UNIVERSIDAD DE TARAPACÁ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA : Cuidados de Enfermería del Adulto y el Adulto Mayor I

ALUMNA : Andrea Martinez Cárdenas

DOCENTE : Andrea Inchausti D.

SERVICIO : Traumatología

FECHA : 18/04/ 2017

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I. Valoración
1. Datos de identificación

Nombre: A.T.G

Edad: 87 años

Rut: 2853542-2

Sexo: Masculino

Nacionalidad: Chilena

Fecha de nacimiento: 13/01/1930

Lugar de nacimiento: Arica

Estado civil: Casado

Ocupación: Jubilado

Grupo RH: +

Red de apoyo: Hijos, nietos

Religión: Católico

Previsión: Fonasa B

Cuenta corriente:

Fecha de Ingreso al servicio: 10/04/2017

Servicio: Traumatología

Sector: B

Sala: 4010

Cama: 2

Fuente de información: A. Ficha clínica del paciente

B. Hoja de Enfermería del paciente
C. Entrevista con el paciente
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2. Anamnesis Remota
Antecedentes Mórbidos:  Diabetes Mellitus tipo II
 HTA
 Enfermedad renal crónica

Antecedentes Quirúrgicos  Sin antecedentes

Alergias:  No refiere

Antecedentes nocivos: Alcohol (+) Tabaco (- Drogas (-

) )

Medicamentos que utiliza:  Losartán 50 mg

 Metformina 850 mg
 Insulina NPH (5UI mañana y 2UI
tarde)

3. Anamnesis Próxima

Motivo de consulta:  Paciente ingresa al servicio

de urgencias el día 10/04/2017
consultando por golpe en
cadera izquierda producto de
una caída de nivel en un
espacio público ocurrido el
mismo día, ingresando a pie a
la consulta.

Diagnóstico inicial:  Impotencia funcional

 Fractura de cadera izquierda
(especifica posteriormente como
una fractura del cuello del
fémur)

Indicaciones actuales

Reposo:  Absoluto
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Movilización y transporte:  Cambio de posición con

sabanilla transversal cada 3
horas

Régimen:  Régimen diabético

Farmacología actual 
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II. Examen Físico

4. Examen físico de ingreso:
a) Examen físico general:
- Estado general: bueno
- Estado de consciencia: consciente
- Escala de Glasgow:
- Higiene: buena
- Piel y mucosas: hidratada sin lesiones ni heridas
- Color: rosada

5. Examen neurológico
- Estado de consciencia
Paciente se encuentra consciente y vigíl, está orientado en tiempo y espacio, es
capaz de responder y colaborar en la realización del examen físico (Glasgow 15)
- Pares craneales
Par I: Olfatorio Paciente no manifiesta dificultad para distinguir olores
Par II: Óptico paciente visualiza objetos en el campo visual estimado
Par III: Nervio Pupilas reaccionan ante la luz (isocóricas) y parpadea con
Oculomotor normalidad
Par IV: Motor ocular Realiza los seis movimientos oculares sin dificultades (recto
interno interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo
mayor y oblicuo menor)
Par V: Trigémino Hay presencia de reflejo corneal, sensibilidad al tacto de la
piel; el paciente es capaz de apretar la mandíbula.
Par VI: Motor ocular Paciente dirige la mirada y realiza movimiento laterales
externo siguiendo objetos
Par VII: Facial Paciente es capaz de levantar las cejas, sonreír, inflar
mejillas, cerrar los ojos con fuerza sin presencia de dolor.
Controla músculos faciales

Par VIII: Auditivo Paciente no refiere molestias para escuchar y se muestra

perceptivo a ruidos
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Par IX: Glosofaríngeo
Par X: Vago
Par XI: Accesorio o
Espinal
Par XII: Hipogloso
Paciente refiere no tener dificultad para percibir sabores,
deglute sin problemas y presenta secreción salival normal.
Úvula centrada
Paciente presenta reflejo nauseoso
Paciente puede realizar movimientos de cabeza, cuello y
hombros sin dificultad
Paciente es capaz de sacar la lengua y realizar movimiento
sin inconvenientes

6. Examen físico (céfalo-caudal)

Paciente se encuentra en posición decúbito supino, posee fascie relajada, se
encuentra consciente, actitud abierta y cooperadora, en buenas condiciones
higiénicas, realiza movimiento limitados ya que se encuentra en reposo absoluto
bajo indicación medica
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Ubicación Observación
anatómica

Cráneo y cabeza CABEZA: normocefálica, contorno craneal liso, simétrica

con prominencias frontal, parietal y occipital, sin presencia
de lesiones o nódulos, pulso temporal palpable.

