada genética;

A) Se presente en la edad adulta, generalmente en mayores de 35 años aunque puede presentarse más temprano
B) Presencia de auto anticuerpos para DM1 circulantes, que distinguen de pacientes con DM2
C) No requieren insulina al diagnóstico, que distinguen de la forma clásica de la diabetes mellitus tipo 1.

Etiología:

En el estudio UKPDS (Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido) realizado en pacientes con DM2,
aproximadamente el 10% al momento del diagnóstico de anticuerpos autoinmunidad evidenciada con anticuerpos ICA
(anti islote) o anti GAD (ácido glutámico descarboxilasa). Estos adultos progresaron a una dependencia de la insulina
más rápidamente que los con anticuerpos negativos. La historia natural de la enfermedad no ha sido bien definida. Se
plantea exista una larga historia de autoinmunidad con una lenta progresión a través del tiempo del daño celular , o tal
vez la aparición de autoinmunidad tardía con una fase preclínica breve.

Los pacientes con LADA incluyen susceptibilidad genética HLA (antígeno leucocitario humano) y marcadores de
autoinmunidad con los pacientes con DM1, pero se diferencian en el tipo y número de anticuerpos. Los LADA,
habitualmente presentan un solo auto anticuerpo, el anti GAD positivo. Sin embargo, hay evidencia que en este grupo
de pacientes hay heterogeneidad inmunogenética relacionada con los títulos de anti GAD, lo que establece diferencias
fenotípicas que dificulta su identificación. Los pacientes con títulos altos de anti GAD se encuentran más genéticamente
y fenotípicamente a los DM1. En cambio, los LADA con bajos títulos de anticuerpos son muy similares a los DM2,
presentando incluso el síndrome metabólico, y solo se diferencian de ciertos por la presencia de susceptibilidad HLA Los
sub Tipos LADA con bajos Títulos Tienen genes protectores de la célula Є y se plantaron Que la RI adelantaría Su Clínica
Presentación.

Tratamiento:

Su tratamiento inicial es con dosis farmacéuticas como glibenclamida o metformina y también un hipoglucemiante
dependiendo el médico tratante, incluyendo ejercicio y dieta continua.

Lista de Intercambios: Valores para el cálculo por cada Gramo de Insulina en un Plan Alimenticio

Grupo de Alimentos Energía (kcal) Hidratos de Proteínas (gr) Grasas (gr) Fibra (gr) Insulina (g)
Carbono (gr)
Cereales 80 15 3 - 2 1
Frutas 60 15 - - 2 1
Leche 95 12 20 2 - .5

Verduras 25 4 2 - 3 .3
Clasificación de Alimentos de acuerdo al índice glucémico

Categoría de Índice Glucémico Rango

Bajo <55
Medio 56-69
Alto >70
24
 Clasificación de Alimentos de acuerdo con la carga glucémica
Categoría de Carga Glucémica Rango
Bajo <10
Medio 11-19
Alto >20

Ejemplos de Alimentos
Alimento Índice glucémico Ración en gramos Hidratos de Carbono Carga glucémica
Sandía 72 120 6 4
Helado 37 50 9 4
Puré de papa 74 150 20 15
Macarrón 47 180 48 23
Arroz hervido 65 150 36 23
Barra de chocolate 65 60 40 26
Avena cocida 58 250 22 13
Hojuelas de maíz 81 30 26 21

25
Epilepsia
La epilepsia es una alteración cerebral crónica que se caracteriza por crisis involuntarias y recurrentes, debidas
a la descarga acoplada y excesiva de los impulsos nerviosos de las neuronas corticales, asociadas
eventualmente con diversas manifestaciones clínicas.

Cuadro Clínico:
Afecta a la función motora (convulsión) como a la de percepción de sensaciones, capacidad de alerta, función
nerviosa autonómica o a una combinación de cualquiera de ellas. No se conoce las causas específicas del
porque se da, lo más verídico que se ha descubierto por estudios y práctica médica es la genética y el exceso
de consumo de grasas saturadas en la dieta.

Diagnóstico:
Considerando el estado del paciente, se debe de realizar un electroencefalograma para diagnosticar
específicamente que tipo de epilepsia tiene el paciente según sus estudios y por medio de ello se realiza
pruebas de sangre durante el primer año de evolución y consecutivamente hasta el 3 año de vida cada 3
semanas para evaluar los niveles de leucocitos y neutrófilos en sangre y prolongadamente hasta el año 5 cada
3 semanas por un año.

Tratamiento Nutricional:
Para el tratamiento nutricional se debe tener en cuenta el tratamiento farmacológico debido a que alguna de
las benzodiacepinas como la carbamazepina aumenta el apetito del paciente durante la noche.

Se recomienda una dieta cetogénica mixta empezando con 10-30% y proteína de 1.5 a 2.2 gr para empezar el
tratamiento nutricional y no sea de golpe debido a que el paciente no podría tolerar el plan nutricional,
durante 2 semanas, se puede optar por una dieta de la siguiente característica:
 HC 50-60% complejos en su mayoría (preferentemente sin gluten)
 Lp 30-40% con grasas poli-insaturadas, mono-insaturadas, evitando las grasas saturadas ya que
complementarían el aporte de kcal en la dieta
 Ps 15-20% del total de kcal o por recomendación de 1-1.2 gr. x kg de peso.
Para continuar con el tratamiento nutricional se inicia la dieta cetogénica completa por un máximo de 2
semanas empezando con un aporte de 15 a 20 % de HC, proteína de 1.8 a 3 kg x peso, pero se puede seguir
solo manteniendo:
 HC 55-60% complejos en su mayoría (sin gluten)
 Lp 35-40% % con grasas poli-insaturadas, mono-insaturadas, evitando las grasas insaturadas ya que
complementarían el aporte de kcal en la dieta
 Ps máximo al 15% del total de kcal con proteínas de alto valor biológico

26
Suspensión o suplemento:
En general la discontinuación de la dieta se realiza de forma individualizada. Se aconseja que incluso cuando
parece no ser útil se mantenga durante 3 meses prolongadamente sin suspensión de algún tipo aun así
dependerá del estado nutricional del paciente.

27
Monitoreo:

28
Esclerosis Múltiple
La enfermedad se caracteriza por lesiones multifocales de sustancia blanca, llamadas placas, es muy variable, aparecen
lesiones perivasculares con infiltrado de células mononucleares, desprendimiento y fragmentación de la mielina y
variable pérdida de la misma. Frecuentemente se realiza su diagnóstico muchos años después de su comienzo, el
paciente experimenta frustraciones y ansiedad

Signos y Síntomas

 La fatiga es el más persistente síntoma, es periódica, seguida de un estrés físico o psicológico.

 La debilidad generalizada
 Inestabilidad aparecen de tiempo en tiempo.
 A menudo ocurre doble visión y visión borrosa.
 La pérdida de memoria, de la
 Claridad mental y la
 Confusión ligera pueden ser obvias al paciente, a los familiares y amigos.
 Los reflejos patológicos están ausentes.
 Generalmente está exhausto y se convierte en irritable y nervioso, incapaz de trabajar por días, semanas o
meses.
Tratamiento Nutricional
Un cambio en el estilo de vida con una dieta baja en ácidos grasos saturados, y con un aumento en los poliinsaturados
disminuirá el riesgo al estrés oxidativo.
Las calorías procedentes de la proteína no deben exceder del 15 al 20 % del total de la ingestión energética.
Según la dieta de Swank, la ingestión de grasa saturada debe ser menor de 20 g al día (no pasar del 25 % del total de
energía del día), para evitar las complicaciones y la muerte, así como la frecuencia del tiempo sin crisis, lo que disminuye
el progreso del deterioro.
Instrucciones para la dieta baja en grasa:
 No comer carne en el primer año del diagnóstico. Esto incluye carnes oscuras de pavo.
 Después del primer año 3 onzas de carne roja una vez por semana.
 Productos de leche y derivados: eliminar los que contienen grasa saturada.
 Todos los alimentos procesados con contenido de ácidos grasos saturados deben ser eliminados.
 No exceder la ingestión de grasa saturada de 15 g al día.
 Mantener el aceite en refrigeración.
 La ingestión de ácidos grasos insaturados (aceites) pueden mantenerse a un mínimo de 20 g (4 cucharaditas) a
un máximo de 50 g/d (10 cucharaditas).
 Se recomienda una cucharada ó 4 cápsulas de aceite de hígado de bacalao y 1 tableta de multivitaminas con
minerales diaria.
 Utilizar siempre el mejor método para cocinar los alimentos que reduzca la grasa (hervido o asado).

