Valoración del acortamiento del tendón de Aquiles en niños.

Assessment of Achilles tightness in children.

RESUMEN

Introducción: El acortamiento del tendón de Aquiles es causa conocida de

patología y alteraciones de la marcha, pudiendo jugar un papel importante en la

génesis o empeoramiento de muchas enfermedades del pie y tobillo. El objetivo del

presente estudio es valorar el acortamiento del tendón de Aquiles en niños y su

posible asociación con un incremento en el riesgo de presentar lesiones de

extremidades inferiores.

Material y métodos: Estudio descriptivo de tipo transversal que incluye 107

pacientes menores de 18 años que consultaron el servicios de urgencias

traumatológicas de nuestro hospital. La dorsiflexión pasiva del tobillo fue medida

basándonos en el borde lateral del pie y la cara anterior de la extremidad inferior con

la rodilla extendida y el pie en inversión.

Resultados: La edad media fue de 10.6 ± 3.62 años. Del total de pacientes, 41

(28.7%) presentaron acortamiento del tendón de Aquiles, siendo más prevalente en

esguinces de tobillo (17/29 casos) y pies planos (18/32 casos).

1
Conclusión: El acortamiento del tendón de Aquiles puede predisponer a los niños a

presentar traumatismos de miembros inferiores y esguinces de tobillo. Asimismo la

edad, el sexo y el pie plano están relacionados con esta entidad.

Palabras clave: Tendón, Aquiles, acortamiento.

ABSTRACT

Introduction: Achilles tightness is a known cause of pathology and gait

disturbances, and may play an important role in the genesis or worsening of many

diseases of the foot and ankle. The aim of the present study is to assess the Achilles

tightness in children and its possible association with an increased risk of presenting

lesions of the lower extremities.

Material and methods: A cross-sectional descriptive study that included 107

patients under the age of 18 who consulted the trauma emergency service of our

hospital. Passive dorsiflexion of the ankle was measured based on the lateral border

of the foot and the anterior aspect of the lower extremity with the knee extended and

the foot inverted.

Results: The average age was 10.6 ± 3.62 years. Of the total patients, 41 (28.7%)

presented Achilles tightness, being more prevalent in ankle sprains (17/29 cases)

and flat feet (18/32 cases).

2
Conclusión: Achilles tightness may predispose children to lower limb trauma and

ankle sprains. Also age, sex and flat foot are related to this entity.

Key words: Tendon, Achilles, tightness.

Valoración del acortamiento del tendón de Aquiles en niños.

3
Assessment of Achilles tightness in children.

Introducción

El sistema aquíleo-calcáneo-plantar fue descrito por R. Arandes et al en 19541.

Este sistema está constituído por tres elementos: a) El tendón de Aquiles, que

transmite al pie toda la potencia del tríceps sural (gemelos y sóleo); b) El sistema

trabecular posteroinferior del calcáneo (que en el niño forma la epífisis posterior del

citado hueso) y, c) parte de los músculos cortos del pie, en especial el flexor corto y

el abductor del hallux. En conjunto, el sistema constituye una unidad funcional que

sirve para colocar el pie en posición de puntillas, resultando básica en la fase de

despegue de la marcha normal2.

El acortamiento del tendón de Aquiles (ATA) es una fuente conocida de patología

y alteraciones de la marcha, pudiendo jugar un papel importante en muchas

enfermedades frecuentes del pie y tobillo tales como: esguinces, tendinitis,

metatarsalgias, fascitis plantar y pie plano3,4,5,6,7.

La incidencia de esta condición no está del todo clara, observándose en una

proporción de entre el 40%-50% en población sana y siendo significativamente

mayor en personas con problemas de pie y tobillo8,9. Asimismo se le atribuye una

causa de origen idiopático o desconocido, siendo esto discutible para algunos

autores. Otros consideran que el ATA está directamente relacionado con la

evolución de la marcha, desde el inicio de la bipedestación hasta nuestros días 7.

4
 Sin embargo, La mayoría de los estudios publicados se han llevado a cabo sobre

población adulta y existe muy poca evidencia al respecto en sujetos menores de 18

años.

El objetivo del presente estudio es valorar el ATA en niños y su posible asociación

con un incremento en el riesgo de presentar lesiones de miembros inferiores.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo, de tipo transversal, realizado en el Hospital

Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid), durante los meses

de enero a mayo de 2018. Todos los participantes fueron evaluados por el mismo

observador.

Se incluyeron todos los pacientes de ambos sexos, menores de 18 años y con

capacidad para la deambulación que acudieron al servicio de urgencias

traumatológicas de nuestro centro asistencial.

