Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales Reporte de casos Pablo OteroSECCION I El protocolo anestésico Pasos a seguir durante su implementacion Introduccién Lapréctica anestésica ha crecido enormemente on los titimos ios en medicina veterinaria. La necesidad de garanti- zarel éxito, porun lado, ylo complejo de la técnica quirdrgica, por el otro, promovieron y garantizaron este proceso. El objetivo primordial de todo acto anestésico es evitar el dolor producido por las diferentes maniobras relajar In musculatura para facilitarlas y por éltimo desconectar al pactente mediante diferentes grados de depresion del siste ma nervioso central (SNC), Esto es lo que se conoce como anestesia balanceada (ig -1. Figura |-1. Esquema que representa los diferentes efec tos farmacologicos presentes en una anestesia balancea: da (triada de C. Gray) No obstante, el impacto que producen sobre el organismo tanto las drogas anestésicas como el procedimiento im partido provoca importantes cambios. El sistema neurovegetativo es el mas influenciado por el estrés. Se considera indispensable evitar al maximo este desbalance, a fin de evitar trastornos sobre los sistemas y funciones vitales del organismo. Se dice que la mejor anestesia es la que mejor maneja el médico responsable como si todos los problemas, situa- iones ¢ individuos respondieran igual a un solo protocolo anestésico. Nada mas falso, Hay un protocolo para cada paciente entre docenas y para elegir el apropiado se debersin conocer todas las posibilidad. Habitualmente, la anestesia se define como un evento farmacolégico cuya piedra angular es la eleccién de las drogas {que formaran parte del protocolo terapéutico. Sin embargo, la anestesia es una técnica compleja y pautada, en la que administracién de drogas con propiedades anestésicas es el paso menos importante. Para destacar los puntos critic relacionados con el acto anestésico analizaremos las diversas alternativas disponibles a través del estudio de diferentes ‘casos clinicos. En ellos se analizaran aciertos y complicaciones, as{ como la implementacion de las diferentes técnicas.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequenos animales. Reporte de casos Factores de riesgo en el paciente anestesiado * Todos los sujetos anestesiados: * Desarrollan hipotermia. * Hipoventilan. + Desarrollan hipoxemia (PaO, < 80 mm Hg; SpO; < 95%). + Experimentan algiin grado de deterioro de la funcién pulmonar (atelectasia) que deriva en: = Hipoventilacién (acumnulacion de CO;), = Hipoxemia (PaO, < 80 mm Hg; SpO; < 95%), + Experimentan algan grado de deterioro de la funcién cardiovascular (hipotension), En la mayor parte de os pacientes anestesiados, la morbilidad yla mortalidad se asocian con los factores antes men- cionados. Por esta raz6n se hace hincapié en la necesidad de establecer un monitoreo continuo desde los instantes previos a la induccion anestésica, independientemente de la condicidn del paciente o la envergadura del procedi- miento a realizar (fig. 1-2), Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monit oreo Monitoreo Monitoreo M Monitoreo Figura I-2. Esquema que representa la importancia de la rela= ign existente entre la administracién de medicacién anesté- sica y el monitoreo del paciente. Monitoreo Monitoreo Monitoreo Monitoreo ‘+ La mortalidad perioperatoria debida.a a anestesia alcanza valores extremadamente elevados (tabla l-1), + E199% de los fracasos o complicaciones se deben a: + Falta de prevencion. + Poca atencién en el cuidado del paciente + Bscaso monitoreo. + Impericia para resolver situaciones emergentes, Condicién de paciente Canine Felino aSALy il 0.054% 0.112% ASA2 Il 1,338 1.40% Antes de comenzar enfatizamos “La administracion de farmacos can propiedades anestésicas no puede ni debe considerarse por si sola como una anestesia. “+ La administracin de agentes anestésicos por via intramuscular no debe considerarse como sindnimo de anestesia pues no ‘cumple con las premisas bisicas para ser considerada como tal. “+ La administracién de anestésicos DEBE ser titulada y monitoreada, independientemente de la condicién del paciente y el ‘objetivo de la prescripcién (procedimiento diagnéstico, revisacion clinica o ciugia). + La aministraciin de anestésices par via intramuscular se indicara como una mania de inmovilizaciin 0 vedacion profunda. + Ningin paciente podré ser tratado con agentes anestésicos sino se cuenta con el entrenamiento y el material minimos e {ndispensables para realizar una adecvada resucitacién cardiopulmonar (RCP).Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Pasos a seguir durante la anestesia s antes men- los instantes del procedi- Con el objetivo de realizar un abordaje sistematizado se propone el siguiente flujo de trabajo. scene ere: Set) eer et Seared Categorizacion del paciente a culdaciosa evaluacién del paciente en a etapa previa a a implementacién de un plan de trabajo es de suma im- portancia para disefiar el protocolo anestésico. Es también en esta etapa en la que se determinan los requerimientos Para el monitoreo del paciente, asi como toda maniobra de soporte previa al acto anestésic. Cuando tase examen fsico se detecta alguna anormalidad, se deberé llevar a cabo una investigacién més detalladaan- tesde anestesiar al animal. Adems del riesgo inherente al estado del animal, otros factores que deben considerarse vienen {eterminados por las condiciones del hospital o clinica veterinari, la cantidad y calidad del equipo de monitorizacién, la ‘técnica y experiencia dels integrantes del equipo médico,as{ como también la duracin del procedimiento. Anamnesis * Hacer un exhaustivo relevamiento de los antecedentes del ps + Realizar un cuestionario pautado al propietario, Ejemplo de preguntas para hacer al propietario = eGusinto hace que tiene el perro/gato? + jive dentro de casa? + Yale slo? + Fue recientemente revisado por un veterinario? Por qué motivo? + {Nhe con otros animales? * (Moaificaciones recientes del apetito? + Woaificaciones recientes en el consumo de agua? Deposiciones? + ytumento o disminucisn de peso? + (Castrado/a? ;Motivo? + es previ’ sort + yhctvidad fisica? {Se fatiga con el ejercicio? + [Problemas clagnosticados previamente? » pProblemas cardiacos? + Problems respiratorios? Tose? ,Estomuda? + Konwulsiones? + ¢Accidentes/traumas previos? + gRecibe alguna medicacién? + Wacunaciones? + {Otrasconsideraciones? Examen objetivo general + Realizar una cuidadosa y met6dica revisa del paciente. Examen objetivo particular + Sistema respiratorio, + Auscultacién de campos pulmonates. + Rede térax (obligatoria en pacientes con antecedente de trauma), * Determinacién de gases sanguineos.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos + Sistema cardiovascular. + Auscultacién cardiaca. + Electrocardiograma. + Medicién de la presién arterial + Bcocardiograma (en razas predispuestas a patologia congénita y pacientes con diagnéstico de enfermedad cardiaca). + Sistema nervioso. + Alteraciones del estado del sensorio. + Alteraciones en la deambulacién. + Exploraciéon de reflejos. + Profundizar la examinaci6n de drganos/sistemas afectados. * Higado. + Rinon, + Sistema endocrino. + Otros. Ayuno. + Pacientes adultos, sanos, + Solido:5 horas. + Liquido: 2 horas (en pacientes internados retirar el agua 30 minutos antes de la inducci6n). +» Pacientes pedidtricos. + Solido: 4 horas, * Liquido: no recomendado. + Paciente neonatal. + Solido: méximo 2 horas (hacer control seriado de glucemia). + Liquido: no recomendado. Puntos a considerar + Especie, raza, edad, sexo, peso corporal, temperatura. + Enfermedad en curso, enfermedades concomitantes, historia previa. + Medicacién con la que el paciente llega al acto anestésico. + Estado fisico general. + Condicién corporal + Indice de condicién corporal. + Gestante. + Traumatizado. = Otros. Examenes clinicos + Hematologta. + Funcionalidad renal. + Blectrdlitos y equilibrio écido-base.= Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion Se ee eat 'KCS__Categoria_Inspeccion del pactente canino achos —_Hembras 1 Caquéctico Costas, vertebraslmbares,hueso dela pelvis cual prominencia Sea eviden tes a cistancia, No se encuentra grasa. Obvia pea de masa muscular. My Delgado. Costilas, értebaslubares hues de la pels fcimente vibes No se pala gs Alguna evgenca de preminenclas de otros huescs, Minima praia de masa Muscular. 3 Delgado Costas faciimente palpables. La grasa puede ser visible pero no palpable. Extremes de las vertebraslumbares vibes, Huesos plvicos Se tornan promt nentes,Cinturay plegue abdominal obvcs 4 Ideal Costillas facilmente palpables, con minima cantidad de cobertura de grasa. Cintura fcimente detectable, cuando se mira desde arriba, Piegue abdominal evidente. 5 Ideal Costillas palpables sin exceso de grasa. Se observa cintura desde arriba. Abdo- men mas elevado cuando se lo mira de costado, 6 Sobrepeso Costillas palpables con un leve exceso de grasa. Cintura discernible, pero no 15208 15-25% ligero__marcada y abdomen més recto. 7 Sobrepeso Costillas palpables con dificultad, marcada cantidad de grasa. Notables depési- 21-25% 25-30% ‘importante _ tos de grasa en el area lumbar o ia base de la cola. 8 Obeso_Costillas no palpables debajo de una capa de grasa abundante o palpables ego 25-308 30-40%, ‘de mucha presién. Grandes depésitos de grasa lumbar y en la base de la cola. ‘Sin cintura ni pliegue abdominal. Posible distensién abdominal 9 Obeso _Depésitos masivas de grasa sobre trax, espinas y base dela cola. Cintra y pliegue er rmérbido __ausentes. Depéitos de grasa en cule miembros. Obvia distension abdominal, “Endocrinopatias—_isturbios Desordenes Thastornos Alteraciones ] Metabslicos __Ortopédicos Carélorrespratorios_Funcionales Dabetes Wels Resistencia nsu~ —Osteoartritis Colapso traqueal —Disnes tinica Tiperadrenocortcismo Hiperipidemia — Rupiuadetwerento Carcinoma de Pardlss aringea_Hipertensién. erzade antorer_célulastranscio- Intoterancia al rales ejerccio. Inst é lencia cardiaca ipotioidismo Disipemias ‘Enfermedad inter- —_Urolitiasis ‘Sindrome del bra- Rlesgo anestsico vertebral discal auicetatics incrementaco Trslinome incompetencia insufciencla stinger uretral cardioca Distocia Menor expectativa de vida Caninos Felinos Caninos___Felinos Proteins (e/a) 5375 6282 Hemoglobina (g/dl) 125-19 85416 “Abiminas (g/t) 2,636 2539 Leucocitos totales (K10"/L) —_6,5-16 45-165 Biierubina (T) (mg/dl) 00,2 00,2 Neutréfilos seg. (X17) 3.11,5) 2 Baierubina (D) (mg/dl) __0-0,2 00, Neutrofiles cayados (10'/L) ——_ 0-0,3 003 “Glucosa (mg/l) 66-120 70175 Linfocitos (x10°7L) 4,2:5,2 129) “reatinina (mg/l) 07-13 O78 Monocitos (c10°7L) 007 NUS (mg/l) 630 15:33 Eosindfilos (c107L) 04,2 O42 Na (nq/L) 145-155 150-170, Baséflos (x10°7L) Escasos Escasos K(meq/L) 454 376 liméa/ty 104-117 eRe “Gineail) 9812.8 94-1253, Ma (mEq/L) 1824 23 Hematécrito (8) 35: 27-46Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Coagulagrama Etudio Unidades Caninos Felines Recuento de plaquetas x10 mm 7200-500 50-600 Recuento de plaquetas Unidades por campo >6 Tiempo de protrombina Segundos 38 5-10 KPTT. ‘Segundos: a8 8:20 Métodos complementarios Estos permiten evaluar mejor el riesgo anestésico y diseftar estrategias que permitirén evitar complicaciones peri- operatorias. Las particularidades de cada hallazgo serdn tratadas en detalle durante el andlisis yla descripcién de los reportes de casos. Estado fisico (ASA) y riesgo anestésico Una vez que se ha evaluado al paciente, se ha calificado su estaclofisico (ASA) y se ha determinado el grado de dete- rioto funcional que deriva de la patologfa subyacente, se define el riesgo anestésico. Este depende de varios factores, algunos propios del paciente (por ej, la edad) y otros que no dependen de él, como la pericia del cirujano y/o anes- tesista, ya duraci6n del procedimiento, entre otros. Ast, dos pacientes con un mismo estado fisico ASA (insuficiencia , asintomticos) pueden ser sometidos a procedimientos con diferente riesgo anestésico, como la extraccién del cuarto premolar y una toracotomfa para la remocién de un cuerpo extrano esofagico. a Sociedad Norteamericana de Anestesiologia (ASA) clasifica el estado fisico del paciente como sigue: De acuerdo con la Dra. Cartoll, i bien la determinacién del estado fisico del paciente se puede obtener sobre la base de la clasificacion de la ASA solamente, puede ser tit ilustrar algunos ejemplos. * Paciente ASA I:es un paciente ‘sano’, el cual debe ser sometido a un procedimiento “electiva” (castracién, ovariectomia). + Paciente ASA II: es un paciente con tna enfermedad leve que no compromete el estado general. Es el tipico paciente con una enfermedad localizada, como por ejemplo, una fractura no complicada o un tumor cutaneo| Paciente ASA III: en este caso, el animal presenta una patologia sistémica que eventualmente podria limitar la actividad orgénica general, pero que al momento se encuentra “compensada” por mecanismos fisiol6gicos intrin- secos (paciente anémico, insuficiencia mitral de grado leve sin sintomatologia clinica de insuficiencia cardiaca, ‘una moderada deshidrataci6n). Paciente ASA IV: es un paciente que muestra una enfermedad sistémica “descompensada’ que amenaza la vida (insuficiencia cardfaca congestiva, encefalopatia hepatica, deshidratacion severa) Paciente ASA V: es un paciente moribundo. No se espera que sobreviva mas de 24 horas sin una oportuna inter- vencién (dilatacién/ torsién/vélvulo gastrico, ruptura de hemangiogarcoma esplénico, septicemia con fala mul- tionganica) La categoria ASA VI fue incorporada recientemente en medicina humana y refiere a un paciente declarado clini- camente muerto, pero que debe ser mantenido “vivo” para la donacién de rganos. La letra "E” se agrega alos pacientes ASA I-V, cuando el procedimientos se realiza en condicién de emergencia.jcaciones peri- los reportes de grado de dete. aos factores, sno y/o anes- (insuficiencia plaextraccién brela base de variectomia), co paciente ign. a limitar la gos intr. ia cardiac, aza la vida tuna inter- nflla mul rad clini- pergencia, Secetén I Recursos humanos, Nivel de monitoreo, Equipamiento. UCL Una vez, El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién tegorizado el paciente y adjudicado el riesgo anestésico se procede a definir los recursos necesarios para afrontar el caso clinico. Se debe ser conciente de las limitaciones del establecimiento en cuanto a personal y equi- pamiento para anticiparse a potenciales complicaci paciente, en caso de que éste deba quedar internado, «Segundo paso nes. De la misma manera se debe organizar el seguimiento del Se recomienda realizar un metédico y sistematico repaso de los requerimientos. (Ver planilla en pag. 231). Oxigenoterapia. ‘Constatar llenado del tanque de oxigeno, La valvula reductora posee un manémetro que mide la presién dentro del tubo. Su proporcional al nivel de llenado (fig. I-3) Esnecesario c Constatar la presencia de la arandela de tefl6 (figs. I-4 yI-5). Figura 13. alor es directamente ntar con la herramienta adecuada para cambiar la valvula reductora, en caso de que se requiera, entre la valvula reductora y el tubo, para evitar fuga de oxigeno Figura l-4Seccidn I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacién Recursos humanos. Nivel de monitoreo. Equipamiento, UCL Una ver categorizado el paciente y adjudicado el riesgo anestésico se procede a definir los recursos necesarios para afrontar el caso clinico, Se debe ser conciente de las limitaciones del establecimiento en cuanto a personal y equi pamiento para anticiparse a potenciales complicaciones. De la misma manera se debe organizar el seguimiento del paciente, en caso de que éste deba quedar internado. ciones peri- reportes de «Segundo paso do de dete- os facores, y/o anes. ufciencia fextraccion Se recomienda realizar un metédico y sistematico repaso de los requerimientos. (Ver planilla en pig. 231). Oxigenoterapia. ‘Constatar llenado del tanque de oxigeno. La valvula reductora posee un manémetro que mide la presién dentro del tubo. Su valor es directamente proporcional al nivel de llenado (fig. 1-3) Fs necesario contar con la herramienta adecuada para cambiar la valvula reductora, en caso de que se requiera. Constatar la presencia de la arandela de teflén entre la valvula reductora y el tubo, para evitar fuga de oxigen Haase de EAE, ecto), Dpaciente 0. imitar la ps intrin. eardiaca, za la vida na inter- ala mul do clink gencia, Figura 1-3, Figura I-4.