@ me Evaluacién Neuropsicolégica Infantil (ENI) haan eee - a Ménica Rosselli Alfredo Ardi Feggy Ostrosky Nombre Fecha de evaluacién Edad Fecha de nacimiento Grado escolar Sexo Nombre del evaluador 1. Caracterizacién del problema 2. Exploracién fisica Peso Talla Perimetro cefilico Vista Audici6n Medicamentos 3. Historia familiar Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos) ‘Algin familiar con problemas semejantes? No iQue Evaluacion Neuropsicologica Infantil (END), Historia clinica > 0Familiar que lo presenta Familiar que lo presenta Problema de lenguaje ‘Aicoholismo Deficiencia sensorial Enfermedad psiquidtrica Pardlisis cerebral ‘Sindrome de Down | Epilepsia. Retardo mental | Défcie de la atencién Problemas de aprendizaje Problemas de coordinacion motriz Retraso escolar Drogadiccion ‘Otros | 4.Antecedentes prenatales ‘Producto de la gesta niimero? iEmbarazo deseado? si No. Comentarios {La madre durante el embarazo consumié alcohol © drogas? (por ejemplo, cocaina, mariguana, crack, etc) No. Especificar La madre padecié durante el embarazo: No si No si Rubéola “Toxoplasmosis Varicela ViH Edema Hipertensi6n ‘Traumatismo TToxemia ‘Amenaza de aborto Otros Sis La madre durante el embarazo estuvo expuesta a: iCusles? En qué mes? Vacunas: Rayos X ingesta de medicamentos Otros ‘Alimentacién durante ol embarazo: Buena Mata Regular > Historia cliniea, Evaluacion Neurpsicologica Infanti (ENT)(© tra 1 Manat Modems Fs enn ene, 5.Antecedentes natales Caracteristicas del parto Parto natural Parto hospitalario, ‘Semanas de gestacién {Cuantas horas duré el trabajo de parto? Tipo de parto: Cesirea Domiciiario Otros Pretérmino (menos de 38 semanas) ‘Término (38 semanas) Postérmino (mis de 42 semanas) Inducido Distésico. Espontineo Eutésico. Alacer el nfo necesité: Maniobras de resucitacién Oxigeno Incubadora Alacer el nifio presents: A partir del dia: Duracién: Cianosis lecericia Sufrimieno fetal: No si Aver Peso Talla ‘Comentarios 6.Antecedentes postnatales 6.1. Alimentacién Materna ‘Actiical eta Vomitos Succién pobre Comentarios Evaluation Neuropsicologica Infant (EN). Historia einea > 36.2. Condiciones del nfio durante el primer afto de vida ‘Actividad del nif: Normal Hipoactivo Hiperactive Flicido Espistico (Otros (especificar) 6.3. Desarrollo motor (edad en meses o en comparacién con otros nifios) Gated Caminé solo ‘Control de esfinteres: Vesical Diurno Nocturno Aral Comentarios 6.4. Desarrollo del lenguaje Habla? si No iCuindo? iCuindo? Balbuceo Unid 2 palabras Dijo 3 palabras CConstruyé frases Comentarios 6.5. Desarrollo actual Audicién: Normal ‘normal ‘Audiometria: No Si Fecha Resultados Vision: Normal Anormal Brammer: «No. Si Fecha Resultados WUsalentes! No Si > Historia ciniea, Evatacion Neuropsicologie Infantil (EN) (i a eee Ee(tera Rane! Rodos Fopr Sh adres Habilidades de la vida diaria: Autosuficiente Deficiente en Motricidad gruesa Hibil para: Correr_ Si No Bicicleta. Si No ugar Si No {Le gusta hacer deportes? No Si ‘Cusles? Motricidad fina Hibil para: Escribir_ Si No Dibujar Si No Recortar Si No Lenguaje: {Produce todos los sonidos dela lengua? Si No {Presenta tartamudez? No Si {Otras dificultades en la expresi6n? No Si {Dificutades para comprender? No Si Lengua predominante en casa Lengua secundaria Comentarios 6.6. Antecedentes patologicos Traumadsmos Traumatismos craneoencefilicos con pérdida de conciencia No Si Fecha Duracibn Hospiealizaciones Cirugias