ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Tuberculosis
pulmonar
J.F. Medina Gallardo, C. Calero Acuña, F.J. Álvarez
Gutiérrez y A. Romero Falcón
Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQUER).
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
Concepto y etiopatogenia
La tuberculosis (TB) es una enfermedad producida por una
micobacteria, Mycobacterium tuberculosis (MT), que puede
afectar a cualquier tejido del organismo, tanto a seres huma-
nos como a otros mamíferos, y es probablemente una de las
enfermedades más antiguas de la Humanidad. Actualmente
tiene una incidencia mundial estimada de 9,27 millones de
nuevos casos anuales, de los que el 44% son bacilíferos, los
más contagiosos1. En España, a pesar de ser una enfermedad
de declaración obligatoria, su incidencia no es conocida, aun-
que se estiman de 25 a 30 casos por 100.000 habitantes, sien-
do una de las tasas más elevadas de la Unión Europea y de
los países desarrollados.
En casi todos los casos la infección tuberculosa se ad-
quiere por la inhalación de los bacilos tuberculosos conteni-
dos en pequeñas partículas aerógenas (1-5μ de tamaño) ca-
paces de alcanzar el alvéolo. Para considerar a un paciente
contagioso, éste debe padecer TB pulmonar y aerosolizar
partículas que contengan bacilos en su interior. Se admite
que de cada 20 contactos infectados, dos de ellos tendrán TB
y uno de ellos será bacilífero. Una vez que las secreciones se
expelen, se evapora el contenido acuoso permaneciendo un
pequeño residuo sólido (el núcleo goticular). En estos se en-
cuentran los bacilos, que pueden mantenerse y transportarse
por el aire durante un largo periodo de tiempo. Los bacilos
situados en estos núcleos son los más peligrosos, ya que las
grandes partículas no permanecen aerosolizadas y al contac-
to con la vía aérea superior son eliminadas por el moco. Los
microorganismos depositados en la piel o las mucosas sanas
no invaden los tejidos y, por tanto, no son infectantes.
La infectividad dependerá de:
1.  Severidad y frecuencia de la tos.
2.  Carácter y volumen de las secreciones.
3.  Número de bacilos de la fuente de infección (las baci-
loscopias positivas son más infectantes).
4.  Uso de quimioterapia (tras 2-3 semanas de tratamien-
to hay una reducción de bacilos del 99%.)
Además de éstos existen otros factores que influyen como
son los ambientales (ventilación de la habitación, uso de mas-
Epidemiología. En el último informe de la OMS se
estimaba que en el año 2007 se habían producido
en el mundo 9,27 millones de nuevos casos (139
por 100.000 habitantes) de los que el 44%
o 4,1 millones (61 por 100.000 habitantes) tenían
baciloscopias positivas). Habría medio millón de
casos de multirresistencia, de manejo complicado
y peor pronóstico. En España la incidencia se
estima entre 25 y 30 casos por 100.000 habitantes.
Diagnóstico. Hay que distinguir el diagnóstico de
la infección, cuya demostración se basa en la
prueba de la tuberculina, descrita por Mantoux,
usándose en la actualidad también la
determinación de interferón gamma (IFγ) en
sangre o suero. En la infección no hay síntomas
en el paciente y se podrá beneficiar en algunos
casos del tratamiento quimioprofiláctico que evite
la aparición de la enfermedad.
En el caso de enfermedad, el diagnóstico de
certeza lo constituye el cultivo, con una
demostración de MT en la muestra analizada,
generalmente esputo.
Manifestaciones clínicas. Pueden ser muy
diversas y similares a otras enfermedades, por lo
que es necesario un alto nivel de sospecha que
se establece en la historia clínica.
Tratamiento farmacológico. La pauta 2RHZE-4RH
es la más común y consigue al menos un 95% de
curaciones. El uso de medicamentos en
combinaciones fijas es recomendable para evitar
tratamientos inadecuados y la aparición de
resistencias.
En general, tras 3 semanas de tratamiento, si este
es eficaz, se consigue una reducción del 99% en
los bacilos existentes y casi se anula la
contagiosidad del enfermo.
carillas, etc.) y de las condiciones de la exposición (cercanía,
tiempo). También existe la vía de contagio digestiva (más
propia de M. bovis y M. avium-intracelulare), urogenital, cutá-
nea y trasplacentaria.
Tras la infección aparece una respuesta inmune a las 2-10
semanas, mediadas por células y que se revela por la prueba
de la tuberculina. Los macrófagos primero y los linfocitos T
después detienen, en la mayoría de los casos, la multiplica-
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Enfermedades respiratorias (V)
ción de los bacilos, aunque en un pequeño número de infec-
tados (aproximadamente un 5%), esta inmunidad será insufi-
ciente para impedir el desarrollo de la enfermedad y se
producirá la llamada TB primaria (desarrollo de una reac-
ción exudativa temprana compuesta por edema, congestión
capilar e infiltrado de polimorfonucleares [PMN]). Los
PMN, incapaces de destruir el bacilo son reemplazados por
células fagocíticas mononucleares. Los macrófagos ingieren
los bacilos deteniendo en ocasiones la infección o si resultan
incapaces evolucionan a enfermedad.
Diferencia entre infección y enfermedad
tuberculosa
La infección tuberculosa es el resultado del contacto de MT
con un determinado individuo, dando lugar en su organismo
a una respuesta inmune tipo hipersensibilidad celular retar-
dada. Este estado de sensibilización se diagnostica mediante
la prueba de la tuberculina (PT). Las personas sólo infecta-
das no presentan síntomas, signos ni hallazgos radiológicos
que sugieran enfermedad activa. Un 10-15% de estos indivi-
duos tienen riesgo de desarrollar enfermedad a lo largo de su
vida, denominándose a esta situación infección tuberculosa
latente. También se puede usar la determinación de interfe-
rón gamma (IFγ) en sangre o suero que se libera por los
linfocitos tras estimularlos con antígenos específicos de MT.
La descripción de la PT, así como sus indicaciones quedan
reflejadas en otro artículo de esta sección.
La enfermedad tuberculosa se caracteriza por la presen-
cia de síntomas, signos y hallazgos radiológicos que sugieren
enfermedad activa y que dependerán de la localización de
la enfermedad.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas iniciales de la TB pulmonar son insidiosos y
poco expresivos en la mayor parte de los casos, no pudiéndo-
se diferenciar de otras entidades nosológicas, lo que provoca
importantes retrasos en el diagnóstico y el tratamiento. La
demora media del diagnóstico de TB es de unos tres meses
en nuestro país, considerándose aceptable para el diagnóstico
de la TB pulmonar un tiempo no superior a 3 semanas. El
retraso en el diagnóstico provoca un aumento de la morbili-
dad y las secuelas, así como un aumento de la posibilidad de
contagio a otras personas. Se pueden distinguir síntomas ge-
nerales y específicos por órganos. De los sistémicos los más
frecuentes son la fiebre, la pérdida de apetito y de peso, la
astenia, la sudoración nocturna profusa y el malestar gene-
ral.
Según la localización de la enfermedad tendremos:
En la TB pulmonar no hay correlación entre la extensión
de la enfermedad y la magnitud de los síntomas. Un pequeño
porcentaje de los pacientes no presenta ningún síntoma. La
primoinfección suele ser subclínica o producir síntomas
inespecíficos. De los síntomas propiamente pulmonares, el
más importante y frecuente es la tos, que puede ser seca o
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productiva, con expectoración mucosa, purulenta y en oca-
siones hemoptoica. Es importante recordar que la conta­
giosidad está muy relacionada con este síntoma.
La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y
rara vez en la TB miliar. Una forma especial de inicio es la
neumonía tuberculosa, que puede presentarse como un cua-
dro similar al de la neumonía bacteriana, incluso en las radio-
grafías (Rx).
En los pacientes infectados por el virus de la inmunode-
ficiencia humana (VIH) con inmunodepresión grave predo-
minan los síntomas sistémicos y en el resto es similar a la
población general.
En la TB pleural los síntomas pueden ser los de una pleu-
ritis aguda con fiebre alta y dolor torácico de características
pleuríticas o bien, más frecuentemente, que se presente como
una pleuritis crónica con dolor, febrícula, tos seca, deterioro
del estado general, pérdida de peso, astenia y disnea progre-
siva. Esta forma de presentación es más común en jóvenes y
puede aparecer en ausencia de enfermedad parenquimatosa
visible y a veces meses o años después de la infección.
En la TB ganglionar aparece una tumefacción indolora
bien delimitada, de localización predominantemente cervical
y supraclavicular (escrófula). Con la progresión de la enfer-
medad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos
fistulosos con drenaje de material caseoso. Debe sospecharse
infección por el VIH u otras inmunodepresiones.
De la TB genitourinaria los síntomas más frecuentes son
la polaquiuria, la disuria, la hematuria y el dolor, acompaña-
dos de piuria con cultivo negativo. La TB genital en las mu-
jeres puede causar dolor pélvico y alteraciones menstruales.
En los varones puede producir orquitis y prostatitis.
La afectación ósea de la TB más frecuente incluye la co-
lumna, la cadera y la rodilla, y el síntoma más frecuente es el
dolor. La tumefacción es propia de las articulaciones perifé-
ricas.
La TB del sistema nervioso central tiene como manifes-
tación más frecuente la meningitis tuberculosa, que cursa
con anorexia, malestar general, cefalea, descenso del nivel
de conciencia, rigidez de la nuca y vómitos. La afectación del
parénquima cerebral (tuberculoma) se manifiesta con con-
vulsiones y signos focales.
En el caso de la TB laríngea, se aprecian cambios de la
voz y/o afonía y a veces odinofagia y suele estar asociada a
TB pulmonar.
Por último, la afectación diseminada, miliar, puede darse
en cualquier paciente, aunque ocurre con mayor frecuen-
cia en aquellos con infección por el VIH. Se produce por una
diseminación hematógena y se presenta con pérdida de peso,
anorexia, fiebre, sudación nocturna y mal estado general.
Puede presentarse como fiebre de origen desconocido, pu-
diendo ser difícil de visualizar el patrón radiográfico. En in-
munodeprimidos es frecuente la TB de localización extra-
pulmonar (60%).
En pacientes con sospecha de TB la exploración física
debe ser sistemática. Se deben explorar adenopatías en terri-
torios accesibles y lesiones cutáneas sugestivas de TB tales
como el eritema nodoso. Se deben buscar signos caracterís-
ticos de localizaciones extrapulmonares (semiología de derra­
me pleural, apreciarse la existencia de adenopatías, eritema

