NORMA TECNICA

ATENCIÓN CURATIVA DE
LA ENFERMEDAD DE
CHAGAS
(TRYPANOSOMIOSIS
AMERICANA)

PERU - 2005
 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN

2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES

3. CONCEPTOS BÁSICOS

4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

5. DIAGNÒSTICO

6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO AGUDO

7. MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO

8. MANEJO DEL CRÒNICO CARDIACO/DIGESTIVO

9. TRATAMIENTO ETIOLÒGICO

10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y RECOMENDACIONES
GENERALES

11. FICHA CLÍNICA

12. BIBLIOGRAFÍA
1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis

Americana es una de las más importantes
enfermedades trasmitidas por artrópodos en el
Hemisferio Oeste, principalmente en México,
América Central y Sudamérica, En la actualidad se
estima que hay alrededor de 90 a 100 millones de
personas en riesgo de adquirirla y 16 a 24 millones
de personas infectadas; de éstas el 60% no tienen
signología y el 40% presenta signología y
sintomatología: de estos últimos 27% con
compromiso cardiaco, 3% con compromiso
digestivo, 8% con manifestaciones cardiacas y
digestivas y una pequeña porción con compromiso
del sistema nervioso central, autonómico y
periférico. En el año 2,000 hubo 21,000 muertos
por esta dolencia y 200,000 nuevos casos/año.

En América del Sur se ha estimado 16 millones de

personas infectadas y 90 millones de expuestos a
infección por T. Cruzi. Por sus graves
consecuencias sobre la salud y repercusiones
socio-económicas constituye un problema de salud
pública que está muy relacionado con el desarrollo
económico y social.

En el Perú, existe un 9% de endemia de esta

enfermedad, con 600,000 infectados y 7 millones
de personas en riesgo de adquirirla (34% de la
población total).

La macro-región sur del país (Arequipa, Moquegua,

Tacna, Ica, Ayacucho y Apurímac) donde existen
alrededor de un millón de personas expuestas a la
enfermedad, esta es considerada la principal zona
chagásica; sin embargo, también se han reportado
casos en la vertiente nor-oriental y centro-oriental
de los Andes (Cajamarca, Amazonas, San Martín y
Ucayali).

Se reconoce al Triatoma infestans, como el único

vector comprometido con la enfermedad de Chagas
en la macro región sur, conocido popularmente
como chirimacha, el cual se encuentra disperso en
el 9.0% de la superficie nacional (119,228.75 Km2).
Alrededor de 600,000 habitantes residen en esta
área de riesgo (2.0% de la población nacional) y se
estima que 160,000 viviendas se encuentran
infestadas por el vector (1)

Diversos estudios de vigilancia serológica

muestran índices de infección humana que varían
entre 0.7 a 12% según distritos (1) Por otro lado la
tasa de infección en bancos de sangre fluctúa entre
3.0 y 12.0%. (1)

Debemos recordar que los vectores más

importantes son el Triatoma infestans para el sur y
el Panstrongylus herreri para el norte. El parásito
responsable es el Trypanosoma cruzi que a su vez
tiene tres tipos morfológicos, el e
pimastigote: que se desarrolla en el intestino del
Triatoma infestans y es móvil; el t
rypomastigote que se encuentra en la sangre, es
muy móvil y es la forma como se fagocita; y el
amastigote que es el tipo intracelular, inmóvil y se
presenta en forma de nidos.
El grado de avance del Plan de Eliminación del
Triatoma infestans e interrupción de la
tripanosomiasis transfusional que se desarrolla en
los departamentos del sur del país requieren de
una mejor capacidad diagnóstica y fortalecimiento
del manejo clínico terapéutico de las personas
infectadas por Trypanosoma cruzi y las portadoras
de síntomas, por lo que el presente instrumento
tiene como objetivo el estandarizar las normas de
atención médica para el diagnóstico precoz y
tratamiento etiológico oportuno de la enfermedad
de Chagas. En los últimos años, el concepto
terapéutico de la enfermedad de Chagas ha
variado y según diversas experiencias, la eficacia
de los tratamientos anti-T.cruzi puede alcanzar
niveles exitosos hasta 12 ó 15 años posteriores a la
infección.

La garantía de calidad en los procesos de atención

médica (diagnóstico, manejo y tratamiento) tiene
que ver en buena parte con la estandarización de
normas y procedimientos.

El sistema de referencia y contra-referencia que se

está implementando en el Perú exige que, tanto el
médico del Centro o Puesto de Salud como el
especialista del Hospital II o III, actúen con criterios
comunes y que el médico de periferia esté en
 condiciones de conducir un sistema de seguimiento
adecuado para el paciente contra-referido.

ES IMPORTANTE ESTANDARIZAR EL
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD DE CHAGAS

AREA ENDEMICA-ENFERMEDAD DE CHAGAS

Perú- 2004

Norte y Oriente:
Panstrongylus, Rhodnius,
T. dimidiata, T. carrioni.

Macro Región Sur. T. infestans

Superficie afectada 120,372Km2
Población en riesgo: 595,150 Hab.

Fuente: Ministerio de Salud del Perú

2. CONTEXTO Y NORMAS GENERALES

El personal de salud asistencial debe estar
capacitado, tanto en aspectos teóricos como
prácticos, a través de una guía de consulta rápida
para poder desempeñarse en forma oportuna y
eficiente en el manejo de infectados o enfermos
chagásicos cuando se enfrente a estos casos.
Es muy importante el diagnóstico precoz y el
tratamiento oportuno en toda persona con factores
de riesgo, en especial en niños de 0 a 14 años de
edad infectados por Trypanosoma cruzi, agente
causal de la enfermedad de Chagas.

