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“TEXTO INFORMATIVO”
Atentamente
Dra. Ma. Elena Flores Castillo
Lic. Alfredo Barrera Trevilla
Jefes de Sección.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: _______________
YO: __________________________________________________________________________
declaro libre y voluntariamente que acepto participar en la Evaluación Médica y Física (EMyF) y
después de haber leído el “Texto Informativo”, doy mi consentimiento: Acepto que fui informado del
procedimiento, de los beneficios del Examen EMyF y en caso de no seguir las instrucciones que me
indiquen, estoy consciente que puedo tener algún o malestar físico durante o después de la prueba
física.
Acepto que la información personal obtenida es confidencial y no será publicada, además que
pudiera ser utilizada con fines estadísticos.
Estoy enterado (a) de que durante el examen se me realizarán las siguientes evaluaciones:
- Toma de signos vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca, temperatura y frecuencia respiratoria.
- Historia clínica médica (exploración física)
Estoy consciente de que puedo retirarme de la evaluación física en el momento que lo decida o pedir
que no se me realice alguna de las evaluaciones, sin que esto me perjudique.
Estoy enterado(a) que en caso de detectarme alguna alteración en las evaluaciones que me realicen,
tengo derecho a saberlo y recibiré orientación sobre la forma de obtener la atención necesaria.
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Nombre y firma del participante
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Nombre y firma del tutor