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SERIE CUADERNOS DE REDES Nº32 SERIE CUADERNOS DE REDES Nº 32
M E T O D O L O G Í A PA R A L A
PREVENCIÓN Y MANEJO DE
INCIDENTES CRÍTICOS EN
SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN
RECOMENDACIÓN METODOLOGÍAS DE GESTIÓN DEL RIESGO PARA LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Subsecretaria de Redes Asistenciales

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente
2 Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA)
2009
Autores
Dr. Luis Vera Benavides, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA).
Sra. Patricia Kraemer Gómez, Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA).
Colaboradores
Dr. Ricardo Bustamante Risco, Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
Dr. Fernando Otaiza, Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
Enf. Vilma Cortes, Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
Ing. Manuel Arriagada, Depto. Calidad y Seguridad del Paciente.
Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a

Índice
Introducción 5
Objetivos 7
3
Definiciones 11
Descripción de la Técnicas: Ventajas y Desventajas 13
Recomendación de las Técnicas 21
Análisis Retrospectivo 21
Esquema general 28
Análisis Prospectivo 29
Esquema general 35
Conclusiones 37
Anexos y Formularios 38
Referencias bibliográficas 43
4
Introducción
Las prestaciones que se realizan en las organizaciones sanitarias se caracterizan por flujos de trabajo com-
plejos y multidisciplinarios y donde la ausencia de una gestión sistemática de estos flujos posibilitan que
existan riesgos que se ven reflejados, por ejemplo, en demoras en la atención, descordinaciones, omisiones,
etc. Estas características del sistema sanitario han estimulado a las instituciones a realizar avances impor- 5
tantes en la gestión de procesos para la mejoría continua en la prestación de servicios abarcando todas las
dimensiones de la calidad, incluida la seguridad del paciente.
La seguridad del paciente se consigue a través del conocimiento adecuado de los riesgos, la eliminación
de los innecesarios y la prevención y protección ante aquellos que hay que asumir de forma inevitable. La
seguridad no es sinónimo de ausencia de riesgos, ya que estos son inherentes a la atención de salud.
Actualmente y como consecuencia de numerosos estudios sobre eventos adversos realizados en países
como Estados Unidos, Canadá, Australia, entre otros. Se le atribuye la principal responsabilidad de los even-
tos adversos a las deficiencias en el diseño de la organización y del propio funcionamiento de los sistemas
de atención más que a responsabilidades relacionadas con los productos o profesionales individuales.
Siendo el riesgo la probabilidad de que se produzca un incidente, la gestión de este implica estudiar los
eventos adversos derivados de la asistencia sanitaria mediante su detección y análisis con el objetivo final
de diseñar estrategias para su prevención. Esta gestión de riesgo puede realizarse en 3 fases:
l Identificación de los riesgos clínicos y eventos adversos.

l Evaluación y análisis de la frecuencia y gravedad del riesgo.
l Generación de un conjunto de actuaciones para prevenir el riesgo, eliminándolo y si no es posible
reduciéndolo.
Para realizar la gestión1 de riesgo se utilizan una serie de herramientas que permiten identificar las condi-
ciones que puedan afectar a los procesos y analizar sus causas, para introducir medidas que minimicen el
riesgo. Es necesario conocer estas herramientas metodológicas entre las que se encuentran el Análisis de
Causa Raíz, Protocolo de Londres, Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes, y otras. con el fin
de utilizarlas con resultados óptimos.
1
Informe resultados encuesta Delfos sobre introducción a la clasificación internacio-
nal para la seguridad del paciente. Organización Mundial de la Salud. Junio 2007
Objetivos
I.- Objetivo general:
Sistematizar las herramientas de gestión de riesgos disponibles en la literatura para la mejoría continua
de los procesos asistenciales en los Establecimientos de Salud de modo de contribuir a una cultura de
seguridad de la atención.
II.- Objetivos específicos: 7

1. Conocer las herramientas de gestión de riesgo más frecuentemente utilizadas en el ámbito sanitario
para la seguridad de la atención.
2. Identificar y recomendar el uso de las herramientas de gestión de riesgo encontradas de acuerdo a los
escenarios sanitarios en que son aplicables.
III.-Metodología
Se realizó una búsqueda de carácter exploratorio en distintas bases de datos biomédicas y otras fuentes,
para identificar la información disponible relacionada con la aplicación y evaluación de técnicas de gestión
de riesgo utilizadas tanto a nivel de la industria como en el ámbito sanitario. Los resultados obtenidos en
esta búsqueda evidenciaron la escasa literatura disponible basada en estudios con un diseño metodológi-
co robusto que permitiera la evaluación de la aplicación de estas técnicas en el ámbito sanitario.
Criterios de Búsqueda:
La búsqueda sistemática fue orientada a identificar principalmente Informes de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias y Revisiones Sistemáticas de literatura cuyos objetivos fueran la descripción y evaluación de la
aplicación de las técnicas de gestión de riesgo utilizadas en la industria y su posterior aplicación en el

ámbito de la salud.
Resultados:
Se seleccionaron dos Informes de Evaluación de Tecnología Sanitaria. El primero realizado por la Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias OSTEBA (País Vasco-España): Desarrollo y evaluación de herra-
mientas para la seguridad del paciente que puedan ser incorporadas en la gestión de procesos
Asistenciales de Septiembre 2007. El objetivo general de este estudio fue integrar las herramientas de
gestión de riesgos dentro de un sistema de gestión de procesos asistenciales. El diseño de estudio corres-
pondió a una intervención no controlada y consistió en la introducción de herramientas de gestión de
riesgos utilizadas habitualmente en otros ámbitos (análisis proactivo de riesgos y análisis de causas) en la
gestión de procesos asistenciales de seis organizaciones de servicios de salud del País Vasco. Para la Primera
Fase de este estudio se desarrolló una Revisión Sistemática de la literatura para identificar la evidencia exis-
tente en herramientas para la Gestión del Riesgo. Dicha búsqueda sistemática de la bibliográfica se realizó
en la base de datos Medline 1960-2006 y base de datos de la Cochrane Library 1960-2006 y además, bús-
queda manual de referencias cruzadas. Además se consultaron las páginas web de servicios e instituciones
relacionadas con la calidad asistencial y la seguridad del paciente, organizaciones de acreditación sanitaria,
sociedades científicas y agencias de evaluación de tecnologías.
Respecto a la selección de los estudios incluidos en esta revisión, en el ámbito de herramientas de gestión
de riesgo, correspondieron a revisiones sistemáticas, documentos metodológicos y experiencias del uso
8
de estas herramientas.
Técnicas Evaluadas:
l Sistema australiano de monitorización de incidentes (AIMS)
l Técnica del incidente crítico (CIT)
l Auditoría de evento significativo (SEA)
l Análisis causa raíz (ACR)
l Modelo causal organizativo de accidentes (OACM)-Protocolo de Londres
l Análisis modal de fallos y efectos (AMFE)
La segunda revisión sistemática considerada en esta recomendación correspondió a: The investigation

and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare, HEALTH TECHNOLOGY AS-
SESSMENT NHS R&D HTA PROGRAMME; MAY 2005.
El objetivo general de este informe fue realizar una revisión de literatura científica indexada y literatura gris
sobre el análisis de de los métodos de investigación de accidentes en industrias de alto riesgo para proveer
un marco conceptual para la revisión de estos métodos en salud.
Los objetivos específicos fueron:

l Revisar literatura publicada y no publicada sobre análisis de incidentes críticos para el sector hospitala-
rio, salud mental y atención primaria.
l Desarrollar guías para el análisis crítico de incidentes en el sector hospitalario, salud mental y atención
primaria.
l Generar tres set de guías pilotos.
Mediante la revisión se identificaron 6 técnicas, las que fueron evaluadas y comparadas.

l Australian Incident Monitoring System (AIMS)
l Critical Incident Technique (CIT)
l Significant event auditing (SEA)
l Root Cause Analisys (RCA)
l Organizational accident causation models (OACM)- Protocolo de Londres
La búsqueda bibliográfica se realizó en la base de datos MEDLINE (1975-2001) y PsycINFO. Las restantes
fuentes de información consultadas fueron: Clinical Risk Unit, University College London, UK y páginas web
relacionadas con la seguridad y salud, para identificar informes sobre accidentes ocurridos en las áreas de
la aviación, marítima, nuclear, industria química y otras industrias de alto riesgo.
Los criterios utilizados para la selección de los artículos a incluir en esta revisión fueron:
l Las técnicas debían haber sido utilizadas como herramientas para investigar o para el análisis de los
accidentes en la industria.
l Los accidentes y las herramientas de análisis debían ser de dominio público
l Se seleccionaron referencias en las cuales se discutía en general cómo son investigados y analizados los
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accidentes en la industria.
l Artículos en que se describieran las técnicas
l Artículos que dieran cuenta de cuando estas debían ser utilizadas
l Recomendaciones provenientes de la investigación y análisis
l Aspectos positivos y negativos de las técnicas.
l Necesidad de capacitación para el uso de las técnicas.
Considerando que ambas revisiones fueron de los años 2005 y 2006 se realizó una breve búsqueda de
actualización para lograr identificar artículos relacionados con el uso de estas técnicas entre los años 2007
al 2009 utilizando los siguientes criterios:
Base de datos MEDLINE: 2007-2009

