SOLICITUD DE RENOVACION / REGISTRO SANITARIO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

FECHA DE SOLICITUD
LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO 01. DIA 02. MES 03. AÑO

04. TIPO DE SOLICITUD

 REGISTRO SANITARIO (R.S.)
 RENOVACIÓN DEL R.S. 

A.- DATOS DEL SOLICITANTE QUE REPRESENTA AL ESTABLECIMIENTO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD
05. APELLIDOS 06. NOMBRES 07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V E -
8. MATRICULA DEL M.S 09. PROFESIÓN

10. N° DE TELÉFONO 11. N° DE CELULAR 12. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

B.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE

13. RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO 14.ÁREA DE CONSTRUCCIÓN EN mts2

15.TIPO DE INSTITUCIÓN
 PÚBLICO 
PRIVADO  COOPERATIVA
16. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
 MÉDICO-ASISTENCIAL HOSPITALARIO
 MEDICO-ASISTENCIALES AMBULATORIO 
17. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE

 PROPIO  ALQUILADO  OTROS Especifique:_________________________________

UBICACIÓN GEOGRÁFICA
18. ESTADO 19. CIUDAD 20. MUNICIPIO 21. PARROQUIA

DIRECCIÓN
22. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 23. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 24. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON

25. PISO/PLANTA/LOCAL 26. CÓDIGO POSTAL 27. PUNTO DE REFERENCIA

28. N° DE TELÉFONO 29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB

C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO

31. APELLIDOS 32. NOMBRES 33. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
V E -
34. MATRICULA DEL M.S. 35. PROFESIÓN/OFICIO

36. N° DE TELÉFONO 37. N° DE CELULAR 38. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

 DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N°
_____________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria para
poder realizar los controles posteriores.

____________________________________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE

EL MINISTERIO DE SALUD
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
39. NÚMERO DE EXPEDIENTE 47. GRUPO DE TRABAJO

40. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO

 INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO
DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de aprobación de
proyecto para establecimiento de salud.
04. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de programas, como proyecto a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de ampliación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comité de programas.
Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de remodelación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comité de Programas

A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO POR EL MINISTERIO DE SALUD
05. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
06. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
08. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud.
09. PROFESIÓN Indicar la profesión relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de Salud.
10. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
11. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Representante Legal del establecimiento.
12. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al Representante Legal
del Establecimiento.

B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE

13. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO. Denominación social según el Registro Mercantil
del establecimiento.
14. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN (mts2). Indicar el área de construcción que tendrá el local expresado en metros cuadrados.
15. TIPO DE INSTITUCION. Se refiere al capital del establecimiento y su origen.
16. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar.
Establecimiento Medico-Asistencial Hospitalario: cuando mantienen un sistema de atención a los pacientes en unidades de
hospitalización por períodos mayores de doce (12) horas (HOSPITALES GENERALES, HOSPITALES MATERNOS- INFANTILES,
CLÍNICAS Y POLICLÍNICAS CON HOSPITALIZACIÓN, MATERNIDADES, HOSPITALES PEDIÁTRICOS, CENTRO PARA TRATAMIENTOS DE
ESPECIALES, ANCIANATOS, CASA – HOGAR, CASAS DE SALUD, ESTABLECIMIENTOS DE REHABILITACIÓN MENTAL, OTROS SIMILARES,
MIXTOS).
Establecimiento Medico-Asistencial Ambulatorio: el sistema de atención se basa en la permanencia del paciente en el establecimiento
por un periodo no mayor de (12) horas. Aun cuando puedan disponer de camas de observación (CONSULTORIOS MEDICOS,
CONSULTORIOS ODONTOLÓGICOS, AMBULATORIOS, UNIDADES DE CIRUGÍA AMBULATORIA, OTROS SIMILARES, MIXTOS). Especificar si
es o si posee medicina oncológica o servicio de diálisis.
17. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si se trata de otro tipo de
situación, especificar a que se refiere.

18. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación del Establecimiento.
19. CIUDAD. Población del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
20. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
21. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la división político territorial del municipio donde está el establecimiento.
22. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o población donde se encuentra ubicado
el establecimiento.
23. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicación dentro de la urbanización, sector o zona industrial.
24. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación del establecimiento.
25. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o edificación donde se localiza el
establecimiento.
26. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación geográfica postal o zona postal.
27. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del establecimiento.
28. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
29. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al
establecimiento.
30. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de Internet del establecimiento si la posee.

C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO

31. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
32. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento.
 33. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
34. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud o el oficio y/o
profesión al la cual se dedica (n).
35. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de la salud y/u oficio.
36. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) propietario (s). Indicar código de área.
37. N° DE CELULAR. Número de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de área.
38. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo electrónico o e-mail del propietario.
39. NUMERO DE EXPEDIENTE. Es el número que posee el proyecto asignado por la división de Establecimientos de Salud.
40. GRUPO DE TRABAJO. Personas asignadas al análisis del proyecto.
41. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO. Observaciones del grupo de trabajo que ha hecho el análisis.

REQUISITOS PARA SOLICITAR EL REGISTRO SANITARIO DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Todos los Establecimientos de Salud, sin excepción, deben solicitar ante el Ministerio de Salud el Registro
Sanitario. Una vez efectuada la inspección al establecimiento y elaborada el acta por esta Dirección o por
quien se delegue, la misma debe consignar los requisitos que se señalan a continuación:

Fecha de Recepción: Recibido por:

1 Formato de Solicitud de Registro Sanitario (Lleno a Computadora).
Carta de Aprobación de Proyecto de construcción, nuevo y/o ampliación, cambio de
2
uso emitida por la Dirección General de Contraloría Sanitaria (original y copia).
Original y copia del acta donde conste que ha cumplido con la construcción de la
3 obra del Proyecto del Establecimiento, previamente aprobado por el Ministerio de
Salud con los requisitos exigidos por las demás autoridades competentes.

Programación de los cargos administrativos, encabezados por un Director Médico,

4 autorizado para ejercer en el País, preferiblemente con conocimientos en Salud

Pública, o con especialidad en Administración de Hospitales con titulo, certificaciones
o licencia expedida por una Universidad Venezolana.
Programación de la estructura organizativa de personal profesional, técnico, auxiliar,
de operación y de mantenimiento. Debe anexar copia de los títulos, licencias o
5
certificaciones registradas en el Ministerio de Salud del personal profesional, técnico
y auxiliar.

6 Listado de Equipos Médico-Quirúrgicos, Odontológicos, de Laboratorio y afines,

debidamente registrados por el Ministerio de Salud.
Constancia escrita firmada por el Director Médico, donde se compromete a utilizar
7 en el Establecimiento solo materiales médico-quirúrgico, de laboratorio, odontológicos
y afines, registrados en este Ministerio.
8 Copia de los Reglamentos Internos del Establecimiento.
Copia de Certificados de Salud vigente expedido por la Autoridad Sanitaria competente, de
9
todo el personal que labora en el Establecimiento.
10 Original y copia del acta de inspección realizada al Establecimiento.

NOTA: Toda la documentación debe ser presentada en una carpeta tamaño oficio
con separadores y debidamente identificada.

DIRECCIÓN DE SALUD AMBIENTAL Y CONTRALORÍA SANITARIA - ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 340. El Silencio-Caracas-Venezuela Tlf: 4080538/4080540/Fax 4080331 http://webserver/msds

"2006, AÑO BICENTENARIO DEL JURAMENTO DEL GENERALISIMO FRANCISCO DE MIRANDA Y DE LA PARTICIPACIÓN

PROTAGONICA Y EL PODER POPULAR"