29
 Alimentos Permitidos:
 leche descremada, leche semidescremada, yogurt sin grasa,
 todas las frutas y vegetales,
 clara de huevo (3 huevos enteros por semana)
 bebidas descafeinadas (café descafeinado: 4 tacitas al día), té de hierbas,
 arroz
 yuca
 pudín hecho con almidón de maíz y leche descremada
 postres hechos con clara de huevo
 carnes blancas,
 pescado blanco (bacalao, merluza, pez hipogloso, pargo, eperlano, rodaballo, tiburón, perca), almejas,
ostras.

30
Paciente Oncológico
Definición:

El cáncer es un proceso inflamatorio en el cual la célula cancerosa tumoral ejerce efecto en el organismo causando
depleción fisiológica en el paciente junto con un daño inmunológico mortal.

Signos y síntomas:

 Depleción muscular
 Pérdida de masa grasa
 Ictericia
 Pérdida de cabello
 Disminución globular (glóbulos rojos disminuidos)
 Perdida de electrolitos

Factores de riesgo

 Genética o herencia 5-10%

 Sustancias químicas:
Una de ellas es el alquitrán ya que se asocian a un cáncer de pulmón por sustancias de vapor que expulsa, el arsénico es
otro de ellos por las dosis altas de cobalto y cobre que expulsa se asocia a un cáncer de pulmón, el hongo Aspergillus
flavus llamada aflotoxia, contamina alimentos mal conservados, ocasiona cáncer de hígado en algunos animales
asociado a cáncer de hígado y estómago.
 Infecciones:
Bacteria Helicobacter pylori con el cáncer de estómago.
Epstein-Barr se asocia con el linfoma de Burkitt y los linfoepiteliomas, el virus de la hepatitis con el hepatocarcinoma, y
el virus herpes tipo II o virus del herpes genital con el carcinoma de cérvix.

31
Para la estimación del Gasto Energético:

32
 Ecuaciones de la OMS para el cálculo de Necesidades energéticas
Genero Edad GEB (kcal/día)
Hombres 0-3 (60.9 x P) - 54
4-10 (22.7 x P) + 495
11-18 (17.5 x P) +651
19-30 (15.2 x P) + 679
31-60 (11-6 x P) + 879
> 60 (13.5 x P) + 596
Mujeres 0-3 (61 x P) – 51
4-10 (22.5 x P) + 499
11-18 (12.2 x P) + 746
19-30 (14.7x P) + 496
31-60 (8.7 x P) + 829
> 60 (10.5 x P) + 596
Factor de actividad Ligera Moderad Intensa
Hombres 1.55 1,78 2.10
Mujeres 1.56 1.64 1.82
Necesidades de Energía – GEB y Factor de Actividad

33
Recomendaciones de Alimentación en secuelas de la Radioterapia y Quimioterapia:

Secuelas Recomendaciones
Pérdida de peso Involuntaria  Hacer mínimo 6 comidas diarias
(Anorexia)  Priorizar alimentos de alto valor biológico ( pollo, pescado, Soya a
excepción en el cáncer de mama y frutos secos)
 Beber sorbos en comidas altas de energía (antes de la ingestión alimenticia
30 minutos o después, y durante pequeños sorbos de 30-50 mL).
 Considerar el uso de suplementos alimenticios

Diarrea Alimentos a considerar

 Dieta baja en fibra (20-25 gr/día)
 Verduras cocidas, suaves o en puré y sin cáscara
 Frutas suaves, cocidas, sin piel
 Pavo o pollo sin piel, res molida, pescado o huevo cocido
 Beber suficiente agua para evitar deshidratación
 Realizar varias comidas, mínimo 5
Alimentos a evitar
 Alimentos y bebidas que causen gas (frijoles, bebidas carbonatadas)
 Alimentos altos en fibra (apio, cereales refinados, panes dulces)
 Algunas leches y productos lácteos, excepto yogurt por el nivel de
tolerancia

Estreñimiento Alimentos a considerar

 Alimentos altos en fibra, leguminosas, pan de trigo
 Beber suficiente agua para evitar deshidratación
 Incrementar la actividad física
Alimentos a evitar
 Limitar el brócoli, col, coliflor, pepinos, jícama, cebolla, bebidas
carbonatadas y frijoles

Náuseas Alimentos a considerar

 En general alimentos secos
 Pan tostado, galletas saladas, cereal seco o palitos de pan
 Duraznos, peras, ensaladas de frutos, pollo sin piel (no frito)
 Dieta blanda
 Realizar pequeñas comidas en 5 o más tiempos de comida
Alimentos a evitar
 Bebidas carbonatadas, fritos o condimentados
 Dependiendo de la duración continua diarreica hacer un ayuno leve (1-2
horas)

34
Recomendaciones para la Alimentación Enteral y Parenteral

Alimentación Energía Proteína Hidratos de Carbono Lípidos

Enteral 1.2 – 2.0 g/kg/día No mayor a 4 gr/kg/d .7 – 1.5 gr/kg/d
Parenteral 25 kcal/ día 1.3 – 1.5 gr/kg/día >2 gr/kg 7 – 1.5 gr/kg/d
Aumentando en
los próximos 2-3
días

35
Hipertensión
La hipertensión arterial (HTA), con cifras de presión arterial sistólica (PAS) y/o presión arterial diastólica (PAD) mayores o
iguales a 140/90 mmHg.

Ingesta de Fibra

Una ingesta adecuada de fibra parece de utilidad en el control de la PA. En un metaanálisis de estudios randomizados y
controlados con placebo se constató que la suplementación con fibra (con una dosis media de 11,5 g/día) se asoció con
una reducción en la PAS de -1,13 mmHg y con una reducción en la PAD de -1,26 mmHg.

Ingesta de Sodio

Son conocidas las pautas de restricción de sodio para población con hipertensión, pero la reducción a < 2.400 mg/día o
incluso a < 2.000 mg/día parece beneficiosa para la población en general y se asocia con menor incidencia de
enfermedades cardiovasculares.

Ingesta de Potasio

Las investigaciones realizadas han llevado a recomendar un incremento en la ingesta de potasio de hasta 4.700 mg/día
para la prevención y control de la HTA. Para lograr este objetivo, la población debe ser animada a incrementar el
consumo de cereales de grano completo, frutas, verduras y lácteos bajos en grasa.
36
Ingesta de Calcio

Una ingesta moderada de sodio (< 2.400 mg/día) en combinación con una ingesta de calcio de más de 800 mg/día
reduce el riesgo de sufrir HTA en aproximadamente un 52%. Por otra parte, los individuos con hipertensión bien
controlada tienen significativamente mayor ingesta de calcio que los no controlados.

Dieta DASH
Teniendo en cuenta la importancia de luchar contra la hipertensión, se desarrolló la dieta DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension), basada en aumentar el consumo de frutas, vegetales, lácteos pobres en grasa, cereales de grano
entero, nueces, legumbres y semillas, con bajo consumo de carne, sodio, azúcar añadida y grasa saturada. La dieta DASH
tiene muchos puntos de conexión con la dieta mediterránea, y ha dado resultados favorables en el control de la PA.

37
Ileostomía

Durante los primeros 3 meses tras la intervención es necesario recurrir a las recomendaciones nutricionales para
reducir el riesgo a deshidratación o depleción.

38
Si tiene un volumen alto de descarga (diarrea) de la ileostomía y/o vómitos, puede producirse deshidratación. Los
síntomas de deshidratación incluyen lo siguiente:
• Sed
• Boca seca
• Orina oscura o menor cantidad de orina (oliguria)
• Calambres musculares y/o abdominales
• Debilidad, letargo o sensación de desmayo

Obstrucción de Alimentos:

El riesgo de obstrucción de alimentos puede minimizarse si se reducen los alimentos con alto contenido de fibra, se
mastican bien los alimentos y se bebe líquidos.