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos. * Cheque Lay Figura 15, Figura 1-6 surar una adecuada presién de trabajo. Girar la perilla de la valvula reductora en sentido horario hasta lograr la presién deseada. ‘Muchas reductoras poseen un manémetro adicional que marcala presiGn de salida del contenido del tubo (fig. 1-3) Cuando no existe el manémetro adicional se debe constatar que el indicador del flujimetro pueda desplazar- se alo largo de toda la columna sin dificultad (fig. 6). Circuito anestésico. Elegir el adecuado para el paciente, Circular (indicado en pacientes > 2 kg; ayuda a evitar la hipotermia y el resecamiento de mucosas). Bain (indicado en pacientes « 8 kg; debido al flujo de gas fresco empleado induce hipotermia y resecamiento de mucosas) Jackson Rees (indicado en pacientes neonatos y de escasa talla; debido al flujo de gas fresco empleado induce hipotermia y resecamiento de mucosas) Ambu (indicado para controlar la ventilacién durante las maniobras de resucitacién y/o traslado del paciente). Figura 1-8, Figura 1-7.Balida det Bbe poder iicutaa, (ig 1-3), desplazar camiento do induce cient} ori, Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién + Chequear las pérdidas del circuito. * Laego de ocluir el extremo “paciente’, hay que incrementar la presion, mediante el aporte de oxigeno, hasta lograr 20 cm H,0. Cerrar el oxigeno y verificar la ausencia de pérdidas. Constatar que la vélvula espiratoria regulable se encuentre cerrada (posicién OFF) (fig. 1-9) » Lapérdida por fugas es igual al flujo de gas fresco (FGF) necesario para mantener una presién constante de 20cmH.0, » Los circuitos con pérdidas no permiten realizar una buena ventilacion y pueden causar hipoxemia. » Los circuitos con pérdidas no permiten aplicar presién positiva al final de la espiracién (PEEP). * Asegurar la viabilidad del absorbente de CO; * Los absorbentes de CO; cambian de color al agotarse (de blanco a violeta), figs. 1-10 y I-11 * Blegir una bolsa reservorio adecuada para el paciente, * Eltamano de la bolsa (litros) puede ser calculado multiplicando el volumen corriente del paciente por. Peto del paciente Capacidad del reservorio 03k 0,5 litros y 345ke 1 itros 15-25 4g 2 litros 25-40 kg 3iitros + Vaporizador + Constatar nivel de carga del anestésico. + Corroborar la conexin flujimetro-vaporizador-circuito. + Verificar que en posicién OFF (apagado) el vaporizador no libere anestésico. > Camilla, + Acondicionar la camilla térmica. Confirmar funcionamiento. * Nota: las mantas eléctricas pueden causar quemaduras. + Acolchar adecuadamente con cobertores limpios (zaleas fig. I-12). * Contar con almohadas y colchones para posicionamiento, + Soluciones. * Asegurar una solucién electrolitica adecuada como infusién de mantenimiento, * Ringer lactato. + Confirmar disponibilidad de coloides. * HES 130/0,4 (Voluven®, Tetraspan®), + Cuando estén indicados hemoderivados, confirmar equipo para administracién (equipos de venoclisis con filtro). + Constatar temperatura de la solucién (37°C), » Noadministrar soluciones refrigeradas 0 expuestas a temperatura ambiente, Figura 1-9. Valvula espiratoria regulable de un circuito Figura I-10. Cal sodada exhausta en el canister. Atencién: circular de anestesia. ‘el cambio de color (violeta) sélo se mantiene mientras la Feaccion quimica que lo genera conserva una temperatura ‘elevada. El agotamiento del absorbente es detectado por el ‘capnégrafo como una fraccion inspirada de CO, > Of "Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura I-11. Notese la concrecién en forma de piedra de Figura I-12. Paciente sobre pafio absorbente, que evita el los granos de cal sodada, debido al desecado luego de un contacto directo con la fuente de calor. uso prolongado. Material descartable. * Jeringas y agujas. + Marton ndelebe o eiguetesparaelotaldo de erngasy soluciones mediadas fee + Equlps par adiminstason de slutoncn ae + Glteteres pon ntermtensy lve dees vis. oo. 2 Gas pen matreseunciee + Material ara elon de etter cinta adesvao material de vendaj) Equipos adicionales. = Prolongadores para bombas de infusi6n. * Gufa para la medicion de la presién arterial * Cintas para sujetar al paciente, * Descartador de material punzante y residuos patol6gicos > Asegurar disponibilidad. * Intubacién orotraqueal. * Tubos endotraqueales (todas las medidas). + Mandril o tutor para el tubo. * Laringoscopio y ramas. * Chequear lampara y baterias * Cinta para sujecion del tubo. + Jeringa para insuflar el manguito del tubo endotraqueal * Monitores. * Constatar funcionamiento, * En caso de emplear baterfa, chequear carga. * Cable paciente ECG & Oximetro, » Disponibilidad. » Conexién (chequear electrodos y sensores). * Presi6n arterial » Manguito adecuado para el paciente (constatar integridad). Figura 1-15. ® Bl ancho del brazalete debe ser 40% de la circunferencia del antebrazo. trocardiogr » Elegir el ajuste correspondiente al paciente a monitorear, (método ose Neonatos « 1 kg. fusion. Peditrico > 1 kg; < 15 kg Adulto > 15 kg. » Calibrar a cero la linea de presi6n invasiva, * Gapnégrafo, » Calibrar a cero antes de comenzar el registro. En equipos “sidestream’, verificar la permeabilidad de la linea y que la trampa de agua esté vacia. Empleat la boquilla adecuada al tamafio del paciente con equipos “mainstream = Temperatura, Disponibilidad de linea central y periférica » Conexién. nOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en peque'tos animales. Reporte de casos ane de amerencas on lpcinteanestsindo Medicat + Aportar oxigeno (siempre). ae + En caso de apnea o inconciencia, intubar y ventilar con O; al 100%. Objetivo: + Encaso de convulsiones: + Benzodiacepinas (diazepam 0,25-0,5 mg/kg IV). pre * Propofol (incrementos de 1 mg/kg IV) aeuct + En caso de shock hipovolémica, administrar uios. Beta ali * En hipotensos, coloides. Dosis de carga 5-10 ml/kg. > Reducir al + En caso de hipotenstn, administrar vasopresores: Sioa “+ Fenilefrina (1-5 pg/kg IV © CRI 0,1-0,3 jg/kg/minuto).. “+ Yasopresina (0,003 U/kg 0 CRI 0,03 Ul/kg/minuto). + Aerenatina (rerementos de 1 aig) Important emplear adrenalina en pacientes intoxicados con bupivacaina, ya que puede incrementar el riesgo de arritmias fatales. En esos casos, emplearamodarona (5 mas, dua en 250 mi de dextrosa al S¥, titular hasta efecto) Graded + En caso de fala mlocérdica, adminstrarinotéplcos: Gredot + Dobutamina (CRI 5-10 ug/hg/minuto}. Graéo2 + Dopamina (CRI 5-10 yg/kg/minuto). Grado al + En caso de bradicardias sequdas de hipotensin, adminstraranticolinggics: aos * No suminstrar antictinérgcas en casos de bradicardia secundaria ata acminstracién de agonists lf, exw s * Atropina (0,02-0,05 mg/kg IV). se gererss a * Glicopirrolato (0,005-0,01 mg/kg IV). i ~ En caso de fibrilacién ventricular 0 taquicardia ventricular con hipotensién severa (PAM < 45 mm Hg): Combinac + Masaje cardaco externo. Neuroleptod + Bretilio (5-20 mg/kg adminstrado en 1-2 minutos) + Magnesio (0,3-0,6 mEq/kg IV administredo 5 minutos). ec + Desfirilacin (0,5 J/kg) si es necesaria. > Electnaal ~ En caso de sbredosis: * Duracion4 * De opoides:naloxona en desis a Inerementos de 0,05 mg/kg V. + Estabilidad ‘+ De agonistas alfa,: atipamezol 0,2 mg/kg IV. * Amplio ma + De benzodiacepinas: flumazenit 0,2 mg/kg IV. + No precisa «En caso de paro cardiaco,iniciar protacolo de RCP (ver detalles en pag. 77). + Butorfanol/a * Leve efecto * Duracién4 Ficha anestésica Z 2 Lien ol ; Anolloma + TODO paciente sometido a un acto anestésico DEBE tener registrado el acontecimiento correctamente en la ficha + No precisa anestésica (ver detalles en pags. 229-230) + Nalbufina/ac Tercer paso eee Citeeunen tioy Chena ears) Ore nipeettet quilibrar pacientes descompensados (eposicion volémica, oxigenotera eee) eer ee + Ketamina Brees eee ‘Asegurar el monitoreo de los objetivos planteadosaficha, Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion Medicacion preanestésica (MPA) Objetivos de la MPA * Tranquilizar/sedar al paciente y de esta manera evitar que se lesione a si mismo o al operador antes y durante la indueci6n. + Aportar analgesia. * Sedar al paciente en aquellos casos en los cuales se utlizan técnicas de anestesia locales/regionales. * Reducirla dosis total de anestésicos generales. * Promover un despertar “suave” y tranquilo. ‘Nanifestacién clinica Grado0 Excitacion Inquietud e hiperreactividad ante estimulos. e Grado 1 Normal Despierto y completamente alerta, Grado 2 Sedacién leve Dectbito estemal; adormecido, pero facil de despertar; puede deambular. Grado 3 Sedacién moderada Dectbito lateral; adormecido, pero dificil de despertar; no puede deambular. Grado 4 Sedacién manifesta Dormio y no despierta ante estimulos verbales 0 tactiles. a suite escla es wtlizada para ponderar el grado de sedacin de los farmacos solos 0 ombinados. Combinaciones habituales en la MPA Neuroleptoanalgesia con opidceos suaves ‘Tramadol/acepromacina Efecto analgésico de leve a moderado. + Bfecto sedante moderado. » Duracién 4-6 horas. + Estabilidad cardiovascular, + Amplio margen terapéutico. » No precisa receta oficial, Butorfanol/acepromacina * Leve efecto analgésico y sedante, + Duracion 4-6 horas, + Estabilidad cardiovascular. * Ligera depresién respiratoria, + Amplio margen terapéutico. + No precisa receta oficial. Nalbufina/acepromacina * Bfecto sedante moderado. Insuficiente como tinico aporte analgésico, * Duracion 4-6 horas. + No produce depresion respiratoria, + Amplio margen terapéutico. + No precisa receta oficial. ‘Tramadol/xilacina (0 dexmedetomidina) * Analgesia profunda y duradera. + Grado de sedacién 3-4. * Bradicardia manifiesta + Reduccién de la descarga sistolica. * En caso de estar indicado revertir la bradicardia, emplear yohimbina o atipamezol en dosis a incrementos, co- ‘menzando con 10 ug/kg IV. + Observar contraindicaciones. Butorfanol/xilacina (o dexmedetomidina) *» Analgesia y sedacidn profundas y duraderas. radicardia manifiesta. + Reduccién de la descarga sistolica. * En caso de estar indicado revertir la bradicardia, emplear yohimbina o atipamezol en dosis a incrementos, co- ‘menzando con 10 g/kg IV. + Observar contraindicaciones. 6Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos 6 eee dermedetocidinn) * Analgesia y sedacin mayores que con nalbufina sola. + Bradicardia manifesta. * Aporta analgesia profunda en intervenciones cortas. * En caso de estar indicado revertir la bradicardia, emplear yohimbina o atipamezol en dosis a increments, co- ‘menzando con 10 ug/kg lV, + Observar contraindicaciones. * En todos los casos, la analgesia puede potenciarse. * Laketamina en dosis bajas afianza la analgesia y ayuda a prevenir a hiperalgesia. + Los bloqueos de nervios periféricos son el complemento ideal para estos protocolos. + Infusién continua IV de lidocaina. * Infusién continua 1V de fentanilo (siempre que no se haya empleado un antagonista mu, como nalbufina 0 butorfanol, en la MPA). * Infusion continua IV de remifentanilo (siempre que no se haya empleado un antagonista mu, como nalbufina ‘o butorfanol en la MPA). + Infusién continua de dexmedetomidina (principalmente en protoclos con opiiceos staves). Neuroleptoanalgesia con opidceos fuertes + Morfina/acepromacina + Efecto analgésico adecuado. + Efecto sedante leve a moderado, + Duraci6n de la analgesia intraoperatoria 2-4 horas. + Estabilidad cardiovascular. + Vomito: alta incidencia, + Precisa receta oficial. + Meperidina/acepromacina + Efecto analgésico adecuado, * Efecto sedante moderado, + Duracién de la analgesia intraoperatoria 1-2 horas, + Estabilidad cardiovascular, = Vémito: baja incidencia, + Precisa receta oficial, * Metadona/acepromacina + Efecto analgésico adecuado, Efecto sedante moderado a profundo, + Duraci6n de a analgesia intraoperatoria 4 horas, + Estabilidad cardiovascular. + No provoca vomito, excepto con dosisaltas (>1 mg/kg). + Precisa receta oficial. + En todos los casos, la analgesia puede mejorarse mediante: + Laketamina en dosis bajas afianza la analgesia y ayuda a prevenir la hiperalgesia, + Los bloqueos nerviosos son el complement ideal para estos protocolos * Infusion continua de lidocaina mejora la analgesia y estabiliza la funcion cardiaca. + Infusin continua de fentanilo permite titular la analgesia. + Infusin continua de remifentanilo permite titular la analgesia en forma rapida y segura. + Infusi6n continua de dexmedetomidina se constituye en una herramienta ideal para estos protocolos, AINE y MPA * Elagregado de AINE a la MPA debe contemplar siempre: + Elperfil renal del paciente. + Los mecanismos de hemostasia. + EInivel de hidratacién. * Eluso previo o concomitante de glucocorticoides. * Laadministracion de AINE en pacientes quirdrgicos durante la MPA se asocia con: ‘+ Mayor analgesia transoperatoria, + Menor rescate analgésico en el posoperatorio. + Escasa aparicién de efectos adversos (en pacientes monitoreados). * Mejor resolucién de heridas quirtirgicas, * Todos los AINE pueden ser suplementados con dipirona tanto en caninos como en felinos. + AINE empleados en la MPA. + Meloxicam 0,2 mg/kg SC. + Carprofeno 4,4 mg/kg SC,Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién + Ketoprofeno 1-2 mg/kg IV. + Firocoxib 5 mg/kg oral. * Dipirona 25 mg/kglV. Ea + En caso de ser necesario infusién a velocidad continua (CRI) 10 mg/kg/hora. para agentes uthizados en anestesia en caninos y fet core rope Via Duracion nufina 0 | Acepromacina SES @Bhors Netorimepracina ™M 24 horas nalbufina “levopromacina) ris orpromacina Shores Haloperdot 8-12horas a Diazepam TA horas 12-24 horas Widezolam 2-4 horas “Flumazenit : Tepenta Na 20 TV, IM, SC, oral 0,5 mg/kg + 0,5 mg/g + v 0,6mg/kg/minuto 0,6 mg/kg/minuto O11 Ott Oral Tiletamina (Zolazepam) 4-10 