TUBERCULOSIS GENITAL

Praxis Médica. Dra Licie Amory, Srta. Claude BEGON; Dr. Andre DURIEZ, Dr. H ELIAS, Dr.
Olivier-Albet GOTLIB, Dr. Diego GUIERREZ GOMEZ, Dr. Andre LACOSTE, Dr. Luis MARTIN
SANZ, Dr. Olivier MARTY, Pr. Ag. Lois MORAU, Dr. J. Antonio VALTUEÑA BORQUE, Dr. Oscar
VALTUÑA BORQUE, Dr. Jean VINCENT . Pág 10.350
Transcripción.- Dr. Carlos Alvia
Pertenece a.- Diagnostico X

Con el nombre de tuberculosis genital, se entiende fundamentalmente la tuberculosis

uteroanexial, siendo excepcionales otras localizaciones tales como la tuberculosis
vulvovaginal o la tuberculosis de cuello uterino, asociadas por otra parte a la tuberculosis
uterotubarica. La tuberculosis genital era conocida desde hace largo tiempo en su forma
clásica de pelviperitonitis fibrocaseosa. Solo recientemente se ha beneficiado de medios de
investigaciones nuevas que han permitido conocer mejor su frecuencia: es responsable del
5 a 10% de las esterilidades y del 20 a 30% de las anexitis. Se ha podido individualizar
igualmente mediante estos métodos otras formas clínicas tales como formas latentes y
equivocas y volver a considerar el tratamiento, hasta aquí siempre quirúrgico; se ha
enriquecido actualmente con los antibióticos o de focos residuales, tras un tratamiento
médico.

Etiología

La tuberculosis genital es una enfermedad de la mujer joven. Se descubre entre los 25 y

los 30 años, pero el estudio de los antecedentes muestra a menudo qu la lesión inicial se
remonta a la pubertad o hacia los 20 años de edad con motivo de un viraje de la
cutirreacción o de una primoinfección aparatosa.

En la mayoría de los casos, la tuberculosis uteroanexial es secundaria a otra localización

tuberculosa, pleuropulmonar, peritoneal o ganglionar.

La invasión tiene lugar generalmente por vía sanguínea a partir de estos focos; más rara
vez por contigüidad peritoneal o por vía linfática, a partir de un foco enteroperitoneal. Se
concibe que en la clínica, la investigación en los antecedentes de una manifestación
tuberculosa constituye un punto esencial del diagnóstico. Excepcionalmente la tuberculosis
podría ser primitiva, teniendo lugar la invasión por vía canalicular, pero esta
primoinfección genital por propagación ascendente a partir de cuerpos infectantes o de
esperma tuberculoso en modo alguno está demostrada.

Anatomía Patológica

La tuberculosis genital es en general bilateral; incluso cuando la lesión parece

macroscópicamente unilaterales, el examen histológico descubre focos bacilares en lado
opuesto.
 Afecta a los diversos elementos de los órganos genitales.

Lesiones Salpingianas.- Son las más frecuentes y latentes. Son de aspecto variable:

Formas Ulcerocaseosas o Fibrocaseosas.- Son las más clásicas. Las trompas están
aumentadas de grsor, carnosas, violceas y a veces aglutinadas a los ovarios en un
magma de pelviperitonitis que las enmascara, las adhiere al sigmoides, a la vejiga, al
intestino delgado y a veces al uréter, y engloba abscesos fríos mas o menos caseosos,
susceptibles de abrirse en las vísceras.

Formas con Derrames Intratubaricos.- Son igualmente frecuentes. Puede tratarse de

hidrosalpinx, de hematosalpinx, de poisalpinx, o de abscesos fríos tubaricos.

En este caso, las trompas están distendidas, lisas, más o menos movibles y a veces enormes
y recubiertas de varicosidades. Su apertura deja salir un líquido tan pronto claro y
turbio como hemorrágico, y a veces un juego cremoso o masilla.

Formas Miliares.- No tienen forzosamente una evolución aguda o subaguda. Son a veces
crónicas con o sin derrame peritoneal.