39
Cuidados en la protección alrededor de la piel del estoma

La piel que circunda su estoma siempre debe verse como la piel del resto de su abdomen. Sin embargo, el desecho que
sale de la ostomía puede causar hipersensibilidad o dolor en esta área.

 Use el tamaño adecuado de bolsa y de la abertura de la barrera para la piel. Una abertura demasiado pequeña
puede cortar o lesionar el estoma y puede que esto lo inflame. Si la abertura es demasiado grande, la materia
fecal podría entrar en contacto con la piel e irritarla. En ambos casos, reemplace la bolsa o barrera cutánea por
una que le quede bien.

 Cambie el sistema de bolsa recolectora de manera periódica para evitar fugas e irritación de la piel. La
comezón (picazón) y el ardor son signos de que es necesario limpiar la piel y cambiar el sistema colector.

 No arranque de la piel el sistema de bolsa recolectora y evite quitárselo más de una vez por día, salvo que se
haya presentado algún problema. Quítese la barrera cutánea separando suavemente su piel de la barrera
adhesiva en lugar de jalar la barrera de su piel.

 Limpie con agua la piel que circunda al estoma. Antes de colocar la cubierta, la barrera cutánea o la bolsa,
seque la piel por completo.

 Esté alerta a las sensibilidades y alergias al material del adhesivo de la barrera cutánea, de la cinta o la
bolsa. Éstas pueden surgir semanas, meses o incluso años después del uso de un producto, ya que el cuerpo se
puede sensibilizar gradualmente. Si su piel se irrita solamente en el punto donde la bolsa de plástico tiene
contacto con su piel, puede cubrir la bolsa o probar otra marca de bolsa. Los fabricantes de suministros de
ostomías tienen cubiertas para bolsas, o usted puede hacer su propia cubierta.

40
Insuficiencia Renal Aguda
La Insuficiencia Renal Aguda se define como la incapacidad del riñón para excretar los productos nitrogenados,
caracterizada por la disminución abrupta de la Filtración Glomerular.
Clasificación de la IRA

R Riesgo FG <15 mL/min

Microalbumina >7.4 mg/dL
I Injuria Tratamiento
FG <15 mL/min
Microalbumina >7.4 mg/dL
F Falla Diálisis
FG <15 mL/min
Microalbumina >7.4 mg/dL
L Lesión Temprana
FG <15 mL/min
Microalbumina >7.4 mg/dL
E Enfermedad Renal Terminal Diálisis Crónica trasplante
Biopsia para identificar el tipo de lesión cuando exista oliguria o
anuria x >4 semanas.

AKIN y Cinética
En base a las etapas o estadios de IRA ya hablando de lesión e insuficiencia (1, 2, 3) añadiendo como indicador la
creatinina sérica y el tiempo. 6yhbl
AKIN

Estadio Creatinina Diuresis mL/kg/hora

mg/dL
I Cr x 1.5 o Disfunción Renal
Cr > .3 < .5 x 6 horas
II Cr x 2 Disfunción Renal
< .5 x 12 horas
III Cr x 3 o Probable Insuficiencia
Cr >4 con >. 5 < .3 x 24 horas
Anuria x 12 horas
Cinética

Estadio Creatinina Creatinina en 48 horas

en 24 horas
I 0.3 mg/dL Disfunción Renal
0.5 mg/Dl
II 0.5 mg/dL Disfunción Renal
1 mg/dL
III 1 mg/dL Disfunción Renal
1.5 mg/dL
A descartar Insuficiencia

41
Requerimientos Nutricionales en Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Macros Descripción
Energía 30-40 kcal x kg de peso (Sociedad Española de Nefrología)
20-30 kcal x kg/día (ESPEN)

HC 55-70% (Sociedad Española de Nefrología)

3-5 gr x kg/día (ESPEN)

Ps 10-15% ó 0.5-1.3 gr x kg de peso ideal (Sociedad Española de Nefrología)

Lp 20-30% ó 0.8-1.2 gr x kg/día (Sociedad Española de Nefrología)

Aspectos Diagnósticos /Nutricio:

A IMC
PCT y PCB (identificar DNT o pérdida de
masa muscular)
Altura de Rodilla (cálculo de kcal en
pacientes encamados)
B Albúmina (Medir la situación calórica-
proteica en diálisis)
Prealbúmina (Identificar el inicio del
tratamiento en diálisis)
Creatinina
Electrolitos: sodio, calcio, fósforo y potasio
C Historia Clínica (Pérdida de peso en los
últimos 6 meses, Ingesta Alimentaria,
Signos y Sx Gastrointestinales)
Evaluación Global Subjetiva (A=bien
nutrido, B=Moderadamente desnutrido o
sospecha, C= severamente desnutrido)
Examen Físico (pérdida de masa muscular,
pérdida de masa grasa, edema o ascitis)
D Bioimpedancia
Análisis Vectorial
Absorciometria con rayos X
Unifrecuencia o multifrecuencia

42
 Formulario para calcular el gasto energético basal

Fórmula de Peso Seco

Peso
con
Edema
Libre Peso actual x .06 - peso actual
de
Edema
Peso Peso actual – nivel de edema
sin
Edema

43
Fórmula de Peso Ajustado libre de edema

Recomendaciones dietéticas Generales

Aspectos Nutricionales Especiales

44
Insuficiencia Renal Crónica

Presencia progresiva permanente o irreversible provocada por un periodo de tiempo mayor a 3 meses con un filtrado
glomerular inferior a 60ml/min/1.73m2 y una terminal < 15 mL.

Clasificación de los estadios de la enfermedad renal crónica (ERC) según las guías K/DOQI 2002 de la National Kidney
Foundation:

45
Factores de Riesgo:

46
Parámetros donde se puede observar alteraciones

Laboratorios Pruebas Complicaciones

Hematológica  Eritropoyetina Anemia
 ácido fólico
 vitamina D

 TG, LDL y HDL Lípidos

alterados
 Glucosa
Hiper o
Hipoglucemia
Orina y  Nivel de masa Creatinina
creatinina muscular

 Nivel de filtración
glomerular Urea
 Factores
proteicos

 Purinas
Ácido Úrico

47
Tratamiento conservador de la National Kidney Foundation para IRC:

Se realiza una Nutrición Parenteral Intradiálisis Monitoreada, limitándola a los pacientes con malnutrición grave e
hipoalbuminemia, tomando los siguientes criterios:

• Cifra de creatinina sérica prediálisis < 8 mg/dl durante 3 meses

• Cifra de albúmina sérica prediálisis < 3,4 g/dl durante 3 meses
• Perdida > 10% del peso ideal
• Ingesta proteica < 0,8 g/kg/día y calórica < 25 kcal/kg
• Valoración global subjetiva grado C (malnutrición grave)

Criterios de suspensión de la nutrición parenteral Intradiálisis:

• Alcanzar cifra de albúmina sérica prediálisis > 3,8 g/dl durante 3 meses.
• Alcanzar cifra de creatinina sérica prediálisis > 10 mg/dl durante 3 meses.
• Incremento del peso seco.
• Valoración subjetiva global A o B.
• Aumento de la ingesta proteica a > 1 g/kg/día y calórica a > 30 kcal/kg.

48
Fórmulas para calcular el Gasto energético con Nutrición Parenteral en Insuficiencia Renal Crónica

Mahan L K, Escott-Stump S; Krause’s Food & Nutrition Therapy, Saunders, Elsevier, 12

Edition; Chapter 20: Intervention: Enteral and Parenteral Support, 2008: 506-529

Suplementación

Minerales mg/día
Vitamina C 30-60 mg/ día
vitamina B6 : 10- 20 mg/día
ácido fólico 1 mg/día
Sodio Limitarse de 60-100 mEq/ día
Pacientes en acidosis o pacientes sin diuresis, < 1 mEq/kg/día de Potasio
Calcio 1-1,5 g/día.

49
Requerimientos Nutricionales (ESPEN)

Pacientes estables con HD Proteína: 1.2-1.4 gr x kg

Pacientes con DP Proteína: 1.2- 1.5 gr x kg
Aporte energético en DP 35 kcal x kg
Aporte energético en HD >35 kcal x kg
Líquidos en DP Según diuresis + 500 ml
Líquidos en HD Según diuresis + 500 ml
Minerales en pacientes P: 800-1000 mg/d´
estables con HD o DP K: 2000-2500 mg/d
Sodio: 1.8-2.5 gr/d
Líquidos: 1000 mg x orina
excretada
Lesiones de Diálisis Ácido Fólico: 1 mg/d
Piridoxina: 10-20 mg/d
Vit C: 30-60 mg/d
Zinc: 15 mg/d
Selenio: 50-70 ug/d
HD: Hemodiálisis
DP: Diálisis Peritoneal

• La primera medida de soporte nutricional son los suplementos orales.