20 = IM, $C, TABLA-9, Dosis eintervalo posologico para los diferentes hipnoanalgésicos uilizados en cant Serr ees Oe kere eee rae Droga Dosis -caninos Via Duracién __Observacion Worfa—O,t-1mg/kg SC, IM, 46horas Por via V dllur y administra lentamente (3 minutos). coral, (iV) Para infusién continua: 0,12 mg/kg/hora. Wetadona—0,1-0,25 mg/kg WM, SC, IV 4-6horas __Escasos efectos adversos a nivel digestivo. ‘Aumentar a 0,25-0,5 mg/kg cuando se utiliza oral. Oximorfona 0,05-0,2 mg/kg IM, SC, IV. 2-4horas __Menores efectos sobre los aparatos cardiovascular, respiratorio y . digestivo que la morfina. = Fentanilo 2-10 pg/kg Vv 20-30 Rango de dosis variable en funcién del efecto deseado: 1-50 ya/ ‘minutos kg. Dosis >15 g/kg, apnea; > 25 ug/kg, depresién cardiovascu: lar, apnea, térax lefoso. Infusién continua: 2-10 y/kg/hora. Sufentaniio OS ya/kgOC WV 10-15 Tnfusién continua: 1 wg/kg/hora. minutos “Wientanilo 15 ya/hg OC WV 10-15 minutos — nfs continua: mints. = el “Remifenta- 0,5 pg/kg -V_—Dosls de Administra slo en infusion continua. Instaurar un analgésico de nila 0,25-0,5 yg/kg/ carga, soporte antes de suspender la infusin, minuto Infusion con- tinue Buprenorfina 5-20 yg/kg IM, SC, IV 6-42 horas Puede aumentar significativamente la tendencia al suefio. Sina Optio para dolor leve a maderado. a = Butorfanol 0,206 mg/kg, SC, V, 24 horas Adosls de 0,05 mg/kg oral, se utiliza como antitusvo. oral Puede aumentar signifiativamente la tendencia a suefo duran- ies ca te el periodo de recuperacion anestésica. “amadol hhoras ara tratamientos prolongados se recomiend la via oral. Naloxone —0,04-1 ma/kg IM, SC, IV Segin signos No desatender al paciente hasta asegurar una NO renarcotizacén. clinicos 7Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos TABLA I-10, Dosis e intervalo posol Droga Dosis -felinos Via Duracién ‘Observacion ‘Martina 2melkg SC, IW 6-8 horas ‘Adosis mayores puede promover excitacion, 7 Meperidine 3,540 me/kg IM, 23 horas Por via SC, aumentar la dosis a 10-15 mg/kg. (Petidina) mcd Metadona SCV 23 horas Escasos efectos adversos a nivel digestivo. Para via oral se puede aumentar la doss hasta 0,4 mg/kg. ‘Oximorfona —0,01-0,1 mg/kg WSC, IV 2-4 horas -Menores efectos sobre los aparatos cardiovascular, respi- ratorioy digestivo que la morfina, Fentanilo. 1-5 ya/kg wv 20-30 minutes Infusin continua: 1-4 yg/kg/hora. Si se administra dosis : de carga, diluire inyectar lentamente, Sufentanilo 0,1-0,5 ug/kg WW 10-15 minutos infustn continua: 0,25-0,75 ug/kg/hora. Buprenorfina 5-20 g/kg WSC, 348 horas Puede aumentar significativamente la tendencia al suefio. oral ‘Ante depresion respiratoria revertir con doxapram (0,5 mg/kg). Oral: administrar sublingual; 20 g/kg que equivale a 0,06 mika. Z = Butorfanol 0,2-0,8™mg/kg_ IM, SCV. 2-4 horas, Puede aumentar significativamente la tendencia al sueho, _____bolor nel sitio de inyecctén. Tramadol 1-2 mg/kg IM, Noral 6-8 horas Para tratamientos prolongados se recomiends la via oral, La Dresentacién en gotas es bien aceptada por esta especie, ‘Combinado con acepromacina puede producir depresion ‘cardiovascular y respirator, Naloxona 0,04-1 mg/kg IM, SC, IV. Segin signos_—_No desatender al paciente hasta asegurar una NO renar= clinicos cotizacién. Dosis - caninos 04-4 mg/kg 01.0,5me/kg/ hora 10-40 yg/kg “Dexmedetomidina 5-20 pg/kg Romifidina Yohimbina _Atipamezol 8 05:2 pa/ka/hore "20-40 pg/kg O05 mala Dosis -felinos Via ‘O41 mg/kg DM (IV) 40-80 pgikg 20-40 ps /kg wavy 05-2 pg/kg/tors WV 100-200 gi 0,1 mg/kg O.2 mg/kg ke WIN) Vv Intervalo Dosis nica Infusion Dosis nica Dosis dnica Infusion Dosis Unica Observacién Sedacion, analgesia y relajacion muscular Bradicardia y bradipnea. Emesis. Duracién: sedacion 2 horas, analgesia 20 ‘minutos, Sedacién, analgesia y relajacion muscular. Bradicardla y depresién respiratoria leve, Emesis. Excelente para el tratamiento del dolor abdominal (cAcos). Duracién: sedacién 90 minutos Se puede administrar por infusién continua (1-2 yprkg/hora IV), Sedacién, analgesia y relajacion muscular. Bradicardia, Emesis ocasional, ‘Aporta sedacin y analgesia que se protonga durante la infusion, Como complemento de la anestesia general 1 a/kg como dosis de carga seguido de una infusion de 0,5-1 ug/kg/hora, Sedacién, analgesia y relajacién muscular Bradicarda y depresion respratoria leve, Emesis. Excelente para el tratamiento del dolor abdo- ‘minal (célicos). DDuracion: analgesia 45-90 minutos. ‘Antagonista af. Puede provocar excitacién __yconvulsiones. si ‘Antagonista alfa, de mayor selectividad. -3 horas, analgesia 45-Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Pore: TC Droga Dosis -caninos Via Intervalo_Observacién Teido Hasta 4mg/kg SC, oral 24 horas Apto para el tratamiento del dolor agudo y cronico. talfendmico En tratamientos prolongados, administrar 3 dias seguidos cada 24 horas, descansar 4 dias y repetir el ciclo. Carprofena 2-4 ma/kg Oral 12-24 Bien tolerado en terapias prolongadas. Adecuado en tratamientos horas de dolor rénico. ‘Analgesia preventiva: IV, IM en la premedicacion Dolor posoperatorio: cada 12 horas. E tratamiento se protonga en uncién de los requerimientes del paciente, Deracoxid 2-4 mg/kg Oral 24hhoras Bien tolerado en tratamientos prolongados, Dipirona 20-30 mg/kg——«N, SC, IM Boras Efectivo como analgésico. Apto como antipirético, Dolor en sitio (Wetamizol) de inyeccion IM. Por infusion continua 10 mg/kg/hora, hasta 24 horas seguidas. Firocoxb 5 marks Oral ZAhoras Adecuado para tratar el dolor osteoarticular. Bien tolerado en terapias protongadas. Sélo se presenta en tabletas, Buena biocis Ponibilidad por via oral. Ketopro- 1-2 mg/kg I,5C, IM, 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,25 mg/kg IV antes de extubar al feno oral paciente. Optimo para le manejo de dolor agudo, En dolor crénico, primera dosis 2 mg/kg seguida de 1 mg/kg oral cada 24 horas. Weloxicam 0,1 0,2 mg/kg 1V,SC, oral 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,2 mg/kg IV, SC. En caso de prolangar el tratamiento: 0,1 mg/kg SC, oral cada 24 horas, POE diferent Droga Dosis = felinos Via Intervalo _Observacion Teido tolfenémico Hasta 4 mg/kg SC, oral____-24horas _Apto para el tratamiento del dolor agudo de leve a mode s ‘ado. No superar las 3 tomas. _ Carprofeno 4mg/kg Oral 2shoras Toxicidad asociada a tratamientos prolongados. No supe- Fs AS rar las 2 tomas. Dipirona (Metamizol) 20-30 mg/kg -1V,SC, IM Bhoras__Menos efectivo como analgésico en esta especie, ‘Apto como antipirético. Solucion muy iritante, Evitar la in Ketoprofeno 1-2 mgikg Y,SC, iM, 24horas Para el dolor posoperatorio 0,25 mg/kg IV antes de extu- oral bar al pactente. ‘Optimo para le manejo de dotor agudo. 4. En dolor crénico, primera dosis 2 mg/kg seguida de 1 mg/ kg oral cada 24 horas. “Weloxicam 0,1-0,2 mg/kg 1V,SC, oral 24 horas Para el dolor posoperatorio 0,2 mg/kg IV, SC. Sequir con as 0,1 mg SC, oral cada 24 horas NE Ee Combinacién de drogas Dosis - caninos Dosis -felinos. Observacion ‘Acepromacina (0,05 mg/kg in 0,05 mg/kg IM Efecto sedante de grado 2-3. Buprenortina (0,01 mark IN. 0,01 mg/kg IM ‘porta analgesia preventiva, Bradicardia i Duracién: 6:8 horas. - a ‘Acepromacina (0,05 ma/kg IM, IV 0,05 mg/kg iM Efecto sedante de grado 2-3. Butorfanot 0,4 mg/kg IM, IV 0,5-0,8 mg/kg IM ‘Aporta analgesia preventiva. Bradicardia. Protonga el despertar en las aneste- con sias generates. —-_ Duractén: 2-4 horas. Acepromacina 10,05 make IM 10,05 mg/g IM Efecto sedante de grado 1-2 Nalbufina Aime /kg i 0,51 mg/kg IM Analgesia leve, Duraci Contimta en pag. siguiente.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos ‘Combinacfon de drogas Dosis -caninos. Dosis -felinos. ‘Observacion. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg I 10,05 mg/kg i Efecto sedante de grado 2 Morfina, 0,25-0,5 mg/kg IM 0,1-0,2 mg/kg IM Aporta analgesia preventiva. Bradicardia, hipotension. Duractén: 4:6 horas. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg Wt 0,05 mg/kg iW Efecto sedante de grado 23. eperidina 2-4 mg/kg IM 74 ma/kg ‘porta analgesia preventiva. Bradicardia, hipotensién.. Duractén: 2:4 horas. ‘Acepromacina 0,05 marke IV 0,05 mg/kg V Efecto sedante de grado 1-2. Aporta analgesia Fentanilo 25 pg/kg 1.2 ug/g preventiva, ‘Jadeo. Estabilidad hemodinamica. Utilizar con precau- cién la via IV en fetinos. Duracién: 15-20 minutos. Fentanilo 1'ml/10-20 kg WV, IM 0,2-0,5 mi por animal IM Excelente para manejar animales agresivos, Droperidt Sedacion entre 30 y 60 minutos. Fentanilo 25 yelig V 4-2 pg/kg Im Sedacién profunda (grado 4). Analgesia profun- Nedetomidina 20 ue/kg IV 20 g/kg IM da, Utilizar con precaucién ta via IV. Anestesia: 30-40 minutos. Recuperacién: hasta 5 horas en felines. Menor en. caninos. Fentanilo 25 pgike 1-2 pa/kg ba Efecto sedante de grado 1-2, Aporta analgesia Midazolam 0,2 mg/kg 1V 0,2 mg/kg preventive. Util para el manejo del dolor severo fen pacientes excitados. Jadeo. Estabilidad hhemodinémica, Duracién: 15-20 minutos. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg IV (0,05 marks IM Efecto sedante de grado 1 a 2. Aporta analgesia D-propoxiteno 2mgikg iV ‘Zmg/kg MA reventiva. Estabilidad hemodinémica, {Excitabilidad en felinos? Duracién: 4-6 horas. ‘Acepromacina 0,05 mg/kg IV (0,05 mg/kg DA Efecto sedante de grado 1 a2. Aporta analgesia Tramadol 1-2 marke V 1-2 mg/kg in breventiva. ‘Apto para el dolor posquirirgico. Duracton: 6-8 horas. Butorfanot 0,4 gig 0,5 mg/kg We Sedacién profunda (grado 3-4). ilacina ‘mg/kg IM 0,5 mg/kg Bradicardia intensa. Hipotension. Duractén: 2 horas. ButorFanot 0,4 mg/ka Da 0,5 me/ke Sedacin profunda (grado 3-4), Medetomidina 10-20 e/g 20-40 pkg 1M Bradicardia intensa. Hipotension. Duracién: 2 horas. ilacina 0,2:0,5 mgikg iV 0,2 mg/kg V ‘Sedacion profunda (grado 3-4). D:propoxitfeno 2 mg/kg V 2imgikg Bradicardia. Excelente analgesia, Duractén: 2:4 horas, Dexmedetomidina 0,25-0,5 pg/kgiV 0,25 pg/kg IV Sedacién profunda (grado 3). D-propoxiteno 2me/kg IV mg/kg IV Bradicardia. Excelente analgesia, Duracién: 2-4 horas. Butorfanot 0.4 mg/kg 1V 0,2-0,5 mg/kg IM Dolor eve @ moderado. Apto para paciente con Midazolam, 0,2 mg/kg 1V 0,2 mg/kg Im compromiso hemodinamica, Duracién: 2-4 horas, Ketamina 7-10 mg/kg IM 22 mg/kg ‘Analgesia de moderada a profunda, Xilacina O,5-1 mg/kg 41 mg/kg IM ‘Anestesia: 20-30 minutos. Recuperacion: 3-4 horas. Ketarina 7-40 mg/kg IM 7 mng/kg DA ‘Analgesia de moderada a profunda. Medetomidina 20-40 pg/kg IM 80 g/kg IM ‘Anestesia: 30-40 minutos. Recuperacion: 3-4 horas. Ketamina 10 mg/kg iV 10 mg/kg ‘Analgesia de leve a moderada, ‘Midazolam 0,2 maria IV 0.2 mg/kg IM Anestesia: 20-30 minutos. Recuperacion: 3:4 horas,Seceién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Peal Reposicion volémica = En este apartado abordaremos el manejo de los fluidos durante el periodo perioperatorio. La administracion de fluidos durante la anestesia es indispensable, pues por este medio se reponen los deficits previos yas pérdidas concomitantes. Sin embargo, es importante incorporar un criterio racional para el diseio de un sdecuado plan de reposicién Enprincipio se considera adecuado planear: . * Larehidratacion de pacientes hipovolémicos. + Reponer fluidos en alicuotas de 5 ml/kg hasta concretar el objetivo de restablecer el volumen minuto cardiaco ‘yla perfusion tisular (ver mas adelante). + Reponer el déficit producto del ayuno liquido. ‘+ Administrar 2 ml/kg por cada hora de ayuno liquid. eee + Establecer una infusién de mantenimiento durante el procedimiento. + Solucién de Ringer lactato 3-5 mi/kg/hora. E shoe Consideraciones: Sraaaae + Es importante resaltar que la administracién tanto de coloides como de crstaloides en pacientes normovolémi cos NO previene la hipotension ni mejora la perfusion tsular aaa + Laadministracin de fuidos SOLO mejorael volumen de eyeccion sistica (SV) yl presion arterial en pacientes hipovolémicos. = + Elmanejo inapropiado de los fluidos durante la anestesia se reflejaen los indices de morbilidad y mortalidad + Elexceso agrava el estado de los pacientes con patologias preexistentes (ca + El deficit disminuye la perfusién de drganos periféricos. ipatas y pacientes criticos) + Elprincipal objetivo de la fluidoterapia previa es optimizar la precarga cardiaca. + No confundir optimizar con maximizar. + La infustén de cristaloides en dosis elevadas (>10 ml/kg) reduce la presién oncética. + Eledema intersticial que se observa en pacientes “sobrehidratados” reduce la oxigenacién tisular y predispone a dehiscencia y contaminacién dé heridas. Reposicin volémica basada en metas terapéuticas + En circunstancias normales, antes de una cirugfa, tanto la hidratacién como el estado de la volemia del paciente _-—— son descontocidos. Por esta twz6n se recomienda emplear tun método adecuado para detectar los pacientes “res pondedores’ a la oferta de fittidos. + Métodos de deteccidn de pacientes respondedores. + Variacion de le presiGn-de pulso (APp). Variacién de la presién sist6lica (APS). + Indice de variacién de la curva pletismogratica (APpleth) + Variacion de la presi6n arterial en pacientes sometidos a PEEP creciente (5-20 cm H.0) Durante la inspiracién a presién positiva 0 la aplicaciGn de PEEP, se genera un incremento de la presi6n intratora- cica. En los pacientes hipovolémicos, este “desafio” reduce la eficiencia hemodinémica, lo cual se evidencia como un descenso de la presion arterial (pacientes desafiados con PEEP) 0 como un déficit de pulso que se puede visualizar en Jos rgistros de presién obtenidos de lineas arteriales y de la curva pletismografica registrada por el oximetro de pulso (siempre que el monitor no autoajuste la curva), erte con De esta manera podemos detectara los pacientes respondedores a fluidos (figs. 1-17 y 1-18). * Respondedores: + aPp> 13% + AaPpleth > 9-15% * APS = 12mm Hg Eee + En caso de estar en presencia de un paciente “respondedor”: * Elegir a solucton a infu * Administrar una dosis de 3-5 ml/kg y reevaluar. * Administra cargas sucesivas 2 mig) hasta correir el fi 2Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos fee St wine) — ae Bre | Away prsue mo} Figura 1-17, La pantalla del monitor muestra la curva de pre- Figura 1-18, La pantalla det monitor muestra la curva sin arterial (rojo) en un paciente ventilado a presién positi- _pletismogréfica (azul) en un paciente ventilado a presién va. Recuadro: se observa la variacién de la curva de presion positiva, Recuadro: se observa la variacion de la curva de puiso en coincidencia con el ciclo ventilatorio. pletismografica en coincidencia con el ciclo ventilatorio. Soluciones a infundir en pacientes hipovolémicos: © Las hipovolemias intraquirdrgicas se deben a hemorragias. * Los pacientes hipovolemicos responden favorablemente a la oferta de coloides. + Elvolumen de cristaloides para reponer la volemia es elevado. * Elexceso de eristaloides tiende a acumularse rapidamente en el intersticio. + Los coloides de eleccion son los del grupo almidones (Hetastarch, HES). » HES 140/044 Asegurar el monitoreo de los objetivos planteados_ Monitoreo no invasivo Elmonitoreo basico del paciente debe constar al menos de 4 parimetros que se registran por métodos no invasivos. * Registro electrocardiogratico. *» Registra ritmo y frecuencia cardiaca (FC). * La FCes una variable macrohemadindmica. Ante cambios significativos (bradicardia/taquicardia) no emplear el valor absoluto de FC como tinico pun to de corte para instaurar un tratamiento. Latoma de decisién para el tratamiento de la bradicadia o taquicardia debe sustentarse en el andlisis glo- baal del impacto hemodinamico que propone el nuevo ritmo. Asf, el valor de la FC debe ser correlacionado con las otras variables macrohemodindmicas (PAM, calidad del pulso, TLLC y eventualmente ETCO:), para ponderar su verdadera repercusién sobre la oferta de oxigeno a los tejidos. Slo cuando esta dltima esta afectada, se implementa el tratamiento. La taquicardia en pacientes anestesiados puede indicar: Dolor: Hipovolemia. Desequilibrio electrolitico. Sobredosis de anestésicos. * El registro de arritmias cardiacas no debe subestimarse. * Para obtener el registro se recomienda el uso de parches adhesivos para evitar lesion tisular innecesaria (fig. 19), * juste de la alarma: * Superior: = 140 Ipm, * Inferior: «45 Ipm. * Oximetrfa de pulso (con pletismografia) » Determina el % de saturacién de la sangre arterial (SpO.). *» NOarroja datos sobre la oferta ni el consumo de oxigeno. * Suvalores importante én pacientes que reciben mezclas de gases (FO; <0,5 vol’) n = su deter + Lafase » Elped elregis » Pacien » Pacien + Normalme * En los p cado so + Para me * Para elt detras d + Bxisten tr + Ajuste del = Superio = Inferior: Figura 1-20. Pulsa tran la FC, ta Spdla curva a presién, llatori. 