Las trompas aparecen rojas, turgentes, con un exudado que mana del pabellón. El peritoneo
esta salpicado de granulaciones blanquecinas o amarillentas.

Formas Cicatrizales.- Son formas latentes descubiertas por salpingografía o laparotomía:

- algunas son de aspecto nodular: las trompas son asiento de nódulos duros, de tamaño
variables, separados por angosturas;

- otras dan lugar a un aspecto retráctil y escleroso con estenosis tubarica bilateral.

Aspecto del pabellón.- Cierto autores han insistido en este punto, muy particularmente en
las formas con derrame; el pabellón parece evertido y abierto. Esta abertura explica
sin duda ciertos brotes evolutivos de pelviperitonitis por vómica tubarica hacia el
peritoneo y explica también la relativa frecuencia de los embarazos tubaricos en las
trompas tuberculosas.

Examen histológico.- Revise un interés considerable, pues en realidad, aparte de las

granulaciones, cuando se las encuentra, pocos caracteres distinguen todos estos
aspectos de las formas de salpingitis banales. La histología en los casos típicos
muestra una pared tubarica sembrada de folículos gigantoepitelioides de Koster, que
se encuentran con predilección en la mucosa o en la subserosa tubarica. Estos
folículos constituyen por si solos la marca innegable de la tuberculosis y se
comprende que persista la duda mientras no se los encuentre.
El estudio de la mucosa no proporciona datos concretos característicos: hipertrófica al
comienzo, se hace fibrosa y cicatrizar más tarde, tabicando u obstruyendo las
trompas.

Fig. 1.- Salpingitis tuberculosa. Esclerosis de la muscular; aumento de grosor y sínfisis de las
franjas con numerosos folículos tuberculosos (cliché Dr.Orgel)

Lesiones Uterinas.- Van muy asociadas (50 a 80% de los casos). Esta asociación es muy
importante, pues a nivel del utero los exámenes complementarios proporcionaran la
prueba histológica o bacteriológica de la tuberculosis.

Las lesiones masivas del utero, con macro o micronodulos en el miometrio, son, a decir
verdad, excepcionales.

En cambio, las lesiones discretas son muy frecuentes y originan la endometritis

tuberculosa. Se caracteriza por la presencia de folículos tuberculosos que penetran en
el endometrio, folículos que adquieren su carácter típico solo al final del ciclo, de
donde la norma de efectuar la biopsia de endometrio, algunos días antes de la
menstruación. Hay que resaltar dos consecuencias importantes de esta endometritis:

- la falta de lutenizacion del endometrio, que se invoca en la patogenia de ciertos

trastornos de las reglas;
- la esclerosis cicatrizal, que conduce a veces a la fusión de las dos caras de la
cavidad interna borrando totalmente el endometrio.

Lesiones ováricas.- Son igualmente frecuentes. Si los ovarios son a veces normales, se les
encuentra a menudo incluidos en un magma de pelviperitonitis. Mas raramente
 presentan una lesión fibrocaseosa, son groseras lesiones nodulares o también con una
fibrosis cortical intensa.

Pero, dato importante esta lesión carece de consecuencias sobre la función endocrina del
ovario.

Fig. 2.- Tuberculosis del endometrio. Vista de conjunto mostrando formaciones foliculares
desarrolladas a veces en contacto con tubos ganglionares (cliché Dr. Orgel)
Signos Clínicos

La tuberculosos anexial no presenta ningún cuadro característico, incluso en sus

aspectos considerados como clásicos. De todos modos, con una finalidad esquemática
conviene aislar tres aspectos clínicos que enmascaran la enfermedad.

1° La forma que evoluciona bajo la máscara de una anexitis banal; la llamada

tuberculosis genital localizada.

2° La forma que evoluciona bajo la máscara de una peritonitis crónica: tuberculosis con
reacción peritoneal más o menos importante.

3° La forma equivoca que evoluciona bajo el aspecto de una esterilidad primaria, de

trastornos menstruales o de una anomalía consecutiva a un aborto o al parto.

Tuberculosis genital y localizada.- Merece ser tomada como prototipo.