Se excluyeron pacientes con antecedentes de parálisis cerebral infantil, otros

trastornos neuromusculares, y secuelas de enfermedades o cirugías previas con

afectación funcional del aparato locomotor.

5
 Los pacientes fueron separados en 4 grupos según el diagnóstico realizado tras la

resolución del problema que les motivó a acudir a nuestro centro asistencial: (1)

Extremidad superior: patologías de miembros superiores de cualquier tipo, de causa

traumática o atraumática; (2) Extremidad inferior atraumático: patologías de

miembros inferiores sin antecedentes traumáticos en las últimas 2 semanas; (3)

Extremidad inferior traumático: patologías de miembros inferiores tras un

traumatismo, responsable directo de la lesión y ocurrido en las últimas 2 semanas -

exceptuando esguinces de tobillo-. (4) Esguinces de tobillo: lesiones tras torcedura o

giro del tobillo más allá de su rango normal de movimiento, causando que sus

ligamentos se sobrecarguen o desgarren, ocurrido en las últimas 2 semanas.

Para el desarrollo de este estudio se recopilaron los siguientes datos de cada uno

de los participantes: Edad, sexo, diagnóstico, dorsiflexión pasiva de tobillos (DT) y

tipo de pie (normal, plano o cavo).

Tomando en cuenta que no existe un método estandarizado para la medición de la

DT1, 10, 11, en este estudio fue realizada basándonos en la visualización del ángulo

formado por el borde anterior de la pierna (A) y el borde externo del pie (B),

partiendo de un ángulo perpendicular ajustado a 0º y pasando a valores positivos

según la DT individual de cada paciente.

Para valorar la DT los pacientes fueron colocados en decúbito supino, con las

rodillas en extensión, asimismo se hizo inversión del pie evitando que la dorsiflexión

pasiva se viera aumentada por una pronación del tarso2.

6
 Los tobillos fueron fotografiados desde una vista lateral con la cámara apuntando

de medial a lateral con la ayuda de un asistente. Posteriormente esta imagen fue

procesada digitalmente mediante el software de acceso libre ImageJ ®.

Sobre la imagen del tobillo en dorsiflexión pasiva se midió el ángulo formado entre

el eje de (A) y (B)9, este valor se registró en una base de datos para su posterior

análisis.

Para el grupo de 3 y 4, sólo se evaluó la dorsiflexión del tobillo contralateral. Para

el resto de grupos se evaluaron ambos tobillos.

Posteriormente se exploró la morfología de la huella plantar en carga mediante

podoscopio homologado (aparato formado por un cajón iluminado con la parte

superior cerrada por un cristal que permite mediante un sistema de cristales y

espejos ver la manera en que el pie apoya en bipedestación), clasificándose los

mismos como pies normales (anchura máxima del antepié es aproximadamente el

doble o triple de la anchura máxima a nivel de la bóveda), pies planos (desaparición

progresiva de la bóveda plantar) y pies cavos (aumento de la altura de la bóveda y

disminución de su longitud)12.

Estos procedimientos fueron realizados tras la obtención del respectivo

consentimiento informado por parte del paciente y/o tutor legal.

Se realizó un análisis descriptivo de todos los datos. Las variables continuas se

presentaron como media y rango o desviación estándar, y las variables categóricas

en frecuencias y porcentajes.

7
 Para el análisis bivariante se utilizó la prueba de Chi-cuadrado y el test exacto de

Fisher en caso de datos categóricos, prueba de t de Student para variables de

exposición continua y respuesta categórica. El coeficiente de correlación intraclase

fue aplicado para comprobar las mediciones entre el tobillo derecho e izquierdo y se

analizó la media de ambos. Se aplicó la prueba de regresión lineal múltiple para

determinar los efectos de la edad, sexo, tipo de pie y grupo diagnóstico sobre la DT.

También se utilizó la regresión logística para establecer la posible asociación entre

cada variable y tener ATA, donde los valores mayores de 1 aumentan el riesgo de

tener acortamiento y menores de 1 disminuyen el riesgo. El análisis estadístico se

realizó con el sistema IBM® SPSS Statistics® versión 24.

Resultados

Se incluyeron un total de 107 pacientes, de los cuales 71 eran niños y 36 niñas. La

media de edad fue de 10.6 años, con un rango de 2 a 17 años. La media de la DT

del total de la muestra fue 13.3º ± 6.97º, con una buena correlación en casos de

dorsiflexión medida en ambos tobillos (Coeficiente de correlación intraclase 0.97).

Del total de pacientes incluidos en el estudio, 41 casos (38.7%) presentaron ATA.