• Si la dieta y los suplementos orales no son útiles, se debe utilizar el soporte por sonda.

• En los pacientes con gastroparesia y que no responden a procinéticos, se debe utilizar de elección una sonda
nasoyeyunal.

• En pacientes que recibirán durante mucho tiempo el soporte nutricional, debemos utilizar una gastrostomía
endoscópica o una yeyunostomía endoscópica.

• Para el soporte nutricional mediante suplementos orales se recomiendan fórmulas estándares, sin embargo para los
pacientes con nutrición por sonda nasogástrica se recomiendan fórmulas específicas (teniendo en cuenta el aporte de
fósforo y de potasio)

50
Requerimientos Nutricionales en pacientes con Diálisis Peritoneal (Sociedad Española de Nefrología)

Nutrientes Especificaciones
Proteínas Igual o <1,5 g/kg/día
hidratos de carbono 60%
Potasio 2.000-3.000 mg/día
vitamina B6 10 mg/día
Vitamina C 100 mg/día
Tiamina (B1) 1.5 – 2 mg/día
En caso de recibir tratamiento con eritropoyetina, como en los demás casos, aportar suplementos de hierro.

Recomendaciones de Micronutrientes en Pacientes con Diálisis (National Kidney Foundation)

Micronutriente Recomendación (mg/día)

Tiamina (B1) 1.5 – 2
Riboflavina (B2) 1.2 – 2
Piridoxina (B6) 5 – 10
Niacina 20
Ácido Fólico .8 – 1
Vitamina C 60 – 100
Hierro 10 – 18
Cinc 15
Requerimientos para el control de peso en pacientes con IRC (National Kidney Foundation)

Especificaciones Nutrientes
Sodio 4 y 6 g diarios
En pacientes adultos con FG ingesta proteica a 0,8 g/kg/día
estimado < 30 ml/min/1,73
m2 (ERC grados 4-5) sin
evidencia ni riesgo de
malnutrición
Fibra 30 - 35 gr/día
FG: Filtrado Glomerular

51
Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-
mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica no en diálisis

Fórmulas para el tratamiento de Insuficiencia Renal

52
Indicaciones para el trasplante Renal

La determinación de creatinina no es considerada como una buena medida de función renal, ya que no refleja el
mismo grado de función en todos los pacientes. Por ello las guías recomiendan la utilización de la fórmula de Cockroft-
Gault.

Requerimientos Especiales en IRC (ESPEN)

Tratamiento Periodo Nutrientes

(Aproximadamente de 2 meses)

Pre Qx para corrección de DPE Periodo inmediato Energía: 30-35 kcal/kg/día

Post Qx Adaptar para mantener un PI

Pre Qx para la corrección de DN Periodo Inmediato Proteínas: 1.3 – 1.5 gr/kg/d

Post Qx Periodo Inmediato Proteínas de 1 gr/kg/día

Qx: Quirúrgico

Periodo Inmediato: Aproximadamente de 2 meses

53
Recomendaciones en la Terapia Nutricia Post-trasplante en IRC (National Kidney Foundation)

Nutrimentos Recomendaciones Post-trasplante con Recomendaciones Post-trasplante con

peso normal obesidad

Energía 30 – 35 kcal/kg peso seco/día 25 – 30 kcal/ kg peso ideal/día

Proteínas 1.3 gr/kg peso seco/día .8 – 1 gr/kg peso ideal/día

Hidratos de Carbono 50 – 70% 45 – 70%

25 – 30 gr de fibra
Lípidos 30 – 50% <30%
<10% grasas poli-insaturadas
10 – 15% grasas monoinsaturadas
7 – 10% grasas saturadas
<300 mg de colesterol/día

Líquidos 1 mL/kg peso seco + diuresis A libre demanda

54
Migraña
Definición:

Es una enfermedad caracterizada por dolores fuertes de cabeza y dependiendo el sexo afectará al paciente con la
gravedad producida por el estrés al que esté sometido.

DETONANTES

ALIMENTOS OTROS FACTORES

Chocolate. Cambios en los niveles

Pruebas de laboratorio:
hormonales.
Productos lácteos.
Productos con glutamato Cambios en los patrones del
monosódico. sueño.
Alimentos que contienen tiamina.
Tomar alcohol.
Carnes que contengan nitratos.
Ejercicio u otro estrés físico.
Maní y otras nueces y semillas.
Ruidos fuertes o luces brillantes.
Alimentos procesados, fermentados,
adobados o marinados. Pasar por alto comidas.

 Histamina sérica. Abstinencia de cafeína. Olores y perfumes.

 Sodio, potasio séricos Fumar o exposición al humo.
 Calcio y magnesio
 Glucosa Estrés y ansiedad.
 Anticuerpos IgA contra
trnsglutaminasa tisular sérica.
 Homocisteina sérica.
 Folato sérico.

Intervención nutricional:

 Evitar ayunos prolongados.

 La obesidad es un factor en algunas cefaleas diarias.
 Favorecer los horarios de comidas.
 Evitar alimentos implicados como: Alcohol, alimentos con histamina, cafeína, chocolates, glutamato mono
sódico, gluten.

55
Tratamiento Médico :

1) Alcaloides de ergotamina
2) Triptanos
3) Bloqueantes beta- Adrenérgicos
4) Bloqueantes de canales de calcio

56
Nutrición Enteral
Es la liberación de un alimento nutricional por vía intestinal por medio de un dispositivo enteral, ya sea, duodeno,
yeyuno, naso o directamente por vía intercutánea y puede ser combinada con la nutrición vía oral o parenteral para
pacientes con el tracto gastrointestinal óptimo.
Evidencia/Recomendación:
 El zanamivir disminuyo la incidencia de complicaciones en un 30% y el uso general de antibióticos en niños con
influencia un 20%.
 Actualmente la Nutrición Enteral ha sido rebajada en 3 tipos por su alta tolerancia frente a los individuos y baja
probabilidad de complicaciones: Estomago, Duodeno y Yeyuno.

La Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) clasifica las fórmulas enterales son:
 Fórmulas estándar: Contiene la cantidad de requerimientos nutricionales normales con la característica de
lípidos en forma de triglicéridos de cadena larga con o sin fibra, generalmente no contiene gluten ni lactosa, por
lo que son bien toleradas para pacientes con intolerancia a la glucosa o lactosa.
 Fórmulas bajas o altas: las normales proveen de 0.9-1.2 kcal/ml.
 Fórmulas hiperproteícas: Contienen el 20% o mayor de la energía total.
 Fórmulas hiperlípidicas: Contiene más del 40% de la energía de lípidos.
 Formula alta en cantidades de ácidos grasos monoinsaturados (MUFA): contiene el 20% más de la energía total
de los MUFA.
 Fórmulas peptídicas o de bajo peso molecular: contienen de 2 a 50 aminoácidos que ayuda a controlar los
triglicéridos y colesterol total, también conocida como oligomérica.

El tipo de fórmula dependerá las características nutricionales alteradas y la función gastrointestinal o patología actual y
evolución del tratamiento establecido por el momento por vía enteral.

Elegir las fórmulas isotónicas para el régimen alimenticio aproximadamente de 300 mOsm/kg de peso
Para iniciar el tratamiento con Nutrición Enteral cuando el nivel hemodinámica sea estable, una vez establecido el
criterio la Nutrición Enteral se divide en tipos: bolos y continua.
Para establecer el método de infusión debe considerarse si es continua o en bolos, en caso de ser continua debe
utilizarse la Yeyunostomía o Duodenostomia y en el caso de ser en bolos una Estomagostomia. Para alcanzar la mejora
es en un periodo de tiempo de 24-47 horas.