nudoso, fístulas cervicales, submaxilares, de ano, afectación
osteomuscular, disfonía, hematuria, etc.).
Pruebas complementarias
Dentro de los datos analíticos hay que destacar moderada
anemia, hipoproteinemia y aumento de la velocidad de sedi-
mentación globular (VSG) hasta 50-60 mm. En el hemogra-
ma es más frecuente una leucocitosis leve, con linfocitosis,
aunque ocasionalmente pueden aparecer leucopenia o una
reacción leucemoide. En la forma aguda puede haber neu-
trofilia. La anemia es frecuente en casos de enfermedad dise-
minada o evolución prolongada. En el estudio bioquímico se
puede apreciar hiponatremia e hipocloremia en casos graves
y diseminados por secreción por parte del tejido pulmonar
de una sustancia similar a la hormona antidiurética. En los
niños puede encontrarse un discreto aumento de las transa-
minasas.
A pesar de ser muy sensibles para el diagnóstico de los
enfermos de TB tampoco las técnicas de imagen muestran
un patrón patognomónico. En la primoinfección se suele en-
contrar infiltrados alveolares, con o sin adenopatías hiliares,
o bien afectación ganglionar sin imágenes parenquimatosas.
También son posibles las radiografías normales, las consoli-
daciones, la cavitación (rara), el derrame (en jóvenes) o las
atelectasias.
En la TB postprimaria, la afectación parenquimatosa es
constante, y se localiza en el segmento apical y posterior de
los lóbulos superiores y apical del inferior. También se en-
cuentran los tuberculomas. La cavitación es frecuente (50%),
así como la diseminación broncógena y el derrame pleural2.
La imagen radiográfica puede ser indistinguible de la de una
neumonía bacteriana. La miliar se manifiesta como nódulos
finos de 2-3 mm que pueden persistir incluso después de ha-
berse curado la enfermedad.
En la tomografía axial computarizada (TAC) tampoco
existen imágenes patognomónicas, aunque son sugestivas las
cavitaciones, anomalías parenquimatosas, nódulos centrolo-
bulares y el denominado “árbol en brotes”3.
Prueba de la tuberculina
La realización de la prueba de la tuberculina (descrita en otro
apartado de esta sección) en los casos de sospecha de enfer-
medad tuberculosa tiene interés para conocer la existencia de
contacto previo con MT. Su negatividad no excluye la enfer-
medad tuberculosa y su positividad no equivale a la enferme-
dad tuberculosa, de hecho en un metaanálisis reciente el
77% de los pacientes con TB tenían una PT positiva4. En los
niños una PT positiva puede ser de gran ayuda en el diagnós-
tico de la TB ya que, en un contexto clínico adecuado, una
PT positiva hace muy probable la presencia de enfermedad
tuberculosa. En grupos de alto riesgo de padecer TB (infec-
tados por el VIH, silicóticos, pacientes con enfermedades o
fármacos inmunosupresores, etc.) la PT positiva tiene tam-
bién un valor predictivo positivo alto (alta probabilidad de
que un sujeto con Mantoux positivo padezca una TB activa).
Tuberculosis pulmonar
Diagnóstico microbiológico
El diagnóstico microbiológico de la enfermedad tuberculosa
se establece en tres etapas sucesivas:
1. Demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR) mediante tinciones específicas, en general auramina
(más rápida) y Ziehl-Neelsen (estándar).
2.  El aislamiento de MT en el cultivo puro y la posterior
identificación de la especie.
3.  En determinados casos, el estudio de sensibilidad in
vitro a fármacos antituberculosos.
En relación con las micobacterias hay que tener en cuen-
ta que requieren tinciones específicas para su identificación
y que son de crecimiento lento, por lo que los cultivos en
medios sólidos deben incubarse durante 8 semanas.
Cuando se sospecha una TB pulmonar basándose en la
clínica y en la radiología es imprescindible tomar muestras
respiratorias adecuadas para obtener el diagnóstico micro-
biológico. La muestra más fácil, accesible y rentable es el
esputo. Deben recogerse, siempre que sea posible, muestras
de esputo antes de iniciar el tratamiento. La recogida debe
hacerse según procedimientos estandarizados que garanticen
la idoneidad de las mismas. Dado que la liberación de bacilos
no es continua se recomienda la obtención de tres muestras
seriadas en días sucesivos. En pacientes que no pueden ex-
pectorar está indicada la obtención de esputo inducido, y en
caso de no poder obtener una muestra válida de esputo está
indicada la realización de broncoscopia con muestras de
broncoaspirado, lavado broncoalveolar y biopsias bronquia-
les y transbronquiales. Si hay adenopatías accesibles se debe
obtener material por aspiración para la tinción y el cultivo de
micobacterias y remitir la biopsia para su estudio histológico
y bacteriológico. En caso de derrame pleural asociado se
debe enviar una muestra de líquido pleural y biopsias pleura-
les para su examen directo y cultivo, además del estudio ana-
lítico.
Tinción y examen microscópico
La baciloscopia mediante la técnica de Ziehl-Neelsen conti-
núa siendo la base del diagnóstico y seguimiento de la TB
por ser una técnica sencilla, rápida, reproducible y de muy
bajo coste, permitiendo además detectar a los enfermos más
contagiosos. No obstante, también hay estudios que mues-
tran superioridad en el microscopio de fluorescencia5. La
demostración de BAAR en un examen microscópico sólo
proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que la
ácido-alcohol resistencia no es específica de MT. La no ob-
servación de BAAR tampoco descarta el diagnóstico. Es un
procedimiento con alta especificidad (superior al 95%) pero
menor sensibilidad que puede incrementarse mediante la
concentración de la muestra.
Cultivo e identificación de micobacterias
Junto a la baciloscopia el cultivo es la otra técnica básica para
el diagnóstico de TB. Tiene, además, la importante ventaja
de ser más sensible que la baciloscopia y el inconveniente de
la larga espera necesaria para obtener el resultado (superior
a 2-4 semanas, incluso con los métodos más rápidos)6. Ade-
más de esto:
Medicine. 2010;10(67):4587-96   4589
Enfermedades respiratorias (V)
1.  El cultivo y aislamiento de MT asegura el diagnóstico
de certeza si se acompaña de técnicas de identificación.
2.  La negativización de los cultivos es indicadora de cu-
ración.
Básicamente, existen 2 tipos de cultivos: en medio sólido
y en medio líquido. El más barato es el medio sólido, sobre
todo los preparados a base de huevo (Löwenstein-Jensen).
Sin embargo, debido a las ventajas de una menor demora en
obtener los resultados (2-4 semanas frente a 3-8), la ma-
yor sensibilidad y la posibilidad de automatización, poco a
poco se han ido generalizando los medios líquidos, cuyo in-
conveniente es que tienen mayores tasas de contaminación
(el 8-10% frente al 3-5%).
Para los hemocultivos de las micobacterias son necesarias
técnicas especiales que estarían indicadas en pacientes muy
inmunodeprimidos.
Finalmente hay que resaltar que tampoco la sensibilidad
del cultivo es del 100%, pues en ocasiones hay baciloscopias
positivas de MT no viables, y la especificidad, aunque muy
alta, no alcanza el 100%, ya que existe en ocasiones una con-
taminación en las muestras.
Es muy importante realizar la identificación de la espe-
cie, ya que es la que confirma el diagnóstico de TB al permi-
tir diferenciar el complejo MT del resto. La identificación
puede efectuarse por técnicas bioquímicas, cromatografía y
sondas génicas.
Nuevas técnicas de diagnóstico: amplificación génica
del ADN o ARN
Se basan en técnicas de amplificación del ácido nucleico es-
pecífico de MT. Se puede realizar sobre muestras de esputo
o lavados bronquiales y permiten establecer diagnósticos rá-
pidos. La sensibilidad y especificidad cuando la tinción de
Ziehl-Neelsen es positiva son cercanas al 100%. En muestras
con tinción negativa la sensibilidad oscila alrededor del 50%.
Se pueden encontrar entre un 1 y un 5% de falsos posi­
tivos7-9.
Detecciones de antígenos o anticuerpos
Por ahora no puede ser recomendado, ya que estos test
muestran sensibilidades del 1-60% con una especificidad del
50 al 90%, alcanzándose una máxima sensibilidad con míni-
ma especificidad y viceversa10.
Histología
El hallazgo típico de la TB es el granuloma necrosante o
caseificante con células de Langhans. En las formas extra-
pulmonares es el modo habitual para obtener el diagnóstico,
aunque otras enfermedades pueden producir lesiones pareci-
das, por lo que el diagnóstico exclusivamente histológico
sólo se interpreta como probable.
Siempre hay que remitir las muestras para el cultivo.
Laboratorio
La elevación de la enzima adenosindesaminasa (ADA) que se
libera a partir de los linfocitos activados contribuye al diag-
nóstico de la TB pleural, peritoneal, pericárdica y meníngea.
Cifras por encima de 45 U/l en pleuritis y ascitis y por enci-
ma de 8-10 U/l en la meninge y el pericardio tienen una
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elevada sensibilidad y especificidad para la TB, pero también
pueden observarse en otras enfermedades, por lo que se de-
ben interpretar con precaución, en especial en los países con
baja prevalencia de TB. Parece más útil la isoenzima
ADA211.
La determinación de IFN-γ en suero, pleura o lavado bron-
coalveolar también se ha estudiado como marcador de TB.
Tratamiento de la tuberculosis
Quimioprofilaxis
Se dan dos situaciones, una en la que se instaura el tratamien-
to para evitar que un contacto en riesgo llegue a infectarse, la
quimioprofilaxis primaria, en la que se tratan personas con
Mantoux negativo. El segundo supuesto es tratar a personas
ya infectadas (PT positiva) para evitar que enfermen. Los su-
puestos en los que el beneficio de los tratamientos supera a
los efectos adversos de los mismos (indicaciones)12,13, así como
las pautas actuales se reflejan en las tablas 1 y 2.
En estos tratamientos tan prolongados, la adherencia a
los mismos resulta determinante para que sea efectiva.
Tratamiento de la enfermedad
Tratamiento estándar
Las bases del tratamiento se definen ya en la década de los 50
y se establecen una serie de condiciones que aún siguen vi-
gentes14-17.
Necesidad de asociar varios fármacos para prevenir la
aparición de resistencias. Toda monoterapia real o encu-
bierta nos conducirá al fracaso y a la selección de resistencias.
En pacientes con TB cavitaria se estima que presentan una
población bacilar en torno a 108 organismos por cada caver-
na. Durante su división, MT puede mutar espontáneamente
y al azar de una forma sensible a un fármaco a otra resistente
a dicho fármaco. Esta tasa de mutación es predecible y varia-
ble para los distintos fármacos disponibles. Aproximadamen-
te es de 10-5 para etambutol (E), 10-6 para isoniacida (H) y
estreptomicina (S) y 10-8 para rifampicina (R). La probabili-
dad de que un único organismo mute y se haga resistente
simultáneamente a dos fármacos es el producto de sus pro-
babilidades individuales de mutación.
Tratamiento prolongado para evitar la recidiva, fracaso
de menos de 6 meses con los fármacos actuales. En fun-
ción de las distintas velocidades de crecimiento de las pobla-
ciones bacilares coexistentes, se reconocen cuatro tipos de
poblaciones bacilares18.
Poblaciones metabólicamente activas y en crecimiento conti-
nuo. Representan a la mayoría de los bacilos. Están situados
en el interior de las paredes de cavernas y aparecen en la
expectoración. Son de localización extracelular y motivan los
 Tuberculosis pulmonar

