VALORACION CLINICA: __________________________________________________________

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HALLAZGOS RADIOLOGICOS: ____________________________________________________
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DIAGNOSTICO: ________________________________________________________________
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TRATAMIENTO:________________________________________________________________________
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
(LEY 35 DE 1989 CODIGO DE ETICA RESOLUCION 1995 DE 1999)
Yo, _________________________________________________mayor de edad, identificado(a) con cedula
No___________________ de_______________________ en pleno uso de mis facultades mentales, libre y consiente.
1.1 Autorizo el equipo de salud Odontólogos de la Unidad Odontológica Sonreír, para realizar la(s) siguiente(s) operación(es) o
procedimiento (s).
1.2 He hablado con el odontólogo sobre la naturaleza y el propósito de cada procedimiento y me han explicado las posibles
molestias y consecuencias de cada uno de ellos.
1.3 Declaro que por las condiciones propias de mi estado de salud los riesgos para mi caso en particular
son:__________________________________________________________________________________________________
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2. declaro que he sido advertido en sentido que el procedimiento compromete una responsabilidad de medios y no de resultados,
donde se han seguido los protocolos de atención comúnmente aceptados y se han utilizado los mejores materiales.
3. autorizo que me provean de los servicios adicionales que los procedimientos requieran.
4. declaro que me han resuelto todas las dudas e interrogantes que he formulado y que se me ha informado completamente del
procedimiento y he entendido lo que me van a realizar.
5. consiento que me realicen los procedimientos aquí consignados y estoy satisfecho (a) con la información recibida; además soy
consciente que puedo de forma voluntaria y en cualquier momento, revocar este consentimiento.

FIRMA DEL PACIENTE Y/O ACUDIENTE_____________________

DOCUMENTO IDENTIDAD_____________________
_______________________

FIRMA DELODONTOLOGO
FECHA_________________