57
Para considerar la NE continua es en un periodo a largo plazo de 24 horas y en caso de ser en bolo, se administra vía
jeringa aproximadamente 15 minutos de 5-8 veces al día, se sugiere en caso de gravedad en bolos un periodo de 30-45
minutos.
Aunque la velocidad de la infusión dependerá de la tolerancia del paciente de 10-20ml/ cada 8 horas. El volumen
máximo NE continua es de 125-150ml/hora y en bolos de 500 ml / 4-5 horas.
El objetivo Nutricional es cubrir el 25% del requerimiento energético hasta lograr el 100% en las primeras 48 horas y en
pacientes Desnutridos de 3-5 días y la suspensión inicia cuando el paciente alcanza el 65-75% de sus requerimientos
nutricios y no muestre algún signo de complicación que demande el reinicio de la NE.
Fórmula para calcular la NE en bolos o intermitente
Kcal totales / 3 = latas de fórmula
Ml/hrs / 3 = Velocidad de la infusión Fórmula para calcular la NE continúa
Ml/hrs / minutos = gotas por cada 15 minutos

= latas de fórmula
Ml en hrs /60 = minutos por cada 30-45 minutos
Ml en hrs x no. Latas = kcal totales = Verificación

58
Nutrición Parenteral
Consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión a una vía venosa a través de catéteres específicos, para
cubrir los requerimientos metabólicos y del crecimiento con la cual se provee, aminoácidos, glucosa, grasa, electrolitos,
vitaminas y minerales.

La Nutrición Parenteral se recomienda para pacientes con alteraciones del tracto gastrointestinal para dar un apoyo
nutricio cubriendo sus requerimientos de energía, sin embargo también se asocia a complicaciones metabólicas
relacionadas a la inestabilidad de las mezclas, complicaciones como; hiperglucemia, hiperuricemia, hipercapnia,
síndrome de realimentación e hipertrigliceridemia.

Antes de iniciar:
Para monitorear a los pacientes se debe tener en cuanta parámetros normales de glucosa entre 100-150 mg/dL y
valores de glucemia mayores a 200 mg/Dl para mejorar el resultado de los pacientes críticos. En caso contrario a no
llegar a los niveles de glucosa se debe proporcionar insulina de acción rápida antes de iniciar la NP.

Está indicada para corregir efectos adversos de la malnutrición y aportar el requerimiento energético por un periodo no
mayor a 5-7 días. La nutrición parenteral no debería instaurarse por periodos inferiores a una semana y debe
mantenerse hasta que se consiga una adecuada transición a alimentación enteral.

Los aportes recomendados para garantizar un buen balance nitrogenado y un crecimiento adecuado son 3,0 g/kg/día en
recién nacidos pretérmino; 2,5 g/kg/día en lactantes menores de 2 años; 1,5 a 2,0 g/kg/día en los niños hasta la
adolescencia, y 1,0-1,5 g/kg/día en adolescentes y adultos.

En la relación con dextrosa (D-glucosa) y proporciona 4 kcal/gramo. Deben constituir el 50-60% del aporte calórico total.
No se debe sobrepasar la capacidad oxidativa máxima que en recién nacidos es de 12,5 mg/kg/minuto.

59
Casos Especiales:
Para el cálculo de las necesidades energéticas de un niño podemos medir su gasto energético en reposo por medio de
una calorimetría indirecta o estimarlo a partir de fórmulas. Las más utilizadas son las de la OMS/FAO/ ONU y las de
Schofield. A su gasto energético en reposo (GER) hay que multiplicarlo por un factor de estrés (1,2-1,5) en función de la
enfermedad.

De igual forma se calculan los requerimientos líquidos: primeros 10 kg, 100 kcal/kg; entre 10 y 20 kg, 1.000 kcal por los
primeros 10 kg más 50 kcal/kg por encima de 10, y a partir de 20 kg, 1.500kcal por los primeros 20 kg más 20 kcal/kg por
encima de 20.

Disponemos de distintos tipos de soluciones lipídicas que pueden emplearse en pediatría: triglicéridos de cadena larga
(LCT al 20% o al 30%); mezclas físicas de LCT y triglicéridos de cadena media (MCT) al 50%, soluciones conteniendo ácido
oleico o mezclas estructuradas que incluyen también ω-3.

60
Accesos:
La NP puede administrarse por vía periférica o vía central, la diferencia de la periférica es más invasivo y de medida
temporal debido a su método intravenoso que puede causar complicaciones y la vía central es por medio de un catéter
en la zona localizada por el paciente en la vena yugular interna y avanza a la vena cava superior e inferior hasta topar
con la cabeza del estómago y para verificar que este correctamente puesto, se escuchara un blip al valorarlo con el
estetoscopio.
En el caso de los fármacos solo se introducirán Ranitina, Loperamida y omeprazol aparte del tratamiento con NP debido
a que pueden causar obstrucción en la sonda.
Para calcular la NP:
Relación 100/200/250/300 entre las kcal totales= gr. de nitrógeno ingerido
Gr. de nitrógeno ingerido x 6.25= gr. de nitrógeno/proteínas
Gr. de proteína x 4 = kcal proteicas
Kcal totales – kcal de proteínas = kcal no proteicas
% HC x kcal no proteicas = kcal HC x 3.4 = gr. de dextrosa
% Lp x kcal no proteicas = kcal Lp x 9 = gr de lípidos
Aminoácidos (8.5%) = 85 x gr. de proteína / 10 = ml de aminoácidos
Lípidos (10%) = 100 x gr de lípidos /100 = ml de lípidos
HC (50%) = 500 x gr. de HC / 100 = ml de HC

61
Paciente Quemado
Los factores de riesgo nutricional se asocian a la capacidad de ingesta, absorción y utilización de nutrimentos, y al
incremento en las pérdidas o en los requerimientos.

El traumatismo genera inflamación sistémica mediada por las citoquinas pro inflamatorias (interleuquina IL-6, IL-1,
factor de necrosis tumoral alfa FNT-) y las hormonas de estrés, lo cual induce una respuesta hipermetabólica
pronunciada y persistente. Esta respuesta se caracteriza por el aumento de la tasa metabólica basal, incremento del
gasto cardíaco, del consumo miocárdico de oxígeno, así como degradación de la proteína muscular y resistencia a la
insulina, está respuesta es caracterizada por una alteración en la función mitocondrial haciendo que los canales GLUT,
no puedan sintetizarse de manera correcta por lo cual no solo habrá pérdidas proteícas, también induce a la pérdida de
hidratos de carbono por lo que la tasa metabólica del paciente quemado aumentará.

62
Factores de riesgo nutricional en quemados.

 Disminución en la ingesta por hiporexia, localización de las lesiones, ayunos frecuentes por anestesia,
requerimientos posturales y procedimientos invasivos (intubación orotraqueal)

 Disfunción gastrointestinal: gastroparesia, distensión, diarrea o constipación

 Alteración en la utilización de nutrientes: hipercatabolismo e Incremento de los requerimientos de nutrientes

para el sostén de la respuesta inmunológica y el proceso de reparación de heridas. Aumento en las pérdidas por
las lesiones

Se debe considerar que estas ecuaciones han sido validadas para la fase aguda de Hipermetabolismo postrauma, por lo
que su adecuación en pacientes a lo largo de la evolución podría ser diferente. La fórmula de Curreri, ampliamente
difundida para la estimación, mostró sobrestimar el requerimiento en este grupo de individuos y la fórmula de Toronto,
una significativa subestimación.

Abordaje Nutricional

 En general, para pacientes críticos se recomienda una relación de 80 a 100 calorías no proteicas por cada gramo
de nitrógeno (20 a 25% del VCT cubierto con proteínas).
 En la fase inicial, el objetivo es minimizar las perdidas insensibles. El incremento del aporte de proteínas por
encima de 1.5 g/kg/día no aumentaría el anabolismo proteico y elevaría la excreción urinaria de urea.
 Se recomienda que entre el 55 y 65% de las calorías sean carbohidratos, con la consideración de cuidar el no
exceder la capacidad del paciente de metabolizarlos.

Terapia Nutricional avanzada:

La vía enteral es de elección en el paciente quemado crítico32; en tal sentido, la American Burn Association (ABA), y en
2011 la Sociedad Española de Medicina Crítica y Unidades Coronarias y de la Sociedad Española ˜ de Nutrición
Parenteral y Enteral (SEMICYUC-SENPE) , han recomendado el inicio precoz de la misma, el cual debería ser tan precoz
como sea posible. De modo similar, la guía práctica adoptada por la Inflammation and Host Response to Injury (Glue
Grant), la NE precoz aunque sin indicar un momento específico de inicio durante las primeras 48 horas, aunque en
algunos estudios mostraron que en el rango de 6 a 12 horas era segura y capaz de mejorar la respuesta metabólica.