TABLA 1 Gérmenes en fase de multiplicación esporádica. Constituye

Indicaciones de la quimioprofilaxis (tratamiento de la infección
tuberculosa) una población localizada fundamentalmente en el caseum y
presentan ocasionales periodos metabólicos que sólo duran
QP primaria (expuestos sin infección, PT negativa) horas. Los fármacos sólo son capaces de ejercer su acción
Niños menores de 5 años (D) durante estos cortos periodos metabólicos que pueden no
Pacientes con infección por el VIH y otros inmunodeprimidos, incluyendo TNF-α (D) tener lugar durante todo el tratamiento. El fármaco de elec-
QP secundaria o tratamiento de infección tuberculosa (positivos para la tuberculina) ción para eliminar esta población es la R dada la rapidez del
(A)
comienzo de su acción esterilizante (15-20 minutos).
Indicaciones prioritarias:
Pacientes con infección por el VIH
Población persistente o totalmente durmiente. Esta pobla-
Conversores tuberculínicos recientes (2 años)
ción carece de actividad metabólica, motivo por el que los
Silicosis
fármacos no son eficaces y es probable que en este grupo
Imágenes fibróticas residuales no tratadas
tengan un papel fundamental los mecanismos de defensa in-
Paciente en lista de espera de trasplante
Utilización de infliximab u otros anticuerpos monoclonales anti-TNF-α
dividuales. Podrían ser las responsables de las recaídas en los
Indicaciones de valoración individual:
pacientes con inmunodeficiencia importante.
Toxicomanías, diabéticos, neoplasias
Inmunodeprimidos, desnutrición Mala cumplimentación o abandono del tratamiento que
Insuficiencia renal crónica favorece la aparición de resistencias. Los fármacos para el
Riesgo profesional o social (docentes, guarderias, reclusos, etc.) tratamiento de la TB se clasifican en dos grupos en función
Inmigrantes de bajo nivel económico de su eficacia, potencia y efectos tóxicos:
QT: quimioprofilaxis; PT: prueba de la tuberculina; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa;
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fármacos de primera línea. Indicados para el tratamiento de
casos iniciales (tabla 3).
1.  Bactericidas: H, R, Z y S.
TABLA 2 2.  Bacteriostáticos: E.
Pauta de quimioprofilaxis y tratamiento de la infección tuberculosa

Indicación Fármaco Duración
QPP H 2,5 meses
QPS o ITT (A) H 6 meses
R 4 meses
R+H 3 meses
Fibróticos y pacientes con infección H 9-12 meses
por el VIH (B)
Resistencia a H R 4 meses
H: isoniacida; QPP: quimioprofilaxis primaria; QPS: quimioprofilaxis secundaria; R:
rifampicina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
fracasos del tratamiento y la aparición de resistencias si no
son homogéneamente eliminados. El fármaco más eficaz en
esta población es la H por su acción bactericida. Se valora
por el porcentaje de negativización de los cultivos al final del
segundo mes de tratamiento.
Gérmenes en fase de inhibición ácida. Población menos
­numerosa que la anterior. Su crecimiento es inhibido por el
medio ácido en el interior de las células o por la baja oxige-
nación del medio en el que se encuentran. No tienen activi-
dad metabólica, motivo por el cual es difícil su eliminación.
Constituyen, junto a la población bacilar en fase de multipli-
cación esporádica, la denominada flora bacilar persistente, la
cual es la principal fuente de recaídas bacteriológicas en el
tratamiento de la TB. El fármaco más activo en este grupo es
la piracinamida (Z), cuya actividad se incrementa con la aci-
dificación del medio en el que actúa. A la capacidad de los
fármacos de poder eliminar esta población y la de multipli-
cación esporádica se le denomina actividad esterilizante y
puede cuantificarse por el número de recaídas que aparecen
después del tratamiento.
Fármacos de segunda línea. Son menos activos y con más
efectos secundarios. Se usan para las formas de TB resisten-
tes a los de primera línea o en situaciones clínicas especiales
y deben ser manejados por médicos expertos. Las dosis y
principales efectos secundarios se adjuntan en la tabla 4.
Tratamiento recomendado
En casos iniciales el tratamiento recomendado en España es
el de 6 meses, con 4 fármacos de primera línea durante los 2
primeros meses (H, R, Z y E) y 2 fármacos (H y R) durante
los 4 meses restantes (2HRZE/4HR). La evidencia de este
tratamiento es A. La indicación de añadir E a todos los pa-
cientes se ha establecido para cubrir la posibilidad de la re-
sistencia primaria a H, por lo que en caso de sensibilidad
demostrada a H puede omitirse en la primera fase. Esta pau-
ta de tratamiento de seis meses tiene un alto poder bacterici-
da y esterilizante y presenta un escaso número de recidivas
(inferior al 1-2%). Se entiende por caso inicial el paciente
que nunca ha sido tratado (caso nuevo) o el que ha recibido
tratamiento previo, pero durante menos de un mes. En la
silicotuberculosis se recomienda alargar la pauta hasta 9 me-
ses y en la TB del sistema nervioso central hasta 12 meses
(nivel de evidencia D); en este último caso se deben añadir
20-40 mg de corticoides en la fase inicial (evidencia A).
Se debe tomar la medicación en una única dosis por la
mañana y en ayunas, y no ingerir nada hasta pasada media
hora, ya que la absorción se modifica de forma importante.
En la actualidad disponemos de preparados comerciales
que combinan dosis fijas de los fármacos de primera línea
con los 4 fármacos (RIMSTR®), con solo 3 sin E (RIMCU-
RE®, RIFATER®) y de continuación con RH (RIMACTA-
ZID®, RIFINAH®, TISOBRIF®) y que facilitan el cumpli-
miento del tratamiento al reducir el número de pastillas a

Medicine. 2010;10(67):4587-96   4591

Enfermedades respiratorias (V)