Para asegurar el éxito del tratamiento y evitar la

reinfección, es importante que se tomen las
siguientes medidas de control:

 Garantizar que las zonas de residencia de los

pacientes se encuentren libres de triatominos

 Asegurar tamizaje universal en todos los

donantes para que las transfusiones de sangre
estén libres del parásito Trypanosoma cruzi.

 Tamizar a todas las gestantes procedentes de

zonas endémicas para la detección del Chagas
congénito.

 Tamizaje universal a los menores de 15 años

de edad en zonas endémicas.

 Se deben instaurar las normas de bioseguridad

en todos los establecimientos de salud.
 Sostener y difundir la estrategia para la
prevención y control del Chagas con la
participación comunitaria como base
fundamental de las acciones.

Simultáneamente a la transferencia de la vigilancia

y control de la chirimacha a la comunidad, se
formarán recursos humanos para las actividades de
atención de la población infectada, a través de
talleres de capacitación a médicos, enfermeros y
personal de laboratorio.

La estrategia para el control requiere que se

realice, junto con el rociado, el estudio serológico y
entomológico que nos permita tener valores
basales para compararlos todos los años y ver el
impacto de las acciones realizadas en las áreas
donde ya se ha instalado la vigilancia.

EL ÁREA DE TRABAJO DEBE ESTAR

BAJO VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

El estudio de vigilancia serológica se realiza, previo

al inicio de la fase de ataque del rociado, a los
menores de 15 años y a las personas adultas que
ingresen a las áreas de riesgo si fuera factible,
mediante la toma de una muestra de sangre y
detección de anticuerpos anti-T.cruzi con dos
técnicas de laboratorio de fundamento
inmunológico distinto. Los estudios de vigilancia
serológica posteriores al rociado se realizan cada
año, tomando como población centinela a los niños
 menores de 5 años de edad, para evaluar el
impacto de las actividades de control vectorial.
Los niños con infección confirmada deben ser
atendidos para la administración del tratamiento
etiológico oportuno.

El tratamiento es considerado oportuno si los niños

se encuentran en estado clínico de infección
aguda, indeterminada de reciente adquisición o
crónica incipiente, que por convención nacional y
basada en recientes experiencias en el cono sur
americano se fija hasta los 15 años de edad. (4).
En pacientes mayores de 15 años de edad el
tratamiento, se evaluara la pertinencia y las
circunstancias .

DEBE PRIORIZARSE EL TRATAMIENTO

. EN LOS NIÑOS Y EN LAS FORMAS
AGUDAS

El tratamiento le ofrece al niño la posibilidad de

curar la infección y evitar el desarrollo de la
enfermedad cuando joven, brindándole así la
alternativa de una mejor calidad de vida e igual
oportunidad de trabajo.

3. CONCEPTOS BÁSICOS
FORMAS DE TRANSMISIÓN

1) Vía de transmisión vectorial

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiosis
americana se produce por la infección con
Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, que se
transmite a través de un insecto hematófago (que
se alimenta de sangre).

Este insecto, llamado

popularmente “chirimacha”,
puede compartir la vivienda
con el hombre, y la especie
más importante en el sur
del Perú es el Triatoma
infestans.

El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto

(chirimacha) cuando éste pica a una persona o a
un mamífero infectado, ingiriendo los
trypomastigotes, los cuales se transforman en el
estómago del insecto en epimastigotes, que pasan
al intestino donde se reproducen por división
binaria y en la porción final del mismo se
transforman en trypomastigotes metacíclicos y de
esta forma salen en las heces del insecto.

Luego el T. cruzi es transmitido al hombre a través

de las heces del insecto, por que este al momento
de succionar sangre por reflejo gastrocólico
deposita sus deyecciones en la piel a pocos
milímetros de la picadura. Al producirse el prurito, la
persona se rasca poniendo en contacto las heces
del triatomino con el sitio de la picadura,
permitiendo el ingreso del trypomastigote. Esta vía
de transmisión vectorial, se ha comprobado en la
región de las Américas, comprendidas entre el
límite de México con los Estados Unidos de Norte
América y el sur de Chile y Argentina.

2) Vías de transmisión no vectoriales: No

participa el insecto, son:

a) Por transfusión de sangre,

b) Congénita: transmisión de la madre infectada a
su hijo, durante el embarazo y/o parto,
c) Por transplantes de órganos,
d) Accidentes de laboratorio.
e) Otros: oral, sexual, lactancia (no muy
importantes epidemiológicamente)
 LA TRANSMISION VECTORIAL ES LA MÀS
IMPORTANTE.

DE ELLA DEPENDE EL RIESGO DE LAS

OTRAS VIAS DE TRANSMISIÓN

Cuanto más alto sea el número de personas con

Trypanosoma cruzi circulante, mayor será la
posibilidad de transmisión y riesgo de infección.

4. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

La clínica de la Enfermedad de Chagas es muy

compleja, ya que mimetiza otras enfermedades
comunes en nuestro medio y la mayoría de los
infectados no presentan síntomas. Hay una gran
variedad de manifestaciones, las manifestaciones
graves son tardías. Por las limitaciones de los
paradigmas clínicos que nos orientan,
generalmente no incluimos la Enfermedad de
Chagas en el diagnóstico diferencial de
manifestaciones comunes en la atención cotidiana.
 Debemos distinguir dos fases en su evolución
natural.

 Fase aguda
 Fase crónica:
 Indeterminada
 Crónica cardiaca-digestiva
- Incipiente
- Sintomática

En cada una de ellas la presentación clínica, los

criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes.

Por el tipo de transmisión, la forma congénita tiene

una consideración especial, ya que es mandatorio
realizar los respectivos exámenes a las gestantes y
a los recién nacidos para poder detectar
precozmente la enfermedad.