0s, ico pun. isis glo- cionado ETCO,) auiltima H9). Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Figura 1-19. Parches adhesivos coloca: dos en las extremidades para obtener el trazado electrocardiografico, * Su determinacion es obligatoria en: » Lafase de induecién-intubacién, * Elperfodo de recuperacién al menos hasta 30 minutos después de la extubacién (en pacientes despiertos cl registro puede ser intermitente), + Pacientes en recuperacién que reciben opiceos y/o agonistas alfa. + Pacientes criticos en UCL Normalmente el transductor se coloca en la lengua (fig 1-20), * Enos pacientes concientes, durante la instrumentaci6n e induccién, el clip del transductor pued cado sobre uno de los belfos (fig. I-21) + Para mejorar la lectura se puede interponer una gasa entre los lectores del transductor (fig. I-22). + Para el monitoreo de los pacientes concientes se debe posicionar el transductor sobre la piel depilada, por detrds del metacarpo/metatarso 0 en la base de la cola (fig. 1-23) + Existen transductores intrarrectales que pueden ser de utilidad durante el periodo de recuperacién (fig I-24). + Ajuste de la alarma: * Superior: OFF (apagado). * Inferior: 95%. n infusién continua, Figura I-20. Pulsoximetro con minipantalla en la que se regis- Figura 1-21. Transductor del pulsoximetro colocado sobre tran la FC, la SpO: y el trazado de la curva pletismogréfica. el belfo del paciente. 2Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura 1-22. Una gas tre la | Figura 1-23. Transductor del ox so colocado 24 Figura 24, Transductor intrarrectal de pulsoximetro, apto Presion arterial (PA) * LaPA es una variable macrohemodinémica, * Suvalor minimo se emplea para estimar la presién de perfusi6n de los rganos periféricos. * LaPAM debe mantenerse > 60-70 mm Hg para que los mecanismos de autorregulacién del flujo sanguineo de cerebro, corazén y rinén se mantengan activados. Su valor NO arroja datos sobre la oferta ni el consumo de oxigeno tisulat. ATENCION: con vasopresores (efedrina, dopamina, etc.) su valor puede incrementarse en detrimento de la perfusién tisular. Doppler: colocar el transductor (cristal piezoeléctrico) sobre la piel depilada en correspondencia con una arteria. * Cara posterior del metacarpo/metatarso o base de la cola (fig. 1-25). * Comprimir el transductor hasta lograr un buen registro. * Elmanguito, conectado a un manémetro aneroide, se ubica por encima del transductor e interrumpe el flujo sanguinco por compresi6n. Al liberar la presién del manguito, el restablecimiento del flujo sanguineo es re- gistrado por el cristal piezoeléctrico y convertido en una sefial sonora en el equipo. * La lectura de presion que se registra en simultdneo con los primeros sonidos, mientras se desinsutla el man- guito, corresponde a la presién sistolica (PAS). Figura 1-26, brazo. El ancho la circunfereines de nto de la aatteria. el flujo e005 e- jel man- Seccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion Figura 1-25. Medicié arter pet) * Cuando la presién del manguito desciende aun més, puede escucharse un sonido de tono diferente, siempre en coincidencia con la onda de pulso, que indica la presiGn diastdlica (PAD) Método oscilométrico: colocar el manguito alrededor del miembro (fig, -26) * Eleccién del manguito Elancho del manguito debe ser equivalente al 40% de la circunferencia del apéndice en el que se coloca. La mayorfa de los manguitos tienen marcado el rango en el que deben ser empleados (fig. registran la PAM (valor mas confiable), la PAS y la PAD. Valores de referencia en pacientes concientes: * PAM: 80-110 mm Hg. * PAS: 100-160 mm Hg, * PAD: 60-100 mm Hg. Cuando las arterias son delgadas o existe vasoconstriccidn periférica los registros no invasivos pierden confia- bilidad. Causas de hipotensi6n arterial durante la anestesia (fig. 1-28) * Hipocontractilidad miocardica (efecto del anestésico) Disminuye la pendiente de la rama anacrotica (primera inflexin positiva) en la curva pletismografica >. EL ancho del brazalet er eq 40% de Figura 1-27. P unferencia del ape smpleado para Si wi feOtero | Protocoles anestésicos y manejo del dolor en pequefis animale Reporte de casos i ee & Pérdida de contractiidad Pérdida de volumen Pérdida de resistencia vascular (anestésico) (hemorragia) (vasodilatacién / hipovolemia) Figura 128. El grafico superior muestra los cambios de presién que se registran en el ventriculo izquierdo y la arteria aorta durante el cicio cardiaco. Los gréficos inferiores esquematizan diferentes escenarios de hipotension y sus causas. PAS: presion arterial sistolica. PAD: presion arterial diast6lica, PAM: presién arterial media. * Hipovolemia (hemorragia, deshidratacién fayuno prolongado)). Disminuye el area bajo la curva pletismografica (porci6n de la curva que expresa el tiempo de eyecci6n y/o volumen eyectado por el ventriculo izquierdo). * Vasodilatacion periférica (férmacos, patologia preexistente ). Se pierde la morfologfa dicrota de la curva pletismogréfica / desciende la escotadura, * Ajuste de la alarma: PAS » Superior: variable. Inferior: 90mm Hg, = PAM » Superior: variable. » Inferior: « 60 mm Hg, » PAD » Superior: variable. Inferior: = 40 mm Hg. + Temperatura corporal * Central (1). = 38-39,2°C (se registra preferentemente en es6fago). + Periférica (7). * Depende del estado hemodinamico del paciente. » Se registra sobre la superficie corporal (axila, mucosa bucal o membrana interdigital) + Delta T (AT). * Diferencia entre TeyT» * AT Optima: <4°C. * Se relaciona con el flujo plasmético periférico, * Es un indice indirecto de perfusion tisular, * Sucorreccién se emplea como "meta de tratamiento” durante el eclutamiento vascular de pacientes crticos. %— ecifn y/o. tos, Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su {mplementacton Figura 1-29. Métodos empleados para reducir y tratar la hipotermia, Sistemas de calentamiento pasivo. Regular temperatura ambiental Cubrir superficies expues Emplear circuitos cerrados de anestesia (bajos flujos) Sistemas de calentamiento activo, Lamparas de luz infrarroja (fig. 1-2 Mantas térmicas (s6lo sobre el paciente y controlando su funcionamiento). Colchones y sistemas que usan circulacién de agua caliente, Aire caliente convectivo (fig. I-30), Calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigaci Calentamiento y humidificacién de los gases anestésicos. Calentadores de CO, para cirugia laparoscépica, Ajuste de la alarma. Superior: = 40 °C Inferior: «36°C,Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales. Reporte de casos + Capnogratia. + Es un indicador fiable de la actividad metabélica del organismo, + La produccién de CO, es directamente proporcio- nal al consumo de O;. + El volumen de CO; espirado es directamente pro- porcional al volumen minuto cardiaco (GO), * Mide los niveles de CO; en el aire inspirado (Ins- CO,) y alveolar espirado (ETCO,). ‘CO, <35 mm Hg: hiperventilacién. * ETCO,>45 mm Hg: hipoventilacién, * Los niveles de ETCO, se ajustan en funcién del caso clinico (ver detalles en Seccién M), + Dibuja una curva {CO,] vs tiempo que permite rea lizar una serie de diagndsticas. + Método diseftado para estimar la concentracién de CO, en pacientes con ventilacién controlada, + La TCO, subestima la PaCO, en 5-10 mm Hg, + Métodos de recoleccién de la muestra: jdestream: apto para pacientes con volumen minuto respiratorio > 300 ml/minuto (fig. 31) + Existen equipos que toman pequefias mues- tras de gas y pueden ser usados en pacientes con bajo VT. » Mainstream: apto para pacientes con volumen corriente escaso (fig. 1-32) * La disminucién abrupta de la ETCO, puede rela clonarse con una disminucién del GC. + Ajuste de a alarma, * Alarma de apnea: ON (encendido). * Superior: » 50 mm Hg (variable), * Inferior: « 35 mm Hg. + Medicién de gases. * Determina la fraccién inspirada (F) y espirada (F,) de los anestésicos volatiles, * Tsoflurano: Fuso / Feisoe * Sevoflurano Fissy / Exsn + Halogenados. © En los pacientes con adecuado nivel de analge- sia, hay que mantener una concentracién espi rada para el halogenado de entre 0,8 y 1,1 CAM. » Fyis0 0,9-1,3 vol%, » Fysey 118-2,4 vol%. * Ajuste de la alarma, Superior: = 1,4 ISO / 22,5 vol% SI Inferior: < 0,5 ISO / = 1 vol% SE. + FiO,, * Mide la fraccién de oxigeno de la mezcla gaseosa, * Ajustar en funcién del caso clinico, » Pacientes sanos: FiO, 0,35-0,5 vol, Pacientes criticos: FiO, > 0,9 vol%, * Ajuste de la alarma, Superior: variable Inferior: < 0,35 vol%, Monitoreo invasivo Accesos vasculares +» Presién arterial directa o invasiva. + Depende de: 2 Figura I-31, Capnografo de carga lateral (sidestream). El + equipo absorbe la muestra de aire desde la boquilla de tubo endotraqueal y analiza los cambios en la concentra: . cin de CO, en funcién det tiempo transcurrido durante las fases det ciclo respiratorio. En general estos equipas reco: gen una muestra que oscila entre 100 y 300 ml/minuto . ‘equipo cuenta con un dispositivo que se interpone entre el circuito anestésico y la boquilla del tubo endotraqueal, No retira aire del sistema, pero incrementa el espacio Muerto de éste. Analiza los cambios en la concentracién de CO, en funcién del tiempo durante las fases del ciclo respiratorio. El tamafo de la boquilla se escoge segiin el tamafio del paciente. Existen tres medidas de boquillas Re para adultos, pediatrica y neonatal E Figura I-32. Capnografo de carga central (mainstream). Et * ; | 60-70 mm Hg para que los mecanismos de autorregulacion del flujo sanguineo de cerebro, corazén y rifén se mantengan activados. + Su valor NO arroja datos sobre a oferta ni el consu- ‘mo de axigeno tisular. + ATENCION: con vasopresores (efredina, dopamina, etc) su valor puede incrementarse en detrimento de Ja perfusion tsular Técnica * Acceso percuténeo a la arteria metatarsiana dorsal (opcion: arteria femoral). Figura I-33. Acceso vascular arterial para el monitoreo de feam). El + Perfundir s0 arterial con solu- eat Perfundis regularmente el acceso arterialcom solu- {a presién arterial. El catéter se introduce por medial det So Fee ete rietice on eeumloesic haanvineto metatarso en la arteria metatarsiana dorsal. En D se pue- +l de observar el dispositiv t ‘én. brnte tas aneroide o monitor) mediante una tubuladura de“ °P8°"¥*" el cispesitivo empleado para ta medic pos reco baja compliance (rfgida). pinuto + Enelextremo arterial dela tubuladurase interpone una lave de tres vias () desde la que se purga al catéter. = Una vez armado el citcuito: » Se purga la tubuladura desde la llave 3v hacia el extremo arterial, atin no conectado (para guitar todo el aire del sistema). » Se conectalla tubuladura ala arteria yse purga esta ditima * Con la conexi6n “tubuladura-arteria” cerrada ylaconexidn “tubuladura-manémetro” abier- ta se inyecta solucién heparinizada en forma retrégrada hasta obtener una presién de 250 mm Figen el manémetto. » Se abre la llave Sv para conectar la arteria y el ‘manémetro. La presiGn desciende hasta el regis- ‘ro de la PAM. » En la tubuladura se forma un menisco entre Ja columna de solucién heparinizada y el , que debe quedar a la altura de la auri- cula izquierda (eje flebostatico). » Cuando la oscilacién del menisco disminuye se purga la tubvladuraen direcciOn ala arteria. Figura I-34, Paciente.con un eatéter en la vena cava cra are + Cuando se emplea un dispositivo electrOnico para eal conectado a una regia de medicion de PVC. Se debe Bre entre determinar la presion arterial, el transductor se ase2uar que el cero de la regla se mantenga a la altura traqueal, coloca ala altura de la auricula izquierda antes de de la auricula derecha del corazon, iniciar lacalibracion. espacio. B eackn * Ala altura de la articulacion escapulohumeral Bavice cuando el paciente esta en deciibito dorsal, oa la altura del esternén, cuando el paciente esta en dectibito lateral iat * Lacalibracion se realiza permitiendo que uno de los puertos del transductor quede en contacto con el ambiente. ere Asi, el“cero" del equipo corresponde ala presion atmosférica del lugar de trabajo (760 mm Hig a nivel del mar). + Mediante este método el registro de la PAM es continuo y fiable (fig. I-33) (ver mas detalles en pag, 109). + Ajuste de la alarma: * PAS, + Superior: = 160mm Hg, * Inferior: = 90 mm Hg. » PAM, + Superior: variable. » Inferior: = 60 mm Hg. 2BOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos PAD, * Monito Superior: variable durant Inferior: = 40 mm Hg. * Fund + Pal Presién venosa central (PVC). ae Colocar la punta del catéter en la vena cava intratordcica. Es ideal controlar la posicién mediante radiografia. ‘a Se conecta el eatéter # una regla que mide la presién en cm H.0. la Depende de’ + Regis Retorno venose (RV) + EO Tono vascular venoso. Volumen minuto caaco (GO) a PVC: 0-10 mmm Hg (0-14 em 1,0). fn Hg = cm 0. Durant Ajuste de la alarma. Superior: » 18 mm Hg, recom Inferior: variable, BIG Lavoe Lie} nal) a + Noi * Enlos: + Em La induction anestésiea consiste en levar al paciente un plano anestésico compatible con la intubaci6n oro: * Mase traqueal. + Bigot Laintubaci6n se realiza cuando el paciente pierde el reflejo laringeo, lo cual se logra con dosis variables de depre- * Cima Lainduccién consiste en una dosis de ‘carga’ de farmacos hipnsticos, raz6n por la cual se la considera un evento Protoc de alto riesgo, lenta j | Durante la induccién es obligatorio Haber preoxigenado correctamente al paciente. Tener una via venosa permeable segura (figs. 1-36 y