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S Código: F-SST-03
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha: 06/04/2018
Versión: 01
ENCUESTA PERFIL SOCIO- Página 1 de 5
DEMOGRAFICO
Nombre
Identificación
Cargo
Sección / Dpto.
Área
a Ninguna
a Hombre 4. No.
b 1 a 3 Personas
3. Sexo Personas a
c 4 a 6 Personas
b Mujer cargo
d Más de 6 personas
a Primaria a Propia
b Secundaria b Arrendada
c Técnico / Tecnólogo c Familiar
5. Nivel de 6. Tenencia
Compartida con
escolaridad d Universidad de vivienda d
otra(s) Flia(s)
Especialista /
e
Magister
Salario mínimo
a Otro trabajo a
legal (SML)
8. Promedio
7. Uso del b Labores domésticas b Entre 1 a 3 SML
de ingresos
tiempo libre c Recreación y deporte c Entre 4 y 5 SML
(SML)
d Estudio d Entre 5 y 6 SML
e Ninguno e Más de 7 SML
a Sí a Sí
13. Le han
b No b No
diagnosticado
Causa 14. Fuma ¿Promedio diario?
alguna
enfermedad
a Sí a Sí
15. Consume b No 16. Práctica b No
bebidas Diario Mensual algún ¿Cuál?
alcohólicas Semanal Ocasional deporte Frecuencia
Quincenal
17. Indique cuales de las siguientes molestias ha experimentado con frecuencia
en los últimos seis (6) meses.
Síntoma Sí No Explique
Dolor de cabeza
Dolor de cuello, espalda y cintura
Dolores musculares
Dificultad para algún movimiento
Tos frecuente
Dificultad respiratoria
Gastritis, ulcera
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
Dificultad para concentrarse
Mal genio
Nerviosismo
Cansancio mental
GT DRYWALL Y SERVICIOS S.A.S Código: F-SST-03
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Fecha: 06/04/2018
Versión: 01
ENCUESTA PERFIL SOCIO- Página 3 de 5
DEMOGRAFICO
Palpitaciones
Dolor en el pecho (angina)
Cambios visuales
Cansancio, fatiga, ardor o disconfort visual
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los
oídos
Dificultad para oír
Sensación permanente de cansancio
Alteraciones en la piel
Otras alteraciones no anotadas
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Firma