Los datos demográficos del total de pacientes incluídos en el estudio se resumen en

la tabla 1, y el desglose por grupos en la tabla 2.

Encontramos diferencias clínicamente relevantes en la prevalencia de ATA entre

los grupos de pacientes con patología de miembro superior y miembro inferior. En la

8
tabla 1 se aprecia una disminución de la DT en los grupos extremidad superior

(14.8º ± 7.04º), extremidad inferior traumático (12.5º ± 5.94º), y esguinces de tobillo

(10.9º ± 7.47º), con un ATA en el 25.7%, 37.9% y 58.6% de los casos

respectivamente. Estás diferencias fueron estadísticamente significativas al

comparar los grupos extremidad superior y esguinces de tobillo (p=0.01).

También hubo diferencias clínicamente relevantes entre los pacientes con

patología traumática y atraumática de miembros inferiores, aunque estas diferencias

no fueron estadísticamente significativas (p=0.55).

En cuanto al sexo, como puede apreciarse en la tabla 3, los niños presentaban

una menor DT y un mayor ATA respecto a las niñas, esta diferencia fue

estadísticamente significativa (p≤0.05).

Con respecto a la morfología de la huella plantar, tal como se muestra en las

tablas 4 y 5, un total de 32 pacientes de la muestra presentaron pie plano, con una

dorsiflexión media de 10.2 (± 5.44)º y un ATA en 18/32 casos, siendo

estadísticamente significativa la asociación de pie plano y ATA (p=0.01).

Al realizar el análisis de regresión lineal múltiple, encontramos una correlación

estadísticamente significativa entre la disminución de la DT respecto a la edad

(menor DT al aumentar 1 año de edad), el sexo masculino, el tipo de pie plano y el

pertenecer a los grupos extremidad inferior traumático y esguinces de tobillo

(p<0.05). Asimismo con la prueba de regresión logística se objetiva una correlación

9
estadísticamente significativa entre las citadas variables y el presentar ATA

(p≤0.05).

Discusión

La definición de ATA no ha sido bien establecida en la literatura 11. El rango de DT

es variable entre individuos y oscila entre los 0 y 25 grados8. La marcha normal

parece requerir 10º-18º de dorsiflexión del tobillo3,13, lo que lleva a algunos

investigadores a sugerir una dorsiflexión inferior a 10° como punto de corte 4, siendo

estos además los mínimos necesarios durante de la fase terminal de la marcha para

el avance de la tibia con la rodilla en extensión9. Otros autores definen menos de

10° como leve acortamiento y menos de 5° como acortamiento severo 11,12. Con todo

esto y para efectos de este estudio, establecimos que una DT menor de 10º es

sinónimo de ATA.

Por otra parte, nos limitamos a realizar la medición de la DT con la rodilla en

extensión, ya que nuestro objetivo es la valoración del ATA sin determinar su

posible asociación a una retracción aislada del gastrocnemio o del complejo

gastrocnemio-sóleo, para lo cual sería necesaria la medición de la DT con la rodilla

flexionada.

Nuestro estudio encontró diferencias estadísticamente significativas en la

prevalencia de ATA en pacientes que presentaron esguinces de tobillo comparados

con el grupo control de extremidades superiores. Estos presentaron una dorsiflexión

10
media del tobillo de 10.9º ± 7.47º, encontrándose un ATA en 17 de 29 casos

(58.6%).

La alta incidencia de ATA en pacientes con patología traumática de miembros

inferiores, y en particular esguinces de tobillo, sugiere que esta entidad puede jugar

un papel importante en el desarrollo de lesiones de miembros inferiores en la

infancia, tal como se ha demostrado en adultos3, 4, 6, 8, 14.

El sexo masculino y la edad mostraron una asociación estadísticamente

significativa con la probabilidad de presentar una menor DF y una mayor tasa de

ATA (p<0.001 y p≤0.05 respectivamente). Creemos que esta relación no es casual y

pueda explicarse por los cambios fisiológicos que tienen lugar a nivel del tejido

conectivo que inciden en una pérdida de la elasticidad en general a medida que

aumenta la edad, y que por cuestiones genéticas y hormonales es menos

acentuada en mujeres15, 16.

Existe controversia respecto al papel del ATA en la deformidad del pie plano. En la

literatura tenemos evidencia suficiente a favor de la relación entre el ATA y el tipo de

pie plano, y tras analizar los resultados obtenidos con la exploración de la huella

plantar, encontramos una asociación estadísticamente significativa entre ambos

(p<0.05) . Sin embargo, no está claro si el ATA es causa o efecto de este proceso 4.