Fase Aguda

Se inicia al momento de adquirir la infección, entre

2 y 4 meses. El periodo de incubación es de 5 a 10
días, siendo más prolongado cuando la infección se
adquiere por transfusión sanguínea (28 a 116 días).
Si bien la infección adquirida por transmisión
vectorial puede presentarse a cualquier edad, el
mayor riesgo se encuentra en los niños menores de
10 años residentes en zonas no tratadas con
insecticidas; y la mayor incidencia de la infección
se registra hasta los 15 años de edad.
La presentación clínica puede ser sintomática,
oligosintomática o asintomática. Sólo tiene
expresión clínica manifiesta en alrededor del 5% al
10% de los casos.

LA FASE AGUDA ES USUALMENTE

ASINTOMÁTICA

Las formas de comienzo de la infección aguda

pueden ser:

a) Con puerta de entrada aparente:

 Complejo oftalmoganglionar (signo de Romaña)

 Edema palpebral: uni o bilateral; constante;
e intensidad variable.
 Eritema palpebral: frecuente; tintes
variados.
 Adenopatía satélite: casi siempre presente,
en la región preauricular, de tamaño
variable, indolora o levemente dolorosa.
 Conjuntivitis,
 Dacrioadenitis
 Otros signos: exoftalmos; dacriocistitis

 Chagoma de inoculación :
 Se observa en zonas del cuerpo
descubiertas: cara, manos, antebrazos.
  Infiltrado que toma el tejido celular
subcutáneo y piel subyacente;
 De tamaño variable,;poco o nada doloroso,
puede alterar el color o superficie de la piel.
 Frecuentemente acompañado por fiebre.
 Adenopatía regional proximal

b) Sin puerta de entrada aparente:

o Formas típicas:

 Chagoma hematógeno
 Tumoración plana que involucra
TCS y piel sin adherencia a planos
profundos, únicos o múltiples, de
tamaño variable: desde una moneda
hasta grandes placas que
frecuentemente asientan en abdomen
inferior, nalgas o muslos.
 Indoloros, no alteran la piel
subyacente;
 Se lo palpa más que observarlo
 Frecuente en niños pequeños y
lactantes
 Lipochagoma

 Edema
o Formas atípicas:

En este subgrupo, se incluyen síntomas

generales y cuadros sintomatológicos que
 son expresión de verdaderas
complicaciones y que en zonas endémicas
por sí solos pueden hacernos sospechar la
etiología chagásica:
 Fiebre prolongada
 Hepatoesplenomegalia
 Compromiso cardiaco (miocardiopatías)
 Anemia
 Neurológicos (convulsiones,
irritabilidad, somnolencia)
 Diarrea
 Anorexia
 Adenomegalia
 Edema
 Exantema (esquizotripanides)

Debe recordarse que los signos típicos de

presentación con y sin puerta de entrada aparente
representan menos del 10% de los cuadros agudos
de enfermedad de Chagas.

El enfermo con cuadro agudo por transmisión

vectorial presenta generalmente síndrome febril y
adenomegalias e infrecuentemente (5-10%)
presenta síndrome oftalmoganglionar (signo de
Romaña), cutáneo ganglionar (Chagoma de
inoculación) y/o cualquiera de los signos y
síntomas enumerados en el cuadro siguiente.
 Expresión clínica en la fase aguda:

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS SÍNTOMAS ESPECÍFICOS

(más frecuentes) (menos frecuentes, 5 a 10%
de los casos)

 Síndrome febril  Complejo

prolongado oftalmoganglionar
 Adenomegalia  Chagoma de inoculación
 Hepatoesplenomegalia *  Chagoma hematógeno
 Anemia *  Lipochagoma
 Anorexia*
 Conjuntivitis, dacriocistitis
 Irritabilidad o
somnolencia
 Convulsiones
 Diarrea
 Coriza
 Edema*
 Miocarditis

* De aparición más frecuente en lactantes y niños menores de 4

años.

Las expresiones clínicas graves de la fase aguda

son la miocarditis y la Meníngoencefalitis (se dan
en niños, especialmente en lactantes).

Los niños con Meníngoencefalitis pueden cursar

con vómitos, diarrea, anorexia, cefalea
,l
 lanto persistente, inquietud e irritabilidad

En niños menores de un año con manifestaciones

de miocarditis, Meníngoencefalitis a líquido claro o
con manifestaciones convulsivas febriles o
afebriles, sobre todo en área endémica, existe la
obligación de confirmar o descartar la etiología
chagásica por investigación del parásito en sangre
y líquido cefalorraquídeo (LCR).

Notas:
o El síndrome febril prolongado en zonas
endémicas puede llegar a ser verdadero
síntoma guía en ausencia de otras
manifestaciones.

o Para los casos con inmunodepresión o

inmunosupresión deben considerarse la
dermatopatía senil, eritema nodoso, o
Meníngoencefalitis.

4.2 Fase Crónica:

a) Crónico Indeterminado
o Asintomático
o Serología y/o examen parasitológico
positivos.
 o Sin alteración ECG o radiológica.

b) Crónico Cardíaco /Digestivo (enfermo)

b.1 Crónico incipiente:

o Asintomático
o Serología y/o examen parasitológico
positivos
o Alteraciones ECG o radiológicas leves

b.2 Crónico sintomático:

o Sintomático:
- Cardiaco: disnea, palpitaciones,
etc.
- Digestivo: disfagia, alteraciones de
la motilidad intestinal, etc.

o Serología y/o examen parasitológico

positivos
o Alteraciones ECG o radiológicas:
cardiomegalia, megacolon y/o mega
esófago, etc.

4.3 Infección Congénita

Las mujeres infectadas pueden transmitir el

parásito a sus hijos durante el embarazo y el parto.
El periodo de incubación es de 7 días. La infección
durante el embarazo puede llevar a aborto o
natimuerto.

