Formato de Autorización de Creación de Usuario Pagina WEB

Fecha de Solicitud: _______________

DD –MM – AAAA
Datos del Pensionado

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________

Documento de Identidad: CC TI CE NUIP No. Identificación: _____________________________

Dirección de Residencia: ____________________________________________________________________

Ciudad: ___________________ Departamento: _____________________Teléfono Fijo:__________________

Celular: _____________________________ Correo Electrónico: _____________________________________

Datos del Solicitante

Si es diferente al pensionado: Tutor Apoderado

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________________

Documento de Identidad: CC CE No. Identificación: _______________________________________

Dirección de Residencia: _____________________________________________________________________

Ciudad: _______________Departamento: _____________________Teléfono Fijo:_______________________

Celular: _____________________________ Correo Electrónico: _____________________________________

Autorizo la creación de mi usuario para el ingreso a la página WEB de Seguros de Vida Alfa S.A. www.segurosalfa.com.co y el
envío a mi correo electrónico registrado en esta autorización.

______________________________________________
Firma del Solicitante
Nombre: ______________________________________
CC: __________________________________________
Huella

Nota: La información debe diligenciarse en su totalidad para poder procesar la autorización.