Clase #9.

Tema #8

Trabajo de parto. Feto como móvil.

La pelvis se compone principalmente por tres huesos: los huesos iliacos, el sacro y
el coxis. Importante en la mujer lo que se conoce como línea innominada, línea
iliopectinea o línea terminal porque esa línea divide la pelvis en dos porciones: de allí para
arriba hasta las crestas iliacas es la pelvis mayor o pelvis falsa y de ahí hacia el piso pélvico
es la pelvis menor o pelvis verdadera, que es la que nos interesa a nosotros porque es la que
el feto debe flanquear para cumplir un trabajo de parto.

Si separamos los huesos de la pelvis hay puntos importantes que debemos recordar:

 A nivel del ilion las espinas iliacas antero superiores.

 Las crestas iliacas.

 El sacro en su totalidad.

 El agujero foramen

 El isquion.

 Las espinas ciáticas.

 El pubis y la sínfisis del pubis.

Es importante que la pelvis verdadera se divide en un estrecho superior, un estrecho

medio y un estrecho inferior.

El estrecho superior va a estar limitado atrás por el promontorio y por delante por
el borde superior de la sínfisis del pubis, lateralmente las líneas iliopectinea y la
articulación sacro-iliaco.
 La excavación media o el estrecho medio, sus límites: por detrás la excavación del
sacro y partes del coxis, por delante la parte retro-púbica, lateralmente el agujero foramen y las
espinas ciáticas, entre otras estructuras.

El estrecho inferior, limites: punta del coxis y las tuberosidades isquiáticas o el

borde inferior de la sínfisis del pubis.

En la exploración clínica para hablar de sí una pelvis es adecuada para un parto, hay
que hablar del estrecho superior, el medio y el inferior.

En el ESTRECHO SUPERIOR es importante conocer los diámetro antero-

posterior, que son los que se pudieran evaluar clínicamente.

1.- Conjugado Anatómico: un Diámetro que va desde el promontorio hasta el borde

superior de la sínfisis del pubis. Mide: 11cm.

2.- Conjugado Obstétrico o Vera o Verdadero: Un diámetro que va desde el promontorio

hasta la parte media de la sínfisis del pubis. Mide: 10,5cm.

3.- Conjugado Diagonal: Un diámetro que va desde el promontorio hasta el borde inferior
de la sínfisis del pubis. Mide: 12cm; es el mas largo de todos.

Entonces tenemos un conjugado anatómico, obstétrico y diagonal, de los cuales nos interesa
saber determinar el mas pequeño (Diámetro obstétrico), porque es el que debe fraquear el
bebe (la cabeza) en su paso por el canal.

¿Qué me interesa? Que la pelvis tenga un diámetro por lo menos un poco mayor que el
diámetro biparietal del bebe (debe ser + o – 10,5cm)

Y de los diámetros transversales, no muy útiles, en el estrecho superior tenemos:

1.- Diámetro Transversal Anatómico: Pasa exactamente en la mitad del ovoide que forma
el estrecho superior. Mide: 12,.5cm. Generalmente pasa a nivel paralelo de las espinas
ciáticas).

2.- Diâmetro Transverso Maximo: Mide 13,5cm.

Es importante porque este diámetro transverso Máximo ES El que nos va a dar La división
de los diferentes tipos de pelvis. Pasa en un plano un poco mas arriba de las espinas
ciáticas; depende del tipo de pelvis y se ubica donde el diámetro trasverso es mayor.

Y tenemos (importante que los conozcan) los Diámetro Oblicuos:

1.- Diámetro oblicuo Derecho: Mide 12cm.

2.- Diámetro Oblicuo Izquierdo: Generalmente este es mayor que el derecho; mide 12,5cm.

Por eso es que vemos muchas veces cuando entra la cabeza en la pelvis, entra en este
diámetro; y la variedad de posición mas frecuente es la OII (Occipitoiliaca Izquierda);
ese diámetro generalmente es mayor.

¿Y que hace el bebe? El bebe siempre va a tratar de “ocupar el diámetro mayo que le ofrece
la pelvis”, dependiendo del diámetro que ofrezca la cabeza en ese momento.