Términos de búsqueda:
l “Risk Management/methods”[Mesh]
l Critical incident
l medical errors
l “Outcome Assessment (Health Care)”[Mesh]
l Risk management techniques
l root cause analysis
l failure mode and effects analysis
Resultados: Se identificaron 18 artículos que correspondían a reportes de experiencias, descripciones de

técnicas, revisiones no sistemáticas, recomendaciones, evaluación de actitudes y evaluaciones de la técni-
ca. Según estos criterios se seleccionaron para esta recomendación 4 artículos.
Otras bases de datos consultas para el periodo 2007-2009 fueron: DARE, Cochrane Library, TRIPDATABASE,
LILACS, no identificando estudios que de acuerdo a los criterios de inclusión definidos pudieran ser incor-
porados en esta recomendación.
10
Definiciones
Accidente: Situación o secuencia de resultados inesperados e indeseados. Un incidente con consecuen-

cias o impacto específico en la seguridad.
Acción/medida correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.
Acción/medida preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u
otra situación potencialmente indeseable. 11
Análisis sistemático de causas: Análisis de las causas que han motivado un incidente y de los factores
contribuyentes que han favorecido su aparición
Barreras: Defensas destinadas a minimizar la aparición de incidentes, a detectar los incidentes antes de
que lleguen a afectar al paciente o a mitigar sus consecuencias. Pueden ser físicas, naturales, dependientes
de la acción humana, administrativas.
Causa: Un evento, situación o condición la cual tiene o podría tener como resultado directo o indirecto
un accidente o incidente.
Daño: alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de un
evento adverso, sea este prevenible o no.
Discapacidad: Cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de actividad
y/o restricción de la participación en la sociedad asociadas a un daño pasado o presente.
Evento adverso: Incidente que produce daño al paciente.
Evento/efecto adverso: incidente que produce daño al paciente que resulta en discapacidad,
muerte, y/o prolongación de la estancia y que es causado por la atención sanitaria más que por el proceso
de la enfermedad.
Evento Centinela: Evento que tiene como resultado muerte inesperada o perdida mayor permanente de
una función y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad.
Evaluación proactiva de riesgos: Análisis de un proceso para identificar y evaluar los peligros o fallas que,
a priori, pudieran afectar al proceso.
Factores contribuyentes/ factores latentes: circunstancia, acción o influencia que se considera que ha
desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo que se
produzca un incidente.
Falla del Sistema: Defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos o la infraes-
tructura de la organización.
Gestión de riesgos: Actividades encaminadas a identificar los peligros o fallas que pudieran
afectar al proceso de atención y a analizar sus causas, con el objetivo de introducir medidas que minimicen
el riesgo.
Gestión por procesos: Sistema de gestión en el que los objetivos estratégicos marcados por
el establecimiento se despliegan a lo largo de toda la estructura de procesos con el fin de que cada uno de
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ellos contribuya en la medida de sus posibilidades al cumplimiento de estos objetivos.
Incidente: Falla inesperada o no deseada del proceso de atención en salud que puede generar daño.
Incidente crítico: Falla inesperada o no deseada en el proceso de atención de salud que genera o puede
generar daño o desenlace grave en uno o muchos pacientes.
Proceso: Conjunto de actividades mutuamente relacionadas que permiten transformar elementos de en-
trada en resultados.
Proceso Asistencial: Conjunto de actividades organizadas de los proveedores de atención sanitaria que
tiene como finalidad mejorar el nivel de salud y la satisfacción de la población que recibe los servicios.
Riesgo: probabilidad que se produzca un incidente.
Seguridad del paciente: Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la
atención sanitaria.
Sistema: Conjunto de elementos interrelacionados e interactuantes entre sí, dotados de organización.

Descripción de las técnicas: Ventajas y desventajas
A continuación se describen las diferentes técnicas de análisis e investigación de incidentes en

base a los informes:
l Technology assessment: The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in
healthcare
l Informe de Evaluación: Desarrollo y evaluación de herramientas para la seguridad del paciente que
puedan ser incorporadas en la gestión de procesos Asistenciales.
13
I.- Técnica del Incidente Crítico (CIT)
Esta técnica ha sido especialmente utilizada en anestesia. Considera incidentes críticos aquellos hechos de
la práctica profesional que desconciertan, crean dudas o producen inquietud por su falta de coherencia o
por haber dado lugar a resultados inesperados. Son sucesos de la práctica cotidiana, de la experiencia que
impactan o sorprenden por su buen o mal curso y que deberían llevar a la reflexión. No necesariamente
están asociados a una situación de gravedad extrema o riesgo vital.
Se caracteriza por definir una serie de pasos para recoger y analizar los incidentes:
Fase 1: Propone el uso de entrevistas con miembros del equipo, primero focalizándose en preguntas
abiertas sobre la seguridad y después usando preguntas más dirigidas a tipos concretos de inci-
dentes.
Fase 2: La segunda fase de búsqueda de patrones causales, es definida como «un proceso intuitivo»,
como una «técnica altamente dependiente de la intuición y experiencia de los profesionales que
realizan el análisis».
Ventajas Desventajas
Gran parte de los estudios realizados con esta técnica - Los autores de la técnica no aportan un marco
ha sido en anestesia y sus resultados han tenido una teórico para comprender las causas de los
gran influencia en las prácticas de seguridad. incidentes.
- Depende en gran medida de la intuición y la
experiencia de los investigadores
- Es una técnica que ha sido poco desarrollada
desde su creación
- La mayoría de los estudios realizados con esta
técnica aporta poca o ninguna información
sobre los métodos de investigación utilizados o
su análisis
II.- Auditoría de Evento Significativo (SEA)

Esta herramienta de mejora en calidad puede ser aplicada para mejorar la organización y la prestación de
cuidados a través de la conformación de equipos.
En su aplicación considera las siguientes fases:

l Fase 1. Tras recibir la notificación, uno de los profesionales decide si es necesaria la puesta en marcha de
una acción inmediata.
l Fase 2. Se recoge información para realizar el análisis del evento.
14 l Fase 3. Reunión del equipo. El equipo se reúne regularmente para valorar los sucesos que han sido noti-
ficados en el último mes, revisar las recomendaciones realizadas tras el análisis de incidentes anteriores
y si estas recomendaciones están siendo implementadas.
l Fase 4. Análisis. Un miembro del equipo presenta el incidente y la información recogida, se utiliza la
reunión para identificar la cronología, los factores causales y contribuyentes y las posibles soluciones.
l Fase 5. Recomendaciones. Se definen las recomendaciones, los responsables y las fases para su imple-
mentación.
l Fase 6. Fase de información y difusión.
- Puede ser utilizado en cualquier ámbito - No existen estudios suficientes para demostrar
donde haya reuniones regulares de equipos que esta técnica mejora las prácticas.
donde se discutan aspectos relacionados
con el trabajo. - En algunas organizaciones con estructuras más
jerárquicas que otras los profesionales pueden
- El SEA puede ser una técnica estar menos abiertos a los puntos de vista de los
complementaria de otras herramientas de otros miembros de la organización.
análisis de incidentes.
- Es una estrategia de recopilación y no constituye
- Constituye una herramienta para mantener una estrategia orientada al cambio para la mejora.
una agenda regular de evaluación y mejora
de la seguridad. - El SEA es una herramienta complementaria y no
un sustituto de los métodos convencionales de
- Ayuda a mejorar las tasas de notificación auditoría.
III.- Análisis Causa-Raíz (ACR)