La expresión clínica de la transmisión congénita

generalmente es asintomática, se evidencia a
través de una serie de signos:

 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Ictericia
 Prematurez y/o anemia
 Taquicardia persistente

Estos signos pueden presentarse solos o asociados

a formas menos frecuentes:

 Sepsis (formas graves)

 Miocarditis (formas graves)
 Meníngoencefalitis (formas graves a variables)
 Edema
 Adenopatías
 Fiebre
 Exantema
 Chagomas
 Trombocitopenia, lesiones cutáneas

Presentaciones raras:

 Megaesófago
  Megacolon
 Megavejiga
 Neumonitis
 Calcificaciones cerebrales

Los signos pueden ser de aparición precoz en el

período neonatal o tardío después de los 30 días.
Cuando el cuadro agudo es por transmisión
trasplacentaria el recién nacido se muestra
aparentemente sano o bien con Síndrome de
TORCHS (Toxoplasmosis, Rubéola,
Citomegalovirus, Herpes, Sífilis); infrecuentemente
puede presentar Chagoma secundario.

EN TODA MUJER EMBARAZADA QUE RESIDE

EN AREA ENDÉMICA DEBE INVESTIGARSE
INFECCIÓN CHAGÁSICA.

EN CASO DE SER REACTIVA DEBE

CONTROLARSE CLÍNICAMENTE

5. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la Enfermedad de Chagas se

basa en los siguientes criterios:

 Epidemiológico
 Clínico
 Laboratorial.
Se debe realizar una buena historia clínica,
teniendo en cuenta los antecedentes
epidemiológicos, la anamnesis, el examen físico
completo y la confirmación por métodos
complementarios de diagnóstico estando
absolutamente indicado el tratamiento etiológico
oportuno

La anamnesis debe incluir lo siguiente:

 Antecedentes epidemiológicos y ecológicos

(conocimientos del vector, características de la
vivienda, lugar de residencia, origen, viajes,
etc.).
 Antecedentes de transfusión dentro de los 90
días previos a la consulta.
 Antecedentes de infección de la madre:
serología reactiva.
 Antecedentes de tratamientos y/o patologías
inmunodepresoras o inmunosupresoras.
 Probabilidad de infección accidental: personal
profesional y auxiliar de laboratorio, de cirugía,
etc.
 Antecedentes del estado actual con relación a
los antes mencionados: establecer el tiempo de
evolución, síndrome febril prolongado,
taquicardia, diarrea persistente, coriza; que no
ceden con medicación convencional, etc.

En la fase aguda, se encuentra positividad de los

estudios parasitológicos directos como Gota fresca
(de menor sensibilidad), o de concentración como
el método de Strout o MicroStrout (de mayor
sensibilidad). Los tests serológicos son
generalmente innecesarios para el diagnóstico de
Chagas agudo. Los anticuerpos IGM específicos
para el parásito detectado por IFI o aglutinación
directa no son positivos hasta 20 a 40 días
después del inicio de síntomas

PARA DIAGNOSTICAR A UN PACIENTE COMO

l CHAGÁSICO AGUDO DEBE DEMOSTRARSE LA
PRESENCIA DEL PARÁSITO O LA
SEROCONVERSIÓN (2 EXÁMENES DIFERENTES
POSITIVOS: ELISA E IFI), MÁS LOS SIGNOS
CLÍNICOS

En la fase crónica, se encuentra positividad de los

estudios serológicos. Los estudios parasitológicos
directos como xenodiagnóstico son de bastante
ayuda, pero no en sí en el diagnóstico de
enfermedad crónica.

EN LA FASE CRÓNICA INDETERMINADA HAY

OLIGOPARASITEMIA, POR LO QUE LAS
PRUEBAS DE COMPROBACIÓN DIRECTA DEL
TRYPANOSOMA CRUZI SON DE POCA
SENSIBILIDAD

5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

De Laboratorio
Parasitológicos: Los estudios que visualizan
parásitos son los indicados debido a la sensibilidad
que presentan ante la parasitemia existente en la
fase aguda y los aquí mencionados pueden ser
realizados en laboratorios de baja complejidad. Los
métodos de menor a mayor complejidad y
sensibilidad son:

 Gota fresca
 Métodos de concentración: Strout, Micro
método o MicroStrout, Micro hematocrito

En centros que cuenten con infraestructura

adecuada, pueden implementarse otros estudios
como:

 Hemocultivo
 Xenodiagnóstico
 PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa).
Es una técnica que permite la amplificación in
vivo de fragmentos de ADN del parásito, con
una sensibilidad superior a la del
xenodiagnóstico.

Inmunodiagnóstico:

Las reacciones serológicas se utilizan para detectar

anticuerpos circulantes, inmunoglobulinas G (IgG) o
M (IgM), Las IgM se generan más tempranamente,
de 20 a 40 días después del inicio de los síntomas;
en la actualidad su uso es como apoyo diagnóstico
y no como confirmación. Las IgG comienzan a
manifestarse después de los 30 días de ocurrida la
infección, alcanzando su nivel máximo al tercer
mes.

Para la detección de IgG se realizan los siguientes

estudios:

 Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)

 Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
 Hemaglutinación indirecta (HAI)
 Aglutinación directa (AD) con o sin 2-
mercaptoetanol

Para detectar IgM:

 Ensayo inmuno-enzimático (ELISA)
 Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Otros estudios:
 Electrocardiograma
 Ecocardiografía
 Teleradiografía de corazón y grandes vasos
 Análisis clínicos: hemograma (linfocitos
atípicos en la fase aguda),
eritrosedimentación, úrea, creatinina,
Transaminasas y orina)
6. MANEJO DEL INFECTADO CON CUADRO
AGUDO

Deben recibir tratamiento etiologico todos los

pacientes que presenten Enfermedad de Chagas
agudo sin excepción.

Notas
 En casos de transmisión por accidente,
transfusión o transplante de órganos: el período
de incubación es mayor que cuando la
transmisión es vectorial y el elemento básico de
diagnóstico es el síndrome febril prolongado.