Quien nos da la referencia para los diámetros oblicuos en derecha e izquierda es la parte
anterior de la pelvis.

¿Qué me interesa del Estrecho Superior?

- Conjugado Diagonal
- Conjugado Obstétrico (10.5cm)
- Transverso Máximo (13.5cm)
- Ambos oblicuos (Puede decirse en el examen con él: 12cm; y esta bien, aunque el
izquierdo mida 0,5cm mas)

Pasamos al ESTRECHO MEDIO; tenemos los Diámetros Antero- Posterior:

1.- En Diámetro que va entre la 2º y 3º vértebra sacra hasta el borde inferior de la sínfisis
del pubis; mide 12cm.

Se los voy a mencionar para que lo vean y lo conozcan, pero este diámetro NO sirve de
mucho a la hora de una evaluación clínica,
2.- Un diámetro que va mas o menos en la unión del sacro con el coxis hasta el borde
inferior del borde inferior de la sínfisis del pubis; mide 11cm.

Ahora, ¿Qué me interesa en este estrecho? Los Diámetros Transversos:

1.- Diámetro Biciatico: Pasa entre las dos espinas ciáticas; mide 10cm.

Es importante: Es uno de los menores diámetros de la pelvis que el bebe debe pasar para
poder tener o cumplir con un mecanismo de parto.

Y finalmente tenemos el ESTRECHO INFERIOR; es este tenemos los diámetros antero-

posteriores:

1.- Diámetro que va desde la punta del coxis hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis;
mide 9cm; pequeño ese diámetro, pero, ¿Qué pasa aquí? Ese coxis se puede retropulsar
(porque es Mobil) y eso aumente el diámetro a 11cm -12cm y el bebe no debería tener
problema si el coxis es capaz de movilizarse; entonces en si ese diámetro no me interesa
mucho.

Entonces, ¿Qué diámetros me interesan a nivel del estrecho inferior? El Diámetro

Transverso (al igual que en el estrecho medio)

2.- Diámetro Biisquiatico Es aquel que pasa entre las dos espinas isquiáticas, y que
generalmente mide de 10cm a 11cm.

Un Diámetro que sea mayor de 8cm debería ser suficiente para que la cabeza del feto pueda
pasar en el estrecho inferior de la pelvis.

Intervención en clase: En caso de que una paciente tenga “fractura de Coxis” o algún
problema con él, que no le permita movilizarse, ¿Qué pasa?

La paciente si puede presentar problemas porque pudiera no retropulsarse; en ese caso

dependerá de la evaluación previa que realice el medico especialista, se considera si debe
ir a cesárea o no.
Ahora, ¿Cómo hacemos la evaluación clínica?

¿Qué puedo medir en el estrecho superior?

Con un tacto, se ubica el promontorio y se determina la distancia que hay entre el

promontorio y el borde inferior de la sínfisis del pubis (Conjugado Diagonal; 12cm), pero
me interesa el Conjugado Obstétrico, entonces lo determino a través del Conjugado
Diagonal:

La Sínfisis del Pubis tiene un grosor aproximado de 1.5 – 2cm, entonces al Conjugado
Diagonal le resto 2cm y eso me da el Conjugado Obstétrico aproximado; si es Mayor a
10cm, esa pelvis debería ser “buena” porque el diámetro biparietal del feto mide 9.5cm y
puede pasar esa pelvis.

¿Qué puedo medir del Estrecho Medio?

Los Diámetros antero-posteriores son difíciles; podemos encontrar mas fácilmente las
espinas ciáticas.

Por tacto se buscan las prominencias de esas espinas:

- Si las espinas son muy prominentes: Se supone que el diámetro Transversal del
estrecho medio esta disminuido por debajo de 1cm.
- Si las espinas no se logran palpar (apenas se toca un nudo) las espinas son poco
prominentes: es probable que ese diámetro si sea adecuado

También se evalúa la angulacion del sacro, “la excavación”, si se palpa una buena
excavación, entonces se supone que es una excavación adecuada.

¿Qué puedo medir en el estrecho inferior?