Es una técnica para profundizar en las razones básicas del problema (las causas raíz), para investigar retros-
pectivamente qué, cómo y por qué ocurrió un incidente. Abarca una «batería de hasta 40 herramientas
que pueden ser utilizadas en las distintas fases de la investigación de incidentes. La Joint Comission on Ac-
creditation of Healthcare Organizations (JCAHO) describe a lo largo de 21 pasos el proceso para desarrollar
un ACR con éxito, sin embargo algunos autores han agrupado estos pasos en sólo 5, los cuales se detallan
a continuación:
1. Identificar los incidentes que van a ser analizados. La National Patient Safety Agency del Servicio
Nacional de Salud del Reino Unido (NPSA) realiza recomendaciones sobre cuándo debería utilizarse esta
técnica:
l En incidentes sin daño o con daño bajo-moderado. Sólo cuando los casos acumulados permitan iden-
tificar aspectos y patrones recurrentes, puede ser interesante que la organización aborde un ACR espe-
cífico, agrupando un cierto número de incidentes.
l En eventos severos-muerte. Se debe llevar a cabo un ACR completo. Ejemplos de esos casos pueden
ser: perforaciones de intestino durante una operación que requiere intervenciones posteriores, pro-
blemas con el transporte de hemoderivados que provoca un retraso en la transfusión del paciente y
ocasiona daños cerebrales o hemorragias al paciente, extirpación de un órgano o amputación de un
miembro por identificación errónea del paciente o la no inmovilización de la zona cervical antes de
cualquier maniobra en un paciente con lesiones en la zona cervical que le produce una tetraplejia.
15
2. Organizar el equipo de trabajo y recabar información a través de:
l Entrevistas
l Revisión de la documentación clínica
l Revisión de los procedimientos vigentes relacionados con el incidente
l Equipos utilizados en el incidente
l Contexto-ambiente. Visitas al lugar del incidente
3. Identificar la secuencia cronológica de los hechos. En esta fase se pueden utilizar herramientas
como:
l Árbol de decisión
l Cronología narrativa y tabla cronológica
l Línea de tiempo
l Tabla persona-tiempo
4. Análisis de la información. Es un proceso secuencial de preguntas sobre los factores que pueden
haber favorecido la aparición del incidente que se está analizando. En esta fase puede ser útil el set de aná-
lisis propuesto por la JCAHO. Para responder a las preguntas incluidas en el set se pueden utilizar algunas
herramientas:
a. Para proponer causas y factores se puede utilizar la «lluvia de ideas» y la «técnica de grupo nominal»
b. Para identificar causas:

l Espina de pescado (diagrama causa-efecto)
l Análisis de barreras
l Cinco por qués
l Análisis de cambios
c. Para análisis de datos de control:

l Diagrama de Pareto
l Histograma de frecuencia
l Diagrama de caja
l Correlaciones
l Gráfico de control
5. Desarrollar soluciones e implementarlas y evaluarlas. Esto supone:

l Definir dónde y en qué proceso se van a introducir.
l Qué método se va a utilizar.
l Quién va a llevarlo a cabo.
- Se focaliza en como mejorar los - Existe información limitada respecto a su uso

sistemas más que en responsabilidades en el sector salud.
16 individuales
- El investigador del accidente debe estar
- Herramienta que ayuda a identificar los entrenado en la variedad de técnicas que
puntos débiles del sistema utiliza el ACR para analizar los incidentes y
obtener un resultado exitoso.
- Entrega una metodología muy completa
de accidentes - Esta técnica requiere una cantidad importante
de tiempo ya que utiliza en el análisis del
- Utiliza una serie de técnicas para proceso una gran variedad de técnicas
investigar y analizar los errores
- Puede llegar a complicarse y no aportar una
- La aplicación correcta de esta técnica, es respuesta completa.
por lo general una metodología costo-
efectiva
IV.- Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM)- Protocolo de Londres de

Taylor- Adams y de Vincent.
El protocolo de Londres desarrollado por Taylor-Adams y Vincent es una adaptación al sector sanitario del
modelo organizacional de accidentes propuesto por Reason. Según este autor, las decisiones en los más
altos niveles de la estructura de gestión se transmiten a las unidades dando lugar a tareas y condiciones
ambientales (factores contribuyentes) que favorecen la realización de actos inseguros (problemas en la
administración de los cuidados) y la aparición de incidentes.
El protocolo describe una investigación completa pero los autores enfatizan que la herramienta puede ser
utilizada para llevar a cabo investigaciones mucho más rápidas y sencillas de 5-10 minutos que permitan
identificar los principales problemas y factores contribuyentes.
La decisión del tiempo a emplear depende de la seriedad del incidente, potencial para aprender y los re-
cursos disponibles.
El proceso puede ser realizado por un individuo o por un equipo.
El proceso básico de investigación y análisis está relativamente estandarizado y puede ser utilizado para
analizar un incidente menor o un evento adverso serio.
Fases:
1. Identificación y decisión de qué incidentes se van a analizar: eventos graves o con potencialidad
para aprender. Muchos incidentes no son serios pero ofrecen un gran potencial para aprender.
2. Seleccionar los profesionales del equipo: Tres a cuatro personas. Un equipo ideal puede incluir un
experto en análisis de incidentes, un experto externo, un experto en gestión y un experto clínico que
conozca bien el departamento pero sin relación con el incidente. En sucesos menos serios podría ser
suficiente con que un profesional clínico, con un entrenamiento adecuado, realizara el análisis pregun-
tando a algún responsable/profesional de la unidad.
3. Organizar y recoger datos. En el caso de eventos graves es necesario recoger todos los hechos y
aspectos físicos relacionados con el incidente:
- Documentación clínica 17
- Documentación relacionada con el incidente (protocolos y procedimientos)
- Observaciones
- Entrevistas con las personas involucradas en el incidente (cronología del incidente, identificar los
problemas de administración de los cuidados, identificar los factores contribuyentes). La decisión de
quién entrevistar y durante cuánto tiempo depende de la complejidad de los eventos y del tiempo
y recursos disponibles.
- Evidencia física (visitas al lugar del incidente, disposición del lugar)
- Equipo utilizado
- Información sobre condiciones relevantes que afectan al evento (rotación de los profesionales, dis-
ponibilidad de personal entrenado, u otros factores contribuyentes o asociados)
4. Determinar la cronología del incidente
5. Identificar los problemas en la administración de la atención en salud.
6. Identificar los factores contribuyentes

El «mapa cronológico de problemas y factores contribuyentes» puede ser una herramienta muy útil en
estas tres últimas fases. Esta herramienta permite registrar la cronología básica del incidente, junto con
los problemas en la administración de cuidados y los factores contribuyentes.
7. Hacer recomendaciones y proponer un plan de acción (priorizar factores contribuyentes, listado de

acciones a poner en marcha, identificar responsables, identificar la fecha de implementación, recursos,
fecha de revisión y evaluación de la efectividad).
- Se focaliza en como mejorar los sistemas y - Algunos investigadores han tenido

el trabajo más que en las responsabilidades dificultades con algunos términos
individuales
- El investigador del incidente requiere
- Identifica los puntos débiles de los sistemas, de tener capacitación en la teoría del
los equipos o individuos error humano (Reason). Debe conocer
la tipología del error y traducir este
- Esta basado en el modelo aceptado del conocimiento dentro de la investigación
rendimiento del recurso humano práctica y su respectivo análisis.
- Los modelos y teorías no han sido

evaluados formalmente
- Los profesionales que van a realizar el

análisis requieren formación en la teoría
de Reason
V.- Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS)
Es una herramienta introducida por The Australian Patient Safety Foundation (APSF) para el reporte de
cualquier incidente o potencial incidente utilizando un formato estándar. Estos formatos han sido desarro-
18 llados especialmente para anestesia, cuidados intensivos, emergencia, cirugía y medicina general.
El reporte tiene 2 partes:

Parte A. Formulario confidencial de reporte de incidente.
Parte B. Sección de monitorización de incidente anónimo. Estos formularios recogen información sobre:
l El paciente
l Lugar del incidente
l Fecha y hora
l Tipo de incidente
l Descripción en texto libre de lo que ocurrió
l Factores contribuyentes (texto libre)
l Tratamientos o exploraciones solicitadas (texto libre)
l Factores que minimizaron el resultado
l Capacidad de prevención del incidente
l Detalles sobre la persona que notifica

- El sistema asegura la confidencialidad y - Los datos que se obtienen son los

anonimato y esto facilita que los equipos sean recogidos por los formularios y solo
más propensos a reportar incidentes. pueden ser investigados más allá si ya no
lo ha hecho el nivel local.
- Permite identificar factores comunes u otras
situaciones que puedan ayudar a justificar - El nivel de información depende de la
los cambios o propuestas que requieren cantidad de detalles aportados por la
financiamiento persona que reporta el incidente.
- Un solo tipo de datos es recogido

y analizado, lo que no permite que
documentación secundaria que podría
ser importante sea chequeada con
exactitud
VI.- Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE)

Técnica desarrollada por el ejército estadounidense en 1949, el análisis modal de fallas y efectos es un ins-
trumento para:
1. Evaluar las fallas potenciales y sus causas.