bajo anestesia general No Si iCuindot Mote Convulsiones No Si Inicio Tipo Frecuencia En presencia de fiebre No Si Medicacién Evaluacion Neuropsicologica Infant (EN) Historia lniea > 5Enfermedades infecto-contagiosas Sarampién Meningitis Encefaliis Otras Aleratas No Si jAquéel_________Manifestaciones Intoxicaciones por: Plomo, Medicamentos Otros 7. Comportamiento (impresién de los padres) ‘Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre a) Actividad Hipoactive Hiperactive| Destructive Agresivo ) Atencién Constante Corea Nola Variable ©) Crisis coléricas Berrinches ‘viene cosas cuando se enoja ‘Arremete verbalmente Trascible 4) Adaptacion Se separa de los padres Se adecua a la siuacion Reacciones catastroficas ¢) Labilidad emocional Ura Pasa del lanto a la risa Se emociona 4) Relaciones familiares Dificultad para relacionarse con la madre Difcutad para relacionarse con el padre Difcutad para relacionarse con los hermanos 8) Suefio Promedio de horas que duerme de noche Snambullsmo Duerme siesta (duracién) Pesadils o terrores nocturnos Dificultad para concilar el suefio Difcl desperar Suefio continue istoria clniea, Evaliacion Neuropsicologiea Infantl (ENI)(tert! Ramat Redon Fpar in mrcin sino. Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Cast siempre hh) Comportamiento a la hora de comer Permanece sentado Juega con los cublertos Derrama los alimentos Come sin dstraccién |) Habitos alimenticios 7Cusneas comidas al da real? ifs selective con los alimentos? Tiempo libre . ‘Nineendo Compuradora Juegos al aire Wbre (espectcar) Juegos de fantasia (especfcar) Lecura Juegos colectivos ‘Juegos de construccion ke Socializacién Retraldo ‘Abierto ‘sao Faelidad para hacer amigos Sus amigos son: De su edad Mis grandes Mis pequefios Otros Comentarios 7.1. Inteligencia (impresién de los padres) La esperada para la edad Superior al promedio Por abajo de! promedio 8. Método de disciplina Nunca Casi nunca Casi siempre Siempre Rega ‘Castigo fisico Tiempo fuera Premio Convencimiento Otres Evaluacion Neuropaicologica Infanl (END). Historia elniea > 7Escolaridad iAulste elifo ala escueh? —Si_—=-No._—_ Por qué? Problemas especicos Lectura Esritura Citeulo Lengusie Hiperactividad ‘eencion Owos Guarderin No Edad de ingreso, Por euintosafos! Comentarios Jardin de niios No si Ftd de ingreso Por cuintosafos? Rendimiento Bueno Reguar___ Malo Comentarios Prioara Edad de ingreso Rendimiento Bueno Reguar Milo Grados repetios, Chases particulares No Si (Cuandot TTerapias de apoyo No Si (Cuindo?, iQué thot ‘Por cuanto tiempo! ‘Problemas especiicas? (describir) 3+ Historia clinica. Evaluacion Neuropsicologica Infantil (ENI)(teri! © Rane dere Ft si ntact Secundaria| Rendimiento Preparatoria Rendimiento Edad de ingreso Bueno Regular Malo Grados repetidos Cases particulares No Si {Cuindo? TTerapias de apoyo No {Cuindo? {Qué tipo? {Por cuanto tiempo?, ‘sProblemas especificos? (describie) Edad de ingreso. Se Bueno Regular Malo Grados repetidos Se Chases particulares No Si ;Cuindo? Terapias de apoyo No Si ;Cuindo?. iQue tipo? {Por cuanto tiempo!, {Problemas especificos? (describir). Aptitudes e intereses escolares: Mayor desempefio Menor desempefio _Preferencia_No preferencia Escritura Deportes Dibsjo Ciencias ‘Ciencias sociales Misica Evaluacion Neuropsicologica Infantil (END), Historia Cinica =Actividades extraescolares Comentarios TO" Historia clinica, Evaluacion Neuropsicologica ifanall (ENI)