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Capítulo extraído del libro “Dermato Estética” de los autores Dr. Natan Gotlib, Dra.
Silvia Perez Damonte y Dr. David Muhafra
Pueden clasificarse en distintos tipos. La principal división es entre peelings por medios
físicos o químicos. Entre los peelings físicos puede considerarse el peeling natural o heliopeeling
(resultado de someterse a la radiación solar), el criopeeling –que puede realizarse con CO2
anhidro o nieve carbónica, N2 líquido y criofluorano–, fotopeelings con luz monocromática o luz
coherente (láser) y otros métodos físicos dermoabrasivos. La crioterapia se usa para el
tratamiento de las manchas y queratosis actínicas. No se aconseja su aplicación difusa, sobre
todo en rostro. Los productos utilizados son el nitrógeno líquido o preferentemente nieve
carbónica; tienen buenos resultados sobre queratitis actínica y manchas seniles, pero se
considera necesario asociarlos con peelings químicos.
Según el grado de destrucción de las capas de la piel los peelings químicos se clasifican
de la siguiente manera:
Muy superficiales:
Capa córnea superficial Descamación
Capa granulosa Exfoliación
Superficiales a medios:
Cuerpo mucoso de Malpighi Acantofoliación
Base de células germinativas
y su membrana basal Desepidermización
Dermis papilar Dermofoliación superficial o dedermización
papilar
Profundos:
Dermis reticular de fibras verticales Dedermización media
Dermis reticular de fibras horizontales Dedermización profunda
Hipodermis grasa y más allá Afectación cicatrizal por imposibilidad de
regeneración
Los peelings muy superficiales eliminan el estrato córneo y hasta los primeros estratos de
la capa granulosa. Los superficiales a medios hasta el estrato basal y primera capa superior de
dermis papilar. Los peelings medios o profundos son denominados también peelings
dermatológicos. Tienen como consecuencia la neosíntesis de las fibras de colágeno y de las fibras
elásticas, que producen la mejoría clínica visible de la piel. Los de profundidad media eliminan la
epidermis y parte de la dermis; se indican en queratosis, secuelas cicatrizales muy superficiales y
envejecimiento cutáneo. Los peelings profundos llegan a la dermis reticular y se utilizan en el
envejecimiento cutáneo.
Los factores que determinan la profundidad alcanzada en el peeling son el tipo de solución,
su pH, su concentración, volumen y frecuencia de aplicaciones; la integridad de la barrera
epidérmica (desengrasado de la piel y tratamientos previos), el espesor de la piel, si se realiza
oclusión y –en ese caso– el tiempo de oclusión, y finalmente el tipo de piel. Debe tenerse en
cuenta que los pacientes con piel IV, V y VI de la clasificación de Fitzpatrick tienen alto riesgo de
hiperpigmentación. La profundidad de la acción aumenta con el aumento de la concentración y
con la disminución del pH. Con los alfa hidroxiácidos a pH menor de 3,0 el preparado se usa para
peeling; a pH entre 3,8 y 4,5 se utiliza para tratamiento domiciliario; cuando el valor de pH supera
4,5 no existe actividad terapéutica. El pH sólo puede ser medido y modificado por el farmacéutico
en el laboratorio.
Ácido glicólico
OH
O
H C C
OH
H
El ácido glicólico (AG) es un alfahidroxiácido (AHA) que se ha impuesto desde 1990 como
una molécula eficaz que no provoca exfoliación visible, ni incomodidad social; por esta razón, a los
procedimientos que lo emplean se los conoce como “lunch peelings” (peelings de la hora del
almuerzo) ya que no se tarda más de una hora en hacerlos y después no necesitan tiempo de
recuperación. El AG es una la molécula menor tamaño dentro del grupo y por eso se le atribuye
mayor penetración. A un pH menor de 3,0 la solución de ácido glicólico contiene más moléculas
de ácido glicólico que de sal, por lo que el ácido está muy poco neutralizado y es irritante. Si el pH
se encuentra entre 3,2 y 4,5 existe equilibrio entre el ácido glicólico y su sal, lo que permite la
mejor relación entre efectividad y tolerancia. A un pH superior a 4,5 la solución sólo contiene sal,
por lo que resulta terapéuticamente inactiva. El ácido glicólico al 2% presenta un pH de 2,16, al
10% alcanza un pH de 1,73 y al 70% tiene un pH de 0,6. Debe tenerse en cuenta que los valores
de pH son logarítmicos, por lo que una solución de pH 2,0 es 10 veces más fuerte que una de pH
3,0; 100 veces más fuerte que la de pH 4,0 y 1.000 veces más fuerte que la de pH 5,0. En la
práctica, no suele elegirse un pH inferior a 1,6.