2. Priorizar los fallas potenciales según el riesgo que pueden suponer
3. Indicar medidas para eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan
19
Es un método prospectivo y sistemático para la identificación y prevención de problemas en los procesos,
antes de que ocurran.
Algunos autores han realizado modificaciones en los índices de severidad, probabilidad y detectabilidad
para adaptarlo al sector sanitario pero sin introducir otros cambios en esta herramienta.
Los pasos del análisis modal de fallas y efectos son:

1. Definir el proceso a analizar
2. Constituir el equipo de trabajo. El equipo debe ser multidisciplinario e incluir expertos en el proceso a
analizar y un asesor
3. Describir gráficamente el proceso
4. Llevar a cabo el análisis de riesgos:

- Hacer una lista de todos los potenciales modos de falla de cada etapa del proceso,
- Definir los posibles efectos de cada modo de falla
- Identificar las causas que podrían dar lugar a esos fallas
- Puntuar la gravedad del efecto, la probabilidad de ocurrencia de la causa que origina el falla y la po-
sibilidad de detectar la falla antes de que ocurra. Y en base a estas puntuaciones calcular el índice de
prioridad de riesgos
- Ordenar las causas según el índice de prioridad de riesgo obtenido
5. Definir acciones y medidas de resultado

- Determinar si se va a eliminar, controlar o aceptar la causa
- Identificar las medidas a poner en marcha, responsables y plazos
- identificar las medidas de resultado que se van a utilizar para valorar la eficacia
En el AMFE la priorización no se realiza en base al índice de prioridad de riesgos sino utilizando un árbol
de decisión en el que se tiene en cuenta:
- La criticidad de cada modalidad de falla, que combina: 1) la probabilidad de que se produzca una falla
de esa modalidad y de que se produzca el efecto al producirse la falla y 2) la gravedad del efecto:
- De si es un punto débil en el proceso,
- De si ya existen medidas de control y
- De la detectabilidad de la falla.
Constituye una herramienta útil en al análisis de la Esta técnica implica la inversión de muchos
seguridad de los procesos recursos (humanos, tiempo de dedicación y otros)
para su análisis.
Permite identificar aspectos vulnerables antes que se
produzcan las fallas; esto además permite explicitar su El determinar los puntajes de riesgo es percibido
severidad y detectabilidad del modo de falla además de como dificultoso.
la frecuencia con la que ocurren
20 Altamente dependiente y sensible al facilitador
Esta técnica anima a pensar en los procesos como un
todo. Dificultad de congregar equipos.
Los resultados de esta técnica constituyen documentos Necesidad de selección cuidadosa de los
fácilmente modificables y pueden actualizarse de facilitadores y con entrenamiento en aspectos
acuerdo a los cambios de la tasa de errores que se vayan organizacionales y de recursos humanos.
produciendo en los procesos.
Esta técnica por si misma no proporciona
Es bien percibido por el personal de salud que el equipo directrices para la identificación de las causas
investigador sea multidisciplinario de modo de falla .Esto podría generar un sesgo
si los miembros del equipo en el análisis de las
causas aplican un enfoque sistémico o un enfoque
centrado en la persona.
Si se aplica un enfoque sistémico entonces el
análisis se centra en las condiciones de trabajo de
los empleados. Sí por otro lado se aplica el enfoque
centrado en la persona el análisis se centrará en las
responsabilidades individuales, en los errores, en la
falta de atención en los procedimientos y olvidos
(Teoría de Reason)
Esta técnica no incluye directrices que permitan
identificar la medida más efectiva para corregir la
falla encontrada.
Recomendación de las Técnicas.
Cuando se afronta la seguridad de la atención inevitablemente surgen preguntas como ¿con qué frecuen-
cia pueden ocurrir los incidentes? ¿Cómo impactaría una situación de este tipo en la organización? ¿Por
qué ocurrió el evento o incidente? ¿Cómo se puede prevenir? y otras. La respuesta a estas preguntas debe
ser sistematizada y organizada, debiendo contar con criterios estandarizados para la evaluación e imple-
mentación de las correspondientes acciones para la mejoría de la calidad.
Para sistematizar esta recomendación se plantean dos perspectivas de acuerdo a la evidencia disponible y
dado el escenario de la gestión del riesgo clínico. La primera, reactiva, cuando el incidente ya ha ocurrido
(análisis retrospectivo) y una segunda perspectiva, proactiva, para la prevención de posibles incidentes
(análisis prospectivo).
1. Análisis Retrospectivo de incidentes: Modelo causal organizativo de accidentes (OACM)- Pro-

tocolo de Londres de Taylor- Adams y de Vincent2.
Para el análisis retrospectivo se recomienda el uso del Protocolo de Londres, el cual contiene elementos de
la técnica del análisis de causa-raíz pero que aborda la organización en su conjunto y los incidentes con
una mirada más sistémica y menos unicausal que las otras técnicas presentadas. El Protocolo de Londres
hace énfasis en el continuo del proceso relacionado, abordando la organización en su conjunto y no res-
ponsabilidades individuales. Esta focalizado en como mejorar los sistemas y los ambientes de trabajo, con
énfasis en la teoría del desempeño humano.
Conceptos Básicos
Para la aplicación de esta técnica es necesario definir los siguientes conceptos: 21
a) Problemas relacionados con la entrega de la atención de salud : estos son problemas que surgen
del proceso de atención, como acciones u omisiones de protocolos, guías clínicas u otros docu-
mentos normativos que regulen la atención de salud en las tareas que realizan los equipos. Tienen
dos características fundamentales que se relacionan a la desviación de las prácticas de rutina en la
entrega del cuidado:
1. Cuando la atención de salud no se realiza dentro de los límites establecidos en la práctica. Por ejemplo
cuando no se sigue el Protocolo de tratamiento establecido para una determinada patología.
2. Cuando esta situación es capaz por efecto directo o indirecto de producir un resultado adverso para
el paciente, para los miembros del personal de salud o para el público en general. Ejemplos de estos
son: no solicitar ayuda en una emergencia (Paro cardiorespiratorio, Parto Distócico, u otros) cuando es
necesario, falla en la observación de un monitor, etc.
b) Contexto clínico: se refiere al contexto clínico relacionado con el problema del paciente en el mo-
mento que se produce la entrega de cuidado fuera de lo establecido en la práctica (por ejemplo:
sangrado abundante, presión arterial baja).
2Rally Taylor-Adams&Charles Vincent. Clinical Safety Research Unit. Imperial College London.
c) Factores contribuyentes: muchos factores pueden contribuir, incluso, para que ocurra un incumpli-
miento de la práctica en la entrega de la atención, algunos ejemplos son:
- El paciente puede estar muy angustiado y no ser capaz de entender una instrucción dada por el
personal de salud.
- Ausencia de protocolos.
- Factores individuales como falta de conocimiento de la técnica o experiencia del equipo
- Falta de comunicación entre el equipo de salud.
- Factores ambientales tales como: recarga de trabajo del personal de salud u otros
d) Proceso de Investigación y Análisis de los Incidentes:
El proceso básico de investigación y análisis de los incidentes incluye las siguientes secciones:
1. Identificación del incidente y la decisión de investigar:

La información de los incidentes considerados graves normalmente derivan del sistema de notificación
con el que la institución cuenta, si este sistema no existe, se recomienda que cualquier incidente crítico
que tenga como resultado discapacidad, muerte o prolongación de la estancia hospitalaria derivado de
la atención sanitaria y no de la enfermedad en curso que involucra al paciente, al personal de salud o a la
organización debe ser investigado y analizado siempre.
La decisión de investigar corresponde a la más alta autoridad de la organización (establecimiento) quien

deberá tomar en cuenta la situación clínica del paciente, su estado emocional, como se sienten los equipos
22 de salud involucrados en el incidente y las presiones externas, como por ejemplo los medios de comuni-
cación.
El profesional investigador requiere tener una mirada pragmática del problema y decidir cual va a ser el
foco de investigación inmediato y el tiempo que le dedicará a la investigación tomando en cuenta que el
análisis de los hechos debe realizarse lo más pronto posible, en el tiempo más cercano a cuando se produjo
el incidente, para así evitar el sesgo del recuerdo.
2. Selección de los miembros del equipo investigador.

Idealmente el equipo para investigar un incidente serio debería estar compuesto por:
- Un Investigador
- Un Experto externo: un profesional no directivo y que no necesariamente tenga conocimientos
médicos específicos.
- Un director médico, un jefe de servicio clínico y un jefe de enfermería
- Un médico con conocimientos clínicos específicos
- Es valorable incluir a alguien que conozca bien el lugar donde acontecieron lo hechos, pero que no
este directamente involucrado en el incidente.
3. Organización y recopilación de datos.