TABLA 3 es recomendable el tra­tamiento di-

Fármacos de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis
rectamente observado con pautas
Efectos Mecanismo intermitentes administrando los fár-
Dosis Dosis Interacciones
secundarios acción macos dos o tres ­veces por semana o
Isoniacida 5 mg/kg 15 mg/kg Neuritis GOT Fenitoína Bactericida intra el ingreso hospitalario para garanti-
y extracelular
Hasta 300 Hepatitis GPT
zar el cumplimiento.
Hipersensibilidad
Se están realizando estudios con
Rifampicina 10 mg/kg 10 mg/kg Hepatitis GOT Inhibe Bactericida
la introducción del moxifloxacino en
anticonceptivos todas lugar de H o bien del E. En ambos
orales poblaciones
casos parece que hay una negativiza-
Hasta 600 Hasta 600 Reacción febril GPT Quinidina Esterilizante
ción algo mayor a los 2 meses con
Púrpura
Pirazinamida 15-30 mg/kg 50 mg/kg Hiperuricemia Acido úrico Bactericida
moxifloxacino (M)20,21. Se considera
intracelular que las fluorquinolonas son el grupo
Hasta 2 g Hepatitis GOT Esterilizante más prometedor que se ha incorpo-
GPT rado a los esquemas clásicos22.
Etambutol 15-20 mg/kg 50 mg/kg Neuritis óptica Discriminación Bacteriostático En la tabla 5 se resumen las dis-
rojo-verde intra y
extracelular tintas pautas de tratamiento aconse-
Agudeza visual jadas.
Estreptomicina 15-20 mg/kg 25-30 mg/kg Lesión VIII par Función Bloqueador Bactericida
vestibular neuromuscular extracelular
Hasta 1 g Hasta 1 g Hipersensibilidad Audiograma
Creatinina
Tratamiento con pautas
GOT: transaminasa glutamicoxalacética; GPT: transaminasa glutamicopirúvica.
no estándar
Las pautas no estándar son aquellas
que contienen una combinación de
TABLA 4
Fármacos de segunda línea para el tratamiento de la tuberculosis fármacos distinta a la indicada para
los tratamientos iniciales y se carac-
Dosis terizan por tener una duración supe-
Capreomicina 15-30 mg/kg Lesión VIII par Función vestibular Bloqueadores Bactericida rior e incluir en la mayoría de las
neuromusculares extracelular
Hasta 1 g Nefrotoxicidad Audiograma
ocasiones fármacos de segunda línea.
BUN
Deben ser manejadas por médicos
Kanamicina 15-30 mg/kg Lesión VIII par Función vestibular Bloqueadores Bactericida
expertos. Se indican en las siguientes
neuromusculares extracelular situaciones:
Hasta 1 g Nefrotóxico Audiograma 1.  Intolerancia, toxicidad, inte-
BUN racciones o contraindicación de al-
Etionamida 15-30 mg/kg Trastornos GOT Bactericida extra e gunos de los fármacos de la pauta
gastrointestinales intracelular
Hasta 1 g Hepatotóxico GPT
estándar.
PAS 150 mg/kg Trastornos GOT Bactericida
2.  Resistencias.
gastrointestinales extracelular
Hasta 12 g Hepatotóxico GPT
Cicloserina 10-20 mg/kg Psicosis Test psicológicos Alcohol Bactericida intra y
extracelular Tratamiento en
Convulsión
Rash
situaciones especiales
Moxifloxacino 400 mg/día Tenosinoviitis Evitar ingesta de
lácteos Hay determinadas situaciones consi-
Levofloxacino 750 mg/día deradas como especiales. Dentro de
BUN: nitrógeno ureico en sangre; GOT: transaminasa glutamicoxalacética; GPT: transaminasa glutamicopirúvica. estas cabe destacar las siguientes:

tomar, además de prevenir el desarrollo de resistencias al evi-
tar la monoterapia en caso de abandono19,20. La recomen­
dación es que se generalice el empleo de las combinaciones
fijas.
En grupos de población con una alta incidencia de incum-
plidores (indigentes, alcohólicos, drogodependientes, etc.) o
situaciones con abandonos previos (interrupción del trata-
miento por un período superior a siete días en la fase de in-
ducción o un mes en la fase de consolidación del tratamiento)
Inmunodeficiencias
No es necesario modificar los esque-
mas iniciales de tratamiento ni en
pacientes infectados por el VIH ni en otras situaciones de
inmunodeficiencia, pero se debe realizar un seguimiento es-
trecho y valorar cada caso individualmente.
Hay varios trabajos que informan del aumento del riesgo
para padecer TB en pacientes que están en tratamiento con
antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-α).
Entre estos fármacos se encuentran el infliximab, etanercept
y adalimumab que son utilizados en el tratamiento de enfer-