La acción exfoliante del ácido glicólico no es profunda. La piel queda más tersa y elástica.
Los estudios histológicos e histoquímicos demuestran que aumenta los glucosaminoglucanos
dérmicos. A nivel de la dermis produce un leve edema, por lo que la piel adquiere cierta turgencia
que puede mejorar parcialmente las pequeñas arrugas. Beneficia notablemente la piel
descamativa y seca. Además, mejora la absorción percutánea de otros productos, con los que se
administra simultáneamente (por ejemplo, AG por la mañana y ácido retinoico por la noche). Se
presenta en solución acuosa, gel fluido, gel viscoso y máscara.
El peeling con AG debe repetirse cada 7 a 12 días. Para que sea plenamente eficaz y
seguro deben realizarse aplicaciones complementarias domiciliarias nocturnas (AG al 15% o 30%)
y a la mañana con ácido ascórbico (vitamina C) al 20%.
Los AHA también pueden combinarse con otros exfoliantes químicos, por ejemplo la solución de
Jessner.
Ácido mandélico
OH
O
CHCOOH
El ácido mandélico es un AHA, su molécula es de mayor tamaño que la del ácido glicólico.
Se lo ha usado históricamente como antiséptico urinario y como humectante en preparados para
queilitis.
Existen algunas ventajas notables del ácido mandélico sobre el ácido glicólico: no produce
irritación y tiene poder antiséptico. Además, el eritema es predecible y gradual, actúa sobre las
arrugas finas y puede usarse en pacientes de piel oscura sin riesgo de hiperpigmentación
posinflamatoria. Se puede emplear en forma líquida o gel del 30% al 50%, en máscara al 30% y
en gel al 70%, formulaciones que, en general, son bien toleradas. Se lo asocia con vitaminas (A,
C, E y D3), antioxidantes, blanqueadores y protectores solares. Mejora el estado general de la piel
y más aún si se combina con gel, crema o loción del 2% al 10% en uso domiciliario. Debido a su
poder antiséptico se lo recomienda para el tratamiento del acné y de rosáceas. La mejoría del
acné es notable en las formas inflamatorias o con foliculitis a bacilos gramnegativos. Muchos
pacientes con resistencia a antibióticos sistémicos o tópicos responden bien al ácido mandélico.
Se ha comprobado que es particularmente útil en las mujeres adultas que presentan
simultáneamente acné y fotoenvejecimiento.
HO OH
Vitamina K1
Se usa combinada con ácido mandélico para el tratamiento de la rosácea o para disminuir
signos de envejecimiento (púrpuras, arañitas, ojeras); también es útil para acortar el tiempo de
eritema posterior a las prácticas y para disminuir el tiempo de reabsorción de los hematomas.
Para el tratamiento de la rosácea se sugiere un primer paso con solución de ácido mandélico al
30% (pH 3,0) y en un segundo paso aplicar la siguiente fórmula:
Vitamina K1 1g
Sylibum marianum Extr. Glic. 3g
Tocoferol acetato 100.000 UI
Bisabolol 3g
Ácido hialurónico 0,1 g
Parsol/Neoheliopan 1000 6g
Base humectante c.s.p. 100 g
Ácido retinoico
El peeling de ácido retinoico consiste en una solución de ácido retinoico al 5%, con pH 5,0.
Se indica en acné comedoniano, papuloso o pustuloso, estrías, foliculitis, queratosis actínicas,
psoriasis o piel envejecida. Puede administrarse como peeling o en mesoterapia.
Ácido pirúvico
O
CH3 C COOH
Ácido salicílico
COOH
OH
O
Puede producirse descamación a los 2 o 3 días, que dura 3 o 4 días, así como reacciones
acneiformes (por impurezas retenidas en los conductos sebáceos) e irritación. Para su mejor
penetración puede combinarse con ácido tricloroacético o glicólico.
Ácido tricloroacético
O
C OH
CL C CL
CL
Se utiliza en solución (10% al 70%), gel (10% al 70%) y máscara (8% al 35%). La máscara
facial se indica para el envejecimiento, en concentraciones del 8% al 25%. La máscara corporal se
indica para estrías. En las mamas se usa del 8% al 10% y en abdomen y muslos del 15% al 35%.