- Lo único es el diámetro Biisquiatico: Se introduce el puño a nivel de las espinas

isquiáticas, el puño mide mas o menos 8cm, si el puño le cabe no abra problema
para el paso de la cabeza del bebe.
- Puede evaluarse además la movilidad del coxis.
 - El Angulo Subpubico. El pubis le da un ángulo al colocar los dedos.
- Si el ángulo es mayor o igual a 90º es un ángulo bueno.
- Si es muy cerrado, Ud. supone que el estrecho inferior le puede complicar la salida
del feto.

 PLANOS DE HODGE
Simplemente se idearon para evaluar el descenso de la cabeza fetal. Son líneas imaginarias,
paralelas entre si.

- 1º Plano: Desde el promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis.

- 2º Plano: Pasa a nivel de la 2º vértebra sacra hasta el borde inferior de la sínfisis del
pubis.
- 3º Plano: Pasa por las espinas ciáticas, corta al isquion y la cuarta vértebra sacra.
- 4º Plano: Pasa por la punta del coxis no retropulsado.

¿Cuándo un bebe esta encajado?

Cuando el diámetro biparietal del feto se encuentra en el 2º plano de Hodge.

“El diámetro que se toma en cuenta para evaluar el descenso fetal es el diámetro biparietal
de la cabeza fetal.

Si se encuentra en el 3º plano: Profundamente encajado.

En el 4º Plano ya es expulsivo, ya es parto.

Hay algunos que dicen, y es más fácil así, que en vez de tomar el diámetro biparietal, se
toma la máxima prominencia de la cabeza fetal, “Altura de presentación”

Y lo clasifican así:

- Móvil: cuando la presentación fetal se encuentra por encima del primer plano de
HODGE
- Insinuada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del primer plano de
HODGE.
 - Fija: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del segundo plano de
HODGE
- Encajada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del tercer plano de
HODGE (a nivel de las espinas ciáticas)
- Profundamente encajada: cuando la presentación fetal se encuentra a nivel del
cuarto plano de HODGE (a nivel de cóccix)

En el Trabajo de Parto a medida que va ocurriendo dilatación cervical va ocurriendo un

descenso fetal que debe de corresponderse; es decir, una mujer no puede tener 8cm de
dilatación y el bebe estar en 1º plano, porque esto me hace pensar que algo esta pasando,
que el descenso no esta ocurriendo normalmente.

Para esto sirven los Planos de Hodge, para determinar que el descenso sea adecuado con
respecto a la dilatación.

Tipos de pelvis (pregunta de examen): hay 4 tipos de pelvis según la clasificación

más clásica, la dividen en: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide.

Señala la lámina: ¿ustedes ven esa línea que está aquí? Ese es el trasverso máximo
de cada pelvis. El estrecho superior de cada pelvis me va a dar dos porciones: una posterior
y otra anterior.

La posterior va a definir el tipo de pelvis

La anterior va a definir la tendencia de la pelvis

¿Qué quiere decir esto? Que es difícil conseguir pelvis puras, que una pelvis no
puede ser totalmente ginecoide, sino que la parte posterior será ginecoide y la parte anterior
androide; sería una pelvis ginecoide con tendencia a androide, dependiendo de la parte
anterior de la pelvis

Características de la pelvis, por ejemplo la pelvis ginecoide, que es la más frecuente,

como pelvis pura se encuentra en un 50% de las mujeres blancas; diámetro posterior de la
línea transversa es unos centímetros menos que la parte anterior. El estrecho superior de esa
pelvis, aunque el diámetro trasverso sea mayor, pudiera ser más o menos circular.
Generalmente los huesos laterales tienden a ser rectos, el ángulo subpubico es de 90°,
espinas ciáticas poco prominentes, el diámetro bi-isquiático es amplio, generalmente mayor
a 10cmts, escotadura ciática circular y amplia.

Pelvis antropoide: estrecho superior, porción posterior es muy pequeña con respecto
a la anterior, generalmente la parte anterior está pegada del sacro, el diámetro transverso
mayor. Tiene una forma triangular o de corazón, huesos laterales convergentes, ángulo
subpubico estrecho menor de 90°, el ángulo bi-isquiático generalmente es pequeño y la
escotadura sacro-isquiática es angosta

Pelvis androide: tiene forma ovalada, con diámetro mayor antero-posterior, diámetro
transverso con una distancia similar, ángulo subpubico un poco estrecho, los huesos tienden
a ser muy poco convergentes, más bien rectos, diámetro bi-isquiático corto y la escotadura
bastante amplia. Generalmente las pacientes con este tipo de pelvis tiene una excavación
profunda porque el sacro en vez de tener 5 tiene 6 vertebras

Pelvis platipeloide: diámetro transverso mucho mayor que el antero-posterior, es

una pelvis ginecoide pero de forma más aplanada, los huesos laterales tienden a ser rectos,
ángulo subpubico mayor de 90°, es amplio, el bi-isquiatico bastante largo en diámetro y la
escotadura bastante amplia.

De todas las pelvis la de peor pronóstico es la antropoide, tiene todo disminuido.

Cualquiera de estas pelvis pudiera tener un parto, y el bebe trataría de ubicarse para ir
haciendo sus rotaciones de acuerdo al diámetro que tenga la pelvis.

Entramos ahora a la cabeza fetal: interesa los diámetros de la cabeza porque es la

que va a franquear todo ese canal de parto. Tenemos que la cabeza tiene una forma ovoide
con un diámetro antero.posterior mayor que el transversal. Va a tener un polo mayor que
generalmente es el occipital y un polo menor que es la parte frontal. En ella vamos a
conseguir una serie de suturas y fontanelas. Lo bueno de estas suturas en que en algún
momento se van a cabalgar sobre ellas, porque tienen una estructura membranosa que les
permite cabalgarse entre ellas cuando el bebe necesita disminuir alguno de sus diámetros,
sobre todo el diámetro biparietal, la sutura sagital es la que disminuye este diámetro.
 Conseguimos la sutura sagital o sutura biparietal, sutura coronaria o frontoparietal y
la parietooccipital; entre ellas están las fontanelas, que se deben conocer para determinarlas
en la variedad de posición, debe ser si esta palpable la fontanela o no; para eso tienen una
características.

La fontanela mayor, bregmática o anterior, tiene forma de rombo, su diámetro

mayor anteroposterior mide de 3 a 4cmts y la componen 4 huesos, los frontales y parietales,
y en él confluyen 4 suturas. La posterior tiene en parte una forma romboidal y una forma
triangular más pequeña y en ella confluyen 3 suturas. Es importante saber esta característica
porque pudiera palparse.

También existen suturas laterales, anterior y posterior.

El bebe cuando se presenta en el canal de parto puede presentar diversos grados de

flexión: flexión máxima, indiferente o en extensión. Dependiendo del grado de flexión que
tenga la cabeza, él le va a ofrecer unos diámetros a la pelvis. La máxima flexión. cuando
está totalmente flexionado ofrece el diámetro suboccipito bregmatico que mide 9,5 cmts.
Cuando el está en una posición indiferente, ofrece el diámetro occipitofrontal que mide
12cmts. Y cuando esta ligeramente extendido no totalmente flexionado otorga el diámetro
mayor que es 13,5 cmts. El bebe también ofrece un perímetro dependiendo del grado de
flexión. Cuando ofrece el de máxima flexión el perímetro de menor de 32cmts, cuando va
de frente de 34 a 36cmts y cuando va deflexionado va de 35 a 38cmts. Esto dificulta el
diámetro para que avance.

De los diámetros transversales nos interesa el biparietal, 9.5cmts; quiere decir que si
hay espacio. No solo se debe evaluar la pelvis sino también al bebe, ejemplo un bebe
macrosomico es difícil pasar. Diámetro bitemporal. Diámetro biacromial, mide mas o
menos 12cmts, pero la maniobra que tracciona hacia arriba y saco un hombro, luego hacia
abajo y saco el otro. Diámetro bitrocantereo 9.5cmts

Entramos a otra clase que es la ESTATICA FETAL que se divide en intrínseca, es

decir la relación que tiene el bebe con el mismo y la extrínseca es la relación que tiene el
bebe con la madre.
 La relación intrínseca hablamos de la ACTITUD: la regla dentro del útero es la
flexión; flexiona la cabeza, flexiona los brazos, flexiona los muslos, flexiona las piernas
sobre los muslos, flexiona la columna y coloca los brazos en el tórax. Todo lo hace para
adaptarse al continente, que en este caso es el útero que tiene una forma ovalada, más o
menos como un huevo. Y generalmente esta actitud es como de protección

El bebe toma una forma de huevo, forma ovalada, entonces dentro del útero toma la
actitud de flexión, flexiona los brazos, flexiona la cabeza, flexiona las piernas sobre los muslos,
flexiona los muslos, flexiona la columna y coloca los brazos sobre el tórax, todo esto lo hace el para
tratar de adaptarse al útero.