Cuadro clínico.- Es parecido al de una salpingitis banal. Se trata de una mujer joven
con dolores pélvicos variables: simplemente un bajo vientre dolorido o dolores vivos
irradiados a los lomos y que obligan a la enferma a doblarse, aparecidos a menudo desde
las primeras relaciones sexuales y acentuándose en el curso de las reglas.
 La fiebre puede subir a 38°-39° o ser nula o casi nula. La enferma se queja además de
leucorrea a menudo discreta.

El examen permite apreciar en conjunto un vientre blando y mas raramente una defensa
suprapubiana en el curso de un brote de pelviperitonitis.

El examen ginecológico muestra al especulo un cuello sano y ese signo negativo,

cuando se le encuentra, es importante; en todo caso no hay nunca una cervicitis importante.
El bilateral en forma de empastamiento de los fondos de saco o de masas más o menos
voluminosas, a menudo dolorosas, y que desvían a veces el cuello uterino.

Ante este cuadro banal solo se puede emitir el diagnostico de tuberculosis si se reúnen n
conjunto de argumentos.

Argumentos Clínicos del Diagnostico.- No se trata sino de diferencias de matiz.

El interrogatorio permite hallar un signo negativo de cierto valor: la ausencia de datos

ginecológicos en el pasado; en efecto, no se encuentra ni un aborto ni un episodio
gonocócico y, por otra parte, a menudo, se trata de una mujer virgen o estéril. La amenorrea
no es rara. Sin embargo, hay que dedicarse sobre todo a descubrir el antecedente
tuberculoso bajo la forma a veces lejana de una primoinfección aparatosa, de un eritema
nudoso, de una pleuresía e incluso de una ascitis “esencial” o de una lesión pulmonar
manifiesta.

El examen puede mostrar contrastes significativos:

- Lesión anexial sin infección cervical;

- pequeño útero hipoplasico a veces difícil de verificar y enormes masas anexiales;
- voluminosas masas anexial discreta, acompañandas de signos generales o
funcionales poco acusados o nulos;
- al contrario, lesiones anexial discreta, contrastando con una fiebre y un
adelgazamiento importantes.

Un último argumento clínico puede proporcionarlo la evolución que muestra la

resistencia de estas lesiones al tratamiento bala. Pero allí donde la clínica vacila, el
laboratorio puede proporcionar una certeza.

Argumento Paraclinicos.- Son, efecto, de un valor capital. No por la intensidad de la

cutirreacion, la velocidad de sedimentación in incluso por la reacción de Middlebrook-
Dudos que algunos consideran como específicas de un proceso tuberculoso en evolución,
sino esencialmente por:
 - el cultivo y la inoculación al cobaya de la sangre de las reglas o de las secreciones
uterinas proporcionando la prueba bacteriológica;
- la biopsia del endometrio, a cubierto de los antibióticos, que puede mostrar lesiones
histológicas tuberculosas.

Tales exámenes tienen el valor, es verdad, solo cuando son positivos y a veces
únicamente la intervención y el examen histológico de las piezas operatorias permitirán
obtener conclusiones, descubriendo granulaciones y lesiones tubaricas histológicamente
tuberculosas.

Evolución.-

ANTES DEL TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL: la evolución de esta forma tenía

lugar en forma de brotes, caracterizada por un cuadro de pelviperitonitis con recaídas en la
que dominaban dolores pelvianos, fiebre, vómitos, y trastornos del tránsito. El examen
mostraba masas anexiales importantes, cuyas proyecciones inflamatorias fijaban el útero.
En el decuso de estas crisis se asistía a una propagación local que alcanzaba a veces al
sistema urinario, apareciendo fistulizaciones de diversas topografías: vejiga, vagina, recto,
de evolución interminable, y por otro lado acortando a menudo por la aparición de una
generalización tuberculosa o de una degeneración amiloidea. Solo el tratamiento quirúrgico
aplicado precozmente podía detener esta evolución pero con riesgos operativos y
postoperatorios importantes.