63
Requerimiento Nutricional:

Rimdeika et al.43 han demostrado que el uso un valor predeterminado de 25-30 kcal/kg de peso corporal es posible que
resulte en hipoalimentación enteral, por lo que actualmente no es una estrategia recomendada. Con relación al uso de
las ecuaciones de gasto energético basal, la ecuación de Toronto ha sido la más adecuada, ya que considera la
variabilidad de los requerimientos energéticos a medida que evoluciona la enfermedad, en tanto que para niños
quemados críticos la fórmula de Schofield ha demostrado ser de elección.

Los hidratos de carbono (HC) deben ser aportados a una dosis de 4-5 g/kg/día, no debiéndose superar un aporte de
calorías de 1.400-1.500 kcal/día como HC y se descubrió que aquellos pacientes quemados con al menos un 10% de
SCTQ, la reducción del riesgo de neumonía nosocomial podría ser el único beneficio clínico con el uso de fórmulas
enterales ricas en proteínas y HC y pobres en lípidos.

La proporción de grasas debe estar en torno a 15-18%, no superando el 20-30% del aporte total calórico no proteico
(1,0-1,5 g/kg/día), La mayor fuente de lípidos son los ácidos grasos omega-6 (efecto proinflamatorio) por lo que las -
fórmulas enterales con fuente de omegas -6 ha sido beneficiosas.

Los pacientes quemados graves tienen requerimientos proteicos un 50% mayores con relación a los individuos sanos en
ayunas, por lo que el requerimiento proteico debe ser no menor al 20-25% del aporte calórico total (> 1,5 a 2,0 g/k/día).

En 2015 Kurmis et al, demostraron que la administración parenteral de Cu (Cobre), Se (selenio) y la suplementación de
Zn (zinc) por vía enteral y parenteral combinadas fue capaz de disminuir la estancia hospitalaria, demostraron que el
aporte enteral de escualeno, beta caroteno 3,6 mg, bioflavonoides 30 mg y Se 55 g durante 2 semanas. Incluyendo un
aporte de glutamina para los pacientes pacientes suplementados con glutamina recibieron una dosis de 0,35 g/kg/día
(Dipeptiven, Fresenius Kabi, Alemania) por vía parenteral y 30 g/día adicionales por vía enteral.

La calorimetría indirecta ha sido de gran apoyo por las mediciones de las concentraciones de oxígeno (O2) y dióxido de
carbono (CO2) en los gases inhalados | exhalados por el paciente. Con estos datos, se calculan las tasas de consumo de
oxígeno (VO2) y producción de dióxido de carbono (VCO2), en un primer paso, y el cociente respiratorio (CR) a
continuación como la razón VCO2/VO2.

64
La NE por sonda debería mantenerse hasta que el paciente pueda cubrir el 100% de sus requerimientos por vía oral, lo
que generalmente coincide con el cierre de las heridas y el menor requerimiento de anestesias, el uso de fórmulas
estándares (poliméricas) es habitualmente adecuado.

65
Seguimiento Nutricional:

El grado de estrés metabólico que sostiene el quemado puede ser evaluado y seguido mediante la determinación
seriada de la excreción del nitrógeno ureico urinario (NUU) debido a que son los productos de desechos de las proteínas
por lo que si se aumentan estos valores, el diagnóstico sería que está perdiendo proteínas séricas, dentro de los estudios
de observación del paciente crítico, las cantidades excretadas diariamente de NUU pueden exceder los 15 - 20 gramos y
hasta 30 gr en un paciente Quemado grave.

66
Quilotorax
El Quilotorax es una complicación caracterizada por la acumulación de quilo en la cavidad pleural. Aproximadamente, el
50% de los casos son secundarios a cirugía y el 30% se deben a una alteración u obstrucción del sistema linfático,
constituyendo los linfomas la causa tumoral más frecuente (75%)

El quilo está compuesto principalmente por grasas, albúmina y linfocitos (95% del contenido celular). Por ello, la pérdida
continuada de quilo conlleva un marcado deterioro del estado nutricional e inmunológico de los pacientes.

Abordaje Nutricio

 Requerimientos nutricionales: necesidades calóricas estimadas mediante la ecuación de Harris-Benedict (factor

de corrección de 1,4), de 2.200 kcal/día; necesidades proteicas 1,5-1,7 g/kg/día de aminoácidos; necesidades
estándar de micronutrientes.

 Composición de la fórmula de nutrición parenteral (NP): Volumen 2.500 ml; 120 g de aminoácidos; 300 g de
glucosa; 60 g de lípidos (MCT/LCT); 2280 kcal totales; vitaminas y oligoelementos según recomendaciones AMA-
ASPEN.

 Con la alimentación enteral se pueden emplear fórmulas con bajo contenido en lípidos y fórmulas exentas de
lípidos. Estas últimas tienen la limitación de ser suplementos nutricionales y, por tanto, deben administrarse
suplementos vitamínicos y proteicos cuando se utilizan como única fuente dietética durante periodos
prolongados de tiempo.

67
Tratamiento Médico

El octreótide es un análogo de somatostatina con una potencia superior y una mayor duración de la acción. En la
bibliografía se encuentran numerosas referencias sobre su eficacia y seguridad en el tratamiento conservador del
Quilotorax, si bien toda la evidencia se limita a casos aislados o series de casos, no existiendo ensayos clínicos que
contrasten su eficacia y seguridad en estas situaciones.

El mecanismo de acción por el que tanto somatostatina como octreótide disminuyen la producción de quilo se basa en la
inhibición de las secreciones gástricas, pancreáticas y biliares, disminuyendo la presión venosa hepática y reduciendo el
flujo sanguíneo esplénico.

68
Síndrome de Guillian-Barre
Definición:

El síndrome de Guillain-Barré o poliradiculoneuritis aguda es una enfermedad autoinmune, desencadenada por una
infección viral o bacteriana. Se caracteriza por una debilidad simétrica, rápidamente progresiva, de comienzo distal y
avance proximal, a veces llegando a afectar la musculatura bulbar respiratoria, y que cursa con pérdida de reflejos
osteotendinosos y con signos sensitivos leves o ausentes.

Diagnóstico:

 Debilidad progresiva en más de un miembro. El grado de afectación es muy variable, desde mínima debilidad en
las piernas, con o sin ataxia, a parálisis total de las 4 extremidades, de tronco y bulbar, parálisis facial y
oftalmoplejia.
 B. Arreflexia osteotendinosa universal. Puede aceptarse una arreflexia distal e hiporreflexia bicipital y patelar si
se cumplen el resto de los criterios.
 Progresión de la debilidad. 50% alcanzan la máxima debilidad en 2 semanas, 80% en tres y 90% en 4 semanas.
 2. Afectación relativamente simétrica. Puede haber alguna diferencia entre ambos lados.
 3. Síntomas y signos sensitivos leves.
 4. Afectación de nervios craneales. Debilidad facial en el 50% de los casos. Los nervios XII y IX, así como los
oculomotores, pueden afectarse.
 Hemoglobulina
 IgA CONTEO TOTAL
 Hemograma

Tratamiento:

Inmunoglobulina intravenosa
La pauta más común es 0,4 gr/Kg de peso y día durante 5 días. No se ha demostrado en adultos diferencias significativas
en la evolución empleando esta dosis durante 3 días o 6 días15. En niños el resultado es el mismo si se emplea la misma
dosis total pero administrada sólo en 2 días (1 gr/k/día). Se observan recaídas en un 5% de los casos, que se tratan con
una nueva dosis de 0,4 gr/K en un día. La tasa de recaídas es similar tras plasmaféresis.

Nutricio:
 Suplementación de hierro aparte del tratamiento nutricio si es que esta en nutrición parenteral o enteral
 Requerimientos normales, en caso de vía oral fraccionarla en 5 tiempos para mantener normal los niveles de
vaciamiento gástrico normales.