 En el enfermo con Chagas que adquiere SIDA u

otra inmunodepresión, la reactivación del
Chagas es equivalente al cuadro agudo por
transmisión vectorial, pero más intenso y grave.
Son fundamentales los métodos parasitológicos
directos, dado que los serológicos pueden ser
negativos por la inmunosupresión.

 En caso de accidente con material contaminado

el tratamiento etiológico preventivo debe ser por

 10-15 días con monitoreo serológico hasta tres

meses después del accidente.

 No se recomienda que la confirmación de la

forma aguda esté basada en la determinación de
IgM.
 En zonas con presencia de chirimachas por falta de
instalación de control y de vigilancia vectorial, si los
signos clínicos sugieren al profesional un caso de
Chagas agudo hay que iniciar el tratamiento
etiológico mientras se espera la confirmación
parasitológica o la confirmación por el aumento del
título de anticuerpos.

SE DEBE REALIZAR LA NOTIFICACIÓN

RESPECTIVA Y EL TRATAMIENTO
QUÍMICO DEL DOMICILIO Y DE
VIVIENDAS ALEDAÑAS.

7. MANEJO DEL CRÓNICO INDETERMINADO

5
Deben recibir tratamiento etiologico los niños y
jóvenes menores de 15 años, en estadio crónico
indeterminado o crónico cardíaco/digestivo
incipiente.

Pueden recibir tratamiento los adultos en estadio

crónico indeterminado o crónico cardiaco/digestivo
incipiente según evaluación y criterio médico.
 El monitoreo del tratamiento es ambulatorio y
supervisado.

8. MANEJO DEL CRÓNICO CARDIACO /

DIGESTIVO

Se define que un paciente es chagásico crónico

cardiaco/digestivo, cuando presenta alguna
manifestación orgánica. A esta fase llegan
aproximadamente el 30% de las personas que se
infectan y derivan de la fase indeterminada. Los
síntomas y/o signos son de expresión variada,
siendo la forma cardiaca la más frecuente. Al
paciente se le denomina enfermo chagásico.

CUANDO EL CASO LO REQUIERE SE DEBE

REFERENCIAR AL ESPECIALISTA:
CARDIÓLOGO, GASTROENTERÓLOGO, OTROS.

Los exámenes de acuerdo con las alteraciones del

paciente pueden ser:

8.1 En el crónico cardiaco:

Exámenes básicos:
 Electrocardiograma
 Radiografía de tórax

Otros exámenes:
 Ecocardiograma
  Holter
 Ergometría: llamada también prueba de
esfuerzo graduado (PEG)

En la PEG debe vigilarse sobre todo la aparición de

arritmias ventriculares intra o post-esfuerzo y la
clase funcional alcanzada por el paciente.

Cuando se realiza la PEG en pacientes con

trastornos de la éxito-conducción en el electro-
cardiograma debe contarse obligatoriamente con el
equipo de reanimación cardio-pulmonar, por el
riesgo de muerte súbita

En pacientes que presentan extrasistolia ventricular

debe realizarse:

 Examen físico
 Electrocardiograma de reposo
 Holter
 Prueba de esfuerzo

A los pacientes con arritmia severa: demostrada por

electrocardiograma y/o Holter se les debe efectuar
tratamiento antiarrítmico sin demora, siendo el
medicamento de elección la Amiodarona.

Los pacientes con agrandamiento cardíaco y/o

arritmias complejas, trastornos de conducción
intraventricular o aurículo-ventricular, o episodios
sincopales deben ser exhaustivamente estudiados
en centros de mayor complejidad. Sólo en estos
casos, que constituyen una proporción
 relativamente pequeña de la totalidad de los
pacientes chagásicos y sólo en esos centros se
efectuarán procedimientos tales como:

 Pruebas farmacológicas
 Electrocardiograma del Haz de His
 Sobre - estimulación bidimensional
 Angiografía radio isotópica
 Angiografía contrastada.

Estas exploraciones permitirán decidir sobre la

terapéutica más adecuada tendiente a modificar los
dos aspectos evolutivos de mayor trascendencia:
arritmia y daño miocárdico contráctil.

8.2 En el crónico digestivo:

Se realizarán:
 Exámenes serológicos para Chagas
 Radiografías contrastadas de esófago
 Radiografía de colon con enema
radiopaco

LOS CRÓNICOS TERMINALES EN PRINCIPIO

NO REQUIEREN TRATAMIENTO ETIOLÓGICO

9. TRATAMIENTO
A) Tratamiento sintomático:
Los trastornos cardiológicos y digestivos son
variados, y existen numerosos medicamentos y
conductas médicas para enfrentar cada
situación (insuficiencia cardiaca, arritmias,
megavísceras, etc.). Los mismos no son
posibles de generalización y el tema no está en
el ámbito de este manual.

B) Tratamiento etiológico
Son objetivos del tratamiento etiológico:
 Lograr la Eliminación de la infección
 Prevenir la aparición de lesiones en los
órganos.
 Prevenir el agravamiento de las lesiones
existentes.

La primera línea de elección esta determinada

por

BENZNIDAZOL, droga de elección

a) Dosis: 5-7 mg/Kg/día, c/12 hrs. en mayores de

15 años
5-10 mg/Kg/día, c/12 hrs., en el niño de
15 años o menos.
Dosis diaria máxima: 400 mg. (si la
dosis es mayor de 400 mg hay riesgo
de RAM)
 Presentación: tabletas ranuradas de
100 mg.

b) Tiempo de tratamiento: Por 30 días en fase

aguda y 60 días en la fase crónica.

NIFURTIMOX

El Nifurtimox no está disponible comercialmente y

excepcionalmente puede estar en manos de algún
grupo de investigación (en cantidades pequeñas).

a) Dosis: 8 - 10 mg/Kg/día, c/8 hrs. en mayores

de 15 años
10 -15 mg/Kg/día, c/8 hrs., en el niño
de 15 años o menos.