DESPUES DE LOS ANTIBIOTICOS.- La curación se observa en la mayor parte de los

casos con tanto mayor frecuencia cuanto más precoz haya sido el tratamiento. Las lesiones
se cicatrizan y se encierran en una costra de esclerosis. Ello no impide que aparezcan
formas resistentes al tratamiento médico en particular las formas con voluminosas masas
anexiales; exigen la exéresis quirúrgica.

Formas clínicas.-

Absceso frio o piosalpinx bilateral.- Se trata aun de una forma localizada que evoluciona
bajo el carácter de una anexitis común. Su cuadro es el de un quister bilateral del
ovario; el examen muestra dos masas redondeadas, renitentes, indolorosas, bien
limitadas y movibles; su evolucion, aparte de la fistulización, puede estar jalonada de
complicaciones particulares, tales como la versión, a la que predispone su maleabilidad
o la rotura con pelviperitonitis secundaria.

Formas con importante reacción peritoneal.- Conviene considerar dos cuadros en los que
el elemento pelviano queda oculto a menudo por la importancia de la reacción
peritoneal.
PERITONITIS TUBERCULOSA ASCITICA.- Bautizada al parecer en otro tiempo
equivocadamente con el nombre de ascitis “esencial” de las jóvenes, es con más
frecuencia secundaria a una tuberculosis anexial.

Se conoce su aspecto clínico: ascitis libre instalada solapadamente, que se prueba por la
inoculación del líquido al cobayo y por el viraje reciente de la cutirreaccion. El tacto
rectal, único permitido, pone difícilmente de manifiesto una anexitis, sin embargo
anatómicamente constante.

La evolución camina con la mayor frecuencia hacia la resolución, pero hay dos escollos:

- la nota infecciosa ulterior, generalmente balo la forma de una tuberculosis genital

con o sin pelviperitonitis;
- la esterilidad, huella innegable de la tuberculosis.

PERITONITIS TUBERCULOSA FIBROCASEOSA.- Entraña a menudo un elemento de

pelviperitonitis fácilmente reconocible al tacto rectal o vaginal en forma de masas
anexiales irregulares y pastosas, que se insinúan hacia los fondos de saco. Su evolución
es más larga, más resistente al tratamiento y a los riesgos anteriores se añade el de la
oclusión sobre las bridas peritoneales.

En estos cuadros se ve que el elemento pelviano queda oscuresido a menudo por la

importancia de la reacción peritoneal.

Formas equivocas.- Parecen muy frecuentes.

FORMA LATENTE.- Es completamente asintomática. Los motivos que conducen al

enfermo a consultar son variables: la esterilidad primitiva sigue constituyendo con
seguridad el motivo mas frecuente para su diagnóstico; pero no hay que descartar
desde un principio la tuberculosis ante una esterilidad secundaria, pues actualmente se
ven formas del postpartum; una dismenorrea, sobre todo si es secundaria, debe llamar
igualmente la atención.

FORMA SEUDOHORMONAL.- Evoluciona bajo el aspecto de una anomalía menstrual:

En la amenorrea de origen tuberculoso puede presentarse todos lo aspectos, desde la

amenorrea primaria hasta una amenorrea o hipomenorrea secundaria.

En los otros casos, cuadro es inaugurado por metrorragias o hemorragias intermenstruales.

El examen de esta forma es a menudo negativo, pues se trata con frecuencia de una forma
cicatrizal.
FORMA POSTABORTIVA O DEL POSTPARTUM.- Se trata de una tuberculosis genital
descubierta a continuación de un aborto o de un parto.

Tan pronto se trata de una evolución febril que ha quedado sin explicación hasta el hallazgo
de una endometritis o de una salpingitis tuberculosa, como de la evolución rápida de
una tuberculosis extragenital, meníngea, pulmonar o peritoneal que llega a poner en
evidencia la localización genital. En la mayor parte de los casos, la tuberculosis es
anterior a la gestación y desde luego debe ser considerada como un factor etiológico de
ciertos abortos o partos prematuros.

