ATS CODIGO: F-ATS-

PSST-01
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO

Fecha: Empresa: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ISLAY Contacto de Emergencia:

Trabajos a Realizar: Telefono: Emergencia: 105
Pavel cueto Sayhua 946423838 Bomberos: 116
Coordinador #-946423838
Ubicación:

ANALISIS DE LAS TAREAS

Item Nombre del Trabajador DNI Firma
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Todos los miembros del equipo de Trabajo DEBEN participar en la elaboracion de este docuemnto y firmar el formulario antes de comenzar a trabajar

PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO EQUIPOS DE EMERGENCIA EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

Trabajos en Caliente Extintores Casco Respirador

Espacios confinados Camilla Lentes de seguridad Arnes de seguridad
Excavaciones Limpieza de ojos Zapatos dielectricos Careta de soldador
Levantamiento de Cargas criticas Botiquin Uniforme de trabajo Guantes de cuero largos
Trabajos en altura Permiso Mostrado Chaleco reflectivo Mandil de cuero
Bloqueos de energia Otros Guantes de cuero o nitrillo Escarpines
Protector de oidos Otros:
 DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL EQUIPO
NOMBRES: APELLIDOS: CODIGO: F-EPP-PSST-02
ÁREA: CARGO: FECHA:
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS
N° CERTIFICACIÓN FECHA DE
PRODUCTO TIPO/MODELO MARCA (SI/NO) CANTIDAD ENTREGA FIRMA RECIBIDO

10

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COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los Equipos de Proteccion Personal (EPP) recibidos y mantenerlos en buen
estado, dando cumplimiento a las normas de Salud Ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el uso adecuado de los mismos.
El presente compromiso aplica para los Equipos de Protección Personal entregados.

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA

NOMBRES: APELLIDOS:
CARGO: FIRMA: