FICHA DE INSCRIPCIÓN

Señor Coordinador:
Todas las ciudades deben observar el Reglamento del Día del Desafío, que exige que las fichas de inscripción tengan
la firma y el sello del Alcalde de la ciudad, para que dicha inscripción sea confirmada. ¡Atención! Fecha límite para que
el Coordinador Nacional incluya los datos en el sistema de inscripción: 05 de mayo de 2017.

INFORMACIONES SOBRE LA CIUDAD

País_________________________________ Departamento/Provincia/Estado________________________________
Ciudad_________________________________________________________________________________________
Número de habitantes (según Censo): _______________________ Meta de participación (en porcentaje)__________
Seleccione una forma de participación: Sorteo – se disputa con otra ciudad ( ) Auto-desafío – no se disputa con
otra ciudad ( )

INFORMACIONES SOBRE EL AYUNTAMIENTO / MUNICIPALIDAD

Nombre del Alcalde: ______________________________________________________________________________
Teléfono: Código de país ( ) Código de ciudad ( ) Número local ( )
E-mail:_____________________________________Website:_____________________________________________

INFORMACIONES SOBRE LA COORDINACIÓN LOCAL

Nombre del Responsable (coordinador): ______________________________________________________________
Teléfono: Código de país ( ) Código de ciudad ( ) Número local ( )
Celular: ______________________________E-mail:____________________________________________________

PROGRAMAS Y ESPACIOS DE LA CIUDAD DESTINADOS A LA PRÁCTICA DE DEPORTE Y ACTIVIDAD

FÍSICA:

FIRMA Y SELLO DEL ALCALDE