En todas estas formas, si bien la existencia de antecedentes (pulmonares, peritoneales o

ganglionares) puede orientar el diagnostico, solo pueden afirmarlo los exámenes
complementarios, a la cabeza de los cuales se encuentra la biopsia del endometrio.

Formas Evolutivas.- Existen todas las formas intermedias entres las formas agudas o
subagudas, en las que domina el elemento congestivo inflamatorio de las lesiones
jóvenes con signos aparatosos y lesiones discretas y las formas “inicialmente crónicas”
en las que dominan lesiones esclerosas, poco receptivas del tratamiento, al contrario
que las anteriores.

Diagnostico.- el diagnostico de tuberculosis genital es siempre delicado. En ciertos casos

hay sospechas clínicas indiscutibles, pero generalmente es necesario practicar
exámenes complementarios.

Exámenes con Valor de Orientación.-

Radiografía Pulmonar.- Constituirá el primer examen de rutina: muestra rara vez

lesiones evolutivas, pero a veces imágenes de secuelas, o bien pleurales o
parenquimatosas, cuya existencia ignoraban a veces las enfermas.

Cutirreaccion.- Tendrá un enorme valor para descartar el diagnostico si es negativa. En

cambio, la noción de un viraje reciente debe incitar a proseguir a fondo las
investigaciones.

Examen Hematologico.- La Velocidad de Sedimentacion (cuando esta intensamente

acelerada) y la reacción de Middlebrook-Dudos (o hemoaglutinación en presencia de
las fracción polisacarida de la tuberculina) tiene valor en caso de tuberculosis genital
evolutiva.

Examen con Valores de Certeza.-

PRUEBA BACTERIOLÓGICA.- Pueden proporcionarla diversos exámenes:

- el cultivo o la inoculación al cobaya de sangre menstrual del 2.° dia de las reglas
serian positivos en los 2/3 de los casos (Krauhing)
- los cultivos de secreciones cervicouterinas intermenstruales parecen igualmente
fieles: la toma simple; basta con introducir un portatorundas en el interior del cuello
y recoger las secreciones que se pasaran inmediatamente al medio de cultivo elegido
(Lowenstein, Petragnani,Dubos);
- se ha propuesto igualmente el cultivo de los fragmentos endometriaales en medios
especiales, lo que parece ser aun más preciso y constante para confirmar la bacilosis
del endometrio.

PRUEBA HISTOLOGICA.- La proporciona la biopsia del endometrio.

Fecha de la toma.- Es importante: la toma debe efectuarse en tres o cuatro días que
precden a las reglas, pues esta fecha es cuando los folículos tuberculosos son mas
toxicos y mejor interpretables.

Técnica de la toma.- Conviene practicarla con ayuda de una cucharilla bien

introducida y rascando las cuatro caras de la cavidad uterina, lo que permite biopsia
una lesión aislada.

Esta exploración endouterina no presenta ninguna contraindicación si se efectúa

con prudencia y si es preciso bajo la protección de antibióticos.

Resultados.- ¿Proporciona esta biopsia una prueba formal de favor de la

endometritis tuberculosa? Se ha hecho notar que folículo gigantoepiteliode puede
verse tras la inyección intrauterina de cuerpos extraños aceitosos (lipiodol),
retención de restos placentarios y de coágulos sanguíneos o en la sarcoidosis de
Besnier-Boeck o incluso en ciertas afecciones microbianas o micoticas. Esta
observación exige practicar la biopsia del endometrio antes de toda exploración
endouterina, en particular la histerografia lipiodada y, por otra parte, como todo
examen complementario, debe ser apoyada por la exploración clínica.
 1. Forma pseudosalpingitica banal; biopsia con pinza de Douay.

