REGISTRO DE DATOS POR MATRICULA

DATOSPERSONALES E INSTITUCIONALES:

Nombres y Apellidos: _____________________________________________________________________________________

Documento de identidad N° Fecha de Nacimiento: _____________

Teléf.Domicilio: Celular: E-mail:

Dirección:
Distrito: Provincia: Región o Departamento:

País:___________________________________
Profesión:

Especialidad:

Institución en la que labora:

Cargo: Dirección: Teléfono:

PROGRAMA DE INTERES
:
Curso – Taller:

Especialización:
Diplomado:
Otro:

MODALIDAD:

Presencial ( ) Semipresencial ( ) Distancia / Virtual ( )

PARTICIPACION:

Individual ( ) Grupal ( ) Institucional o convenio ( ) Ex Alumno ( )

FORMADEPAGO

Efectivo ( ) Depósito en Banco o Transferencias ( ) 215-2428443-0-43 Banco de Crédito del Perú

CCI. 002-215-002428443043-26 (Compañía Internacional de Investigación y Desarrollo)

COMO SE ENTERÓ DEL PROGRAMA?

Promotor ( ) Afiche ( ) Radio ( ) Televisión ( ) Periódico ( ) Pagina WEB ( ) Correo ( )

Otros: ___________________________________

REQUISITOS A SER ENTREGADOS O ENVIADOS DE FORMA VIRTUAL

CopiadeDocumentodeIdentidad, CopiadeTítulooGrado, Fototamañopasaporte.

En caso de no tener grado o título Profesional acreditar experiencia con Carta de Presentación o Constancia de Trabajo.

Responsable de matrícula:

Fecha: ___________________________________
Nota.-
 El personal de ventas debidamente identificado, está facultado únicamente para efectuar cobros por concepto de matrícula.
 En caso de realizar pagos en el Banco, sírvase remitirnos l origina l de la boleta de depósito y canjear su comprobante de pago.
 Al retirarse del curso no hay devolución por pagos efectuados ya sea por matricula o mensualidad., la Institución se faculta a penalizaral participante por los
gastos administrativos y académicos ocasionados ya que la vacante quedaría incierta.