I-37) TITULAR la dosis de los inductores. Figura 1-37. Figura 1-36,gral, jon oro- edepre: nevento sgurarlo Seccion I | El protocole anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion + Monitorear al paciente de manera continua durante la induccién (fig. 1-38). + Funciones vitales, = Pulso arterial. * Latido cardfaco (ritmo y choque). = Patrén ventilatorio. = Tiempo de llenado capilar (TLLC). © Registrar: ECG. = Spo. = NIBP (Doppler). Durante la induccion se recomienda * Colocar al paciente sobre una camilla acolchada ytemplada, * Bluso de zaleas (cobertores semejantes a un pa fal) ayuda a mantener al animal seco en un 4m: bito higiénico. + Emplear soluciones templadas. * Asegurar que la fluidoterapia llegue y se ma fenga en ~ 38 °C. + Evitar ruidos y movimientos innecesarios durante la maniobra. Preoxigenacion + No intentar la intubaci6n sin preoxigenacién previa. Figura 1-38, Paciente luego de recibir la MPA y antes de la induccién, en el que pueden observarse una mascara sobre las narinas que aporta oxigeno, el transductor det oximetro de pulso en el labio superior y uno de los elec: trodos del cardioscopio, + En los pacientes criticos intentar intubacién con > 90% SpO,. plear: * Mascara (fig. 1-39) + Bigotera (fig. 1-40), » Camara de oxigenacion, Protocolos de induccion (la administracion de los inductores DEBE ser lenta y titulada) + Propofol, + Administrar a razon de 2-3 mg/kg/minuto, Figura 1-39. Mascara pediatrica sobre la nariz. Este mé- todo es bien tolerado por el paciente y permite una ade- cuada preoxigenacién. Figura 1-40. Bigotera:o sonda nasal. ES mejor tolerada si se aplica en rma tepica lidocaina en gel sobre los olla- res. El método es muy stil cuando se desea mantener una FiO, elevada por perindos protongados. FaOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Alfaxolona. Caninos: Felinos: 5 m Tiopental. ‘Administrar a razén de 3 mg/kg/minuto. Etomidato/midazolam, Administrar a raz6n de 2 mg/kg/minuto, No superar los 2 mg/kg totales, Midazolam: 0,3 mg/kg, Ketamina/midazolam, Ketamina: 5 mg/kg, Midazolam: 0,2 mg/kg, Cémara de induccion, Flujo de gas fresco (FGF): 5 L/minuto, Vaporizador de isoflurano al 5% (sevoflurano al 8%) hasta que el paciente adopte el deciibito late- ral rote el ojo ventralmente (5-8 minutos) Reducir vaporizador de Isoflurano al 3% (sevoflu: rano al 5%) por2 minutos e intubar. Mascara. FGE: 5 L/minuto, Vaporizador de isoflurano al 5% (sevoflurano al 8%) hasta que el paciente adopte el deciibito lateral y rote elojo ventralmente (5-8 minutos). Garantizar que la mascara se ajuste bien al rostro para evitar la entrada de aire ambiental y la consi- ‘guiente dilucion del anestésico (fig. -41 Intubaci6n orotraqueal en pacientes sin dificultad de la via aérea Una anestesia segura implica una via aérea permeable yun paciente bien ventilado y correctamente oxigenado. Materiales, Laringoscopio (fig. I-42 Ay B), Tubo endotraqueal Mandril o tutor, Solucién de lidocafna. Spray (1 aspersi6n sobre la entrada de la laringe, en caninos) Gel (aplicar sobre el manguito del tubo endotra- queal Solueién al 2% (0,1 laringe, en felinos), Recomendada en gatos y pacientes pedidtricos. Banda de fijacion del tubo. Ga ml sobre la entrada dela Maniobra Caninos La maniobra puede realizarse posicionando al pa ciente en decubito esternal, dorsal o lateral. Cuando la maniobra la realiza una sola persona, el uso del abreboca puede ayudar 2 Figura b41. Figura I-42.Secclén I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacién Se abre la boca y se desliza la lengua entre los incisivos inferiores. Para sujetar la lengua se emplea una gasa, El cuello bien extendido mejora significativamente la maniobra. Una buena iluminaci6n alcanza para visualizar la laringe e introducir el tubo elegido. Un laringoscopio con una rama plana es de gran ayuda en animales con lesiones en le cavidad oral. La aplicacién t6pica de lidocaina sobre la laringe antes de intubar, reduce la aparicion de espasmos en animales susceptibles. Se recomienda lubricar el extremo del tubo a la altura del bal6n (manguito) con lidocaina en gel, para disminuir la irritacién y mejorar el contacto entre éste y la mucosa traqueal, La boquilla del tubo debe quedar a la altura de los incisivos y el extremo distal debe ubicarse en la entrada del trax (vértebra T1 0 T2), en craneal de la carina. Enlos pacientes de escasa talla, 1os tubos largos deben ser cortados para evitar una intubaci6n bronquial. El manguito se infla con la precauci6n de evitar que una excesiva presién comprometa la irrigaci6n de la mucosa traqueal. El diémetro interno (d.i.) de los tubos endotraqueales varia de 1,5 @ 15 mm. (Figs. [-43 a 1-47), Figura 1-43, Figura I-44. Figura 1-45.Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura I-46. A, Antes de la laringoscopia, se introduce el tubo endotraqueal hasta su posicién final, en craneal a la bifur- Cacion de {os bronquios principales (carina). B, Paciente en decuiito dorsal. Para realizar la intubacin en esta posicién se recomienda el uso del laringoscopio de rama curva. Este dispositiva es ideal para realizar la intubacién sin ayudante. Figura 1-47. Tubo endotraqueal posicio: andose en la via aérea, Notese la cur vatura del tubo en coincidencia con la de la via aérea, Figura I-48, Vista de la laringe en un fetino. Felinos = Se impe mo. = Es recor + Eltubo 1-48). Intubat COM vie +» Secuencia de *» Propofol I + Succinilcol + Intubaci6nv * Instilar por + Practicar + Intubacion re + Ingresar po + Pasar un g + Emplearla * Certificar la * Lubricar elt + En pacientes Figuras 1-49 a 1-534 Nia aérea pe y proteg Figura 1-49,Otero Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Felinos + Se imp mo. + Esreco + Eltube 1-48), Intuba con vi + Secuen + Prop * Sued * Intuba + Insti Figura 1-46. A, Antes de la laringoscopia, se introduce el tubo endotraqueal hasta su posicin final, en craneal a la bifur “ae cacién de los bronquis principales (carina). B, Paciente en decibito dorsal. Para realizar la intubacion en esta posicion s¢ + Intuba la el uso del laringoscopio de rama curva. Este dispostivo es ideal para realizar la intubacién sin ayuderte. * Iogn + Pasa + Emp + Cert + Lube + np Figuras 1-4 Figura I-47. Tubo endotraqueal posicio: nandose en la via aérea. Nétese la cur: vatura del tubo en coincidencia con la de la via aérea, Figura I-48. Vista de la laringe en un fetino. Figura -49 4Seccién 1 | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion Felinos + Se impone la aplicacién t6pica de lidocaina sobre la laringe, ya que esta especie es muy susceptible al espas: mo. + Esrecomendable un tutor o mandril que aumente la rigidez del tubo. + Eltubo se introduce hasta la entrada del t6rax con cuidado de no realizar una intubacién bronquial (tig. 1-48). Intubacion orotraqueal en pacientes con via aérea de emergencia * Secuencia de intubacién répida, * Propofol 1-3 mg/kg IV. + Succinilcolina 0,15 mg/kg IV 0 bromuro de rocuronio 0,6 mg/kg IV. » Intubacion vig. * Instilar por punci6n cricotiroidea lidocaina al 1% sin epinefrina a 0,2 ml/kg (max. 10 mb * Practicar la intubaci6n 30-40 segundos después de la instilacién. ta bifur- scion se + Intubacién retrégrada, te * Ingresar por punci6n cricotiroedea a la luz traqueal con un catéter calibre 14-16. + Pasar un guta en direcci6n oral y retirarla por la boca. + Emplear la guia para introducir el tubo. * Certificarla correcta intubacion, + Lubricar el tubo para mejorar su desplazamiento, + En pacientes obstruidos, emplear tubos de escaso calibre, Figuras 1-49 a 1-53 adaptadas de Farias y Risso, Via Aérea en la Emergencia, Ediciones de La Pluma, Argentina, 2002. posicio- :con la iia aérea permeable 2Oxigena y ventila iLa progresién del cuadro y protegida? adecuadamente? es favorable? q T q © © O Indicaci6n de via aérea definitiva (INTUBACION ENDOTRAQUEAL) Oxigenar/ventilar con O, al 100% Evitar falsa via Figura I-49. 8Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos eH a ©. FRACASO DE LA VIA AEREA Figura I-50. == ae -@© FRACASO DE LA ViA AEREA -9 Figura I-51. 36Figura 152. ae eae Seccin I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién FRACASO DE LA ViA AEREA FRACASO DE LA VIA AEREA Considerar | | e © | / 1 Figura 1-53. Manejo definitivo de la via area Considerar Lira Mearee sie) Cela (eosicolieelouiit)Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequertos animales. Reporte de casos Toda vez que se inhiba el reflejo palpebral se debera proteger la cérnea con ungitentos oftalmicos (fig. I-54). Figura I-54, » Quinto paso Objetivos Mantener al paciente: Normotenso, PAS = 80 mm Hg PAM = 65 mm Hg Normoxémico, $p0.=9 PaO, = 80 mm Hg Normotérmico, TC = 36,5 %C + Asegur * Garant + Aporta Aneste + Losan Conside Alreferin de los difen Definicioni CAM ( volar 50% de CAD ( termin realiza La anestest Impreg Mantei Elimini La fase d ganismo, d maisculo es empleado} miento des del anestés Duran reajust Durante sular por F ser incorp compartim Almar Durante! Existe un del agente anestésica Considera Cuand porlay El plan Los ci Siel pi tubilid Paral bilidac incu Bait = Ci + Fe. Seccion I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion « Asegurar un nivel de inconciencia o un plano anestésico adecuado para el procedimiento, + Garantizar la analg + Aportarel grado de relajacion muscular necesario, Anestesia por inhalacion + Los anestésicos inhalatorios no aportan por s solos una adecuada analgesia transoperatoria Consideraciones sobre el manejo de los anestésicos volatiles Al referimos a los niveles de los anestésicos inhalatorios debemos tener en cuenta las concentraciones alveolares delos diferentes agentes. Definiciones + CAM (concentracién alveolar minima): minima concentracién del agente anestésico, medida en la fraccién al: veolar del aire espirado, necesatia para evitar la respuesta motora ante un estimulo doloroso estandarizado en el 50% de la poblacién, + CAD (concentracién alveolar deseada): concentracién del agente anestésico elegido para utilizar en un caso de- terminado. En general, esta tltima se expresa como un multiplo de la CAM. En este caso, la medicién también se realiza en la fracci6n alveolar del aire espirado. Laanestesia por inhalacién describe tres importantes fases: + Impregnacién, + Mantenimiento, + Eliminacion, La fase de impregnacién esta representada por el tiempo necesario para saturar los tejidos més irrigados del or- ganismo, dentro de los cuales se encuentra el 6rgano blanco (SNC) y los tejidos medianamente irrigados, como el ‘iisculo esquelético, Esta fase se completa por lo general en 5-20 minutos, dependiendo de la solubilidad del agente ‘empleado y el método de induccion elegido. Este tiltimo puede ser lento, st se utiliza una concentracién de mante ‘miento desde el inicio del procedimiento, o répido, como sucede habitualmente, si se usa una mayor concentraci6n el anestésico durante los primeros minutos del evento (induccién por sobrepresién). * Durante la transicién entre la fase de impregnacion y la fase de mantenimiento el dial det vaporizador DEBE ser reajustado. Durante la fase de mantenimiento la concentracién sanguinea del anestésico desciende debido a la captacién ti sular por parte de érganos pobremente irrigados, como la grasa. La droga captada por estos tejidos es la que debe ser incorporada minuto a minuto, durante esta fase, para mantener constante la concentraciGn del anestésico en el ‘compartimento central, donde se encuentra nuestro Grgano blanco (SNC) + Almantenerla concentraci6n inspirada del anestésico constante se mantiene un plano anestésico regular. Durante la fase de eliminacién los procesos se invierten y, al cerrar el vaporizador, los niveles del anestésico descienden. Existe una estrecha relacion entre el circuito anestésico empleado, la posicién del dial del vaporizador, la solubilidad del agente elegido y la fracci6n alveolar (F) del anestésico. Se recuerda que esta ultima fraccién representa la “dosis ‘anestésica con la que se esta trabajando. Considerar: * Cuando se utilizan circuitos de no-reinhalacién (que no poseen canister) la fraccién vaporizada (Fy), determinada. or la posicion del dial del vaporizador, sera semejante a la fraccién inspirada (F) por el paciente, + Elplano anestésico depende de la F, *+ Los circuitos de no-reinhalacién emplean FGF = 200 ml/kg/minuto. « Stel paciente esta normoventilado y hemodinémicamente compensado, la F, depende exclusivamente de la so- lubilidad de la droga. + Para las drogas de mayor solul bilidad, como el sevoflurano. * Circuitos de no-reinhalacién: * Bain: 6ptimo para animales de hasta 8-10 kg. * Cotrugado: igual o mayor al volumen corriente del paciente. + FGF: 2 veces el volumen respiratorio minuto del paciente. idad, como el halotano, el gradiente F\/F, seré mayor que para las de menor solu- »Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales, Reporte de casos * También se puede caleular un FGF de 70-100 mi/kg/minuto para evitar la reinhalacion. * Jackson Rees: dprimo para animales peque- ‘os, perros, gatos y recién nacidos. * Corrugado: igual al volumen corriente del paciente, * FGF: 2-3 veces el volumen respiratorio mi- nnuto del paciente. * También se puede calcular un FGF de 3.L/ minuto para evitar la reinhalacién. * En Jos circuitos anestésicos que permiten la reinhalacién, como los circulares que poseen canister, la F, siempre es menor que la F,, como producto del efecto dilucional que ejercen los. ‘gases reinhalados, Los circuitos anestésicos que permiten la rein. halacién trabajan con absorbentes de CO; y porlo tanto admiten la recirculaciGn de los ga- ses espiradios (ig, 1-55), En Ios cireuitos que admiten la reinhalacién : seemplea un FGF de 500 mi/kg/minuto, inde- Figura ESB. Circuito circular de anestesia. En la fers yendientemente del tamaio del paciente. serva la valvula espiratoria a la izquierda y la valvula ins i F : piratoria y el manavacudmetro a la derecha. Por debajo del KOA EERE HE, Pee CIEE mc ree an OM hig ike oe enemas a lm cance scape ac clas celcaar ir San ESTO LETTS es aE eee OS ae enc neve taree emo general, esta tltima es sindnimo de la CAD. Como se mencioné anteriormente, el gradiente que se establece entre el volumen de anestésico que ingresa al sis ‘tema respiratorio del paciente (F) y el volumen de anestésico que espira el individuo (F,) depende de la solubilidad del agente empleado. Los gradientes F,/F; para los diferentes anestésicos en la fase de mantenimiento son (valores para pacientes com- pensados): + Halotano (HAL): 50%. + Enflurano (ENF): 40%. * Isoflurano (ISO): 30%. + Sevoflurano (SEV): 15%. * Desflurano (DES): 10%. Asi, luego de alcanzar el equilibrio, durante la fase de mantenimiento los porcentajes de anestésico son: fF Fi e f ei A Fi Circuito iat del vaportzador) HAL ENF 150 SEV DES. No-reinhalacién 1% 1% oss 06% 07% 0,85 % 0.9% Circular 1% 08% 04% OK 0,568 0,68 % 72x Las concentraciones de trabajo para los diferentes anestésicos generales se enumeran en la siguiente tabla: OT) de 2 produce una anestesia profunda eer rege se ee Ty Mm HAL ENF Wol%) (volts) (vol) (vols) (wot) 1M aninos 087 22 1,28 