Presentación: tabletas de 120/30 mg.

b) Tiempo de tratamiento:
Por 60 días en fase aguda y 90 días en la fase
crónica.

NO HAY FÁRMACOS NI VACUNAS PARA

PREVENIR LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

NOTAS
  En reactivación de Chagas por SIDA
el tratamiento debe efectuarse como
mínimo durante 6 meses.

 No dar tratamiento a embarazadas ni

a madres lactantes (en todo caso
estas últimas no deben dar de lactar
si reciben tratamiento

MONITOREO DEL TRATAMIENTO:

A. Monitoreo Clínico:

Examen físico completo enfatizando en la

búsqueda de reacciones adversas por lesiones
cutáneas, neurológicas y alteraciones
gastrointestinales. Debe ser semanal.

Se recomienda que la primera semana el

monitoreo clínico sea diario,

El manejo hospitalario, es a criterio medico

según el estado del paciente y la imposibilidad
de asegurar el monitoreo.

B. Monitoreo Bioquímico:

Pruebas Basales: Hemograma, Pruebas de

función hepática (TGO; TGP), creatinina.
 Repetir estas pruebas durante el tratamiento
(aproximadamente a la mitad del inicio del
mismo) y en el post tratamiento (15 días
después).

C. Monitoreo Parasitológico:

Examen parasitológico basal de inicio y al 1er y

3er mes post tratamiento (Directo, Strout,
Frotis).

D. Monitoreo Serológico:

Las pruebas serológicas (IFI, ELISA) deben ser

basales, al año, a los dos años y al tercer año
post tratamiento en los casos de Chagas
agudo. Para los pacientes con Chagas crónico
indeterminado las pruebas serológicas deben
ser anuales, hasta los 6 años post tratamiento.

Criterio de Cura:

Negativización de los estudios parasitológicos y de

amplificación (xenodiagnóstico, hemocultivo,
reacción en cadena de polimerasa) y serológicos.

La serología convencional permanece reactiva por

varios años. En niños la negativización es más
temprana que en los adultos (estos últimos pueden
tardar más de 15 años). La negativización va
produciéndose paulatinamente a lo largo del
tiempo; en el agudo en 1 a 3 años (70 a 80% de
niños se negativizan al 3er año) y en el
indeterminado 70 a 80% en 4 a 6 años.

En el electrocardiograma se observa regresión de

algunas lesiones según algunas experiencias de la
escuela chilena; aunque sólo es una posibilidad
según otras experiencias argentinas.

Consideraciones particulares:

1) La curación total clínica serológica y

parasitológica solo se obtiene en alrededor del
60 - 85% de los tratados en fase aguda y
congénitos (mayor porcentaje de curación en
pacientes de menor edad y a mayor precocidad
de tratamiento).

2) No se justifica el retratamiento (con la misma

droga) ante un fracaso terapéutico por
resistencia (persistencia parasitológica-
serológica).

3) Si ocurriera reinfección se puede volver a tratar

con la misma droga

4) En los casos agudos es mejor solicitar ELISA e

IFI porque los títulos aumentan
exponencialmente en relación a HAI.
10. MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS DEL
TRATAMIENTO ETIOLOGICO Y
RECOMENDACIONES GENERALES

 Es fundamental la instrucción del paciente para

la consulta precoz. Esto permite finalizar más
del 70% de los tratamientos iniciados en los
adultos.
 Los niños toleran el tratamiento etiológico mejor
que los adultos.

 Según la intensidad de los efectos adversos se

deberá manejar como una RAM ene general,
en observación, optar disminuir la dosis,
interrumpir transitoriamente o definitivamente,
según la evolución y o según cada caso..

 En casos de disminución de la dosis o

interrupción transitoria, suministrar tratamiento
sintomático hasta desaparecer el o los
síntomas y restituir la dosis del medicamento
anti-T.cruzi. Si reaparecen los efectos adversos
interrumpir definitivamente.

 En casos de interrupción definitiva, suministrar

tratamiento sintomático hasta que desaparezca
el síntoma y evaluar el uso de otro
medicamento anti-T.cruzi, al menos 30 días
después de interrumpido el primer tratamiento.

 En casos de exantema morbiliforme

(generalmente aparece a los 10-15 días de
iniciado el tratamiento), dar antihistamínicos y
 según la intensidad se puede agregar
corticoide.

 En casos de neuritis periférica dosis-

dependiente (generalmente aparece después
de 30 días de tratamiento y con dosis mayores
de 400 mg), disminuir la dosis y dar complejo
vitamínico B.

 En caso de angina y fiebre, solicitar

hemograma. Aunque es infrecuente, puede
haber leucopenia y excepcionalmente
plaquetopenia. En caso de confirmarla
suspender el tratamiento.

 En caso de interrupción de tratamiento por un

periodo menor de 15 días, se continuará el
tratamiento.

 En caso de recuperar un abandono de

tratamiento mayor de 15 días reiniciar el
tratamiento como caso nuevo.
11. BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Doctrina,

normas y procedimientos para el control de la
tripanosomiasis o enfermedad de Chagas en el
Perú. Lima, Perú 1998.

2. Macedo Ana. Cardiopatía chagásica en

personas infectadas crónicamente por T. cruzi,
Arequipa 1998-2000. Tesis de especialista en
Cardiología, Fac Med UNSA, Arequipa 2001.

3. Reporte Regional de Bancos de Sangre DISA

Arequipa años 2000 y 2001.