4592   Medicine. 2010;10(67):4587-96

 Tuberculosis pulmonar

TABLA 5 Embarazo y lactancia

Distintas pautas de tratamiento dependiendo de la sensibilidad del
metabolismo a los distintos fármacos Durante el embarazo no se debe realizar ninguna excepción
en las pautas recomendadas, ya que a pesar de que H y R
Casos con susceptibilidad a todos los fármacos atraviesan la barrera placentaria, no se han asociado efectos
2 (H-R-Z-E)/4 (H-R) teratógenos. En cambio, la S y el resto de los aminoglucósi-
Casos con resistencia a H o a R, pero no a ambos dos deben evitarse por su potencial toxicidad sobre el feto.
Resistencia a H En cuanto a Z, hay cierta controversia ya que, aunque la Or-
2 (R-E-Fq-Z)/7 (R-E-Fq) ganización Mundial de Salud (OMS) y la Unión Internacio-
Resistencia a R nal contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares
2 (H-E-Fq-Z)/16 (H-E-Fq) (IUATLD) la aconsejan para su uso rutinario en embaraza-
Casos con TB-MDR pero sin resistencia a fármacos de segunda línea das, hay países como por ejemplo EE. UU. y España que no
6a (Cm-Fq-Eth-Cs)/18b (Fq-Eth-Cs) aconsejan su uso generalizado en estos casos, apoyándose en
la falta de datos suficientes que determinen su seguridad. En
Casos con TB-MDR y resistencia a las Fq o a los inyectables, pero no a los dos:
caso de no utilizar Z, la pauta recomendada es 2HRE/7HR.
Resistencia a uno de los inyectables
Si se administra H es aconsejable administrar un suplemento
Mismo esquema que en el punto 3, pero cambiando Cm por uno de los inyectables
no utilizados de 25 mg/día de piridoxina.
Resistencia a todos los inyectables Durante la lactancia se pueden emplear todos los fárma-
24 (Fq-Eth-Cs-PAS) cos antituberculosos; aunque parte de los mismos pueden
Resistencia a las Fq2 pasar a través de la leche materna la cantidad es insuficiente
6a (Cm-Eth-Cs-PAS)/18b (Eth-Cs-PAS) como para plantear problemas.
Casos con TB-MDR y resistencia a las Fq y a todos los inyectables
Individualizar siempre el tratamiento siguiendo las bases expuestas en el texto Daño hepático
En estos casos se debe diseñar una pauta que incluya los dos
Casos con TB-TDR
fármacos de primera línea que se eliminan selectivamente
Individualizar
por el riñón (E y S) y que nunca se utilicen medicamentos
H: isoniacida; E: etambutol; R: rifampicina; TB: tuberculosis; Z: piracinamida.
metabolizados selectivamente por el hígado (Z, Eth y PAS).
En general, el tratamiento debe interrumpirse si se elevan las
transaminasas más de 3 veces el rango general o aparecen
medades reumatológicas. La opinión de los expertos es que síntomas de hepatitis23,24 (fig. 1).
si durante dicho tratamiento se desarrolla una TB se debe
suspender el anti-TNF-α. Se recomienda que el tratamiento Enfermedad renal avanzada
sea suspendido al menos hasta que se haya iniciado el trata- Deben evitarse o al menos monitorizarse los niveles hemáti-
miento antituberculoso y las condiciones del paciente hayan cos de todos los fármacos con potencial acción nefrotóxica o
mejorado. que se eliminen por el riñón para ajustar las dosis. Estos fár-
macos son E, S, Kn, Cp y Cs. En
pacientes que se encuentran en
diálisis el tratamiento hay que ad-
ministrarlo al finalizar la misma.
Hepatotoxicidad durante el tratamiento con tuberculostáticos

El problema
Clínica y/o aumento de GOT, GPT + de 5 veces y/o fosfatasa alcalina + de 3 veces
de las resistencias
Retirada de fármacos 1 semana La presencia de resistencias em-
peora de forma notable los resulta-
Normalización clínica y analítica Persiste clínica y alteración analítica dos del tratamiento, por lo que es
importante conocerlas y evitar su
aparición25.
Reintroducir el mismo tratamiento
y análisis a la semana Citolisis Colestasis Existen dos tipos de resistencias
a los fármacos antituberculosos:
Persiste normalidad Cambiar H y/o Z por E o S Cambiar R por E o S 1.  Resistencia primaria: es
2RES/10RE 2HEZ/16HE
aquella que presentan pacientes
Seguir tratamiento
que nunca han recibido tratamien-
Persiste clínica to antituberculoso.
2.  Resistencia secundaria o ad-
6SECs/18 ECs quirida: se adquiere por la utiliza-
ción inadecuada de los fármacos
antituberculosos, con selección de
Fig. 1. Manejo de los pacientes en tratamiento con tuberculostáticos que presentan hepatotoxicidad.
cepas resistentes.