La penetración espontánea del ácido en la piel es irregular, por lo que puede determinar
hipocromías maculares o en mapa geográfico y la posibilidad de manchas melánicas por un
fenómeno de rebote pigmentario. Por esta razón es que debe realizarse la preparación de la piel
antes del peeling y el ácido se estabiliza por medio de un coadyuvante. Debe mantenerse una
estricta protección solar en los dos meses posteriores al peeling.
TCA 8% al 35%
Silicato de aluminio coloidal 10 g
Sorbitol 5g
Glicerol 5g
Hidrolizado de colágeno 0,5 g
Óxido de zinc 2g
Agua de azahar y de rosas c.s.p. 100 g
El silicato de aluminio actúa como neutralizante, el óxido de zinc tiene acción antiséptica y
el hidrolizado de colágeno y el agua de azahar y de rosas actúan como humectantes y
antiirritantes.
La frecuencia de aplicación debe ser semanal o quincenal. Se sugiere un esquema
semanal durante el primer mes, quincenal durante el segundo y tercer mes, y posteriormente
mensual hasta completar los 6 meses de tratamiento. Mejora la textura, disminuye el tamaño de
las estrías y atenúa notablemente la coloración.
Solución de Jessner
Esta solución está compuesta por ácido láctico, ácido salicílico y resorcinol en partes
iguales al 14% en alcohol. Este producto actúa por la asociación de dos ácidos y de resorcina
(derivado del fenol) y fue muy utilizada en la década de 1960.
Resorcina
La resorcina es el difenol (1,3 dihidroxibenceno) o metahidroxifenol, que está emparentado
estructural y químicamente con el fenol y la hidroquinona. Es soluble en agua, alcohol, éter y
aceites vegetales. Precipita las proteínas y rompe los puentes de H de la queratina. Actúa como
queratolítico, queratoplástico y bactericida. Debe realizarse previamente una prueba de
sensibilidad detrás de la oreja.
La pasta resorcinada al 50% (pasta de Unna) se realiza con:
VER FORMULA DEL LIBRO
Resorcina 40 g
Óxido de zinc 10 g
Ceisatita 2g
Manteca benzoinada 28 g
Fenol
La exfoliación química profunda se logra con el ácido fénico (fenol o ácido carbólico), que
produce un efecto precipitante de las proteínas con rápida desnaturalización y coagulación de la
queratina superficial. A la vez, actúa sobre las capas dérmicas más profundas. Al 50% el fenol
produce efecto queratolítico y destruye los puentes disulfuro de las células de la capa de
queratina. Los mejores resultados se consiguen cuando existen numerosas glándulas sudoríparas
y sebáceas en la zona a tratar, ya que la regeneración epidérmica se produce a partir de estos
anexos cutáneos y de la dermis a través del colágeno neoformado, lo que se traduce en el relleno
de las arrugas. Su indicación es el tratamiento de la piel fotoenvejecida con daño actínico
manifiesto (lentigos, queratosis seborreicas, queratomas), corrección de arrugas profundas y
medias y para ciertas cicatrices y melasmas. El paciente ideal es de piel clara y ojos claros; se
debe informar con anterioridad en forma detallada las posibilidades y riesgos de la técnica, la
desfiguración durante los primeros días del posoperatorio y las estrictas precauciones de
exposición al sol en los primeros meses. La vida social y laboral normal puede reiniciarse a los 15
días.
Se puede aplicar con la fórmula tradicional de Baker o con las modernas máscaras
fenólicas. El peeling con fenol al 50% se realiza bajo anestesia general o bajo anestesia
multitroncular de la cara; debe realizarse en pacientes con buena salud, sin patología cardíaca ni
renal confirmada por exámenes previos, y puede efectuarse una aplicación cada 10 años. Es el
mejor procedimiento de peeling, con resultados sorprendentes, pero es necesario destacar que
debe ser ejecutado por especialistas experimentados que también puedan solucionar las
eventuales complicaciones.
Fenol 3 ml
Agua destilada 2 ml
Jabón líquido 8 gotas
Aceite de crotón 3 gotas
Éste es el paradigma del peeling químico profundo. La concentración final de fenol es del
50% al 55%. El agregado de aceite de crotón, debido a la epidermólisis que produce, aumenta su
penetración y también las manifestaciones inflamatorias. El jabón líquido Septisol disminuye la
tensión superficial y determina una acción más uniforme. La solución se prepara en el momento
de realizar el peeling y, al ser inmiscible, debe ser agitada continuamente. La oclusión
postoperatoria con cintas impermeables profundiza aún más su acción.
