16-07-2016

MANEJO DE LA SEPSIS GRAVE Y

EL SHOCK SÉPTICO
Módulo I: Introducción y generalidades

PAULINA MORALES ANTIVIL

ENFERMERA UCI ADULTOS HHHA
DIPLOMADA EN ENFERMERIA INTENSIVA Y REANIMACIÓN
ESPECIALISTA EN CUIDADOS INTENSIVOS DEL ADULTO
TEMUCO, JUNIO 2016

Introducción

Definiciones y Manifestaciones Clínicas

Fisiopatología

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INTRODUCCIÓN
Las patologías tiempo dependiente son ampliamente conocidas, una de las más
importantes es la Sepsis,

Guías de tratamiento de la Sepsis

Han demostrado su costo eficacia desde el escenario del pre hospitalario, los SU y las
UPC, con el concepto de lograr un manejo integral y precoz del paciente crítico.

El tiempo es vida. Haga lo correcto en el tiempo justo…

INTRODUCCIÓN

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DÍA MUNDIAL DE LA SEPSIS

INTRODUCCIÓN
La sepsis grave y el shock séptico son sin lugar a dudas entidades
catastróficas y un verdadero problema de salud pública.

En EEUU anualmente cerca de 750.000 personas experimentan una

sepsis grave, con una mortalidad asociada de 28%, es decir, aprox.
200.000 personas fallecen cada año producto de esta enfermedad.

En Europa se ha incrementado la incidencia de shock séptico en los

últimos años y ha alcanzado una frecuencia global de 8,2 por 100
admisiones y una mortalidad hospitalaria del 61%.

x 2 !!

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INTRODUCCIÓN

En Latinoamérica los resultados de estudios epidemiológicos tampoco

han sido alentadores. Silva et al. (3) documentaron en Brasil una
incidencia de sepsis grave y shock séptico de 36 y 30 por 1.000
pacientes por día, respectivamente.

En Chile, Dougnac et al (4) reportaron una prevalencia de sepsis grave y

shock séptico del 40 y el 15%, respectivamente, con una mortalidad
asociada del 27%.

Tratamiento oportuno e integral de los pacientes con sepsis grave a

través del reconocimiento precoz y reanimación intensiva guiada por
metas han logrado una mejoría significativa en la supervivencia.

INCIDENCIA Y MORTALIDAD

La sepsis es un fenómeno muy En América Latina hay pocos

frecuente, con una incidencia datos sobre la incidencia. Sólo
anual estimada de 51 a 690 se han publicado estudios que
casos por cada 100.000 reportan tasas de ocurrencia
habitantes. de sepsis severa en UCI.

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TENDENCIAS EN INCIDENCIA Y MORTALIDAD

Envejecimiento de
la población con
mayor
comorbilidades
crónicas

Creciente
sobrevida en las
Incremento de la
UCI de los
resistencia
pacientes con
antimicrobiana
trauma severo o
Incremento en la IAM
incidencia de sepsis
severa de un 13,7%
cada año aprox.

Incremento de
Uso de
procedimientos
Inmunosupresores
invasivos

SEPSIS Y SÍNDROME DE
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA

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DEFINICIONES Y ESTADIFICACIÓN CLÍNICA

En el siglo XIX se descubrió

que los microorganismos
Desde entonces la palabra
viables eran los
sepsis se hizo sinónimo de
responsables de la
Infección bacteriana
putrefacción y de varias
enfermedades infecciosas;

DEFINICIONES
Colonización Presencia de MO en una superficie epitelial o mucosa.

Infección Fenómeno microbiológico caracterizado por la invasión de

MO o toxinas de un tejido del huésped normalmente estéril.
Bacteremia Presencia de bacterias en la sangre.
SIRS Sd. Clínico Caracterizado por la presencia de dos o más de las
siguientes condiciones como respuesta a un estímulo
inflamatorio agudo:
Temperatura >38ºC o < 36ºC
FC > 90 latidos X’
FR 20 x’ o PaCO2 < 32 mmHg
Leucocitos >12.000/uL o <4000/uL
Sepsis SIRS como consecuencia de una infección.
Sepsis severa Sepsis asociada a disfunción orgánica.
Shock séptico Sepsis con hipotensión refractaria a reposición de volumen,
asociado a anomalías de la perfusión que pueden incluir pero
no se limitan a acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del
nivel de conciencia.