23 72 Fetinos 119 24 1,61 25 98 eyura se ula ins- pajo del e C03) forio de no, a al sis- bilidad es com- ee 7% Seccion I | El protecolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion ro rr) 11,3. CAM Caninos ut 16 3 93 Felines 45 24 33 127 1x2CAM Canines 47 44 25 46 44 _ Felines 23 48 32 5a 08x can Canines a7 47 1 18 57 Felinos 09 is 42 2 78 05x can Canines ue) 046 al 36 Felinos 42 08 43 49 Para mantener una determinada CAD durante la fase de mantenimiento, que empieza aproximadamente 10-15 minutos después de la administracién del agente inhalatorio, se debera fijar el dial del vaporizador en la posicion ue garantice una Fy adecuada. Para lograr este objetivo se multiplica la CAD por un coeficiente de correccion. Este tilkimo dependerd del agente anestésico elegido y el circuito anestésico empleado. La tabla I-18 resume las diferentes alternatives. See Circuito Enflurano Isoflurano Sevoflurane Desflurano Noweinhalacién CAD x 1,66 CAD «144 Dx 1,15 CAD 1,1 CAD x2 AD K18 Ax 1,15 Ad x 1,1 Gireuar Entonces, si deseamos una F, (CAD) semejante a 1,3 x CAM para el halotano y trabajamos con un circuito circular, laposicion del dial de nuestro vaporizador debera ser: + CAD x coeficiente de correcci6n (para este caso el coeficiente es 2,5) + CADX25, + CAMx 1,3 = 0,87 vol% x 1,3 + CAD= 1,1 vol 1 vol 11x25 =2,7 Posicién del dial del vaporizador (FV) =2,7%% De esta manera, con el dial del vaporizador en 2,7 el paciente mantendré una F, de 1,1 vol9%. El EGF deberd ajus- tarse al circuito empleado y el esquema anestésico planteado. Se considera que para que un circuito permita la reinhalaci6n el FGF no debe ser superior al volumen respiratorio del paciente en cuestin, Sien cambio el agente elegido es el isoflurano y la CAD es 1,5 se procederd de la siguiente manera: + CADKLE + CAD=1,5 vol% + 19%1,8=2,7 * Posici6n del dial del vaporizador (FV) = 2,7% * ELFGF deberd permitir a reinhalacin en el circuito, Siel circuito utilizedo es de no-reinhalaci6n para obtener una CAD de 1,5 con isoflurano se procede ast: + CAD=1,5 v0l% + 18x14=21 Posicién del dial del vaporizador (FV) = 2,1% En este caso, el FGF deberd ser = 200 mi/kg/minuto para evitar la reinhalacién. aOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos Aunque estos célculos nos facilitan el manejo de los equipos y méquinas anestésicos, se debe tener slempre presen- te que el monitoreo del paciente y el resultado que éste aporta, condicionan el plano anestésico a utilizar. La clinica del paciente anestesiado debera ser antepuesta sobre cualquier célculo tebrico, En [a tabla I-19 se resumen los efectos sinérgicos de diferentes farmacos sobre la CAM de los agentes anestésicos en caninos y felinos. anette eee ye vestsco REMEEIIO AM yay car ieee ie Toa a 209 3h ace sei 203 Nerina Felon 04 hg eee: thw et a 202 ace pees th et a 202 Fels: ha eral votre 02" __Pypedep tl 206 Ciro: Sa" 015 wankers “38 rar at 8 Fentantio Felinos: 25 jig/hora parche transdérmico. Isoflurano 18 Yackey et al. 2004 za ac tess cs ey Me wee Spmea Siam eae are eee eerie ciaamreamronaea a Ane iee Taneciaee Fans 008 ag paar i et 202 Puta 0,8 mg/kg IV Isoflurano 19° ‘Wkiw et al, 2002 Fens 0.005 maa ceteoet thw ot 202 3 os mats ease tet aa Fetinos: 12,5 g/kg epidural \soflurano No disminuyé Pypendop et al. 2006 Conn 01 maa ei cerca ‘ac Omri cnel ‘ohne thy——_«ueset a 204 0,4 mg/kg epidural, Isoflurano 33,4 = Tedcanidna Coron Sha Sieabinee ase late ene Caninos: 1,5 g/kg epidural Isoflurano: 3 Campagnol et al. 2007 Sri etaal tonrero ay Campo et a 207 6 pg/kg epidural Isoflurano: au me Demedeamiina Caine OA eI sO; aintoH ohare pce et 206 Osuunen 205 wigan tore 8 ear TaL ae SiateW=3ialeiminton otrone ocean Carns arts camer Lean 2atigS0yugroineo otra rp—« Ml eta 2003 Gea iou lig nese casa eas “ Carns 10 yeti V ee Ketamina Fetinos: 2 mg/kg + 23 yg/kg/minuto \soflurano: 6 Pasacoe et al. 2007 inasapiein ote ==) sla sAiSintaiiinty team) 75 ace ataer arn 5 raha a ne perch tomaree weturne an)‘ a 207 mene Soeee ees aSeccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion presen- TABLA 1-19 ( : clinica Carprofeno Caninos: 2,2 ma/kg oral Isofturano ° Koet al. 2009 — Butorfanot Caninos: 0,3 ma/kg IM Sevofurano " ‘Yamashita etal. 2008 a Caninos: 1,5 mg/kg + 1,3 mg/kg/hora Sevofturano 6 Sedigg! et at. 2009 ee Simgihg + 2,6 mgrkg/hora Sevofurano 36 Sedig’ et at. 2009 Cantnos: 2 mg/kg + 80 pg/kg/minuto Sevofturano 22,6 Wilson etal. 2008 Lidocaina 2 mg/kg + 100 pa/kg/minuto Sevorturano 2 Wilson et al. 2008 2 mg/g + 200 pg/kg/minuto Sevofturano 39,6 Wilson et al 2008 Caninos: 2 mg/kg + 50 pa/hg/minuto Sevofturano 15 Matsubara etal. 2009 2 mgikg + 100 pg/kg/minuto Sevoflurane 7 Matsubara etal. 2009 aoe CCaninos: 3 mg/kg + 50 pa/kg/minuto Sevourano 40 Wison et al. 2008 3 mg/kg. 100 g/kg/minuto Sevofturano 447 Wilson et a, 2008 Neloxicam Caninos: 0,2 mg/kg SC Sevofturano 129 Yamashita etal. 2008, Carprofeno——_Caninos: 4 mg/kg SC Sevofturano 13 Yamashita etal. 2008, Morfina CCaninos: 0,1 mg/kg epidural Halotano 0 Valverde et al. 1989 ‘Medetomidina —_Caninos: 5 us/kg Halotano 5 Lerche and Muir, 2006 Anestesia intravenosa total, (TIVA) El concepto de TIVA implica la administracion conjunta y titulada de anestésicos, analgésicos y, cuando es ne- cesario, relajantes neuromusculares, Al igual que en el punto anterior (anestesia inhalatoria) nos centraremos en eldetalle de la administracion de anestésicos y dejaremos para més adelante la discusién sobre “analgesia trans- operatoria’. Propofol + Droga de eleccién para infusién continua. + Debido su escaso efecto analgésico debe ser suplementado con drogas analgésicas toda vez.que se practiquen maniobras cruentas. + Este compuesto expresa un efecto depresor dosisdependiente. + Lacombinaci6n con agentes que actuen en forma sinérgica, permitiré reducir las dosis y, por lo tanto, los efectos adversos asociados a ellas (hipotensién, depresién miocérdica, apnea). + El propofol actia de modo principal como hipndtico y este efecto es potenciado (sinergismo) por la mayorfa de los analgésicos de accion central. + El agregado de fentanilo, alfentantlo, sufentanilo, remifentanio, buprenorfina, agonistas alfa, y ketamina ejerce tun efecto sinérgico sobre la accién del propofol, lo cual se ve reflejado en una significativa reduccién (40-60%) de Jas dosis tanto de induccién como de mantenimiento de la anestesia. + La incorporacién de AINE (carprofeno, meloxicam, firocoxib) en la premedicacién no modifica las dosis de in- duccién ni de mantenimiento del propofol, aunque la analgesia (trans y posoperatoria) se ve favorecida por la incorporacién de antiinflamatorios en la premedicacién. + Elfentanilo a raz6n de 2-5 pg/kg IV como dosis de carga (DC), seguido por una infusién continua (CRD) de 5-10 tig/kg/hora y combinado con propofol a una tasa de infusién de 20-25 mg/kg/hora aporta un grado de analgesia satisfactorio, manteniendo un adecuado perfil hemodinémico en caninos premedicados con carprofeno (4 mg kg), sometidos a cirugia abdominal (esterilizacién), + Elremifentanilo (0,3 yg/kg/ minuto, 1V) reduce la dosis del propofol un 50% en caninos no premedicados yes apto para realizar procedimientos quirargicos. + Lapremedicacién con medetomidina (10 jig/kg, IM) 0 dexmedetomidina (5 g/kg, IM) reduce la dosis de indue- ci6n del propofol a -1 mg/kg y la de mantenimiento a ~ 0,15 mg/kg/minuto (4,5 mg/kg/hora). + Laadministracién conjunta de propofol y opisceos (fentanilo, remifentanilo) o agonistas alfa, (xilacina, dexme- detomidina) puede producir depresién respiratoria. “8Otero | Protocolos nestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Esquema de dosificacién para el propofol + La tasa de infusién dependera del plano deseado y los adyuvantes empleados. + Paso 1: administrar una dosis de carga (induccion). + 2-3 mg/kg/minuto. = + Paso 2: establecer la tasa de infusién para la fase de mantenimiento, _* En pacientes no premedicados: = 40.25 mg/kg/hora, = * En pacientes premedicados con acepromacina: = 3025 mg/kg/hora. * En pacientes premedicados con acepromacina-tramadol: = 25 2 5 mg/kg/hora. * En pacientes premedicados con opidceos (morfina, metadona, meperidina, fentanilo, remifentanilo): * 20 +5 mg/kg/hora. + En pacientes premedicados con alfa; (dexmedetomidina, xilacina, romifidina): = 5 +5 mg/kg/hora. + Paso 3: ajustar la tasa de infusion en funcién de tos requerimientos y el estado clinico del paciente. importante En todos los casos, las dasis sugeridas son estimativas y deben ser administradas bajo un estricto monitoreo hemodind- ‘ico y ventilatorio del paciente. De la misma manera debe considerarse que las dosis finales de cada paciente se encuen- tran influenciadas por factores individuales y patologias preexistentes. Ketamina * Laketamina es un anestésico disociativo, formulado como una mezcla racémica de dos enantiémeros (S{+)- ketamina y R(-1-ketamina), que se utiliza en medicina veterinaria principalmente por sus efectos anestésico y analgésico. + La inyecci6n IM produce un plano anestésico inadecuado en un alto porcentaje de pacientes, * Eluso de ketamina como tnico aporte analgésico queda restringio a maniobras quirirgicas menores. * En combinacién con midazolam permite establecer tun adecuado nivel de inconciencia y relajacién muscular. * Suplementando la analgesia adecuadamente, permite la realizacion de procedimientos quirtirgicos de variada complejidad. * Para evitar el hipertono muscular la ketamina se administra combinada con benzodiacepinas (BDZ) 0 agonistas alfa, * Diazepam 0,25 mg/kg. + Midazolam 0,2-0,3 mg/kg. + Xilacina 0,2-0,5 mg/kg. + Medetomidina 10-20 ug/kg. + Dexmedetomidina 2-5 g/kg. + Laketamina es particularmente til para disminuir el dolor durante la toilette de heridas o en el manejo de pacientes con quemaduras. Se la puede utilizar a una dosis de 5-10 mg/kg para el manejo de pacientes agre- sivos. * En pacientes premedicados con analgésicos (ver lista), la combinacién ketamina/midazolam (5 mg/kg-0,2 mg/ kg) por via IM induce un perfodo de anestesia/analgesia de corta duracion, calificado como aceptable para reali- zar procedimientos menores * Para corregir el plano anestésico o prolongar la inconciencia se ajusta, durante la fase de mantenimiento, la tasa de infusion de ketamina/midazolam en funcién de los requerimientos y el estado clinico del pa. ciente, * Tasa de infusi6n durante el mantenimiento para la combinacién ketamina/midazolam. * Ketamina 15 + 5 mg/kg/hora. * Midazolam 1+ 0,5 mg/kg/hora.nodind- encuen- (St+]- tésico y ula. variada onistas nejo de 2's agre- 02 mg/ rareali- niento, del pa- Secclén I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementactén Analgésicos + Tramadol 4 mg/kg. + Butorfanol 0,4 mg/kg, + Dexmedetomidina 0,5-10 ng/kg, + Xilacina 0,1-1 mg/kg. + Medetomidina 1-20 ng/kg. + Metadona 0,2-0,4 mg/kg. + Morfina 0,25-0,5 mg/kg (fig. 1-56), Tiletamina/zolazepam + Latiletamina se comercializa combinada en partes iguales con zolazepam, un tranquil zante menor del grupo de las benzodiacepi- La tiletamina pose una duracién de accion ma- yor que la de la ketamina, pero al igual que ésta, xige reforzar la analgesia en procedimicntos Figura -56, Aspecto de un gato 10 minutos luego de Ia doloroeos, administracion IM de morfina (0,2 mg/kg), acepromact + Elzolazepam es un anticonvulsivante yrelajan- 8 (0,02 m/s) y Ketemina (2.ma/kg). Ndtese la tpiea te muscular cuya duracion se extiende mas alla _idrasis produciga por la administracion de opiéceos en que la de la tiletamina. esta especie. * Ofrece una recuperacién més tranquila que la combinacién ketamina/diazepam o ketami- na/midazolam. El efecto anestésico se observa alos 2-5 minutos posteriores a la administracién IM o SC (fig. 1-56). Eltiempo de anestesia por lo general no excede los 30 minutos. La dosis recomendada para procedimientos quirtirgicos en felinos es 10 mg/kg que equivale a 0,1 ml/kg. + Mejora la respuesta en combinacién con butorfanol 0,2 mg/kg o fentanilo 2-5 pg/kg, + Procedimientos quirtirgicos de no més de 20-30 minutos de duracion, + Lacombinacién tiletamina/zolazepam con dexmedetomidina y buprenorfina (IM) es adecuada en gatas someti das a cirugia abdominal (esterilizacién). * Laposibilidad de utilizar la dupla tiletamina/zolazepam como sedante o durante la premedicacién a dosis meno- res, la transforma en una herramienta ttl para el manejo de pacientes indéciles. * Reducir la dosis a 2,5-5 mg/kg (excelente sedacién en 5 minutos). + Adecuada para realizar distintas maniobras de tipo médico (extraccién de sangre, impieza de ofdos, revisacién clinica de pacientes agresivos, sondajes, etc.) o colocar un catéter, para luego llevar a cabo la induccién anesté- sica con otto agente + Cuando se la utiliza a dosis anestésicas, por lo general, se puede intubar sin inconvenientes, * En felinos, la aplicacién t6pica previa de una soluci6n de lidocaina al 1% en la laringe, mejora la maniobra al evitarel espasmo, Si bien este compuesto promueve una taquicardia sinusal transitoria, no produce cambios significativos en el perfil hemodinémico de los pacientes con escaso riesgo anestésico (ASA Ty ID, + Laadministracién en enfermos con desequilibrios hemodindmicos o cardi6patas debe ser evitada, + Sobre el sistema respiratorio se observa una disminuci6n de la frecuencia respiratoria, con un patrén apnéusico inicial que se corrige répidamente por la accion del zolazepam, * Lahipoxemia es el hallazgo més frecuente en animales no ventilados, + En los felinos, la tiletamina se excreta por los rifiones, al igual que la ketamina, por lo que su utilizacién no esta recomendada en pacientes con insuficiencia renal. » En gatos con obstruccién de las vias urinarias bajas sin compromiso renal, es éptima para lograr el sondaje y permeabilizar la uretra + Enlos caninos, se obtiene un efecto anestésico a dosis mas bajas (7 mg/kg) y un efecto sedante a3 mg/kg, * Cuando es necesario acortar el periodo de recuperacién, luego de la administracién de tiletamina/zolazepam, se puede emplear un antagonista de las benzodiacepinas. * Flumazenil 0,1-0,2 mg/kg lV. * La combinacisn de tiletamina/zolazepam (3 mg/kg), butorfanol (0,15 mg/kg) y dexmedetomi efectiva para procedimientos menores en caninos y felinos (fig I-57), Los antagonistas NMDA son ineficaces para prevenir 0 tratar el dolor en neonatos, ya que en ellos el desarrollo de estos receptores es escaso y la maduracién de las vias nerviosas no se completa hasta pasadas algunas semanas del nacimiento. ina (7 yg/kg) es 4Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos Analgesia transoperatoria La lesién tisular que caracteriza a los procedi- mientos quirdrgicos activa indefectiblemente me- canismos de respuesta organica a nivel del sistema nervioso tanto periférico como central. Aunque las respuestas son diversas, los signos clinicos que se presentan como réplica a los estfmulos nocicepti- xn los individuos “insuficientemente anestesia. dos" son constantes y manifiestos, Los mds visibles yssencillos de diagnosticar son: «+ Respuestas somaticas, que se expresan como mo- vimientos, + Respuestas auténomas, que se expresan princi Figura