Este estudio tiene importantes limitaciones. Dado que se trata de un estudio

transversal, no se puede demostrar un efecto causal entre ATA y lesiones de

miembros inferiores.

11
 Asimismo se pudo introducir algún sesgo al ser el observador consciente del

diagnóstico de cada paciente, siendo además, una población que se puede

considerar particular por ser consultantes de un servicio de urgencias

traumatológicas y presentar por lo tanto alguna patología del sistema locomotor.

Las mediciones en este estudio se obtuvieron mediante el procesamiento de una

imagen del tobillo en dorsiflexión pasiva sin un goniómetro. Algunos estudios han

demostrado la falta de fiabilidad de los goniómetros para medir la dorsiflexión del

tobillo por la variabilidad de la determinación del punto de referencia y el

mantenimiento de la alineación del instrumento17, 18, 19, 20, asimismo el uso del

goniómetro puede resultar en una labor complicada tratándose de niños que no

siempre permanecen quietos.

Es destacable la exactitud de la medición sin el efecto de redondear las cifras que

puede ocurrir con el goniómetro. Al ser un único examinador el encargado de la

evaluación y recogida de datos para todos los pacientes, pudimos comparar más

consistentemente entre los diferentes grupos.

Conclusiones

Este estudio encontró mayores tasas de ATA en niños que presentaron

esguinces de tobillo y otros traumatismos de extremidades inferiores. Esta

información sugiere que el ATA puede jugar un papel importante en predisponer a

12
presentar estas lesiones. Asimismo otros factores como la edad, el sexo masculino

y el tipo de pie plano están relacionados con el ATA.

Creemos que la evaluación del rango de movilidad del tobillo debería hacerse de

forma rutinaria en las consultas de pediatría y traumatología.

Otros estudios son necesarios para determinar si factores como la práctica

deportiva, el índice de masa corporal o la herencia están asociados a esta entidad.

Asimismo sería conveniente llevar a cabo estudios prospectivos que evalúen si

actuaciones como los ejercicios de estiramiento del tendón de Aquiles representan

una estrategia eficaz en la prevención de lesiones relacionadas con el ATA.

Responsabilidades éticas

El presente estudio garantiza que los procedimientos seguidos están conforme a

las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo

con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Se garantiza que se ha cumplido con la exigencia de haber informado a todos los

pacientes incluídos en el estudio (y/o sus padres o responsables legales), y han

dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Asimismo, se garantiza el derecho a la privacidad de los pacientes protegiendo su

identidad en la redacción del artículo. No se utilizaron nombres, iniciales o números

13
de historia clínica del hospital (o cualquier otro tipo de dato irrelevante para la

investigación que pudiera identificar al paciente).

Bibliografía

1. Arandes R, Viladot A. Biomecánica del calcáneo. Med Quir. 1954; 21:25.

2. Viladot A. Anatomía y biomecánica. En: Viladot A, Viladot R (eds.). Lecciones

sobre patología del pie. 2da edición. España, Barcelona: Mayo ediciones; 2011. p. 1-

25.

3. Barske HL, DiGiovanni BF, Douglass M, et al. Current concepts review: isolated

gastrocnemius contracture and gastrocnemius recession. Foot Ankle Int. 2012; 33:

915-21.

4. DiGiovanni CW, Langer P. The role of isolated gastrocnemius and combined

Achilles contractures in the flatfoot. Foot Ankle Clin. 2007; 12: 363-79.

5. Natarajan R, Ribbans WJ. Achilles Tendon Involvement in Pediatric Conditions.

In: Maffulli N, Almekinders LC, eds. The Achilles Tendon. New York, NY: Springer;

2007: 236-51.

6. Pope R, Herbert R, Kirwan J. Effects of ankle dorsiflexion range and pre-exercise

calf muscle stretching on injury risk in Army recruits. Aust J Physiother. 1998; 44:

165-72.

7. Cañellas A, Viladot R, Cañellas A. Paleopatología del tendón de Aquiles corto y

evolución de la marcha humana. Medicina Balear 2012; 27 (3); 8-14.

14
8. DiGiovanni CW, Kuo R, Tejwani N, Price R, Hansen ST, Cziernecki J,

Sangeorzan BJ. Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84

(6): 962-70.

9. Anderson JG, Bohay DR, Eller EB, Witt BL. Gastrocnemius recession. Foot and

ankle clin N Am.2014; 19: 767-786.

10. Fong CM1, Blackburn JT, Norcross MF, McGrath M, Padua DA. Ankle-

dorsiflexion range of motion and landing biomechanics. J Athl Train. 2011; 46(1):5-

10.

11. Charles J, Scutter SD, Buckey J. Static ankle joint equinus: toward a standard

definition and diagnosis. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100: 195-203.