La actitud antes tomada, la posición fetal es una posición de protección que desde la
embriogénesis tomamos.

ESTUDIEN LA LEY DE PAYOT (el contenido cuando puede se adapta al conducto, siempre y
cuando las paredes de ese conducto le ofrezcan una trasformación) esta es la parte intrínseca.

En la parte extrínseca se deben aprender unos conceptos:

 Situación: es la relación entre el eje mayor de la madre (eje longitudinal), con el eje mayor
del bebe, cuando el eje mayor de la madre es paralelo al eje mayor del bebe el eje es
longitudinal; cuando es perpendicular al eje de la madre, es transverso; si forma un ángulo
menor de 90o el eje es oblicuo.

 Posición: relación que existe entre un punto del polo fetal que se presenta y la mitad
derecha o izquierda de la pelvis materna.

 Presentación: es la parte del feto que se pone en contacto con la pelvis menor o pelvis
verdadera es capaz de llenarla y capaz de cumplir un mecanismo de parto, es decir que lo
INICIA y lo CULMINA. Esta se puede clasificar en:

Dependiendo de la situación el bebe puede estar en podálico o cefálico.

De acuerdo a la actitud del bebe la cabeza puede tener diferentes grados de flexión (cefálico).
Cabeza totalmente flexionada: vértice ofrece el diámetro suboccipitobregmatico a la pelvis, mide
9,5cm. Punto de reparo: Fontanela posterior. Punto de referencia: occipucio

1. Cabeza sin flexionar (indiferente) de bregma, ofrece el diámetro occipitofrontal y mide

11,5cm. El punto de referencia y punto de reparo es el mismo: el bregma.

2. Cabeza con cierto grado de extensión, de frente, mide 13,5cm. Punto de reparo: la frente.
Punto de referencia: la nariz. En esta variedad es poco probable que el bebe nazca. Para
poder salir el bebe debe terminar flexionarse o de extenderse.

3. Cabeza totalmente en extensión, de cara, submentobregmantico mide 10cm. Punto de

referencia: el mentón. Punto de reparo: los huesos de la cara y nariz.

Punto de referencia: es un punto anatómico que nos permite determinar la variedad de

presentación.

Punto de reparo: es la máxima prominencia que usted consigue cuando hace el tacto.

LA CLASIFICACIÓN PODÁLICA PUEDE SER:

Completa: es cuando el bebe esta flexionado a los muslos sobre el abdomen, las piernas sobre
los muslos y bien flexionado los brazos.
Incompleta: 1 o más miembros están extendidos en el canal de parto.
Franca: flexiona solo los muslos.

 Y variedad de posición la cual es el que no se determina por maniobras de leopold si no

por medio de tacto vaginal.
Definición: es la relación entre el punto de referencia del polo que se presenta y los
extremos anterior y posterior de los principales diámetros pelvianos del estrecho superior:
anteriorposterior, transverso y oblicuos.

Puntos de referencia de la pelvis:

 Anterior derecho, anterior izquierdo.
 Posterior derecho, posterior izquierdo.
 Transverso derecho, transverso izquierdo.
 Y el propio anterior y posterior. En total son 8 puntos de referencia es decir que en
cualquier presentación se pueden tener 8 variedades de posición diferentes.
 Un bebe en trabajo de parto cuando está en vértice, el punto de referencia es el occipucio
si esta hacia la parte anterior de la pelvis, occipucio de lado izquierdo: variedad de posición
occipitoiliaco izquierdo anterior.

Un bebe en situación transverso puede iniciar un trabajo de parto pero no lo culmina, lo

culmina cuando es un feto de pocas semanas y este nace muerto pues sale porque se puede
doblar completo.