2. Forma pseudosalgitica banal con conservación de un pabellón en hongo.

3. Forma nodular con conservación de una franja de Richard hipertrofiada en cresta de

gallo.
 4. Forma con granulaciones miliares en los velos adherenciales

Fig. 3.- Celioscopis (Según Palmer)

Celioscopia.- La tuberculosis genital latente se presenta, según PALMER, bajo cuatro

aspectos diferenciales (Fig.3):

- la forma miliar: las trompas son más rojas de lo normal; en su superficie hay una
siembra de granulaciones amarillentas, que pueden extenderse a los órganos
vecinos;
- la formas nodular: está caracterizada por nudosidades tubaricas separadas por zonas
estrechadas;
- la forma adhesiva: es menos característica con sus lesiones adherenciales de la
pelvis, cuyo origen tuberculoso solo puede basarse en la presencia de algunas
granulaciones miliares;
- la forma seudosalpingitica: el aspecto producido es el de una salpingitis crónica
banal, pero la conservación de las franjas del pabellón más o menos hipertrofiadas
debe hacer pensar en la tuberculosis.

Histerosalpingografia.- Se efectuara con lipiodol, o mejor tal vez con organoyodados

hidrosolubles, que dan imágenes tubaricas más finas; proporciona argumentos de valor
en favor de la tuberculosis.

Las imágenes de calcificaciones de un ganglio o un absceso tubarico son visibles en la

placa sin preparación (Fig. 4, 5, 6 y 7). Entre las imágenes uterinas hay que retener:

- la irregularidad de los bordes;

- la amputación más o menos total de la cavidad uterina, correspondiente a un
adosamiento cicatrizal de las dos caras o a un proceso evolutivo localizado en forma
de gomas;
- la inyección vascular, que para algunos seria frecuente en la tuberculosis.
Las imágenes tubaricas son mucho más características; algunas, sin embrago, no tienen
ninguna especialidad: hidrosalpinx bilateral u obliteración total o parcial de las
trompas. Otras parecen típicas:

- en la interna de la trompa, rigidez con aspecto en alambre;

- en la parte externa: refuerzo de los pliegues de la mucosa con aspecto ondulante;
- imágenes moniliformes, en nido de abejas, en rosetón, en miga de pan a nivel del
pabellón, lo que corresponde a menudo a microabscesos. Por último, la
histerosalpingografia, aparte de su interés diagnóstico, constituye el mejor medio de
apreciar la evolución de la tuberculosis bajo tratamiento, gracias al examen de
placas sucesivas.
Estos dos últimos exámenes se practicaran sobre todo en caso de formas cicatrizales
latentes. Tienen entonces un gran valor.

En resumen.- Solo hay un modo cierto en el diagnóstico de la tuberculosis, es el de

comprobar la presencia del bacilo de Koch. ¿Hay que desechar el diagnostico, sin
embrago, cuando falta? De hecho, todos los signos, tomados aisladamente, son
discutibles y solo la asociación de los mismos sustentara una sospecha clínica. Un
tratamiento de prueba mediante antibióticos puede instituirse incluso, y en caso de
éxito constituir un argumento suplementario para el diagnóstico.

“El diagnostico debe ser precoz, pues parece claramente demostrado que ciertas lesiones
evolutivas de invasión sensibles de invasión sensibles al tratamiento retroceden
rápidamente con restitutioas integrum de la serosa peritoneal, del endometrio y tal vez
de la trompa, que muestra ser el órgano más frágil y más frecuentemente afectado”
(Bret).

Fig. 4.- Histerosalpingografia lipiodada. Acentuacion de los pliegues longitudinales de la mucosa a

nivel de la trompa derecha (cliché Dr. Bret).
 Fig. 5.- Histerosalipingografia: rigidez de las trompas, aspecto en “alambre”

Fig. 6.- Histerosalipingografia. Aspecto nebuloso de la trompa derecha; la trompa inzquierda esta
totalmente obliterada(cliché Dr. Bret).

Fig. 7.- Inyecion vascular en el curso de una histerografia en una mujer con tuberculosis tubo-
uterina(cliché Dr. Bret).
Tratamiento

El tratamiento de la tuberculosis genital ha sido transformado con el uso de los

antibióticos.

Hasta su aparición, el tratamiento médico rara vez se prescribía solo constituía por lo
general el primer tiempo de un acto quirúrgico. Este último no podía ser sino radical y
ello en enfermas todavía jóvenes.