CABELLO: buenas condiciones higiénicas, cabello

canoso, liso y delgado, sin presencia de parásitos,
alopecia, lesiones ni descamaciones. Distribución normal.

OIDOS: pabellones auriculares completos, alineados y

simétricos, sin presencia de lesiones, dolor, ni
secreciones, presenta leve dificultad para escuchar

CARA: piel hidratada, de tez trigueña. Sin presencia de

lesiones ni dolor, pulso temporal presente, no presenta
movimientos anormales.

OJOS: ojos simétricos y alineados, sin presencia de

edema, realiza los 6 movimientos oculares.

Cejas pobladas y simétricas en arcos ciliares.

Parpados con cierre simétrico, pestañas presentes y

distribuidas uniformemente, conjuntiva palpebral
enrojecida y lisa, conjuntiva bulbar transparente con
presencia de capilares, esclerótica blanca, iris de color
café oscuro, pupilas isocóricas reactivas a la luz.
Paciente utiliza lentes para leer

NARIZ: Tabique alineado. Fosas nasales permeables sin

presencia de secreciones, lesiones ni epistaxis, presencia
de vibrisas. Paciente no refiere malestar al palpar senos
paranasales.

BOCA: boca permeable, buena higiene, sin uso de

prótesis, encías y lengua rosadas, sin presencia de
halitosis ni secreciones mucosas, sin dificultad para
deglutir
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Labios simétricos, y pálidos; mucosa bucal hidratada,

uniforme y sin presencia de lesiones; lengua con buen
aspecto, hidratada, en posición centrada, paciente realiza
movimientos sin dificultad y es capaz de sacarla fuera de
la boca, no se observan lesiones; paladar duro indemne;
elevación del paladar blando simétrico; reflejo de arcada
presente, amígdalas rosadas y húmedas; no presenta
dolor al palpar glándulas salivales

Cuello Piel hidratada, buena higiene, yugulares planas, pulsos

carotideos palpables, no existe presencia de nódulos o
protuberancias, ganglios linfáticos no palpables, tiroides y
tráquea alineadas, musculo esternocleidomastoideo
simétricos, paciente es capaz de realizar movimientos
coordinados (flexión lateral, hiperextensión, rotación
lateral)

Tórax Piel hidratada, sin presencia de vellos ni cicatrices,

respiración sin dificultad. Movimientos y expansión
presente y simétrica.

Abdomen Piel hidratada, abdomen plano, blando, depresible e

indoloro a la palpación. Presenta ombligo centrado.

Genitales No se realiza examen físico por respeto al pudor del

paciente.
Extremidades SUPERIORES: piel hidratada, paciente puede mover
ambos brazos sin dificultades, fuerza muscular débil,
pulsos periféricos presentes, llene capilar de 1 segundo en
ambas extremidades. Presenta buena higiene en brazos,
manos y uñas. VVP #18 en antebrazo izquierdo
INFERIORES: piel hidratada sin presencia de vellos,
fuerza y tono muscular débil, paciente realiza movimientos
muy escasos y limitados ya que posee una herida
quirúrgica en el muslo izquierdo. Apósito limpio, seco y sin
presencia de secreciones. Ambos pies presentan
resequedad y levemente agrietado, sensible al tacto, pulso
pedio, uñas deformadas, buena higiene y coloración
amarilla, llene capilar de 2 segundos. Posee medias
antitrombóticas en ambas extremidades.
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7. Escala de Downton
Posee un Riesgo de caída de nivel medio (3 puntos), debido a la ingesta de
medicamentos hipotensores y otros, además posee una deambulación limitada
producto del origen de su fractura y su posterior herida quirúrgica. Por lo que requerirá
barandas en alto en la noche y para transporte en camilla, necesita deambulación
asistida, la eliminación puede ser asistida o en cama, se debe educar al paciente sobre
la prevención del riesgo de caídas, el transporte del paciente también debe ser
asistido.
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8. Escala de Braden
El paciente posee una puntuación de 12 puntos, localizándolo en un alto riesgo de
UPP. Esto nos indica que el paciente debe hacer uso de un colchón antiescaras los
cambios posturales deben ser cada tres horas diurno y nocturno, las sabanas y
sabanillas, limpias secas y sin arrugas deben cambiarse cada 12 horas y en caso de
emergencia, la lubricación de la piel debe ser cada 8 horas, se debe supervisar la
alimentación e hidratación, deben estar acompañados y la higiene corporal debe ser
cada 12 horas y a demanda.
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9. Índice de Barthel
El paciente obtiene una puntuación de 45 puntos, debido a que al estar con reposo
absoluto es incapaz de cumplir ciertas actividades por sí solo, necesitando ayuda más
de una vez
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10. Valoración de Pie Diabético