4. Cornejo J y col. Diagnóstico serológico de la

enfermedad de Chagas en 3 asentamientos
humanos del distrito de Tiabaya. Arequipa,
1998 (en prensa)

5. Montesinos J, Córdova E. Enfermedad de

Chagas en la Ciudad de Arequipa, Relación de
3 casos. Arch peruanos Pat Clín 1969; 23:199-
216

6. Náquira F, Sanz G, Montesinos J, Córdova E,

Lopera J. Enfermedad de Chagas aguda en el
sur del Perú (1964-1967) Acta Herediana 1970;
2:23-31

7. Vásquez L, Córdova E, Lopera J, Neyra M, Liu

M. Enfermedad de Chagas aguda en el
Hospital Honorio Delgado de Arequipa. En
 10mo Congr Latinoamec Microbiol y 7mo Congr
Nac Microbiol y Parasitol Trujillo (Perú) 1987
Sanz G, Morales W, Boza A. Miocardiopatía
chagásica1980, Bol Peruano Parasit, 1980; 2(1-
2): 76-86.

8. Sanz G, Rivera D, Class R, Náquira F,

Montesinos J, Bosa A. Importancia del estudio
electrocardiográfico en la cardiopatía
chagásica. Bol Chileno Parasit, 1965; 20:68-76

9. Zamalloa V, Estremadoyro O, Fernán Zegarra

L, Arispe E. Megalias digestivas chagásicas en
el Hospital Regional Honorio Delgado de
Arequipa. Bol Peruano Parasit 1981; 3(1-2) 38-
49

10. Fernán-Zegarra L, Linares A, Saavedra P.

Patología de la rnfermedad de Chagas. Rev
Med Hosp Gen Arequipa, 1970; 1: 30-48
 ANEXOS

FICHA CLÍNICA

Ficha Clínica N°...........................

La respuesta con código, marcar con círculo.

Cuando no responde escribir NS/NC (no
sabe/no contesta)
Establecimiento de salud: .........................................
Historia Clínica: ........................................................

IDENTIFICACION:

Apellidos: .......................... Nombres: ......................

Ocupación:............................................. Edad: ........
Fecha de nacimiento.: ..../..../...........
Domicilio: Dpto.: ..........................Prov.: ................
Distrito:.................. Localidad:...................................
Calle................................ N°..................................
Referencia para ubicación de la
vivienda: ....................................................................
...............

DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: (Preguntas A a F,

referida a residencia hasta los 15 años)

A) Donde vivió los 1ros 15 años:

Lugar:.................................. Años:.....................
Lugar:.................................. Años:.....................
Lugar:.................................. Años:.....................
Lugar:.................................. Años:.....................
B) ¿Tuvo Chirimachas en su casa? 1-Si 2-No
C) Picadura de Chirimacha: 1-Si 2-No 3-No
sabe
D) Pared de vivienda: 1-Adobe 2-Ladrillo 3-
Tarrajeado 4-Otros………………………………..
Techo: 1-Paja 2-Otros…………………………...
E) ¿Tiene perros o gatos? 1-Si 2-No
¿Cuántos?: .................
F) ¿Tiene cuyes? 1-Si 2-No; ¿Cuántos?............
G) ¿Recibió transfusiones de sangre? 1-Si 2-No
N° de veces:...Fecha última transfusión:.............
H) ¿La madre es chagásica? 1-Si 2-No 3-No
sabe
I) ¿Lactancia materna? 1-Si 2-No
Hasta que edad: .....................
J) ¿Recibió o donó órganos? 1-Si 2-No
Fecha de cirugía: ..../..../....
K) Otros: .................................................................

ANTECEDENTES

Peso al nacer: ................

Nacido a Término: 1-Si 2-No
Enfermedades previas (edad que la
padeció): .............................
( ); ............................( )
.............................( ); ............................( )
Enfermedad de Chagas en la familia:
1-Si 2-No 3- No sabe
Sospecha de Chagas agudo, actual o en el pasado:
1-Si 2-No
Tratamiento: 1-Si 2-No. Droga usada: .....................

SINTOMATOLOGÍA

1-Chagomas, 2-Exantemas; 3-Cardiovasculares

..............................................................................
4-Síndrome febril prolongado; 5-Convulsiones;
6-Diarrea prolongada 7-Adenopatías;
8-Otros: ..........................................

EXAMEN FÍSICO

Colocar datos positivos, caso contrario escribir

NORMAL.
Cabeza y cuello (mucosas y
escleróticas): ............................................................
......................
..................................................................................
Ap. Respiratorio: .......................................................
Ap. Cardiovascular: ..................................................
...................................................................................
Abdomen (hígado y bazo): ......................................
..................................................................................
Ganglios: ..................................................................
..................................................................................
Ap. Locomotor: .........................................................
Ap. Neurológico: ......................................................
..................................................................................

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Serología Chagas: Informar título y criterios de

corte (confirmación)
Fecha: .../.../... 1-Reactivo. 2-No Reactivo
ELISA 1/2… ..../.../..... IFI 1/2………… …/..../....
HAI ½…………… ..../.../...

Estudios parasitológicos:

Tipo de Basal 30 días de inicio 15 días

Estudio de tratamiento después del
término de
tratamiento
Fecha Rtdo. Fecha Rtdo. Fecha Rtdo.

ECG: 1-Si 2-No;

Informe:....................................................................
Rx. Tórax: 1-Si 2-No
Informe:.....................................................................
Ecocardiograma: 1-Si 2-No
Informe: ....................................................................
Laboratorio Clínico:
Pruebas realizadas Valores basales encontrados
Hemograma .................................................
Hemoglobina .................................................
Bilirrubina .................................................
TGO .................................................
TGP .................................................
Creatinina .................................................
Orina .................................................
Otros .................................................

DIAGNOSTICO:
Chagas Agudo: ( )
Chagas crónico: Indeterminado ( )
Cardiaco ( )
Digestivo ( )
Por el tipo de transmisión: Vectorial ( )
Congénito ( )
Transfusional ( )
Transp. de órganos ( )

TRATAMIENTO

Droga Benznidazol; Dosis total diaria

suministrada: ............................................................
......................
Fecha de iniciación: ..../..../....
Peso al iniciar el tratamiento: ….... (Kg.)
Peso al finalizar el tratamiento: .......... (Kg.)