Los corticoides por vía oral no mejoran la evolución sino que retrasan la recuperación 10. La pulsoterapia de
metilprednisolona (500 mg/día durante 5 días) no ha mostrado mejoría respecto al placebo en seis ensayos doble ciego.

69
Síndrome de Dumping
Definición:
Conocido como el Síndrome de vaciamiento rápido, pero sólo en 10 % son significativas, Incluso en procedimientos de
denervación gástrica proximal, aunque baja, la incidencia alcanza 2 a 4 %, y con vagotomía troncular y piloroplastia hasta
15 %.

Diagnóstico

A fin de establecer el diagnóstico de síndrome de vaciamiento rápido se utilizó el sistema de calificación de Sigstad, con
una calificación mayor de 7 puntos, Para diferenciar entre vaciamiento rápido temprano (10-15 minutos) y tardío (15-30
minutos), se estableció la relación de tiempo de la ingesta de alimentos con la aparición de las manifestaciones clínicas.
La clasificación del estado nutricional es de la siguiente manera:

• Desnutrición aguda, cuando el paciente tuvieran incapacidad para ingerir y digerir alimentos, con pérdida ponderal en
las últimas cuatro semanas de más de 10 % de su peso normal y nivel de albúmina sérica menor de 3 g/dl.

• Desnutrición calórico-proteica crónica, cuando el índice de masa corporal fue igual o menor de 20 y pérdida ponderal
de al menos 10 % del peso en los últimos seis meses, manteniendo un nivel de albúmina sérica preoperatorio por
encima de 3 g/dl.

• Estado nutricio normal, cuando no hubo pérdida ponderal de cualquier cuantía con ingesta adecuada de alimentos,
manteniendo un índice de masa corporal entre 21 y 25.

• Obesidad se definió a la presencia de sobrepeso con un índice de masa corporal entre 26 y 33.

70
Abordaje Nutricional:

Más allá de la manipulación dietética existen otras medidas terapéuticas que conviene mencionar, entre las que
destacan la terapia farmacológica:
 Hipoglucemiantes orales,
 Betabloqueadores,
 antagonistas de la serotonina,
 corticoides
 Bloqueadores de los canales de calcio,
 Acarbosa para retrasar la digestión de carbohidratos,
 Somatostatina y su análogo sintético octreótide, así como el octreótide de acción prolongada, cuyo mecanismo
de acción es multimodal, produce reducción del vaciamiento gástrico, retarda la motilidad intestinal, inhibe la
secreción de hormonas entéricas y la liberación de insulina, la vasodilatación postprandial y la vasoconstricción
esplácnica e incrementa la absorción intestinal.

71
Síndrome de Realimentación
Definición:

Es una alteración electrolítica en la que se encuentra como primera instancia la hipofosfatemia y se acompaña de
alteraciones con la vitamina b6, tiamina así como hipopotasemia e hipomagnesemia.

Abordaje Nutricio:

Se incluirá un tratamiento conservador en el cual los requerimientos son normales solo incluimos 100 mg de Via
Intravenosa Tiamina y dependiendo del síntoma se incluye el suplemento.

72
73
Traumatismo
Se define como el Intercambio brusco de energía causado por una fuerza externa resultado de una alteración fisiológica.

• Clasificación dada por la escala de Glasgow modificada para evaluar la situación de estrés en el que se encuentra
el paciente.

Signos y Síntomas:
• Pérdida de memoria
• Pérdida sensorial y motora
• Vómitos
• Nauseas
• Mareos

Bioquímicos:
• TAC
• Radiografía
• PCR
• Albumina y pre albumina
• Creatinina Sérica

Soporte Nutricional:
• Las estimaciones del gasto energético y recomendaciones concluyen que solo se aumentara las proteínas dentro
de las 12-24 horas
• Según la ASPEN la recomendación de proteína >24 horas es medida por la relación nitrógeno y calorías de 80-
120/1.

74
Objetivo Nutricional:

Durante las primeras 24-48 horas iniciar con Nutrición Enteral para mantener la función sistémica y prevenir la
desnutrición y disminución de translocación bacteriana al preservar la función de la barrera intestinal. Se le conoce
como Nutrición Enteral temprana
Vía de administración nasogástrica debido a ser de bajo riesgo a comparación con las demás, en caso de obstrucción,
iniciar con yeyunostomía.

Complicaciones:
• DNT
• Pérdida de masa magra
• Disminución de la respuesta inmunitaria
• Disfunción intestinal
• Riesgo a infecciones

Monitoreo:
• Monitoreo continuo del soporte nutricio
• Unificación del equipo y criterios para tratar al paciente
• Fisioterapia
• Control glucémico

Coma o Estado Vegetativo

• Estado de inconciencia profunda, caracterizada por la ausencia de contacto y de cualquier tipo de estímulos
sensoriales, manteniendo solo sus funciones biológicas.

Soporte Nutricional:
• Nutrición Asistida
• Se le conoce como Nutrición Asistida conocida por llevarla en un periodo de tiempo a corto plazo.
• Dependerá de la familia si quiere administrarle Alimentación o no.
• Vía de administración más utilizada es la nasoyeyunal, pero si existe disfunción en la deglución vía Periférica.
• Tiempo de recuperación dada por el NINDS, es de 2 a 4 semanas como mínimo pero sin tiempo máximo,
inclusive décadas sin respuesta sensorial

75
Tuberculosis
La TB es una enfermedad infecciosa causada por el bacilo Mycobacterium Tuberculosis. La forma de
presentación más frecuente es la pulmonar pudiendo además localizarse exclusivamente en otros órganos (TB
extrapulmonar) o bien presentarse en forma diseminada.

Variables analíticas y antropométricas cuantitativas:

PST: indicador de tejido adiposo y reservas calóricas (masa grasa), expresado en milímetros (mm).

CMB: indicador músculo/esquelético (masa magra), expresado en centímetros (cm).

ALBÚMINA: estima la producción de proteínas viscerales. Se utiliza como indicador de malnutrición a largo
plazo (vida media: 20 días).
TRANSFERRINA (TIBC): refleja cambios nutricionales a corto plazo (vida media: 8-10 días).

Objetivo Nutricional

• Prevenir la desnutrición
• Mantener el peso y la masa celular corporal idónea para cada paciente.
• Mejorar la función inmune relacionada con la infección.
• Alcanzar las necesidades nutricionales individuales.

76
Lineamientos de complemento:

• Fraccionar a seis comidas al día, en pacientes con pérdida de apetito.

• Consumir 500 a 750 mL de leche, yogur o queso diariamente para asegurar la ingesta adecuada de vitamina
D y calcio.
• Consumir 5 a 6 porciones de frutas y verduras al día. Medio vaso de jugo es una porción de fruta
aproximadamente.
• Utilizar alimentos como azúcar, aceite vegetal, mantequilla de maní, huevos, leche desnatada en polvo para
incrementar la densidad energético-proteica de las preparaciones, sin incrementar cantidad o volumen.
• Las mejores fuentes dietéticas de vitamina B6 (piridoxina) son la levadura, el germen de trigo, la carne de
cerdo, el hígado, los cereales integrales, las legumbres, las papas, los plátanos y la avena.
• Beber agua segura al menos 10 a 12 vasos al día.

Suplementación:

Es mejor tomar un multivitamínico con minerales que varias pastillas con diferentes vitaminas y minerales, por
ejemplo el Centrum.

77
Obesidad
La Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010 establece parámetros recomendados para la prevención y tratamiento
de obesidad y sobrepeso.

 Para el cálculo de energía se recomienda la Fórmula de Mifflin St-Jeor, indicando como factor de actividad 1.2,
tomando como dato el peso ajustado del paciente con una reducción de calorías de 500-1000 kcal para
disminuir un peso estimado de 0.5-1 kg de peso por semana.

 Establecer una dieta baja en hidratos de carbono entre 40 – 50% sin embargo la ingesta no debe ser menor a
130 gr al día ya que pueden existir complicaciones y déficit. Incluyendo en la dieta una ingestión de hidratos de
carbono complejos haciendo un conteo de 10% de azucares simples del total de energía diaria.

 La fibra es un apoyo para formar parte de la dieta para reducir de peso al paciente con una cantidad de 25-35 gr
al día o 14 gr por cada 1000 kcal, contando con alimentos con fibra soluble como, verduras de hoja verde,
leguminosas y principalmente en cereales integrales (tortilla, arroz integral, avena, etc).