Para documentar el incidente es necesario recopilar los siguientes elementos lo más pronto posible:
- Ficha del Paciente
- Protocolos y procedimientos involucrados
- Declaraciones inmediatas y observaciones realizadas

- Entrevistar a los involucrados en el incidente
- Evidencia física
- Dejar aparte y en lugar seguro el equipamiento que esta involucrado en el incidente
- Información sobre aspectos relevantes que afectaron el evento, por ejemplo: rotación de personal
(personal nuevo), cambios de turno y establecer si se cuenta con personal capacitado.
La primeras declaraciones deben dar cuenta de una visión individual de lo sucedido, con una versión
propia de la secuencia de los acontecimientos y cronología, entregar una descripción clara de la partici-
pación individual en el caso y dar cuenta de las dificultades o problemas a que se enfrentaron, como por
ejemplo fallas en el equipo por falta de mantención o en general de aquellos aspectos que pueden no
estar detallados en los registros médicos, protocolos, u otros factores. A estas declaraciones iniciales deben
ser integrados los informes de auditoría, registros de mantenimiento, prescripciones de medicamentos,
informes médicos e iniciativas de calidad que se estén realizando y que aporten información respecto de
los procesos involucrados.
La información recopilada permitirá:
n Asegurar que la información este disponible durante la investigación y también si el

incidente constituye un hecho con características judiciales.
n Una descripción exacta del incidente y la secuencia de eventos que condujeron a su
ocurrencia.
n Organizar la información.
n Proveer información que permita al equipo investigador conducir y orientar la in- 23
vestigación.
n Identificar políticas y procedimientos relevantes relacionados al incidente.
PROCESO DE LA ENTREVISTA
La entrevista es una herramienta poderosa para identificar factores que han contribuido a la aparición de
un incidente y también permite que los miembros del personal puedan colaborar en la investigación y
análisis.
- El equipo investigador determinará a quienes entrevistará y donde.
- La entrevista debe ser privada y llevarse a cabo fuera del lugar de trabajo, idealmente en un lugar fuera
del ambiente laboral.
- Se sugiere la presencia de dos entrevistadores para no perder información o datos relevantes durante
el transcurso de la entrevista.
- Se le consultará al entrevistado si desea que un amigo o colega este presente.

La entrevista debe adoptar un estilo de apoyo y comprensión, no incluir juicios de valor o ser confrontacio-
nal. Es necesario tener presente que los errores en la atención clínica rara vez son intencionales y que el
personal en general esta interesado en saber que han hecho para contribuir a la generación del incidente.
Los comentarios adversos y los juicios son inútiles en esta etapa ya que llevan a la desmoralización y a la
actitud defensiva, lo cual puede dificultar conocer las reales causas de los incidentes en seguridad de la
atención.
Fases de la Entrevista:
Fase 1. Establecer la cronología:

Establecer el rol del personal que estuvo involucrado en el incidente. Registrar los límites de su participa-
ción.
Establecer la cronología de los hechos de acuerdo a la visión del personal involucrado.
Comparar estos registros con la secuencia general de los hechos con la que se cuenta.
Fase 2. Identificar los problemas relacionados con la entrega de la atención (PREC):

Explicar que significa el concepto de problemas relacionados con la atención en salud (definido más arriba)
y en lo posible dar un ejemplo.
- Preguntar al personal cuales son los principales problemas relacionados con la atención que ellos ven,
sin identificar si existen responsables o no en estos problemas que han detectado.
- Identificar todas las acciones importantes u omisiones realizadas por el personal involucrado u otros
vacíos en el proceso clínico con una mirada retrospectiva del proceso que permita identificar el o
24 los puntos críticos (problemas en el proceso de entrega del cuidado) en la cadena de eventos que
condujeron a un resultado adverso, ya sea este incidente o evento adverso. Los clínicos involucrados y
el personal de apoyo tiene un conocimiento implícito de cómo los procesos deberían realizarse y esto
permite aceptables niveles de variación de la práctica clínica. Donde exista desacuerdo sobre el curso
de los eventos, estos deberán quedar registrados.
Si existen protocolos o guías deberán ser revisados identificando aquellos puntos en la secuencia de even-
tos en que las acciones u omisiones se desviaron del límite aceptable de la práctica establecido en estos
instrumentos.
Fase 3. Identificar los factores contribuyentes

En esta fase se realizarán las preguntas específicas por cada problema relacionado con la entrega de cui-
dados en forma separada. Por ejemplo la persona identifica una falla en la rutina de observación de un
paciente perturbado. La entrevista al personal de salud involucrado incluirá preguntas relacionadas con los
factores del paciente, si existía claridad respecto a las tareas a realizar, si existían factores individuales que
pudiesen afectar al desarrollo de las tareas o si existía factores relacionados con el equipo de salud involu-
crado en los cuidados del paciente. Si es necesario plantear preguntas específicas, como por ejemplo: Se
encontraba la sala de urgencia muy recargada o había poco personal para la atención?.El equipo de salud
tenía suficiente entrenamiento o experiencia?
Cuando el personal involucrado identifica claramente un factor contribuyente y se requiere estar seguro
de esto, es necesario seguir con el siguiente tipo de pregunta, por ejemplo ¿Fué este factor específico para
esta ocasión el que influyó o Ud lo relaciona más con un problema general de la Unidad?
Fase 4. Cierre de la entrevista

Una entrevista completa debería tomar entre 20 y 30 minutos dependiendo del grado de involucramiento
del entrevistado en el incidente. Puede extenderse si el personal de salud involucrado esta estresado y ne-
cesita conversar sobre lo ocurrido y conocer que papel juega en este incidente, evaluar su responsabilidad
y expresar sus sentimiento respecto de lo que ha ocurrido. Finalmente se deberá preguntar al personal
de salud involucrado si ellos tienen otros comentarios o preguntas que hacer respecto al incidente que se
está analizando.
D. Determinación de la cronología del incidente
El equipo investigador debe utilizar un mapa cronológico en el cual estén identificados los problemas re-
lacionados con la entrega del cuidado y los factores contribuyentes. Existen varias maneras de realizar este
mapa cronológico:
1.- Narración cronológica: las entrevistas y la revisión de los registros médicos muestran como los even-
tos se desarrollaron y las dificultades de los que estuvieron involucrados. Esta narración cronológica es
necesaria siempre en cualquier reporte final de incidentes.
Ej: 20 de enero 2002, 23:15 hrs. Un paciente se ha fugado del Servicio de Urgencia. El
guardia informa que el paciente desapareció.
21 de enero 2002, 1:00 AM, el paciente ha sido encontrado por el guardia. Fue localizado
en las cercanías del establecimiento herido por asalto.
25
2.- Línea de tiempo: los datos sobre el incidente permiten a los investigadores descubrir en cualquier
parte del proceso donde y cuando ocurrieron los problemas. Este acercamiento es particularmente útil
para el equipo investigador permitiéndole generar la cronología con ambos tipos de antecedentes, los de
la entrevista y los de los registros médicos.
Area preparación de los medicamentos de acuerdo a orden médica (12:00) error en

la preparación (12:45) administración del medicamento (1:15) paro respiratorio
(1:30pm) Muerte del paciente (1:45pm).
3.-Tiempo Personal involucrado: permite conocer los movimientos que hicieron los involucrados antes,
durante y después del incidente.
9:02am 9:04am 9:06am 9:08am

Jefe servicio Con el paciente Oficina del Servicio Oficina del Servicio Con el paciente
Enfermera Con el paciente Con el paciente Con el paciente Con el paciente
Auxiliar Con el paciente Con el paciente Fuera del servicio Fuera del servicio
4. Diagrama de flujo: en este diagrama deben estar representados los movimientos realizados por las
personas involucradas en el incidente, y los documentos y materiales respectivos. Para determinar esta
secuencia de los eventos se pueden realizar dos diagramas de flujo comparativos:
1. Un diagrama con la secuencia del quehacer establecido en los documentos de procedimientos y

otros (protocolo, manual de procedimiento o guía de práctica clínica).
2. Un diagrama con la secuencia de los eventos que efectivamente ocurrieron durante el incidente.
Un diagrama con la secuencia de los eventos que efectivamente

ocurrieron durante el incidente.
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4
Lavado de Mantenimiento Crear un Lavado de manos

manos de la técnica campo usando alcohol
aséptica estéril
Uso de guantes Estabilización de la Retiro de las Eliminación de

estériles inserción del vendas antiguas vendas antiguas en
dispositivo Basurero
26
Diagrama 2: Proceso Alterado de Cambio de telas adhesivas de fijación de accesos

intravenosos (secuencia de pasos identificados involucrados en el incidente)
Lavado de Mantenimiento Crear un Omisión de

manos de la técnica campo este paso
aséptica estéril
Uso de guantes Estabilización de la Retiro de las Eliminación de