Paciente varón, de 87 años, se valorizo según clasificación de Wagner, quedando en
estadio 0, donde la lesión es nula y solo presenta un pie de riesgo caracterizados
(ambos pies) por callos gruesos, no presenta amputación previa a ulcera cicatrizada,
no existe deformidades en ninguno de los dos pies, existe hiperqueratosis en ambos
pies, no existe alteración de la sensibilidad, no existe una ausencia de pulsos, existe
nefropatía establecida; según exámenes de laboratorio presenta un valor de creatinina
de 1.53 mg/dl, paciente usa lentes, paciente refiere tener diabetes hace 19 años.
Según estos parámetros el puntaje corresponde a 38 puntos, siendo clasificado en un
riesgo alto.
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III. Signos vitales

Fecha/hora 06:00 11:30 11:45 12:00 12:45 16:00 18:30 20:00 21:00

10/04/2017 PA: 128/73 PA:122/78

FC: 78 FC: 80
FR: 17 FR: 16
SO2: 94% SO2: 96%
Tº: 36.3° Tº: 36.4°
EVA: 0/10 EVA: 0/10

11/04/2017 PA:117/68 PA:125/65 PA:112/68

FC: 74 FC: 65 FC: 66
FR: 16 FR: 16 FR: 16
SO2: 98 SO2: 96 SO2: 97
Tº:36.1 Tº:36.6 Tº:36.1
EVA: 0/10 EVA: 0/10 EVA: 0/10

12/04/2017 PA:135/65 PA:122/75 PA:150/73

FC: 61 FC: 65 FC: 62
FR: 17 FR: 18 FR: 18
SO2: 97 SO2: 97 SO2: 96
Tº:36.3 Tº: 36.4 Tº:36.7
EVA:0/10 EVA: 0/10

13/04/2017 PA:140/73 PA:105/56 PA:114/54 PA:113/69 PA:129/63 PA: 143/79

FC: 63 FC: 78 FC: 81 FC: 73 FC: 71 FC: 73
FR: 17 FR: 19 FR: 20 FR: 19 FR: 19 FR: 19
SO2: 96 SO2: 92 SO2: 94 SO2: 94 SO2: 94 SO2: 96
Tº:36.2 Tº:36.1 Tº:36.1 Tº:36 Tº:36.1 Tº: 35.8
EVA: 0/10 EVA: 0/10 EVA: 0/10 EVA: 0/10 EVA: 0/10 EVA: 0/10

IV. Exámenes de laboratorio

Examen 10/04/2017 14/04/2017 15/04/2017 16/04/2017 17/04/2017

Glucosa 211mg/Dl

Nitrógeno 35.6mg/Dl
ureico

Creatinina 1.53mg/Dl

Hematocrito 35.1% 23.9% 20.1% 18.3% 25.7%

Hemoglobina 12.3g/Dl 8.5g/Dl 7.1g/Dl 6.5g/Dl 9.1g/Dl

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Hemoglucotest
Fecha/hora 06:00 13:00 18:00 00:00

10/04/2017 144 145

11/04/2017 91 180 182

12/04/2017 123 123 254 57

13/04/2017 135 203

Interpretación de exámenes:

 Tener un nivel alto de glucosa en la sangre significa que no tiene suficiente

insulina en su cuerpo. Un nivel alto de glucosa en la sangre, que también se
llama "hiperglucemia", puede presentarse si no toma el medicamento para la
diabetes, si come demasiado o si no hace suficiente ejercicio o si se necesita
aumentar la dosis prescrita de insulina. Las infecciones, las enfermedades o el
estrés también pueden hacer que el nivel suba demasiado.
 El nitrógeno ureico en sangre (NUS) es un examen que indica la función renal,
aunque puede estar alterado en enfermedades del hígado o en la
deshidratación. Sus valores elevados pueden deberse a dietas con exceso de
proteínas, enfermedades renales, fallos cardiacos, hemorragias GI,
hipovolemia, inanición u obstrucciones renales
 La creatinina es un químico producido por el cuerpo que se utiliza para
proporcionarle energía, principalmente a los músculos. Este examen se realiza
para ver que tan bien funcionan los riñones. Cuando los niveles de creatinina
aumentan, significa que la función renal del paciente es anormal y se debe estar
eliminando menos creatinina a través de la orina
 El hematocrito es un examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de
toda la sangre que está compuesta de glóbulos rojos. Esta medición depende
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del número de glóbulos rojos y de su tamaño. Los valores bajos de hematocrito

pueden deberse a anemia, sangrado, destrucción de glóbulos rojos, leucemia,
desnutrición, déficit de hierro o sobrehidratación.
 La hemoglobina es una proteína en los glóbulos rojos que transporta oxígeno.
El examen de sangre mide la cantidad de hemoglobina sanguínea, y sus valores
bajos son debidos a las mismas situaciones mencionadas en el hematocrito.

IV. Antropometría:

Peso, talla: Ambos parámetros no se registran en ficha clínica ni en hoja de

enfermería
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V. Necesidades de Virginia Henderson

Necesidades básicas Observaciones

de Virginia Henderson

Respirar normalmente Alterada: Paciente presenta valores de tensión arterial

elevados, además de ser un paciente hipertenso

Comer y beber de Necesidad suplida. Paciente recibe régimen diabético

forma adecuada producto de una de sus patologías basales

Eliminar desechos Necesidad suplida. Paciente no presenta dificultades para

corporales eliminar desechos

Moverse y mantener Alterada. Paciente se encuentra inmóvil en la cama con

una postura adecuada prescripción de reposo absoluto

Dormir y descansar Necesidad suplida. Paciente refiere dormir de forma

adecuada sin complicaciones para conciliar el sueño

Elegir la ropa adecuada Alterada. Paciente necesita vestirse con ayuda

Mantener la Necesidad suplida. Paciente no presenta alteraciones en la

temperatura corporal Tº corporal

Mantener la higiene Alterada. Paciente requiere higiene asistida

corporal

Evitar los peligros del Alterada. Paciente presenta riesgo de caída

entorno

Comunicarse con los Necesidad suplida. Paciente es capaz de comunicarse sin

otros dificultad y mantiene diálogos fluidos y coherentes

Actuar con arreglo a la Necesidad suplida. Paciente refiere creer en Dios e ir a misa
propia fe de vez en cuando

Trabajar para sentirse Necesidad suplida. Paciente es jubilado y refiere sentirse

realizado útil y considerado por su familia
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Participar en diversas Necesidad suplida. Paciente es frecuentemente visitado por

formas de sus familiares
entretenimiento

Aprender Necesidad suplida. Paciente demuestra interés por los

procedimientos a realizar, pregunta y se mantiene curioso a
estos.
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VI. Proceso de atención de enfermería

Deterioro de la movilidad física r/c procedimiento quirúrgico m/p paciente presenta

limitaciones al moverse en la cama

Objetivo: Verificar que el paciente no presente complicaciones referentes a su

posición estática en la cama (evaluación diaria)

Intervenciones:

- Instruir al paciente para que solicite ayuda para realizar alguna actividad;
esto impedirá que el paciente pueda interrumpir el proceso de
recuperación de la herida, ya que al realizar algún movimiento de
esfuerzo, esta podría tensar los puntos, ceder y abrir asi la herida
operatoria nuevamente.
- Realizar movilización con sabanilla en bloque, ya que esto disminuye el
riesgo de abrir la herida operatoria por movimiento del propio paciente,
además de disminuir el riesgo de desarrollar heridas por fricción
- Valorizar aparición de heridas o eritemas en zonas de mayor presión ya
que al encontrarse en reposo absoluto, el paciente tiene mayor riesgo de
desarrollar UPP

