FORMULARIO DE VINCULACIÓN DEL TRABAJADOR

Posmm
COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
NIT 860.011.153-6
INDEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA
DE RIESGOS LABORALES

ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

RADICADO
USO ARL
www. positiva. go v. co

SEÑOR CONTRATANTE Y CONTRATISTA

Recuerde que en caso de renovación una vez cumplida la fecha de terminación del contrato
debe realizar una nueva afiliación para continuar con la cobertura en riesgos laborales.
( I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
# TIPODOC. cbcDCDCD PRIMER APELLIDO
No. DE DOCUMENTO
SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

SEXO
NACIONALIDAD
NACIMIENTO o
*
EPS ACTUAL AFP ACTUAL

DIRECCIÓN
RESIDENCIA

MUNICIPIO DEPARTAMENTO

TELEFONO CORREO
RESIDENCIA ELECTRÓNICO
AFILIACIONES A OTRAS ARL pQR pAVOR
14-4COLPATRIA ( ) 14-8 AURORA C ) 14-18 LIBERTY ( ) 14-28 SURA ( ) 14-30 MAPFRE ( )
51 CD NO CD MARQUE CUAL? 14-7 BOLÍVAR ( ) 14-17 ALFA 14-25 COLMENA ( ) 14-29 EQUIDAD C )

( II. INFORMACIÓN DEL CONTRATO )

CONTRATO VERBAL ( ) TIPO DE ADMINISTRATIVO ( ) _...... . T PUBLICO CD SUMINISTRO DE TRANSPORTE SI ( )
CONTRATO ESCRITOCD CONTRATO COMERCIAL ( ) ulvl I PRIVADO CD POR PARTE DEL CONTRATANTE NOCD
5fí FECHA INICIO A
Ñ | i * Crc?™ATOCI°N g * [ No. DE MESES DEL CONTRATO
DEL CONTRATO O

DÍAS Y HORARIO • • INFC ( ) MARTES CD MIÉRCOLES CD JUEVES CD VIERNES CD SÁBADO CD DOMINGO CD nP A"S=5 HASTA ^CD
DE TRABAJO uc PM(—¿ PM( )
VALOR TOTAL VALOR MENSUAL -'. INGRESO BASE
DEL CONTRATO DEL CONTRATO m _ "^ DE COTIZACIÓN
ACTIVIDAD
CÓDIGO
A EJECUTAR
CLASE DE RIESGO DIRECCIÓN
CENTRO DE TRABAJO C ENTRO DE TRABAJO

MUNICIPIO DEPARTAMENTO

T CORREO
TELEFONO
[ ELECTRÓNICO

C III. INFORMACIÓN DEL CONTRATANTE )

'j£ ENTIDAD CONTRATANTE TIPO DOC. (J ^N^ ^JL^ ri_^ ^P^
No. DE DOCUMENTO DV NOMBRE O
RAZÓN SOCIAL

DIRECCIÓN
PRINCIPAL
MUNICIPIO [DEPARTAMENTO

CORREO
TELEFONO FAX ELECTRÓNICO

ACTIVIDAD CÓDIGO
ECONÓMICA PRINCIPAL
j)C DATOS REPRESENTANTE LEGAL TIPO C T E P
PRIMER APELLIDO
No. DE DOCUMENTO DOC- CDCDCDCD
SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE ] m

LO DISPUESTO EN EL DECRETO LEY 1295 DE 1994, LEY 776 DE 2002, DECRETO 2800 DE 2003, LEY 1562 DE 2012 Y DEMÁS NORMAS QUE MODIFIQUEN, ADICIONEN O SUSTITUYAN.
ES MI VOLUNTAD AFILIARME AL DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS PARA USO CÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICA CLASE DE RIESGO TARIFA
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS DATOS INCLUIDOS EN EL PRESENTE EXCLUSIVO
LABORALES. DOCUMENTO SON LOS QUE DE LA ARL
CORRESPONDEN A LA INFORMACIÓN
MARQUE SI LA AFILIACIÓN c, , v
QUE HA SIDO SUMINISTRADA.
ES DE MADRE COMUNITARIA ai<> [ NoCD
NOMBRE

CARGO

FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE FIRMA DEL CONTRATANTE s FIRMA FUNCIONARIO ARL

LOS CAMPOS MARCADOS CON ASTERISCO QUE PRESENTEN Rev. Noviembre / 2012
TACHONES Y/O ENMENDADURAS GENERAN NULIDAD DEL -ARL-
FORMULARIO.