NO estériles inserción del vendas antiguas vendas antiguas en
dispositivo Basurero
La omisión del paso 4 y el uso de guantes No estériles en el paso 5 implican la no mantención de la asepsia
durante el procedimiento aumentando el riesgo de la contaminación microbiológica para el paciente.
e.- Identificación de los Problemas relacionados con la atención de salud
Una vez establecida la secuencia de los eventos que condujeron al incidente, es necesario identificar los
problemas relacionados con la entrega de la atención. Algunos de ellos emergen de las entrevistas y de la
revisión de los registros, sin embargo a menudo es necesario reunir a los involucrados en el incidente con
el equipo investigador para volver a obtener información sobre los problemas relacionados con la entrega
de la atención. El personal involucrado en un incidente es capaz de identificar que fue hecho mal y por qué
y puede cooperar con e l desarrollo de estrategias que permitan mejorar la atención a los pacientes.
La herramienta que el facilitador elija y la metodología apropiada son vitales para el éxito de esta reunión.
Existen una variedad de técnicas tanto para el investigador como para el equipo que permiten obtener más
información sobre los problemas relacionados con la entrega de la atención como por ejemplo: Torbellino
de ideas (“brainstorming”).
No es conveniente en esta etapa enlazar los factores contribuyentes con los problemas relacionados con la
entrega de la atención hasta que los involucrados generen una lista de éstos, ya que sesga los resultados
del análisis del incidente.
f- Identificación de los factores contribuyentes
Es necesario establecer los factores contribuyentes asociados con los problemas relacionados con la entre-
ga de la atención a los pacientes.
Si se identifican un gran número de problemas es necesario reducir el número seleccionando los más im-
portantes para analizarlos cada uno por separado con sus respectivos factores contribuyentes.
27
Cada problema relacionado con la entrega de la atención puede estar asociado a un gran número de facto-
res, por ejemplo la motivación individual, la ausencia de supervisión de los equipos de trabajo, insuficiente
capacitación, etc.
Existe una variedad de métodos disponibles que proveen el registro de la secuencia cronológica de los
eventos ocurridos en los problemas en la entrega de la atención y sus correspondientes factores contri-
buyentes.
Mapa Cronológico de los problemas de la entrega de la atención asociado con los factores contribuyentes.
CRONOLOGIA
TIEMPO
Problema en la
entrega de Atención
Factores
contribuyentes
recomendaciones
g- Recomendaciones y plan de acción.
El plan de acción debe incluir:
- Priorización de los factores contribuyentes según importancia para la seguridad de la entrega de la

atención a futuro.
- Lista de acciones que se deben realizar frente a los factores contribuyentes que fueron determinados
por el equipo investigador
- Identificar quien es el responsable de la implementación de las acciones
- Establecer un periodo de tiempo para la implementación
- Identificar los recursos necesarios para la implementación
- Evidencia de que se ha terminado el plan a través de la firma de un documento formal
- Establecer fecha para evaluar la efectividad del plan de acción.
Se sugiere utilizar el siguiente formato:
Factores Acciones Por Cuando Requerimientos Documento Informe

Contribuyentes para quienes de recursos formal de final
enfrentar finalización
del plan con
firma
28
Diagrama 2: Proceso Alterado de Cambio de telas adhesivas de fijación de accesos

intravenosos (secuencia de pasos identificados involucrados en el incidente)
Identificación del incidente y la decisión de investigar
Selección del equipo investigador
Organización y recogida de datos
Determinar la cronología del incidente
Identificar los problemas relacionados con la atención de salud
Identificar los factores contribuyentes
Hacer las recomendaciones y desarrollar un plan de acción

2. Análisis prospectivo de Incidentes: Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE)
Para el análisis prospectivo se recomienda el uso del Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE), en su
modo abreviado. Este tipo de metodología es recomendado por la Joint Commission on the Accredita-
tion of Health Care Organization. En está técnica el énfasis esta puesto en la prevención de los errores que
pueden llegar a producirse, hipotéticamente, en los procesos de atención a los pacientes.
Esta técnica requiere de una introducción general al equipo sobre su funcionamiento y cuales son sus
objetivos. Idealmente es recomendable contar con un facilitador que haya tenido experiencia en la inves-
tigación y análisis de incidentes críticos de procesos de calidad dentro de la misma organización.
Existen 5 pasos claves para la aplicación de esta técnica:
PASO 1.- Definir un proceso considerado de alto riesgo que justifique la inversión en tiempo y Recursos
Humanos (RRHH). Por ejemplo tomar como referencia procesos críticos en gestión clínica considerados
en el Manual de Acreditación de Prestadores Institucionales.
PASO 2.- Convocar un equipo multidisciplinarlo que incluya un experto en el tema, al jefe del equipo,
un asesor que no conozca en forma específica el tema y un facilitador que haya tenido experiencia en
investigación y análisis de incidentes críticos de procesos de calidad, pudiendo ser incluso un miembro
de la organización.
29
La participación de un experto en el tema garantiza que el equipo obtendrá una visión de cómo se está
realizado el proceso actualmente. Por el contrario, aquellos que no conocen el proceso permite una
revisión crítica de los estándares y prácticas aceptadas y la identificación de posibles vulnerabilidades que
otros pueden pasan por alto.
PASO 3.- Descripción gráfica del proceso: es necesario desarrollar un diagrama de flujo de los procesos
involucrados mediante la discusión del equipo investigador y asignar un número a cada proceso. Luego
identificar todos los subprocesos. Si el proceso es demasiado complejo se identificará una porción del
proceso o se focalizará en un subproceso. Centrarse en una parte del proceso permite al equipo mante-
ner el objetivo claro y terminar el análisis en el plazo establecido.
30
Clasificación del Esterilización o Certificación del ciclo del
Recepción y lavado Preparación del material Almacenamiento
Esterilización:
material proceso proceso
a) Empaque del material a) Verificación del proceso

a) Lavado con agua y detergente neutro a) Autoclave con a) Retiro del material
Tipo de Material enforma compatible con el por medio de lectura del
enzimático mantención Vigente seco
método indicador químico
b) Certificación del proceso

por medio de controles
b) Exposición del
biológicos (Espora Bacillus b) Mantención en
b) Identificación contenido del material de acuerdo a la
b) Inspección Material Lavado con lupa Subtilis variedad niger) o estante libre de polvo
paquete temperatura, tiempo y
indicadores integrados. Una y humedad
presión
vez por semana y cada vez
que se repare el equipo
c) Verificación
c) Remoción material en
c) Registro de los periódica de la
malas condiciones (sucio o en c) Fecha de Vigencia
parámetros del proceso indemnidad del
malfuncionamiento)
empaque
d) Verificación
periódica de la fecha
d) Responsable del Proceso
de vigencia del
proceso
e) Registro Nº de carga y

esterilizador usado
f ) Colocación indicador
químico en el paquete interno
y externo
A continuación se detalla paso a paso la aplicación de la Metodología a un subproceso específico de
c) Remoción material en
a) Lavado con agua y b) Inspección Material
malas condiciones (sucio o
detergente neutro enzimático Lavado con lupa
Subproceso en malfuncionamiento)
Falta de iluminación Presencia de materia
Lavado Inadecuado
Modos de falla dirigida orgánica
Modos de falla Uso de detergente Lupa en mal estado Manchas
Fallas de funcionamiento del

Inspección visual sin lupa
Modos de falla Suministro de agua material
PASO 4.-Realizar un análisis de los riesgos:

Hacer una lista de todas las posibles y potenciales fallas para cada uno de los subprocesos para el proceso
que el equipo examina y consecutivamente asignar un número a cada uno de estos modos de fallas. Ope-
racionalmente el concepto de modo de falla se define como “las diferentes maneras en que los pasos de
un proceso o subproceso pueden fallar en el logro del objetivo”.
Ejemplo: Si uno de los pasos de un subproceso es la confirmación que un medicamento produce alergia,
el modo de falla incluiría: 1.- no registrar las alergias al medicamento; 2.- no contar con la información com-
pleta de cuales medicamentos han generado alergias.
En este contexto el equipo debería usar las herramientas o los recursos disponibles para identificar los po-
tenciales modos de falla. Esto puede incluir contar con recursos de Información sobre reacciones adversas
a medicamentos que maneja el Instituto de Salud Pública, consultar la base de datos en página web de la
Food and Drug Administration , o técnicas como torbellino de ideas, diagrama de causa y efecto u otras 31
disponibles.
Luego se debe determinar la severidad y la probabilidad de un potencial modo de falla y considerar la

Matriz de Puntaje de Riesgo (Hazard Scoring Matriz). La severidad del puntaje es una medida del potencial
efecto que podría tener el modo de falla, en otras palabras ¿cual podría ser el impacto sobre los pacientes
o sobre la atención y/o el cuidado de los pacientes si esto ocurriera?.
Una vez seleccionado el Modo de Falla, este es sometido al árbol de decisión, luego del cual si procede
el análisis se identifican las causas potenciales, en caso contrario el análisis de este modo de falla debe
detenerse y pasar al siguiente modo de falla para continuar con el árbol de decisión del correspondiente
subproceso.
32
Material.
AMFE: Paso 5 Identificación de acciones y resultados

AMFE: Paso 4 Análisis de Riesgo
Puntaje Árbol de decisión
Modo de falla Potencial- Tipo de Acción o Medida de resultado Persona Administración
es causas acción decisión de responsable gerencial
¿control, parar
Aceptación,
eliminar?
Un único pto.
débil
¿Existen
medidas de
control?
Detectabilidad
¿Procede?
Gravedad
Probabilidad
Riesgo
Lavado * 12 NO SI SI SI
inadecuado
del material
Mayor
riesgo, de ser así se debe saltar a la siguiente causa potencial.