Actualmente el tratamiento médico ya eficaz constituye la base de la terapéutica y el acto

quirúrgico se reserva a las lesiones resistentes a los antibióticos y a las secuelas
dolorosas.

Tratamiento Médico.- Se basa en la asociación de antibióticos.

Via General.- Es esencial:

- la estreptomicina debe administrarse a la dosis de 1,50gr durante diez días y

después 1gr al dia;
- la asociación PAS e isoniazida se prescribe sistemáticamente a razón de una
perfusión diaria.

Este tratamiento se prosigue durante un mínimo de 45 días pero solo se podrá decidir la
interrupción o la continuación del tratamiento mediante una vigilancia que controle el
resultado.

Cuando el tratamiento se prolonga, será interesante no utilizar mas el PAS y la Isoniazida

por via oral para evitar las lesiones cocleovestibulares que sobrevienen con dosis
prolongadas de estreptomicina.

Se ha propuesto asociar, aparte de los tratamientos coadyuvantes, vitamínicos, cálcicos y

helioterapicos, la cortisona y los andrógenos.

- La cortisona a la dosis de 200mgr al dia, durante la primera emana y después a

dosis decreciente estabilizándose en 50 mg, lo que permite trata con éxito las
importantes reacciones inflamatorias que obstaculizan la acción de los antibióticos;
- En cuanto a los andrógenos, se han utilizado para bloquear los brotes
premenstruales y permitir asi una mejor acción del tratamiento antibacilar.

Via local.- Se asocia a menudo a la vía general y entraña diversas modalidades según la
forma clínica: instilaciones uterotubaricas o inyecciones parametriales utilizando una
mezcla de 1gr de estreptomicina y 25 mg de hidrocortisona diluida en 10 cm3 de suero
fisiológico y repetidas tres veces por semana.
Vigilancia.- Debe ser sumamente rigurosa, y solo se interrumpirá el tratamiento mediante
solidos criterios de curación. Muy rápidamente, los síntomas generales, si existen, se
extinguen, los cultivos se vuelven estériles y las tomas histológicas muestran una
desaparición rápida de los folículos tuberculosos. La prueba más sensible es la
velocidad de sedimentación que debe permanecer normal durante muchos meses.

Tratamiento Quirúrgico.- No ha perdido sin embargo todas sus prerrogativas. Se impone

con una finalidad antiinfecciosa en caso de lesiones resistentes al tratamiento médico
de más de tres meses de duración y en caso de voluminosas masas anexiales (Abscesos
frios tubaricos, Hidrosalpinx o Piosalpinx voluminosos).

Se impone todavía, y más frecuentemente en la actualidad, con una finalidad antalgica en el

tratamiento de las secuelas dolorosas.

La táctica operativa se basa en el aspecto de las lesiones, pero también en la edad de la

enferma, su estado social y sus deseos de maternidad. Algunos llevan a cabo desde un
principio la máxima intervención, histerectomía total o subtotal. Otros muchos
observan una actitud más conservadora, permitida más fácilmente hoy día por los
antibióticos.

Las formas latentes, descubiertas a menudo con motivo de esterilidad, plantean un

problema particular: se discute el tratamiento médico; unos son abstencionistas
arguyndo que esta tuberculosis a veces cicatrizal no amenaza ni la salud ni la vida de la
mujer; otros juzgan justificado su tratamiento en tanto que lo es de un foco
tuberculosos susceptible de reanudación ulterior. En cuanto al tratamiento quirúrgico
de la esterilidad de origen tuberculoso es decepcionante y está contraindicado, pues
conduce a menudo a fracasos o a embarazos extrauterinos. La esterilidad sigue
constituyendo aso el precio de rescate de esta tuberculosis.

En consecuencia se impone con rigor sus profilaxis: como parece indudable que la lesión
genital sobreviene en los dos a cinco años que siguen a las primoinfecciones tardías de
la adolescencia, se ha llegado a proponer la practica de la BCG en las niñas hacia los
once años, cuando la cutirreaccion tuberculina es todavía negativa. Este método puede
reducir considerablemente en algunos años la frecuencia de la tuberculosis genital.