Síntomas de intolerancia:
1-Exantema morbiliforme; 2-Cefaleas;
3-Epigastralgia; 4-Cólicos; 5-Diarreas;
6-Náuseas; 7-Vómitos; 8-Anorexia; 9-Astenia;
10-Irritabilidad; 11-Temblor; 12-Parestesia;
13-Mareo; 14-Distensión abdominal;
15-Otros..................................................................

Código del síntoma Fecha de inicio Fecha de finalización.

……………….. ..../..../.... ..../..../....
……………….. ..../..../.... ..../..../....
……………….. ..../..../.... ..../..../....

Conducta ante aparición de intolerancia:

1-Disminución de dosis y restitución; 2-Interrupción

de dosis y restitución: 3-Tratamiento sintomático
(¿cuál?.........) 4-Suspensión del tratamiento (fecha
de suspensión: ..../..../....)
Tratamiento completado: 1-Si 2-No
Causas de finalización: 1-Completado 2-
Suspendido 3-Abandonado.

Médico Tratante (Apellidos y Nombres)

..................................................................................
Institución: ................................................................
Supervisor de la administración (Apellidos-Nombres)
..................................................................................
 FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE CASOS CON ENFERMEDAD DE
CHAGAS

Agentes de salud Captación de caso

Personal de Salud
comunitarios sospechoso

Asintomático Sintomático

Puesto Salud
Centro de Salud:
Toma de muestra

Laboratorio Hospital - DIRSA

- Gota gruesa
- Strout
- Microhematocrito
- ELISA – IFI (Laboratorio Referencial.)
-

S
t
Positivo Negativo
r
o
u
t
Programa MOEM
Epidemiología - Control parasitológico
- Exámenes y control - Control seriado 1 y/o
- Notificación de caso 07 meses
Microhematocr
pre-tratamiento
- Vigilancia epidemiológica ito
- Tratamiento
- Visita domiciliaria
- Búsqueda de nuevos -
ELISA – IFI (Laboratorio Referen
casos sospechosos
 FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS
CONGÉNITA

RN hijo de
madre con
serología (+)

Hijo < 6 Hijo > 6

meses meses

Exámenes
Exámenes
serológicos,
parasitológicos,
otros
otros

Negativo Positivo Positivo Negativo

Serología a los 6 Tratamiento No infectado *

meses

Negativo Positivo

No infectado *

* Realizar nuevos estudios a los 12 meses de edad.

F
 FLUXOGRAMA DE MANEJO DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

Antecedente epidemiológico
Control seriado 1yy/o 07 meses
Caso sospechoso Controly/o
Procedencia seriado 1y/o en
residencia 07 meses
zona endémica
Antecedente de transfusión sanguínea

CRÓNICO
AGUDO parasitológico y/o
Fiebre > 2 semanas serológico (+)
Linfadenomegalias
Hepatoesplenomegalia
Disnea cardiaca
Signos neurológicos ASINTOMÁTICO SINTOMÁTICO
Signos de Miocarditis Parasitológico +,
Chagoma de inoculación Serológico +
Complejo oft-ganglionar

Cardiaco
Insuf. cardiaca Digestivo
Laboratorio
Estudio de daño de Arritmia Megaesófago
Parasitológico
órganos Cardiomegalia Megaesófago
Serológico
Rx torax, esofago, colon
EKG

Negativo

Normal Anormal
egativo egativo
Repetir Positivo
laboratorio Estudio de
Indeterminado Crónico severidad de
incipiente daño

Negativo

Caso no
Caso
confirmado < 15 años > 15 años Daño severo
confirmado
Negativo Negativo

No dar tratamiento Tratamiento Decisión individual Tratamiento

Aplicar Programa etiológico para terapia sintomático
de Control de Aplicar Programa Aplicar Programa
Chagas de Control de de Control de
Chagas Chagas
 PARTICIPARON EN LA REVISIÓN Y CORRECCIÓN DEL TEXTO

 Edgar Vera Bejar, Medico Internista, Jefe Dpto. Medicina Hosp.

Reg. Honorio Delgado, Prof. Principal Univ. Nac. San Agustín de
Arequipa
 Juan José De Los Ríos Álvarez., Infectologo Pediatra, Prof.
Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa.
 Mirtha Victoria Portugal Arenas, Médico Internista Hospital
Goyeneche
 Ana Patricia Polanco Gutiérrez, Médico PREC II, Micro Red San
martín de Socabaya
 Nancy Zegarra Montoya, Médico Pediatra Hospital Goyeneche
 Zeida Cáceres Cabana, Médico Micro Red Hunter
 Eliana María Peralta Martíni, Médico Pediatra Micro Red Hunter
 Gerson Darío Galdos Cárdenas, Médico Micro Red Yanahuara
 John Leoncio Capa Gutiérrez, Médico Micro Red Hunter
 Olenka Zavala Espinoza, Médico Internista Hospital FAP Arequipa
 Víctor Hugo Calderón Arenas, Médico Pediatra ESSALUD
 Javier Simborth Luna, Médico Cardiólogo Hospital Goyeneche
 Jorge L. Rodríguez salas, Médico Jefe Centro de Salud V. R.
Hinojosa
 Luis Alberto Rivas Oviedo, Médico Micro Red Vitor
 Lola Flores Guevara, Médico Micro Red Caravelí
 Ana Julia Zavala Delgado, Médico Pediatra Hospital Aplao
 Susana Yolanda Soto Polanco, Médico Internista Hospital III región
Militar
 Zenobia Soledad Polanco Chávez, Médico Jefe del Centro de Salud
Tiabaya
 Ana María Lazarte Vilca, Médico Micro Red Tiabaya
 Juan Carlos Vargas Ponce, Médico Micro Red El pedregal