Frecuente
Falta de 12 SI SI NO No Generar una
Insumos Aplica política de stock
de insumos
Mayor
frecuente
Mala 8 SI SI NO No Normar, capacitar
Técnica Aplica y supervisar
cumplimiento de
normativa
Moderado
Frecuente
Carga de 4 NO NO NO SI Control Redistribución -Confección de un Jefe de la Si
Trabajo de funciones y/o documento que explicite Unidad de
contratación de funciones del personal Esterilización
personal -Verificar la contratación del
personal según estudio de
menor
Frecuente
necesidades a nivel local
Falla en el 8 SI SI NO No Normar, capacitar
flujo de Aplica y supervisar
material cumplimiento de
normativa
Moderada
Frecuente
A continuación se continúa con el ejemplo citado analizando el Modo de Falla: Lavado Inadecuado del
utilizadas en el árbol de decisión corresponden a que si el punto débil detectado es capaz de desencadenar por sí solo una situación de
* : Las Flechas del cuadro ubicadas en la comuna de las causas potenciales son usadas de modo de analizar primero cada modo de fallo
independiente de sus causas, para evaluar su Puntaje de Riesgo y si procede o no la determinación de las potenciales causas. Las flechas
Esta matriz se basa en categorías de severidad y probabilidad que se describen en las siguientes tablas
respectivamente:
Evento mayor: puntuación 7 en el AMFE.

Evento Catastrófico: puntuación 10 en el AMFE. Falla que causa un alto grado de Insatisfacción
Falla que podría causar la muerte o lesión.
Resultado en los pacientes: Disminución del
Resultados en los pacientes: muerte, pérdida ma- funcionamiento corporal (sensorial, motor, sicoló-
yor de una función en forma permanente (sensorial, gica o intelectual) desfiguración, requerimiento de
motora , sicológica o intelectual), suicidio, violación, intervención quirúrgica, aumento de la hospitaliza-
reacción hemolítica por transfusión. ción de 3 o más pacientes, aumento del nivel de
cuidado de 3 o más pacientes.
Resultado visitas: muerte u hospitalización de 3 o
más visitantes. Resultado visitas: Hospitalización de 1 o 2 visi-
tantes
Resultados en los equipos de salud: una muerte
o hospitalización de 3 o más miembros del equipo Resultados en los equipos de salud: hospita-
de salud. lización de 1 o 2 miembros del equipo o 3 o más
miembros del equipo experimentando una pérdida
Equipamiento o infraestructura: daño igual o de tiempo o restricción de sus tareas por lesiones o
equivalente a mas de US$250.000 enfermedades.
Equipamiento o infraestructura: daño equiva-

lentes igual o mayor de US$100,000
Evento moderado: puntuación 4 en el AMFE. Falla Evento menor: puntuación 1 en el AMFE. 33

que puede ser superada con modificaciones al pro- Falla que podría ser evidente para los clientes y po-
ceso o producto, pero la pérdida del desempeño es dría no afectar la entrega del servicio o producto.
menor.
Resultados en los pacientes: Sin daño, sin au-
Resultados en los pacientes: aumento de la hos- mento de días de hospitalización y sin aumento en
pitalización o aumento de los niveles de cuidado de los niveles de cuidados.
1 o 2 pacientes
Resultado visitas: Sin requerimiento de tratamien-
Resultado visitas: Evaluación y tratamiento para 1 to o rechazo del mismo.
o 2 visitantes (sin hospitalización)
Resultados en los equipos de salud: primeros
Resultados en los equipos de salud: gastos médicos, auxilios solamente, sin pérdida de tiempo o restric-
perdida de tiempo o restricción de las tareas por le- ción de tareas por lesión o enfermedad
siones o enfermedad de 1 o 2 miembros del equipo
de salud Equipamiento o infraestructura. Daño de me-
nos de US$10.000 o pérdida de cualquier elemento
Equipamiento o infraestructura. Daño equiva- útil que no implica evento adverso para el paciente
lente a US$10.000 pero menor de US$100,000 (ej, gas natural, electricidad, agua, comunicaciones,
transporte , aire acondicionados).
Las probabilidades de ocurrencia son:

- Frecuente (varias veces en un año)
- Ocasional (varias veces en 2 años)
- No comunes (algunas veces en 2 a 5 años)
- Remota (de 5 a 30 años)
MATRIZ DE PUNTAJE DE RIESGO
Catastrófica Evento Mayor Evento Evento Menor

moderado
Probabilidad Frecuente 16 12 8 4
Ocasional 12 9 6 3
No común 8 6 4 2
Remota 4 3 2 1
PASO 5. Acciones y medida de resultado: desarrollar una descripción de la acción para cada causa del
Modo de fallas, donde la acción es utilizada para proceder e identificar medidas de resultado, para esto es
necesario identificar a un responsable único para completar cada acción.
a) La decisión puede ser: eliminar, controlar o aceptar la causa del modo de falla
b) Describir una acción para cada modo de falla que será eliminada o controlada
c) Identificar las medidas de resultado que serán usadas para el análisis y probar el proceso re-diseñado.
d) Identificar una única persona responsable para cada acción recomendada
e) Indicar si el equipo directivo está de acuerdo con las acciones recomendadas.
Lavado con agua y

Etapa del proceso detergente neutro
enzimático
Potencial modo de falla Lavado Inadecuado
34 Falla en el
Causas potenciales Falta de insumos Mala Técnica Carga de trabajo flujo de los
materiales
Severidad 3 2 1 2
Probabilidad 4 4 4 4
Puntaje de riesgo 12 8 4 8
Decisión: proceder o parar (Si el puntaje
es 8 o mayor y la decisión es parar es
necesario documentar esta decisión)
Acción (eliminar, controlar o aceptar) No Aplica No Aplica Control No Aplica
Generar un
Normar, Normar,
sistema de stock Redistribución
capacitar y capacitar y
critico de insumos de funciones y/o
Descripción de la acción para asegurar el
supervisar
contratación de
supervisar
cumplimiento cumplimiento
abastecimiento de personal
de normativa de normativa
materiales
-Confección de un
documento que
explicite funciones del
personal
Medida de resultado -Verificar la contratación
del personal según
estudio de necesidades
a nivel local
Jefe de la Unidad de
Persona responsable Esterilización
Acuerdo con la alta dirección (si o no) si

ESQUEMA: ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)
Defina el proceso a analizar
Constituir el equipo
Descripción del proceso gráficamente
Realizar el análisis de riesgo
Identificar acciones y medir los resultados
35
36
Conclusiones
1. La gestión del riesgo clínico al igual que la sistematización de la seguridad de la atención son áreas
relativamente nuevas en la planificación de los sistemas sanitarios. El proceso de traspaso de estas
técnicas y tecnologías desde el sector industrial aun no está plasmado en investigación y resultados de
buena calidad metodológica. Sin embargo existen algunas ya en uso y que deben ser conocidas por los
equipos que lideran la gestión del riesgo en los establecimientos de salud.
37
2. Se han seleccionado y recomendado dos metodologías distintas tanto para el evento crítico como para
la mirada del riesgo potencial y prospectivo. Cada organización debe aplicarlos y aprender de ellos en
forma sistemática y continua y generar los mecanismos de seguimiento más adecuado de sus prácticas
y resultados generando evidencia de estos, de modo de comparar y evaluar estas intervenciones, para
validar o modificar las prácticas y mejorar con esto la seguridad de la atención. Esto no excluye el uso
de otras herramientas conocidas que ya estén en implementación en el nivel local.
3. Actualmente no se cuenta con evidencia de buena calidad para fundamentar las prácticas en la ges-
tión del riesgo. Las metodologías recomendadas deberán ser actualizadas continuamente tanto en su
aplicación como en la evidencia disponible, de manera de fundamentar su utilización con información
científica basada en estudios con un mejor nivel de evidencia que los actuales.
Anexos y Formularios
Arbol de Decisión (AMFE)
Este árbol de decisión es para ser usado después de la aplicación de la Matriz de puntaje de riesgo
Use la matriz de puntaje de

