Formato 1 DECLARACION JURADA DE RELACION DE PARENTESCO Cumplimiento de la Ley N° 26771 y del Art. 3° de su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM modificado por el Decreto Supremo N° 017-2002- PCM y Decreto Supremo N* 034-2005-PCM. Declaro bajo juramento, en mi calidad de postulante a un Contrato Administrative de Servicios en FONCODES, que no tengo grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razén de matrimonio con ningun funcionario (Director Ejecutivo, Asesores de Alta Direccién, Jefes de Unidades 0 Jefes. de Unidades Terfitoriales) de FONCODES, cualquiera sea la modalidad de ccontratacién (A Plazo Indeterminado, Sujeto a Modalidad, CAS u otros) que preste servicios en FONCODES. Igualmente, dectaro que los apelidos (completos) y nombres de mis padres son: PADRE: ZOTAS AQUIWO FELIX 2oranoo MADRE: AZOM ccoerPd CARMEN ROSA ‘Asi como, que los apellidos (completos) y nombres de mis abuelos son’ Paternos: Bojas SawcWez Feemn AQUINO VAeEAS NATIVIOOO Maternos: ALOK. CLEMENTE PevvEKNco CcoePA CAZDENAS Macias Complementariamente (de ser el caso), deciaro que los apellides (completos) y nombres de mi cényuge o conviviente son: Cényuge: = nyse: Yaoucaiio Lopez Levy werent y los apellidos (completos) y nombres de los padres de mi cényuge son: Padre : Yatuicao waeta Zoe Lipo Madre : Lorex coca Maeisot _ Seeaya Foncopesi, 5.50 "* wor oncodesgob pePIRI ‘02222 coooencon, y voouees,. Bias Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y, me someto a las responsabilidades (administrativas, civil ylo penal) si se comprucba su falsedad; sin perjuicio de comprometerme, por la presente, a alcanzar la documentacién sustentatoria de lo declarado que FONCODES tenga a bien requerirme. EN CASO DE TENER PARIENTES: Declaro bajo juramento que en FONCODES presta servicios el personal cuyos apellidos y nombres indico, a quienes me une la relacién o vinculo de afinidad (A) 0 consanguinidad (C), vinculo matrimonial (M) 0 unién de hecho (UH) sefialados continuaci6r Relacion Say O3.de, RIMEMOEN de 20k Firma Nombresy Apeliéos: E-VLODIMI®. ECA ABW pomiaie: AV. CRB VALLES Sf SPCHONON 5 del Procedimiento de Contatacién para el Régimen Especial de 'AS,aproado por R.D.EN 073-2017-FONCOUESIDE Contatacion Administrative do Serve FONCODES(K 8)ond de Coopercion semintora de fara elDesarase Seca! % Eo Micecciaieaal *Oncc0ts Grado Parentesco por consanguinidad Eniinea recla En linea colateral Yer | Padresihjos = 2do | Abuelosinietos Hermanos: 3er__| Bisabuelos/bisnietos | Tios, sobrinos ‘to Primos, sobrinos, nietos, tios | abuslos Parentesco por afinidad 2do ‘Suegros, yemo, nuera ‘Abuelos del cinyuge Curados FONCODES)K (sit) 311 8800PEPE once cnoraon y Pocleme| priser cea Formato 2 DECLARACION JURADA DE VERACIDAD DE DATOS Declaro bajo juramento, en aplicacién del principio de presuncién de la veracidad, de conformidad con el numeral 49.1 del articulo 49 de! Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General, en mi calidad de postulante ‘a un Contrato Administrative de Servicios en FONCODES, lo siguiente: NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES, NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES. GOZAR DE BUENA SALUD. LA DIRECCION INDICADA ES LA VERDADERA. NO HABER SIDO DESTITUIDO AL PRESTAR SERVICIOS EN LA ADMINISTRACION PUBLICA, NI FIGURAR EN EL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES OE DESTITUCION Y DESPIDO A CARGO DE LA AUTORIDAD NACIONAL DEL SERVICIO CIVIL - SERVIR. Iqualmente hago de conocimiento mi condicién de (marcar con X): Discapacidad “Tipo de Discapacidad: Fisica (sh) (NO) Auditiva (81) (NO) Visual (S) (NO) otra (St (No) ‘Agjunto copia simple Certificado de Drscapacidad - CONADIS Licenciado de las Fuerzas Armada (s!)_ (NO) Agjunto copia simple de documento sustentatorio Ratifico la veracidad de los datos consignados en la Hoja de Vida presentada y me someto a las responsabilidades (administrativas, civil y/o penal) a que hubiere lugar si se comprueba su falsedad. wage 03. de..OCMEMBPE de 201 Firma Nomtrery Apidos: F-VuADeUe, e085 AGO! demic: AY CEE VALLETE Shu -S.P cHUNOM 6 del Procedimiento de Contratacion para ol Regimen Especial de 'AS,aprabado por R-D.E N"023-2017-FONCOGESIDE FONCODESAK 38000 ‘Contratacion Aaminstrativa de Seriee Eat Formato 3 DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL. REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDEREC!) Yo,EPELMICO, VABONe. YEAS. ACEH... identicado (a) con DNIN". Cope VOLLEIO Su ~ Gan PEO OE CW con domiciio en . : declaro no encontrarme inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Cviles (REDEREC!) y, por lo tanto, de no contar con ninguno de los impedimenios establecidos en el articulo 5 de la Ley N° 303531 (Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles-REDEREC!) para acceder al ejercicio de la funcién pablica y contratar con el Estado. En caso de resultar falsa la informacién que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el articulo 411 del Cédigo Penal, concordante con el articulo 33 del Texto Unico Ordenado de la Ley N* 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 006-2017-JUS. En mérito a lo expresado, firmo el presente documento. Ets Rtetetey , @los..23, dias del mes de. ROEMELE,..de 201.1 Fema “Anieal& npadenete para accede a eae [REDENECI ecan rpwaeas Se ore {lvgn plone su boven ee ean opr tos reeiretoe baton naa carci nga de earch poet, Lesgrtge dete amr ermal aon once a dtr erigsies nea ere a FONCODES(K 8h