La fórmula de Litton también contiene fenol a una concentración final del 50%. Se agrega
aceite de crotón a razón de 1 ml cada 240 ml de fenol licuado. Su acción es la de un peeling
profundo, y puede ocluirse para aumentar la penetración. Debe ser preparada con antelación,
dado que requiere calor para su preparación, y puede conservarse en frasco de vidrio oscuro,
debiendo agitarse antes de la aplicación.
A concentración máxima del 88% se comporta como un peeling medio en razón de que
produce coagulación inmediata de las proteínas cutáneas, lo que autolimita su penetración. En
realidad, concentraciones de fenol mayores al 50% no difieren en su efecto sobre la piel. La
diferencia la hace el efecto queratolítico del aceite de crotón.
El fenol es melanotóxico, por lo que se corre el riesgo de dañar la función melánica con
acromía definitiva. Entre las contraindicaciones de este método de exfoliación se encuentran la
piel oscura, la exposición solar intensa, la infección local activa o los procesos inflamatorios
locales. La principal complicación de este procedimiento son las manchas hipercrómicas, por lo
que debe evitarse su realización en los meses de máxima incidencia solar. En algunos casos se
puede presentar un brote de herpes simple labial a las 48 o 72 horas del procedimiento, por lo que
en pacientes con antecedentes de este tipo de infección es conveniente el tratamiento preventivo
con acyclovir por vía oral desde dos semanas antes.
Peelings combinados
Glicosal
Se han desarrollado nuevas fórmulas para peelings, para conseguir mejores resultados
con menor riesgo de complicaciones. Las mezclas denominadas Glicosal están indicadas en acné,
cicatrices de acné, discromías (melasmas y lentigos seniles), envejecimiento facial y del cuello,
rosácea y pieles sensibles. También pueden usarse para la preparación o combinación con otros
peelings, como el de ácido tricloroacético. Son parcialmente neutralizados, por lo que resultan
ideales para inducir un peeling superficial, uniforme y seguro, por lo que se indica en pacientes
con piel delgada y sensible.
Glicosal 3 Glicosal 10
Consta de una loción sin grasa, ampollas de lactato de amonio al 30% (pH 3,0) gel
descongestivo con manzanilla; se complementa con máscara descongestiva.
Peeling químico-mecánico
Es una combinación de crema pulidora de grano fino con ácido salicílico y resorcina. Por
acción de la crema pulidora se produce la descamación de los corneocitos superficiales, lo que
permite la mejor penetración del ácido salicílico y la resorcina. Se utiliza en concentraciones de
ácido salicílico 20% y resorcina 20%.
Para el tratamiento del acné puede realizarse un primer paso con ácido salicílico al 5 al
10% y resorcina al 5 al 10% en crema pulidora, y un segundo paso con ácido mandélico al 30% en
máscara o ácido salicílico al 30% en solución.
TCA plus
En gel fluido o máscara, es una combinación de TCA al 15% con ácidos mandélico,
glicólico, láctico y cítrico al 30%.
Otra combinación de TCA indicada para fotoenvejecimiento es su asociación con una
crema máscara antioxidante. Luego de una aplicación de solución con un moderador de pH
(buffer) de TCA al 15% hasta su total absorción, se aplica una máscara de alto valor antioxidante y
humectante, con coenzima Q10, vitaminas A, E y C y ácido hialurónico. La penetración de estas
sustancias se ve facilitada porque la capa córnea y parte de la epidermis fueron parcialmente
removidas por el TCA.
“Hidrokoj”
Hidroquinona 3%
Ác. kójico 3%
Ác. glicólico 30%
Ác. salicílico 4%
Resorcina 15%
(Gel fluido)
Nieve carbónica
Fórmulas de autor
Algunos peelings son conocidos popularmente por las denominaciones que les dan sus
autores, quienes en la mayoría de los casos, comercializan o aplican estos productos.
Entre ellos podemos mencionar el “Miami Peel” propuesto por la Dra. Mercedes Florez,
que tendría como indicaciones el melasma y el fotoenvejecimiento. Una de las fórmulas
propuestas por su autora es:
Se aplica con gasa, se reaplica con gasa 1 capa cada 3 minutos y no se neutraliza. Se
aplica bloqueador antes que el paciente se retire.
El Dr. Enrique Hernández Pérez preconiza 3 peelings a los que denomina “Golden Peel”.
Golden Peel I
Azufre 24%
Resorcina 20%
Carboximetilcelulosa
Velgun HV
Ésta es una pasta para ser usada durante 10 minutos la primera vez, se aumenta de a 5 minutos
por semana.
Golden Peel II
Compuesto por resorcina 53%, para hacer de 6 a 10 sesiones quincenales.