1. Este riesgo involucra una
riesgo para saber si la causa
suficiente probabilidad de
del modo de falla necesita
ocurrencia y gravedad para
ser controlada
garantizar que debería ser
controlado (Puntaje de ries-
go igual o mayor de 8)? NO
2. E s este el ú nico pu nt o débil en el

pro ceso? ( fal la q ue re su lta r á en
u na fa l la d el si stema).
NO
Ej: F all a momentánea de suministr o
SI
eléctr ico que tendrá como res ultado
pérdid a de datos impor tantes
38
SI
3. E x iste u na m edida efectiv a de
cont r ol par ta i denti f ica r el r iesgo?
M edi da efectiv a de cont r ol q ue
permi ta elimin ar o re ducir
su bsta nci a lmen te la pr obab i li da d de
q ue ocur ra un ev ent o.
Ej : par a p revenir el cru ce de conexiones
de gases médicos de una maquina de
SI P ar ar
anestesia los conectores son de col ores
diferente
NO
4. E l pel igr o es ta n obv io y evi dente

q ue u na medi da d e contro l no está
just i f icada ( detectabil i da d) SI
NO
PR OCE DER P ASO 5

AMFE
Formulario 1 AMFE
PASO 1.: Seleccione el proceso que desea examinar. Defina claramente el proceso a ser estudiado.
Formulario 2 AMFE
39
PASO 2: Convocar al equipo
Fecha de inicio Fecha de termino

Miembros del equipo

1. 4
2. 5
3. 6
Líder del equipo:

¿Están todas las áreas del proceso afectadas? SI/NO
¿Están los diferentes niveles y tipo de conocimientos representados en el equipo? SI/NO
¿Quien se hará cargo del tiempo y de los registros? ____________________________

40
AMFE: Paso 4 Análisis de Riesgo AMFE: Paso 5 Identificación de acciones y resultados
Puntaje Árbol de decisión

PASO 3 y 4:
Modo de Potencial- Tipo de Acción o Medida de resultado Persona Administración

falla es causas acción decisión de responsable gerencial
¿control, parar
Aceptación,
eliminar?
Gravedad
Probabilidad
Riesgo
Unico punto
débil
¿Existen
medidas de
control?
Detectabilidad
¿Procede?
PASO 5:
Etapa del proceso

Potencial modo de falla
Causas potenciales
Severidad
Probabilidad
Puntaje de riesgo
Decisión: proceder o parar (Si
el puntaje es 8 o mayor y la
decisión es parar es necesario
documentar esta decisión)
Acción (eliminar, controlar o
aceptar)
Descripción de la acción
Medida de resultado
41
Persona responsable
Acuerdo con la alta dirección

(si o no)
42
Referencias Bibliográficas
1. Pérez MJ, Iruretagoyena ML, González-Llinares R, Cantero D, Alcalde G, Manzano A et al. Desarrollo y
evaluación de herramientas para la seguridad del paciente que puedan ser incorporadas en la gestión
de procesos asistenciales. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sanidad, Go-
bierno Vasco, 2008. Informe nº: Osteba D-08-03.
2. Woloshynowych M, Rogers S, Taylor-Adams S, Vincent C. The investigation and analysis of

critical incidents and adverse events in healthcare. Health Technol Assess 2005;9(19).
3. Joseph DeRosier; Eric Stalhandske, et al. Using Health Care Failure Mode and Effect Análisis: The VA
Nacional Center for Patient Safety’s Prospective Risk Análisis System. Journal of Quality Improvement.
Vol.28, Nº5. May 2002.
4. Sally Taylor-Adam & Charles Vincet. Systems Analysis of Clinical Incidents. The London Protocol. Clinical
Safety Research Unit, Imperial College London UK. 43
5. Organización Mundial de la Salud. Informe de los resultados de la encuesta Delfos sobre introducción a
la clasificación internacional para la seguridad del paciente. Junio 2007
6. VA Nacional Center fo Patient Safety. Video conference: http://www.patientsafety.gov/SafetyTopics/HF-

MEA/FMEA2.pdf
7. Habraken MM, Van der Schaaf TW. Prospective risk analysis of health care processes: a systematic eva-
luation of the use of HFMEA in Dutch health care. Ergonomics. 2009 Jul;52(7):809-19.
8. Ford EC, Gaudette R, Myers L. Evaluation of safety in a radiation oncology setting using failure mode and
effects analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jul 1;74(3):852-8. Epub 2009 May 4.
9. Ledema R, Jorm C, Braithwaite J. Managing the scope and impact of root cause analysis recommenda-
tions. J Health Organ Manag. 2008;22(6):569-85.
10. Policy for the nurse management of intravenous therapy in community settings for adults and older
adults: Standard operating procedure for exit dressing changes for intravenous access devices. April
2009.
11. Eric e. Klein, Ph.d i. Balancing the evolution of radiotherapy quality assurance:in reference to ford et al,
Radiation Oncology d Biology d Physics Volume 74, Number 3, 2009
44
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SERIE CUADERNOS DE REDES Nº32 SERIE CUADERNOS DE REDES Nº 32

Subsecretaria de Redes Asistenciales

Unidad ETESA/Ministerio de Salud Chile suscrito a

Descripción de la Técnicas: Ventajas y Desventajas 13

Recomendación de las Técnicas 21

l Identificación de los riesgos clínicos y eventos adversos.

I.- Objetivo general:

II.- Objetivos específicos: 7

La búsqueda sistemática fue orientada a identificar principalmente Informes de Evaluación de Tecnologías

aplicación de las técnicas de gestión de riesgo utilizadas en la industria y su posterior aplicación en el

La segunda revisión sistemática considerada en esta recomendación correspondió a: The investigation

Los objetivos específicos fueron:

Mediante la revisión se identificaron 6 técnicas, las que fueron evaluadas y comparadas.

Base de datos MEDLINE: 2007-2009

Resultados: Se identificaron 18 artículos que correspondían a reportes de experiencias, descripciones de

Accidente: Situación o secuencia de resultados inesperados e indeseados. Un incidente con consecuen-

Evento adverso: Incidente que produce daño al paciente.

Riesgo: probabilidad que se produzca un incidente.

Sistema: Conjunto de elementos interrelacionados e interactuantes entre sí, dotados de organización.

Descripción de las técnicas: Ventajas y desventajas

A continuación se describen las diferentes técnicas de análisis e investigación de incidentes en

I.- Técnica del Incidente Crítico (CIT)

II.- Auditoría de Evento Significativo (SEA)

En su aplicación considera las siguientes fases:

III.- Análisis Causa-Raíz (ACR)

b. Para identificar causas:

c. Para análisis de datos de control:

5. Desarrollar soluciones e implementarlas y evaluarlas. Esto supone:

- Se focaliza en como mejorar los - Existe información limitada respecto a su uso

IV.- Modelo Causal Organizativo de Accidentes (OACM)- Protocolo de Londres de

El proceso puede ser realizado por un individuo o por un equipo.

4. Determinar la cronología del incidente

5. Identificar los problemas en la administración de la atención en salud.

6. Identificar los factores contribuyentes

7. Hacer recomendaciones y proponer un plan de acción (priorizar factores contribuyentes, listado de

- Se focaliza en como mejorar los sistemas y - Algunos investigadores han tenido

- Los modelos y teorías no han sido

- Los profesionales que van a realizar el

V.- Sistema Australiano de Monitorización de Incidentes (AIMS)

El reporte tiene 2 partes:

l Lugar del incidente

l Descripción en texto libre de lo que ocurrió

l Factores contribuyentes (texto libre)

l Tratamientos o exploraciones solicitadas (texto libre)

l Factores que minimizaron el resultado

l Capacidad de prevención del incidente

l Detalles sobre la persona que notifica

- El sistema asegura la confidencialidad y - Los datos que se obtienen son los

- Un solo tipo de datos es recogido

VI.- Análisis Modal de Fallas y Efectos (AMFE)

1. Evaluar las fallas potenciales y sus causas.

Los pasos del análisis modal de fallas y efectos son:

3. Describir gráficamente el proceso

4. Llevar a cabo el análisis de riesgos:

5. Definir acciones y medidas de resultado

Recomendación de las Técnicas.

1. Análisis Retrospectivo de incidentes: Modelo causal organizativo de accidentes (OACM)- Pro-

d) Proceso de Investigación y Análisis de los Incidentes:

1. Identificación del incidente y la decisión de investigar:

La decisión de investigar corresponde a la más alta autoridad de la organización (establecimiento) quien

2. Selección de los miembros del equipo investigador.

3. Organización y recopilación de datos.

- Declaraciones inmediatas y observaciones realizadas