Solicitud declaración jurada de inscripción / modificación y/o ampliación de Autorización sanitaria de

establecimiento dedicado al procesamiento primario de alimentos agropecuarios y piensos.

Señor Jefe de Área de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria de la Dirección Ejecutiva del SENASA
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PARTE I . TIPO DE TRÁMITE

1 SOLICITUD
INSCRIPCION X MODIFICACIÓN AMPLIACIÓN

PARTE II. REPRESENTANTE LEGAL

2 TIPO DE RAZÓN SOCIAL 3 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 4 RUC N°

Natural Jurídica X ASOCIACION DE PRODUCTORES 20538929817

ORILLAS DEL MARAÑON
5 DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr.

JR. MARIETA N° 237 - MORRO SOLAR - JAEN

6 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 7 DNI

MARIA AMABEL MONTES DE CASTILLO 27670339

PARTE III. UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
8 DIRECCIÓN
JR. MARIETA N° 237 - MORRO SOLAR
9 DEPARTAMENTO 10 PROVINCIA 11 DISTRITO

CAJAMARCA JAEN JAEN

12 DEPARTAMENTO 13 TELÉFONO 14 FAX 15 EMAIL
orillasdelmarano
CAJAMARCA 996 598 303 n@gmail.com
16 REFERENCIA DE DIRECCIÓN:
A ESPALDAS DE ELEKTRA
PARTE IV. PROFESIONAL RESPONSABLE
17 NOMBRE 18 DNI

RUBERT ELIZABETH GUERRERO SANTACRUZ 42696471

19 PROFESION 20 N° COLEGIATURA

BIOLOGO 6750
21 MODALIDAD DE CONTRATO

TIEMPO PARCIAL
PARTE V. ACTIVIDAD DEL ESTABLECIMIENTO
22 ALIMENTO
ORIGEN ANIMAL ESPECIE (S)

ORIGEN VEGETAL X TIPO (S) SEGÚN ANEXO ADJUNTO

PIENSOS

23 TIPO (S) DE PROCESAMIENTO PRIMARIO

FRACCIONADO Y ENVASADO
PARTE VI. AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS VÍA CORREO ELECTRÓNICO SI X No
Para tal efecto se adjunta copia de los documentos requeridos en el TUPA del SENASA vigente

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones legales que se impongan
por contravenir la Ley de Inocuidad de los Alimentos y sus Reglamentos.

Asimismo, me someto a brindar las facilidades del caso al SENASA cuando requiera realizar la vigilancia sanitaria al establecimiento de
procesamiento primario de alimentos agropecuarios primarios y piensos.

Representante Legal
Nombre: Maria Amabel Montes de Castillo
DNI/CE N°: 27670339