Evaluación: Objetivo logrado, paciente no presenta complicaciones respecto a

su posición en la cama
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Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento quirúrgico m/p sutura hacia distal en
extremidad inferior izquierda

Objetivo: Favorecer la cicatrización de las suturas (evaluación diaria)

Intervenciones:

- Realizar la curación de la herida diaria con material estéril, ya que se removerá el

exceso de piel, sangre y exudado favoreciendo una buena cicatrización de la sutura.
- Valorizar herida en busca signos de infección (eritema, calor local, dolor, edema y
perdida de función) cada 6 horas, ya que asi se puede pesquisas una infección de
manera oportuna
- Valorizar cantidad y calidad del exudado en la herida quirúrgica cada 6 horas, ya que
el exudado representa una parte importante del mecanismo de defensa de la herida.
Si hay un exceso de exudado puede significar un medio adecuado para la
proliferación de microorganismos, ya que estos abundan en las superficies húmedas.
La calidad del exudado es un indicador de infección, debido a que se caracteriza por
el mal olor de este, además de un color y consistencia que es característico del
proceso infeccioso
- Utilizar apósitos limpios y secos cuando se realice el cambio, ya que el apósito estará
en contacto directo con la herida del paciente, por lo que si esta se encuentra sucia
se puede transformar en una puerta de entrada para los microrganismos y si se
encuentra húmeda representara un medio favorable para la proliferación de estos
mismos dentro de la herida.

Evaluación: Objetivo logrado, paciente ha demostrado una evolución positiva de la herida

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Riesgo de deterioro de la función cardiovascular r/c altas cifras de tensión arterial

Objetivo: Evaluar cambios significativos en las cifras de tensión arterial del paciente
(evaluación cada 6 horas)

Intervenciones:

- Realizar control de signos vitales con enfoque en la tensión arterial, de esta

manera podemos evaluar las variaciones en las cifras de la tensión arterial y
evaluar si el tratamiento farmacológico es eficaz para mantener la presión
dentro de los límites normales para una persona hipertensa
- Administrar Losartán 50 mg c/12 horas; el Losartán es un antihipertensivo
antagonista del receptor de angiotensina II, el cual inhibe todas sus
funciones, incluyendo la creación de aldosterona, la cual es una hormona
vasoconstrictora. El Losartán actúa también, disminuyendo la precarga y las
postcarga, logrando asi un efecto vasodilatador y por tanto disminuyendo la
presión arterial.

Evaluación: Objetivo logrado, paciente mantiene una tensión arterial dentro de los
rangos normales altos
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Riesgo de ulcera por presión r/c procedimiento quirúrgico y resultado de 12 puntos

en escala Q de Braden de riesgo alto

Objetivo: Disminuir el riesgo de aparición de UPP en el paciente (evaluación

diaria)

Intervenciones:

- Instalar colchón antiescaras permanente, este tipo de colchón utiliza

un sistema de flujo alternante el cual se adapta al cuerpo del paciente
transfiriendo la presión de manera equitativa en todas las zonas del
cuerpo, previniendo asi la aparición de UPP.
- Mantener humectada la piel del paciente, ya que esto impedirá la
formación de heridas por fricción
- Valorizar zonas de mayor presión (zona sacra, nuca, pantorrillas, zona
escapular, talones, glúteos), debido a que las prominencias oseas son
las zonas que más riesgo poseen de acuerdo a la posición del
paciente (decúbito dorsal) disminuyendo la irrigación sanguínea de
estas.
- ya que es aquí donde la irrigación sanguínea es mucho menor que en
otras partes del cuerpo
- Cambios posturales cada tres horas en horario diurno y nocturno
- Realizar cambio de sabanas del paciente cada 12 horas y cuando sea
necesario
- Educar a la familia y al paciente sobre modalidades para prevenir la
aparición de UPP, ya que con esto lograremos establecer una relación
de confianza con ellos y además podrán aprender como descomprimir
los puntos de presión de manera adecuada y aplicarlo en el cuidado
domiciliario del paciente

Evaluación: Objetivo logrado, paciente no hay creado una ulcera por presión
durante su estadía hospitalaria
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