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Logo de la empresa FORMATO DE INSPECCIÓN INTERNA DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE Versión:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: REGISTRO Nº:

RAZON SOCIAL O DENOMINACION RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ECONÓMICA

ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

HORA DE LA INSPECCIÓN TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
OBSERVACION CLASIFICACION Acción LEVANTAMIENTO
Item TIPO RESPONSABLE FECHA
FOTO DESCRIPCION A M B correctiva/preventiva FOTO COMENTARIO REINCIDENCIA

4
 5

Tiempo de levantamiento: Nivel Alto (A): 0 - 24 horas Nivel Medio (M): 0 - 72 horas Nivel Bajo (B): 0 - 24 horas
 OBSERVACION POR TIPO
1 Desprendimiento de Rocas
2 Operación de carga y descarga
3 Acarreo y transporte
4 Manipulación de materiales
5 Caida de personas
6 Operación de maquinarias
7 Perforación de taladros
8 Explosivos
9 Herramientas
10 Tránsito
11 Intoxicación
12 Energia Eléctrica
13 Temperaturas Extremas
14 Succion de mineral / desmonte
15 Derrumbe, deslizamiento de material
16 Desatoro de tolvas y otros
17 Falta de Guardas / proteccion de eq.
18 Caida de rayos
19 Sintomas de Ebriedad
20 Radiación
21 Gaseamiento
22 Asfixia
23 No utilizar EPP
24 Otros
25 Personal no Autorizado
26 Falsa Alarma
27 Falta Implementos de Seguridad
28 Falta / falla en comunicaciones
29 Falta de ventilacion
30 Incumplimiento de Procedimiento
31 Falta orden y limpieza
32 EPP en mal estado
33 Mal estado maquinarias/herramientas
34 Sustraccion
35 Falta iluminación
36 Intoxicación
37 Instalacion deficiente de agua o luz
38 Protecciones inseguras de maquinarias
39 Distracciones
40 Bloqueo y rotulación
41 Caida de objetos
42 Golpe
43 Incrustacion de objeto
44 Corte por objeto
45 Rozamiento por objeto
46 Derrame de líquidos
47 Caida de material
48 Disparo fuera de horario
49 Desacople de tuberias
50 Techo muy alto
51 Supervision deficiente
52 Falta de conocimiento
53 Contaminacion ambiental
54 Mantenimiento deficiente
55 Condición insegura
56 Indisciplina
57 Robo
58 Incendio
59 Tiros cortados
60 Lámpara
61 Salpicadura de ácido
62 Falta de extintores
63 Señalización
64 Barandas cercos
65 Bombas/Tuberias
66 Candado/Herramienta de Seguridad
67 Lubricantes
68 Pisos/Caminos/Accesos
 MATRIZ BÁSICA DE EVALU

Catastrófico 1 1 2 4 7
SEVERIDAD
Mortalidad 2 3 5 8 12
Permanente 3 6 9 13 17
Temporal 4 10 14 18 21
Menor 5 15 19 22 24
A B C D

Ha Podría Raro que

Común
sucedido suceder suceda

FRECUENCIA
BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS

11 NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN

Riesgo intolerable, requiere controles inmediatos. Si

16 ALTO
no se puede controlar el PELIGRO se paralizan los
Iniciar medidas para eliminar/reducir el riesgo.
20 MEDIO
Evaluar si la acción se puede ejecutar de manera
Este riesgo puede ser tolerable.
23 BAJO
25
E
Prácticame
nte
imposible
que suceda
PLAZO DE
MEDIDA
CORRECTIVA
0-24 HORAS
0-72HORAS
1 MES