 Para fortalecer la pérdida de peso se hace una ingestión de proteínas de 15-20%.

 El porcentaje de grasas totales de la dieta de 20-25%

 ≤10% en poliinsaturadas. El resto de las grasas deben ser monoinsaturadas.

 El consumo de colesterol de la dieta debe ser < 200 mg/día.

 Si el peso y el perfil lipídico son normales, las grasas totales de la dieta deben ser <30% de las calorías totales y
las grasas saturadas <10%.

 Las grasas saturadas deben ser <7% de las calorías totales

 Preferir leche deslactosada y queso bajos en grasa o frescos

 Preferir carnes blancas sin piel y sin rostizar.

 Sustituir azúcar refinada por edulcorantes artificiales (splenda o stevia)

 Evitar alimentos fritos, capeados, empanizados, moles, salsas espesas y salsas blancas.

 Preferir alimentos asados, hervidos o cocidos, guisados con poco aceite, preparaciones con jitomate.

78
Recomendación de Mifflin para actividad Física en Obesidad

Fórmula de Estimación de Gasto Energético (Mifflin St-Jeor)

79
Osteoporosis
Se recomienda para el manejo y control que se incluya:

 Alimentos ricos en calcio y suplementos dietéticos de calcio ≤ 1200 mg al día

 Vitamina D: 400 – 800 mg/día en caso de ser portador de polimorfismos.
 Ejercicio de bajo impacto como caminata, bicicleta, yoga o meditación
 Evitar el consumo de tabaco y alcohol 

ALTO APORTE DE FOSFORO

ALTO APORTE DE CALCIO
Leche fría 1 taza
Queso fresco de cabra 30 gramos
Leche en polvo 1 taza
Queso mozzarella 30 gramos
Leche entera 1 taza Leche entera baja en 1 taza
sodio
Yogurt natural 1 taza
Yogurt bajo en grasa 1 taza
Leche liconsa 1 taza
MODERADO APORTE DE CALCIO Leche descremada 1 taza
Huevo revuelto 1 pieza MODERADO APORTE DE FOSFORO
Queso roquefort 30 gramos Yogurt light 1 taza
Queso cottage cremoso 3 cucharadas Leche de soya 1 taza
Camarón 40 gramos Leche semidescremada 1 taza
BAJO APORTE DE CALCIO Activia de beber 1 pieza
Pechuga de pavo 1 ½ rebanadas Danonino 1 ¼ pieza
Pescado blanco 32 gramos BAJO APORTE DE FOSFORO
Salmón 35 gramos Queso monterrey 25 gramos
Carne molida 30 gramos T-bone bajo en grasa 35 gramos
Chuleta de cerdo ½ pieza Huevo revuelto 1 pieza
Filete de cerdo 35 gramos Rib eye 55 gramos
Requesón 30 gramos

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 Hipotiroidismo
 Eliminar de la dieta el consumo crudo de las siguientes hortalizas y de alimentos derivados: col, lombarda, col de
Bruselas, coliflor, berza, repollo, brócoli, grelos, nabos, mostazas, espinacas, zanahorias y rábanos. Su efecto anti
tiroideo se produce cuando las consumimos en crudo y muchas de ellas se añaden frecuentemente cortadas en juliana a
ensaladas, bien en crudo, bien al vapor. Sin embargo, sí se pueden consumir si previamente las cocemos con agua y
eliminamos el agua de la cocción.

 Reducir o evitar el consumo de ciertos frutos secos como nueces, piñones y cacahuetes.

 Eliminar el consumo de soja y sus derivados (leche, yogur, salsas, tofu, etc.), ya que estos alimentos tienen una potente
acción anti tiroidea y, además, favorecen la eliminación de la tiroxina por las heces.

 Conviene advertir que la administración de isoflavonas estrogénicas, aunque tienen fama de ser beneficiosas para la
salud, también son potentes agentes anti tiroideos. Recientemente se ha asociado el consumo de soja con
enfermedades de tipo autoinmune como el hipotiroidismo de Hashimoto.

 Eliminar totalmente el consumo de tabaco, ya que, además de ser dañino por su toxicidad, contiene sustancias que
compiten por la biodisponibilidad del yodo en la glándula tiroides.

 No consumir tapioca (también conocida como yuca o mandioca) y los alimentos obtenidos a partir de este tubérculo,
salvo que la yuca haya sido previamente pelada y hervida.

https://clinicadenutricionmadrid.es/recomendaciones-nutricionales-para-pacientes-con-hipotiroidismo/

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Hipertiroidismo
Evitar:

– Las algas en exceso. Resultan muy saludables debido a los minerales pero también contienen yodo. Mucha cantidad de
yodo puede empeorar el hipertiroidismo. Es por ello que la sal marina yodada también se debe evitar.

– Las grasas transgénicas o el aceite vegetal hidrogenado que encontramos en alimentos industriales como las cookies,
los crackers, los donuts, las margarinas… Evitarlos hará que se reduzcan los síntomas.

– Alérgenos potenciales como los productos lácteos, soja, maíz y aditivos químicos.

– Azúcar, cafeína y carbohidratos refinados, igual que con hipotiroidismo. Prueba su versión integral, o granos como el
arroz integral, la quínoa o el trigo sarraceno

Recomendaciones:

– Las verduras crucíferas como la col, el brócoli y la col rizada. Contienen goitrógenos que bloquean la producción de
hormona tiroidea. Tienen que ser crudas o poco cocidas (al vapor o escaldadas).El mijo, el grano entero, es muy rico en
goitrógenos también.

– Alimentos ricos en calcio como las almendras, el perejil o el nabo fresco. Previene la osteoporosis, muy común en
casos de hipertiroidismo.

– Algunas verduras de raíz como los colinabos o nabos contienen sustancias llamadas tioglucósidos que inhiben la
absorción de yodo y ayudan a las personas con tiroides hiperactiva.

– Las semillas de lino por su contenido en ácidos grasos Omega 3. Son importantes para el funcionamiento normal del
tiroides y por tanto deben incluirse en la dieta para el hipertiroidismo. Muélelas justo antes de tomarlas para conservar
todos sus beneficios.

– Melisa. Esta hierba ayuda a normalizar la hiperactividad del tiroides. La Melisa bloquea la actividad de los anticuerpos
que estimulan la glándula tiroides y restaura la actividad de la tiroides a un nivel saludable.

Indicadores y recomendaciones para el gasto energético basal:

 Peso Actual, antes y después de la enfermedad

 Talla actual

 Pliegues Subcutáneos para determinar la masa magra o masa grasa del paciente

 Para el efecto térmico del paciente se recomienda 0.9 en mujeres y 1 en hombres

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Recomendaciones Nutricionales:

 Dependiendo el nivel de factor de estrés metabólico se recomienda una ingesta calórica especializada:

BAJA: 30 – 35 Kilocalorías x kg de peso ajustado

MEDIANA: 40 – 50 kilocalorías x peso ajustado
INTENSA: 50 – 60 kilocalorías x peso ajustado

 El aporte de las grasas debe ser menor del 10% en grasas saturadas y ≤10% en poliinsaturadas. El resto de las
grasas deben ser monoinsaturadas.

 Si el peso y el perfil lipídico son normales, las grasas totales de la dieta deben ser <30% de las calorías totales y
las grasas saturadas <10%.
 Si el colesterol LDL está elevado: las grasas saturadas deben ser <7% de las calorías totales y el colesterol de la
dieta <200 mg/día.
 Si hay sobrepeso hay que reducir el porcentaje de grasas totales de la dieta de 20-25%
 Si los triglicéridos están elevados es conveniente incrementar moderadamente las grasas monoinsaturadas y
consumir <10% de grasa saturadas y restringir los carbohidratos.

Fórmula para Peso Ideal

Fórmula de Peso Ajustado

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Alergias Alimentarias
Recomendaciones Generales:

Limitar el consumo de alimentos alergénicos como:

 Lácteos
 Huevo
 Chocolate
 Fresas
 Cacahuate o Maní
 Avellanas
Aumentar el consumo de alimentos ricos en vitamina D ya que las Alergias alimentarias tienen como consecuencia el
daño exógeno en la piel, para ello se debe tener ciertas recomendaciones según la etapa del paciente.

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