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CAUSAS DE SIRS
Infección Infección Intrabdominal
Neumonía
Infección Necrotizante de los tejidos blandos
Inflamación Pancreatitis
Daño Politraumatismo
Quemaduras
Isquemia Aneurisma Roto
Shock cardiogénico o hipovolémico
Isquemia Mesentérica
Reacción Inmune Enfermedad autoinmune
Rechazo trasplante
Rechazo Injerto
Factores Iatrogénico Transfusión
Ventilación mecánica injuriosa
Nutrición Parenteral total
Intoxicación Reacción Medicamentosa
Intoxicación por arsénico
Sobredosis
Factores Idiopáticos Púrpura
Feocromocitoma
Hipoadrenalismo

SEPSIS: UNA ENFERMEDAD COMPLEJA

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS EXTENDIDAS DE SIRS

Variables generales Fiebre (temperatura Central >38ºC)
Hipotermia(temperatura central <36ºC)
Frecuencia Cardiaca >90x’
Taquipnea
Alteración de conciencia
Edema o BH+ 20ml/Kg en 24 hrs
Hiperglicemia >120mg/dl
Variables inflamatorias Leucocitosis >12.000/UL
Leucopenia<4000/UL
Leucocitos Normales con >10% de formas inmaduras
Proteína C reactiva en plasma > 2 DS sobre su valor normal
Procalcitonina sérica > 2 DS por sobre su valor normal
Variables Hipotensión arterial (PAS<90mmHg, PAM<70mmHg )
hemodinámicas SVO2 > 70%
Índice cardíaco > 3,5 L/min/m2
Variables de disfunción Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
orgánica Oliguria aguda (diuresis <0,5ml/kg/h)
Incremento de la creatinina> 0,5mg/dl
Anomalías de la coagulación (INR >1,5 o APTT >60seg)
Íleo
Trombocitopenia < 100.000/UL
Hiperbilirrubinemia> 4mg/dl
Variables de perfusión Aumento del Lactato > 1 mmol/l
tisular Disminución del llene capilar, livideces

SÍNDROME DE DISFUNCIÓN
MULTIORGÁNICA (SDMO)
Disfunción progresiva de dos o más órganos a distancia del
insulto inicial (48 hrs)

Síndrome clínico con manifestaciones diversas (sangrado

GI, CID, IRA, SDRA)

En su esencia, es un desorden iatrogénico. Permite que

aparezca debido al avance de las terapias de soporte.

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FISIOPATOLOGÍA

VASODILATACIÓN
RESPUESTA LIBERACIÓN DE PERMEABILIDAD
INFLAMATORIA MEDIADORES PRO Y VASCULAR
SISTÉMICA ANTIINFLAMATORIOS ACUMULACIÓN
LEUCOCITOS

DAÑO ENDOTELIAL
FALLA ORGÁNICA DISFUNCIÓN
MICROVASCULAR
CONSECUENCIA
MÚLTIPLE
INJURIA ÓRGANOS

FISIOPATOLOGÍA

RESPUESTA ACTIVACIÓN SISTEMA

INFLAMATORIA MONOCITICO- LIBERA CITOQUINAS
EXAGERADA MACRÓFAGO

TNF
Cascada descontrolada IL- 1,2,6,8
INTERFERONES
PAF

- Inflamación
- Alteración de la coagulación
- Fibrinolisis

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LA VÍA FINAL COMÚN

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Y TROMBOSIS

MICROVASCULAR

HIPOPERFUSIÓN PROGRESIVA

DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE

MUERTE

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ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

Shock séptico
• Requerimiento moderado • Requerimiento de
máximo de NA ≤ NA ≥ 0,3
• Requerimiento
0,10 µg/kg/min µg/kg/min (73%
máximo de NA
(5% mortalidad). mortalidad).
entre 0,11 y 0,29
µg/kg/min (22%
Shock séptico mortalidad). Shock séptico
leve severo

MONITORIZACION

Objetivos:
• Detección precoz de alteraciones fisiológicas
mayores, prevención de su recurrencia y
optimización de las maniobras terapéuticas en
forma individualizada y dinámica.

Evaluación clínica continua

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MONITORIZACION

HEMODINAMIA PERFUSIÓN TISULAR

• PA INVASIVA • LACTATO
• PVC • SVO2-SVcO2
• GC-IC • PCR
• PROCALCITONINA
• GLICEMIA

Bibliografía
1) Dougnac A, Mercado M, Cornejo R, Cariaga M, Hernández G, Andresen M, et
al. Prevalencia de sepsis grave en las unidades de cuidado intensivo. Rev
Med Chile. 2007;135:620–30.
2) Castro J, Hernández G, Bruhn A, Romero C. Sepsis y Falla Multiorgánica. 3°
Ed. Mediterraneo. Santiago. 2011.
3) Sáez E, Araya I. Guías Chilenas de Manejo de la Sepsis Grave y el Shock
Séptico. 1ª Ed. Santiago. Sociedad Chilena de Medicina Intensiva; 2012
4) Andresen Max. Manual de Medicina Intensiva. 1° Ed. Santiago.
Mediterraneo. 2010
5) Marino Paul. El libro de la UCI. 4° ed. Baltimore. Lippincott Williams and
Wilkins, 2014
6) Romero C, Cornejo R, Tobar E. Reanimación Protocolizada del Shock
séptico. Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 127 – 41
7) Bruhn A. Manejo del Paciente en Shock Séptico. Rev. Med. Clín. Condes;
2011; 22(3) 293-301.

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GRACIAS...

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