12. Álvarez F. Exploración del pie y tobillo. En: Viladot A, Viladot R (eds.). Lecciones

sobre patología del pie. 2da edición. España, Barcelona: Mayo ediciones; 2011. p.

27-37.

13. Nunez-Samper M, Llanos Alcázar LF, Viladot R. Biomecánica, medicina y cirugía

del pie. Barcelona: Masson; 1997.

14. Raymond W. Liu, MD& Katherine K. Xie, BS. Association between Achilles

tightness and lower extremity injury in children. HSSJ (2016) 12:245–249.

15. Arregui Eraña JA, Martínez de Haro V. Estado actual de las investigaciones

sobre la flexibilidad en la adolescencia. Revista internacional médica de las ciencias

de la actividad física y el deporte.2001;1:127-135.

16. Maffulli N, King JB, Helms P. Training in elite young athletes (the Training of

Young Athletes TOYA): injuries, flexibility and isometric strengt. Br J Sports Med.

1994;28:123-36.

17. Backer K, Kofoed H. Passive ankle mobility. Clinical measurement compared

with radiography. J Bone Joint Surg (Br). 1989; 71: 696-8.

15
18. Martin RL, McPoil TG. Reliability of ankle goniometric measurements: a literature

review. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95: 564-72.

19. Konor MM, Morton S, Eckerson JM, Grindstaff TL.Reliability of three Measures of

Ankle Dorsiflexion Range of Motion. Int J Sports Phys Ther. 2012;7(3): 279-287.

20. Sidaway B, Euloth T, Caron H, Piskura M, Clancy J, Aide A. Comparing the

reability of a trigonometric technique to goniometry and inclinometry in measuring

ankle dorsiflexion. Gait Posture. 2012;36: 335-339.

Apéndices

Tabla 1. Datos demográficos

Número de pacientes 107

Sexo (Masculino/femenino) 71 (66.4%)/36 (33.6%)

Edad* 10.6 (rango: 2-17)

DT* 13.3 (± 6.97)

ATA** 41 (38.7%)

ATA (Hombres/mujeres)** 32 (45.1%)/9 (25.7%)

*Se expresan las medias y los valores de desviación estándar entre paréntesis
**Tomando como referencia una DT menor de 10º

Tabla 2. Datos demográficos (desglose por grupos)

Número de pacientes Niños/Niñas Edad* DT* ATA**

16
 Extremidad superior 35 23 10.9 14.8 9
(65.7%)/12(34.3%) (± 4.11) (± 7.04) (25.7%)

Extremidad inferior 13 7 (53.9%)/ 6 (46.2%) 10.1 16.4 4

atraumático (± 3.64) (± 6.32) (30.8%)

Extremidad inferior 30 19 (63.3%)/11 10.7 12.5 11

traumático (36.7%) (± 3.62) (± 5.94) (37.9%)

Esguinces de tobillo 29 22 (75.9%)/7 (24.1%) 10.5 10.9 17

(± 3.12) (± 7.47) (58.6%)

*Se expresan las medias y los valores de desviación estándar entre paréntesis
**Tomando como referencia una DT menor de 10º

Tabla 3. DF según el sexo (t de Student/Chi-cuadrado)

Niños (n=71) Niñas (n=36) Significación

(p)

DT Media: 12.3 (7.01) Media: 15.3 (6.51) 0.04

Mediana: 12 Mediana: 14
IC 95%: (10.6 – 14.0) IC 95%: (13.1 – 17.6)

ATA 32 casos (45.1%) 9 casos (25.7%) 0.05

Tabla 4. Tipo de pie

n=107 Niños/Niñas DT* ATA**

Normal 68 (63.6%) 45 (63.4%)/23 (63.9%) 14.7 (± 7.15) 22 (32.4%)

Plano 32 (29.9%) 22 (31.0%)/10 (27.8%) 10.2 (± 5.44) 18 (58.1%)

Cavo 7 (6.54%) 4 (5.63%)/3 (8.33%) 14.1 (± 7.67) 1 (14.3%)

*Se expresan las medias y los valores de desviación estándar entre paréntesis
**Tomando como referencia una DT menor de 10º

Tabla 5. Tipo de pie (desglose por grupos)

Extremidad superior Extremidad inferior Extremidad inferior Esguinces de tobillo

atraumático traumático

Normal 25 (71.4%) 9 (69.2%) 18 (60.0%) 16 (55.2%)

Plano 9 (25.7%) 4 (30.8%) 9 (30.0%) 10 (34.5%)

Cavo 1 (2.86%) 0 3 (10.0%) 3 (10.3%)

17
18