Medicine. 2010;10(67):4587-96   4593

Enfermedades respiratorias (V)
Se pueden estudiar las resistencia por los métodos clásicos
y recientemente por técnicas genéticas más modernas que
identifican y detectan rápidamente mutaciones asociadas a re-
sistencia a H y R26,27. Estas pruebas se pueden realizar a partir
de una muestra directa (baciloscopia positiva) o a partir del
cultivo positivo en medio líquido. Además de lo anterior se
solicitará un antibiograma convencional para los fármacos tu-
berculostáticos de primera línea en todos los casos sobre cul-
tivo positivo en medio líquido. En caso de sospecha de multi-
rresistencia o resistencia extrema se debe solicitar antibiograma
ampliado para fármacos de segunda línea. Recientemente se
ha presentado unas técnicas que incluyen, además de R y H,
fluorquinolonas, amicacina, capreomicina y E28.
Hablamos de retratamiento cuando usamos pautas no es-
tándar en pacientes que cumplan criterios de fracaso terapéu-
tico o tras una recidiva con bacilos resistentes a algún fárma-
co de primera línea. El retratamiento se realizará con tres
fármacos no administrados con anterioridad a los que se pue-
de añadir uno o más de los “dudosos” antes de administrarlos
hasta recibir las pruebas de sensibilidad. El retratamiento
debe realizarse en centros especializados y por personal espe-
cializado, ya que se tienen que utilizar fármacos de segundo
nivel, con menor actividad antibacilar y mayor toxicidad29,30.
De los fármacos en estudio para el tratamiento de la TB
destaca la diarylquinoline de actividad bactericida y escasos
efectos secundarios como el más prometedor, y en algunos
ensayos de TB resistente logra acortar la conversión del es-
puto31-33.
Seguimiento
Siempre que sea posible se debe evitar la hospitalización de
estos pacientes, indicando las medidas adecuadas de aisla-
miento respiratorio (las indicaciones de hospitalización se re-
cogen en la tabla 6). El objetivo del seguimiento del tratamiento es
controlar el cumplimiento de este, evaluar su eficacia y detectar lo
antes posible los efectos adversos. Estos controles deben incluir:
Clínica
Se realizará una anamnesis de la mejoría clínica y de los po-
tenciales efectos adversos de la medicación. Se comprobará
el correcto cumplimiento del tratamiento y se motivará al
paciente para que se mantenga en todo momento. Se puede
realizar una prueba de reconocimiento de los fármacos, así
como un examen sorpresa de orina para comprobar la colo-
ración anaranjada característica de R. La reacción de Eidus-
Hamilton permite detectar la presencia de los metabolitos
de H en la orina. Se advertirá a las mujeres fértiles de la in-
teracción de R con los anticonceptivos orales. Es importante
controlar los cambios de peso con el fin de ajustar las dosis si
fuera necesario.
El control clínico debe realizarse a las 2-3 semanas para
detectar errores y toxicidad precozmente, y luego cada mes
hasta finalizar el tratamiento.
Analítica
Debe incluir hemograma, recuento y fórmula de leucocitos,
tiempo de tromboplastina parcial, perfil hepático, renal y áci-
4594   Medicine. 2010;10(67):4587-96
TABLA 6
Criterios de ingreso en la enfermedad tuberculosa
Dificultades diagnósticas
Complicaciones de la enfermedad (hemoptisis, neumotórax, etc.)
Formas graves de tuberculosis:
Desnutrición
Insuficiencia respiratoria
Tuberculosis miliar
Descompensación de las enfermedades concomitantes
Yatrogenia o intolerancia grave a los fármacos
Deficiente situación socioeconómica
Mala evolución
Tuberculosis resistente
do úrico. Debe realizarse siempre en el primer mes de trata-
miento. En los controles posteriores deberán repetirse el
hemograma y el perfil hepático en los meses 2, 4 y 6.
Bacteriología
Debe efectuarse baciloscopia y cultivo de esputo a los 2, 4 y
6 meses, siempre que sea posible la obtención de la muestra.
En la pauta de 6 meses, el 80% de los pacientes presentan
cultivo negativo al final del segundo mes de tratamiento y
prácticamente la totalidad al final del tercer mes. Cuando los
cultivos siguen siendo positivos después de tres meses de tra-
tamiento debe considerarse la posibilidad de un fracaso tera-
péutico o resistencia al tratamiento, debiendo remitir al pa-
ciente a un centro de referencia con experiencia en el
tratamiento de la TB.
Recaída. Aparecen dos o más cultivos positivos consecutivos
en un paciente que había completado el esquema terapéutico
establecido y dado de alta por curación. Cuando el paciente
ha realizado correctamente el tratamiento no suele haber re-
sistencias y puede reinstaurarse la misma pauta de tratamien-
to previa con una duración más prolongada (9-12 meses). Si
el tratamiento fue irregular debe instaurarse un retratamien-
to con fármacos nuevos hasta tener los resultados del anti-
biograma.
Fracaso terapéutico. Cultivos positivos hasta el cuarto mes
sin descenso significativo del número de colonias o cuando
aparecen dos cultivos positivos, tras dos cultivos negativos
consecutivos, con número creciente de colonias.
Radiografía de tórax
Se realizará a los 2 meses, al finalizar el tratamiento y siempre
que se considere necesario, teniendo en cuenta que la mejoría
radiológica es mucho más lenta que la mejoría clínica.
En la TB extrapulmonar hay que individualizar las técni-
cas de imagen según la localización.
Adherencia al tratamiento
Es clave en el éxito del tratamiento. El hecho de que la TB
precise todavía de un tratamiento que dura tantos meses fa-
vorece que determinados individuos lo abandonen. Este fe-
 Tuberculosis pulmonar

Interrupción del tratamiento

Interrupción en fase inicial

Sí No (2.ª fase)

Duración de la interrupción % de dosis total planificada

en fase de continuación

< 14 días > 14 días

< 80% > 80%

Continuar el tratamiento Empezar desde el principio

si puede realizarse Duración de la interrupción Tratamiento adicional
en tres meses, si no reiniciar no necesario (¿parar?)

< 3 meses > 3 meses

Revisar cultivo y antibiograma

de los dos meses Cultivo – Cultivo +

Parar si lleva Empezar con

+ – 9 meses fármacos

Empezar con 4 fármacos Continuar el tratamiento

desde el principio si puede realizarse completo
en 6 meses, si no reiniciar

Fig. 2. Actuación en el caso de una interrupción del tratamiento tuberculostático.

H: isoniacida; E: etambutol; GOT: transaminasa glutamicoxalacética; GPT: transaminasa glutamicopirúvica; R: rifampicina; S: estreptomicina; Z: piracinamida.

nómeno, que ya se observó cuando se introdujeron los mo-
dernos fármacos antituberculosos, propició que a partir de
1950 se sentaran las bases de los tratamientos directamente
observados (TDO). En caso de interrupción del tratamiento
se puede seguir el algoritmo de actuación en la figura 2. En
un reciente estudio realizado en España34 se concluye que los
inmigrantes, las personas que viven solas, los residentes
de instituciones confinadas, los pacientes tratados anterior-
mente, las personas con dificultades de comprensión del tra-
tamiento y los usuarios de drogas por vía intravenosa tienen
una mala adherencia y deben ser directamente observados.
Para reducir las tasas de mortalidad son necesarias medidas
de control más estrictas para los pacientes que viven solos,
pacientes con infección por el VIH y aquellos con dificulta-
des de comprensión del tratamiento.
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