I-57. Aspecto de la cérnea en un paciente medica- palmente como’ do con fenciclidinas (tiletamina, ketamina), Nétense las » Aumento de la frecuencia cardiaca (FC) tipicas abolladuras sobre la superficie corneal. + Aumento de la presién arterial (PA) + Alteracién del patrén respiratorio, En términos generales, se considera que un protocolo anestésico exhibe un adecuado nivel de analgesia cuando: + Los estimulos quirdrgicos no desencadenan una réplica desmedida del sistema vegetativo y neuroendocrino. + Esto se logra planteando protocolos de anestesia balanceada que prioricen la analgesia. + Esimportante destacar que, aunque estrechamente relacionados, los términos dolor y nocicepci6n no son sinénimos. + Para que exista dolor (sufrimiento), el estimulo debe llegar a la corteza cerebral y ser percibido por el animal. + Esto tiltimo rara ver sucede bajo la acci6n de los anestésicos, ya que la depresién cortical y el efecto amnésico que promueven impiden el arribo de las sefiales nociceptivas a la corteza cerebral y evitan la percepci6no, en el peor de los casos, el recuerdo de aquella percepcién, + Los estimulos nociceptivos promueven repuestas que desencadenan fenémenos de sensibilizacién central Los objesivos al incorporar analgésicos al protocolo anestésico son: + Evitar la Sensihilizaci6n central, ‘+ Moderarla activacion del sistema nervioso auténomo. ‘= Mantener estable y compensado el perfil hemodindmico del paciente. = Objetivos de la analgesia transoperatoria, + Evitarla sensibilizaci6n del SNC. + Atenuar la respuesta simpatica. + Reducir los niveles de dolor en el posoperatorio inmediato, + Mejorar la respuesta a los analgésicos administrados durante el periodo de recuperacién. + Respetar el compromiso ético con el bienestar del animal, Objetivos de la analgesia transoperatoria Evitar la sensibilizacién del SNC. + Atenuar la respuesta simpatice. = + Reducir los niveles de dolor en el posoperatorio inmediato. +» Mejorar la respuesta a los analgésicos acministrados durante el periodo de recuperacién. + Respetar el compromiso ético con el bienestar del animal. Analgesia y anestesia Antagonistas NMDA » Los antagonistas NMDA, como la ketamina y la tiletamina, tienen un efecto analgésico que se expresa principal- mente anivel somatico. * Eluso de estas drogas como tnico aporte analgésico deberfa quedar s6lo restringido a maniobras quirirgicas de escasa envergadura, 6Seccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacton ia + Swincorporacién en protocolos de anestesias equilibradas a dosisinferiores a las habituales, permitedisminuirla — [™ cave dosis de los otros depresores utilizados. g + En caninos y felinos la ketamina a dosis de 0.5-1 mg/kg IM, IV es una opcién para el manejo de pacientes con fe pocedts dolor de origen somatico, en los que no se desea provocar inconclencia. 2 te me- + Aladosis de 1-2 mg/kgIV 0 2-4 mg/kg IM aporta s6lo 0 mimtos de analgesia Fi fistema * Cuando es necesario prolongar la analgesia promovida por la ketamina, se puede recurrir a una infusion con- [fe wae tinua, 3 Senth * Previo una dosis de carga (DC) de 0,5 mg/kg IV se comienza la infusién continua (CRI) a una tasa de 0,6 mg/ re : kg/hora, e petoal * Cuando no se cuenta con una bomba de infusién la ketamina puede ser diluida a raz6n de 60 mg/L. (solucién ey pect salina) y administrar un volumen de 10 ml/kg/ hora + En pacientes debidamente monitoreados las infusiones pueden prolongarse tanto como sea necesario. * Eluso de ketamina en bajas dosi (0,5 mg/kg.como DC, seguida por una infusién continua de 60 yg! kg/hora du- no mo- ‘ante la fase de mantenimiento y 12 ug/kg/hora durante las primeras 18 horas del posoperatorio, como coadyu- vvante de un protocolo de anestesia balanceada, reduce el nivel de dolor en el posoperatorio y acorta el periodo pete de convalecencia en caninos sometidos a cirugias de osteosarcomas (amputacién). i * En pacientes tratados con ketamina en infusién continua pueden observarse fenémenos de disforia. * "MLK": morfina (0,2 mg/kg/hora), lidocaina (3 mg/kg/hora) y ketamina (0,6 mg/kg/hora). + La infusion de MLK aporta un efecto analgésico satisfactorio para procedimientos quinirgicos cruentos y su administracién no se asocia a trastornos hemodindmicos desfavorables. ido: * Un beneficio adicional es que la infusién puede mantenerse durante el periodo de recuperacién, * FL": * Opcidn 1: fentanilo (12-15 ng/kg/hora), idocaina (1,8-6 mg/kg/hora) y ketamina (0,6-1 mg/kg/hora).. * Opcidn 2: fentanilo (2,5-5 ug/kg/hora), lidocaina (1-2 mg/kg/hora), ketamina (0,3-0,6 mg/kg/hora). + La infusion de FLK aporta un efecto analgésico satisfactorio para procedimientos quirirgicos cruentos y su. administracién no se asocia a trastornos hemodindmicos desfavorables. + La analgesia es més facil yrépida de titular que con MLK. + Lainfusin puede mantenerse durante el perfodo de recuperacién. (Figs. 58 al-60). Preparado de MLK En 100 ml de solucién salina afiadir * Morfina 20 mg (2 ml de la presentacién al 1%). * Lidocaina 300 mg (15 mi de la presentacién al 2%). » Ketamina 60 mg (1,2 ml de ta presentacién al 5%) ‘Administrar 1 ml/kg/hora. Preparado de FLK (opcién 2) + 30 mide NaCl. * 10 ml fentanito (presentacién 50 p/m). + 10-ml tidocaina (presentacién al 28). + 0,06 mil ketamina (presentacién al 5%), ‘Administrar 0,25-0,5 mU/kg/hora. Opiaceos (hipnoanalgésicos) Los opioides (morfina, meperidina, metadona, fentanilo, buprenorfina, butorfanol) son frecuentemente admi trados, en combinacién con tranquilizantes mayores v agonistas-alfa,, antes (premediicaci6n) o durante la anestesia tanto inyectable como inhalatoria, para promover analgesia, sedacién, potenciar el efecto depresor de los anestésicos ymejorar la relajacién muscular. me Morfina case * Lamorfina 0,1-1 mg/kg en caninos y 0,05-0.2 mg/kg en felinos por via IM, 20-30 minutos antes de la induccién anestésica, potencia a os anestésicos inhalatorios y llega a reducir el requerimiento entre un 30% y un 50%, a7Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolar en pequefios animales. Reporte de casos Figura 1-58. Bomba de infusién a jeringa, El dispositive testa provisto de un software que permite ajuster la tasa de infusion con los datos del paciente (peso y dosis de- seada), + Laadministraci6n IV de morfina ha sido asociada ala liberacién de histamina, la cual provoca hipo- tensi6n, excitaci6n y nduseas. * Estos efectos pueden evitarse cuando la admi- nistracion se hace con la droga diluida (volu- men final 3-5 ml) en3-5 minutos. + La duracién promedio del efecto analgésico de la morfina es de 2-4 horas en caninos y hasta 6 horas en felinos, * La dosis de morfina en regimenes de infusién continua en pequenas especies es 0,12 mg/kg/ hora, Fentanilo * El fentanilo es un opioide sintético de corta duraci6n, Figura 1-59, Bomba de infusion a jeringa, La practicidad de este modelo radica en la diversidad de jeringas que acepta (marcas y vollimenes de 5 a 60 mi), * Debido a su escaso perfodo de latencia y su corta duracién, el fentantlo se presenta como un agente ideal para la Figura 1-60. Ejemplo de bomba de infusion que utiliza un sistema de administracién de fluidos. Estos dispositivos son itiles para la administracien de “cécteles” diluidos fen grandes voltimenes, como por ejemplo, MLK. 4“ administracién continua, durante los procedimien. tos anestésico-quirdrgicos, + Amenudo, la administracién de altas dosis provo- ca bradicardia, * La administracion de altas dosis mantiene el perfil hemodindmico estable y compensado. * En caninos, la administracién de fentanilo (5 g/kg IV como DC + 10 g/kg/hora IV como CRI) reduce Jos requerimientos de isoflurano un 40%, * En caninos premedicados con morfina (0,3 mg/ kg IM), el fentanilo (5 ng/kg IV como DC + 30) ng/kg/hora IV como CRI) reduce los requeri mientos de isoflurano durante la fase de man. tenimiento un 66% Alfentanilo * Como orientacién se sugiere comenzar con una in fusion continua de 3-8 jig/kg/minuto, + Para intervenciones quirirgicas, combinar propofol (= 0,4 mg/kg/minuto IV) y alfentanilo (= 1 jig/kg/ minuto IV). Sufente * Elsufe lente} Remife * Secon nutos, + Elrem nética = Como luego. * Suri + Encas * Acro + Glie + Vent + Un pu razén, elpad + Esque * Inic oR + Red oe “a °M °M Meperi + Lame sobre + Lame * Can + Fell + Alas ¢ * Encor Metade + La me Lapri Despu de 4-6 * Ene hord En fei Lacan saalo © Lacon unasé Tramac + La adh procec » Los ef » Enelticidad gas Ue para la jimien- provo- el perfil Sugikg reduce 3 mgh C +30 -queri- > man- una ins ropofol ng/kg! Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién Sufentanilo + Elsufentanilo (0,5 pg/kg IV como DC + 0,5 pg/kg/hora IV como CRI) aporta un grado de analgesia bueno a exce lente y mantiene un adecuado perfil hemodinamico, Remifentanilo + Se comporta como un agente de accién ultracorta con una vida media contextodependiente de tan s6lo 8 mi nnutos. + ELremifentanilo es répidamente hidrolizado por las colinesterasas plasmiticas, lo cual resulta en una farmacoci- nética muy predecible. * Como la eliminacién depende sobre todo de la hidr6lisis plasmética, la recuperacién se produce 5-10 minutos Juego de interrumpir la infusidn, independientemente del tiempo de administracion. + Su principal indicacién es el mantenimiento de la analgesia durante la anestesia general. + En.caso de registrar bradicardia con hipotensién concomitante, hay que administrar anticolinérgicos. + Atropina 0,04 mg/kg IV. + Glicopirrolato 0,01 mg/kg 1V. + Ventilar a presién positiva para sostener los niveles de PaCO. dentro de limites seguros. * Un punto a tener en cuenta es que tan pronto como se termina la infusién, expira el efecto analgésico. Por esta raz6n, se debe garantizar un tratamiento analgésico de soporte (respetando el periodo de latencia) antes de que elpaciente recupere la sensibilidad. + Esquema propuesto para la CRI de remifentanilo: + Iniciar la CRI a 0,4 ng/kg/minuto, durante no més de5 minutos. = Reducir en caso de registrar bradicardia con hipotensién concomitante. + Reducir a tasa de infusién a valores de mantenimiento, * 0,25 0,5 yg/kg/minuto. + Optimizarla tasa de infusion de acuerdo con la respuesta. Ausencia de respuesta al estimulo, * Macrohemodinamia (PAM, FC) + Microhemodinamia (morfologia de la curva pletismogrética, AT, débito urinario, evolucién del capnograma). Meperidina + La meperidina, también conocida como petidina, es un andlogo de la morfina con menores efectos depresores, sobre los aparatos cardiovascular y respiratorio. * Lameperidina se emplea en: * Caninos 2-6 mg/kg IM. + Felinos 4-10 mg/kg IM. + Alas dosis sugeridas logra una analgesia adecuada durante el acto quinirgico, aunque su corta duracién (90-120 ‘minuitos) exige reforzar el tratamiento del dolor durante el perfodo de recuperacién. + Laadministracién de meperidina en caninos sanos no provoca vomitos y tiende a reducir el reflujo gastrico + En comparacién con la morfina, produce menos sedacién. Metadona + La metadona es un agonista mu puro similar a la morfina y se comporta como antagonista de los receptores NMDA, lo que suma un beneficio en la prevencién de fenomenos de sensibilizacién central * Laprincipal ventaja que presenta es la escasa incidencia de vomitos. = Biespués de una dosis de 0,1-0.4 mg/kg IM 0 IV en caninos se logra un buen efecto analgésico durante alrededor de4-6 horas. * Bn caninos, administrada por via SC tiene un periodo de latencia de hasta 3 horas y una duracién de hasta 8 horas. *» Enfelinos, a razén de 0,1-0,4 mg/kg, aporta analgesia por periodos de 1,5-6,5 horas. + Lacombinacién de metadona (0,4 mg/kg) y acepromacina (0,05 mg/kg) produce una sedacion maderada ainten- sa.a los 30 minutos de la administracién IM. + Lacombinacién de metadona (0,2-0,4 mg/kg) y xilacina (0,5 mg/kg) o dexmedetomi ‘una sedacin intensa que facilita el manejo y una analgesia més pronunciada. Tramadol * La administracion IV de tramadol (2-4 mg/kg) ha sido reportada como efectiva a la hora de sumar analgesia en procedimientos quirirgicos de tejidos blandos. + Los efectos adversos més reportados son afecciones gastrointestinales, como néuseas y vimitos. + En felinos, pueden observarse con relativa frecuencia inquietud y excitacién, ”Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos. + En combinacién con sevoflurano el tramadol produce una reduccién dosisdependiente dela CAMsey del 26 36%, segiin se emplee. * DC de 1,5 mg/kg + CRI 1,3 mg/kg/hora. + DC de 3 mg/kg + CRIa2,6 mg/kg/hora. Buprenorfina + Labuprenorfina se emplea a 0,02 mg/kg IM. Acepta la via sublingual + Se presenta como un hipnoanalgésico ideal para el tratamiento del dolor de origen visceral. + Por su escaso pasaje através de la placenta constituye una opcién para la MPA en cesarea, * Perfodo de latencia 30-40 minutos. * Su duracién de accién es de 4-8 horas. + Es un compuesto ideal para el tratamiento prolongado del dolor de origen visceral leve o moderado, tanto en ‘caninos como en felinos. Butorfanot * El butorfanol se emplea a 0,4 mg/kg IM. + DuraciGn: entre2 y 4 horas. * Elefecto analgésico es mas efectivo cuando el dolores de origen visceral. * Se caracteriza ademas por sus efectos sedante y antitusivo. + Enla premedicacién, cuando se lo combina con acepromacina, promueve una sedacién moderada a profunda. + Es una buena opci6n cuando se utilizan gases anestésicos. Si bien su capacidad para reducir los requerimientos de anestésicos generales es sumamente moderada, equilibra favorablemente el protocolo anestésico. + En gatos, suutilizacion concomitante con anestésicos disociativos y agonistas alfa, permite el abordaje quirirgico del abdomen en procedimientos de corta duracién (esterilizacién). * Laescasa duracién de su efecto analgésico limita el uso de este compuesto en el tratamiento del dolor posopers- torio. Agonistas alfa, presinapticos + Los agonistas alfa, especialmente indicados para el manejo del paciente quirirgico. * Ladexmedetomidina es efectiva en caninos y felinos para el control del estrés inducido porta anestesia y la ciru- gia en el periodo perioperatorio. * En combinacién con anestésicos disociativos, Ios agonistas alfa, resultan titles para realizar intervenciones de corta duracion y manejar el dolor moderado, + Subreve efecto analgésico exige suplementar la analgesia durante el posoperatori. * Eluso de estos compuestos ha logrado gran aceptacién como parte del protocolo anestésico de pacientes sanos (ASA 10D. ‘+ Emplear con mucha precaucién en pacientes desmejorados, menores de 6 meses o gerontes. * En caninos, la combinacién de morfina (0,2 mg/kg), medetomidina (20 ug/kg) y ketamina (5 mg/kg), por via IM, promueve anestesia y analgesia moderada, * Las infusiones continuas de dexmedetomidina a 0,5 y 3 yg/kg/hora reducen la CAMs en caninos 18 y 59%, res- pectivamente. * Un estudio reciente reporté que la administracién continua de dexmedetomidina en altas dosis (20 jig/kg/hora) en combinacién con midazolam (0,4 mg/kg/hora) y ketamina (20 mg/kg/hora) aporta la analgesia y el plano anestésico suficientes para realizar esterilizacion quirargica en pertas. Antiinflamatorios no esteroides (AINE) * Los AINE son de uso tradicional para el tratamiento del dolor agudo de origen tanto traumético como quirir- ico. * Su capacidad para redueir la concentracién tisular de autacoides contribuye a evitar la sensibilizacion de los re- ‘ceptotes periféricosy la hipersensibilizacion central, al disminuirla activacién antidrémica de las fibras nerviosas ylaconsecuente liberacién de neurotransmisores en el asta dorsal de la médula espinal. + Laadministracion de estos férmacos reduce la intensidad del dolor y la dosis de opiaceos, pero rara vez promueve analgesia completa ysatisfactoria después de intervenciones quirtirgicas, a menos que se trate de procedimientos menores. * Los AINE también dismninuyen la agregacién plaquetaria y pueden aumentar el sangrado perioperatorio, ‘+ Nose deben utilizar en pacientes con trastornos de la coagulaciGn. * Los trastornos gastrointestinales (gastritis, ilceras y sangrado) son poco frecuentes en tratamientos de corta du- racion, + Los AINE mis utilizados en el tratamiento del dolor transoperatorio son:del 26 anto en da, nientos rirgico sopera- nes de via IM, fi, res hora) | plano quindr- Jos re riosas mueve ientos ra du: Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién + Meloxicam. » Carprofeno, * Ketoprofeno, * Firocoxib. = Cuando se emplean férmulas orales de AINE la administraci6n debe realizarse 2 horas antes de la intervencién trgica, pata garantizar una adec En un estudio realizado en gatas, la administracion preoperatoria de carprofeno (2,2 mg/kg oral) o ketoprofeno (2,2 mg/kg SC) no produjo alteracién en la funcién renal ni aumemt6 el sangrado del campo operatorio, y aport6 un nivel de analgesia satisfactorio, similar al obtenido con butortanol (0,44 mg/kg IM). El ketoprofeno solo debe ser empleado en animales jdvenes, sanos y bien hidratados. Otto estudio realizado en caninos sometidos a cirugia traumatologica mostr6 que la MPA con carprofeno (4 mg/ kg SC) no produce reacciones adversas ni siquiera en aquellos pacientes con alteracién de la funcién renal o la coagulacién, como consecuencia del trauma que origin6 la indicacién quirdrgica. De la misma manera, el meloxicam (0,2 mg/kg IV) administrado en caninos sometidos a cirugia ortopédica fue adecuado para controlar el dolor en las primeras 24 horas poscirugia, y no presents efectos adversos, Laanalgesia aportada por el meloxicam fue comparable con la obtenida luego de la administracién de ketoprofe- * no (2 mg/kg IV), cuando la evaluaci6n fue realizada al final de la intervencién quirdirgica. Bloqueos neuroaxiales Anestesia epidural + En caninos y felinos, la puncién se realiza generalmente en el espacio lumbosacto, bajo estrictas condiciones de asepsia. + El paciente se coloca en decibito esternal con los miembros posteriores recogidos y la cabeza apoyada sobre la camilla. La aguja se introduce entre 1,25 y 4 em, segiin el tamafio del animal, hasta hacer contacto con la cara dorsal del ligamento amarillo. Con una jeringa de baja resistencia cargada con aire 0 solucién salina se avanza lentamente hasta detectar la perforacidn del ligamento amarillo, a cual se constata ante la stibita pérdida de la resistencia (técnica de pérdida de resistencia). + Otra opcién es emplear la técnica de Ia gota colgante. En este caso, la perforacién del ligamento amarillo coin- cide con la absorcién de ta gota depositada con anterioridad en el cono de la aguja. Se recomienda el uso de agujas de Tuohy calibre 20-22. * Las agujas de puncién con bisel filoso (agujas para punci6n espinal) NO DEBEN emplearse para realizar un abordaje epidural. * Las agujas hipodérmicas y los catéteres para puncién venosa estén contraindi- cados. Con la aguja en la posicién corrects la solucién es impulsada hacia el espacio epidural sin que se registre resistencia, En todos los casos, es factible colocar un catéter para la infusion continua o seriada de los diver- sos agentes analgésicos utilizados. La extensién del bloqueo metamérico, en la anestesia epidural, depende del volumen ins- tilado, la concentracién del férmaco utilizado y el sitio por el cual se aborda el espacio epi dural El abordaje quirdrgico del abdomen exige blo- ueos extensos (hasta TS), ya que tanto las vis- eras como el peritoneo parietal son y se com- portan como estructuras continuas. La anestesia epidural est contraindicada en pacientes con coagulopatias, hipotension 6 infeccién en los tejidos por los que debe transcurrir la aguja, Los pacientes septicémi- Figura I-61. Puncién epidural por abordaje lumbosacro. cos son también una objecion. El paciente se posiciona en deciibito esternal. El campo (Figs. 1-61 a 1-65, tablas 1-20 a I-22) de puncién es preparado de manera aséptica. 51Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales, Reporte de casos Figura 1-62, Figura 1-63. Cryey ieee Figura I-64, Figura -65. ‘Norfine 0,1 merkg 0,13-0,26 30.60 1024 Meperidina 0,5-1,5 marks 0,2-0,26 10-30 520 Oximorfona 0,05-0,1 mg/kg 0,26 20-40 710 Hidromorfona 0,05-0,1 mg/kg 0,26 ‘Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos 2 seguir durante su implementacién etadora O74 026 510 or Fentanto Sunk io we 3 Sufertanilo 7-1 a/kg 0,26 10-15, 4 Butorfanol O25 mg/kg 0,26 1020 Buprenorina 55 yolk 0,26 © rilacina 0,02-0,25 mg/kg 0,26 20:30 Medetomidina 10-15 ua/ke 0,26 20-30 Dexmedetomiina 12 sig 0,26 20:30 5 ota + 0,1 marks fae 300 ‘lacing 15 vali 2030 na m ui en el anestés or de- O.3 mg/kg/24 horas ‘3 mil/hora = =a ae 0,3 mg/kg/24 horas Diluir en el anestésico : - ale 0,75 mg/kg /24 horas local —— 1 ml/4 5 hg (CiNa) 510 2 "Las arogas se auyen en soliton rsiolglca esti, bao estrctas candiiones de sensi, ropa Dosis Se a Ldcaina 2 0.22 mig Bloqueo hasta Lt sas ae eats Lidocaine 2% 0,31 mig Bloqueo hasta T12 5.15 viene Locaina 24 1 mi/43 48 Blogueo hasta Lt 55 ieee Ldocaina 24 1 mi/3.548 BogeonataTs gas PhS eping Lidecaina 2% 050,810 em Biogueo hasta Lt 515 ieee Ldecaina 2% 1 m/10 em Blogueo hasta 9 +5 epee Lidecsina 26S marginal 8 12 creping pracsna 05k 1-25 malta eae eee 1020 As septa a et a seebnetna bes Bophacni 3K 0.31 mg Bloque hasta TI2 1020 ‘tS sleptin = upoacnna0sX st mi4sg == logimohanals tan ring = Bupiacaina 0,5% 1 m3. Kg Bloqueo hastaT9 10:20 peed 1 m/10 ow Bloqueo hasta T9-10 10-20 45 slepinetrina Latabla continia en ta pg, sguiente 3Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Dosis Extension del bloqueo __Latencia (minutos) Duracién (horas) Bupivacaina 0,25% 1 mi/10 en Bloqueo hasta T9-10 1020 45 slepinetrina Bupivacaina 0.25% —_1,5mi/t0 em Bloqueo hasta 72-5 1020 45 slepinetrina Bupvaceina 01%, 1,5mU/10cm* ———_—Blogueo hasta 725 10415 2-4 s/epinetrina Ropivacaina0,5% 0,8 mi/10 cm Bloqueo hasta Lt 10:20 2A slepinetrina Ropivacaina 0,5% 1,2. mU/10 cme Bloqueo hasta T5-9 10-20 E 2-4 s/epinefrina Ropivacaina 0,2 1 ml/10 cre Bloqueo hasta T9-10 1020 1-15 slepinefrina “Ropivacaina 0.2% 1,Smi/10.cm* ——_—_—Bloqueo hasta T25 10:20 1-5 slepnefrina Ropivacaina 0,1% 1,5mU/10em ——__Bloqueo hasta 725 10-15 24 s/epinetrina Ropivacaina 0,05% 1.5 mU/i0cm Bloque hasta 72:5 10415 1-2 sepinetrina ‘Mepivacaina 2% 3-4,5 mg/kg. Bioqueo hasta Lt - 5410 1,5-2 s/epinefrina Levobupivacaina 0.5% 0,8 mi/10 em* Bloqueo hasta Lt 10:20 46 slepinefrina Levobupivacaina 0.5% ,2mi/10cm® —_—_—_—Bloqueo hasta T5-9 1020 46 /epinetrina Levobupivacaina 0,25% 1m 10 cme Bloqueo hasta T9-10 10-20 4-5 s/epinefrina. a Levobupivacaina 0,25% 1,5 mi/10. on Bloqueo hasta T2-5. 10-20 4-5 s/epinefrina ~ Levobupvacaina 0,1% 4,5 mU/10 cm* Bloqueo hasta T2-5 10-15, 2-4 s/epinefina Bupivacaina 0.25% 0,2 mg/kg/hora Infusion continua = = Ropivacaina 0.2% 0,2 ma/ka/hora Infusén continua = = "itr instladosen el espacio epidural. Calculados a pari de la longtué aciphtococcgea, eee: ge Beats (nt) |" Bet Be Blea ater lt" Carica Uicsina (con pene) 14.8 mt lgueo Rata TL = 152 Lidocaina 2% (con epinetrina) 1 mi/5 ke Bloqueo hasta Lt i 152. Lidocaine 2% (on epnefrna) 1 ml/3,5 kg ‘logo ea 74 +5 152 Buptvacsna 058 (on epnfrna) 11,5 ml___logueo asta T.4 1020 + Bupacsna 05% (on ephfrna) 1 ml/Skg—~=«Dlguo hasta L100 os Bupacana 0.5% con epnetrina) 1.549 —logueo Rasta Ta 1020 Pophacsia 0.3% 115ml Bloque hasta T44 1020 erst ts 15m Bloqueo hasta 1 510 = Levobupivacaina 0,5% 4-4,5 mb Bloqueo hasta T9-L1 10-20 4 Anestesia espinal * El abordaje subaracnoideo (espinal) se realiza entre 15-6 en las razas caninas grandes y entre L6-7 en los perros pequetios y gatos (ver detalles en pag. 184) * neste caso se emplean agujas para puncién espinal calibre 20-22 de 50-80 mm, segiin la talla del paciente, * En la administracién subaracnoidea, el peso de la solucién instilada (baricidad) y la posicién del paciente deter- minan la distribucin y extensién del bloqueo nervioso (fig I-66). * Dosis sugerida para cirugia toracoabdominal: 0,05 ml/kg de bupivacaina hiperbérica al 0.5%.Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién » Luego dela puncién, hay que mante- neral paciente cabeza abajo con una inclinacién de 5 grados (posicién de pa ‘Trendelenburg) durante al menos 5 Fae minutos (fig. 1-67) + Las soluciones hipobéticas se emplean fina para bloquear las zonas opuestas al de- cubito. fina * Dosis 0,05 ml/kg de bupivacaina hi- (toa pobatica al 0,25%. ‘ + Preparacién de la formulacién: bupi- ‘na vacaina regular al 0,5% + agua desti- —— Jada estérl en proporciones iguales. efrina + Las soluciones isobéricas bloquean el a contenido del saco dural desde el sitio. de puncién hacia caudal y lo lenan en su totalidad. = Desde el sitio de puncién el bloqueo progresa cranealmente 3-4 derma- tomas cuando se emplean dosis de (0,05 ml/kg. na * Cuando se emplean soluciones isobé ricasel paciente debe permanecer en Figura 1-66. Para realizar el abordaje espinal se posiciona al pa lente en decubito esternal y se coloca una almohadilla debajo det abdomen para curvar la columna y mejorar las condiciones para el abordaje. eS posicion horizontal ra + Cuando se suma morfina la dosis es de 10-30 ug/g. rina * Laduracién promedio de la analgesia aportada por la morfina (subaraenoidea) supera las 48 horas. cna Sitio de abordaje para la puncién espinal Razas caninas pequefias Razas caninas grandes y gigantes Gatos Bloqueos locales/ regionales Los bloqueos regionales periféricos con- sisten en la administracion de un anestési- colocal en el tejido conectivo que circunda tun tronco nervioso o un conjunto de ner- vios, con la consecuente insensibilizacién de la region anatémica inervada por éstos. + Eléxito de los bloqueos nerviosos radica principalmente en la proximidad del si- tio en el que se instil la sohucién anesté- sica respecto del nervio a blog) En general, los pacientes caninos toleran bastante bien la realizacién del bloqueo, pero la falta de colaboracién puede re- solverse mediante la aplicacién de seda- cién o la implementacién de una anes- te tesia ligera antes de practicar la técnica. pdeter- + Laproximidad entrelasestructurasner- Figura I-67. Paciente en posicién de Trendetenburg, luego de la ad. viosas y vasculares exige constatar que ministracion de una solucién anestésica hiperbérica. Ja administracién sea extravascular. perros 55Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos * Las hemorragias pueden complicar la realiza- ign de la técnica, + Para minimizar su impacto se sugiere utilizar, cuando sea posible, agujas de bajo calibre (24- 26), * La aparicion de dolor agudo durante la instila- cin o una elevada resistencia durante la inyec- cién pueden indicar la administracién intraneu- ralde la solucién anestésica. * Retirar la aguja algunos milimetros hasta per- cibir la falta de resistencia para evitar el dafio aestructuras nerviosas, * La puncién debe realizarse en todos los casos bajo condiciones de asepsia. Neuroestimulacion eléctrica El neurolocalizador es un generador de corriente continua constante, que produce una onda de co- rriente cuadrada, la cual no debe sufrir variaciones frente a los cambios de impedancia de los distintos tejidos. Figura I-68. Neurolocalizador y agujas. Estas funcionan como * La frecuencia de pulsos puede regularse en 1-2 Sictrage eahnulantey cnulo te proce ‘Hz (cantidad de estimulos por segundo). nee aaa La duracién de cada pulso eléctrico puede regu- larse en 0,1-03 mseg, * Las duraciones de impulso eléctrico menores que 0,15 mseg estimulan s6lofibras nerviosas motoras. La intensidad de corrente vara entre 0,1 y 5 ma El polo negativo (conector negro) del neurolocalizador se conecta a la aguja de inyecci6n. ELpolo positivo (conector rojo) se conecta ala pie del paciente mediante un conector de ECG o una pinza cocodtilo Las agujas actualmente utlizadas funcionan como electrodo estimulante y aguja de inyeecion (8g, 1-68) La intensidad de corviente necesaria para producir una respuesta motora depende de la distancia entre la punta de la agujay el nervio, + Una respuesta motora obtenida con una intensidad de cortiente baja indica que la punta dela aguja se encuentra en proximidad del tronco nervioso. + Ena practica clinica la corrente estimulante inical para obtener una respuesta motora es de 1-2 mA. * Laintensidad de la comrente se reduce gradualmente mientras la aguja-electrodo es avanzada en direcciGn del tronco nervioso buscando mantener la misma respuesta motora. * Enel momento en el cual las contracciones del misculo efector se obtienen con una intensidad de corriente de (0,5mA (duracion delestimulo de 1 mseg Ia aguja-electrodo se encuentra ala distancia adecuada para realizar lainyeccién, * Las respuestas musculares obtenidas con una jntensidad de cortiente mds baja pueden indicar excesiva prox ‘midad al nervo, y se corre el riesgo de inyectarel anestésico local dentro de las vainas perineurales con la con: secuente posibilidad de provocar daft a las estructuras nerviosas. * Conno regla general debe comprobarse a ausencia de clonia muscular 40.2 mA. Bloqueo de nervios craneanos Nervio maxitar * Los puntos de referencia son el arco cigomatico y el canto lateral del oj. * La aguja se inserta a lo largo del borde ventral de arco cigomético, un dedo por detrés del canto lateral del ojo (fig. 1-6), * El abordaje puede realizarse levantado el labio e ingresando directamente por encima de la arcada dentaria, pata evitar la puncién percutanea * Seavanza en direcci6n rostromedial con una profundidad de entre 2y 5 em hasta llegar ala fosa pterigopalatina. * Como punto de referencia para direccionar la aguja se puede utilizar el cuarto premolar del lado opuesto al de Ja puncién, * Se instila la solucion anestésica a raz6n de 0,5-2 ml, dependiendo de la talla del paciente y la concentracion utii- zada del anestésico local. 56ilo, punta n del rede alizar ojo tala, tina, alde Seccion I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacién Figura I-69. Elbloqueo del nervio maxilar y sus ramas insensibiliza el paladar blando, la mucosa palatina, el suelo del vestibu: Jo nasal, el seno maxilar yla arcada dental superior Nervios oftélmico, lagrimal y cigomdtico Los nervios oftalmico, lagrimal y cigomatico son responsables de la inervacién del ojo, mal, los parpados y la piel adyacente. La aguja se inserta por debajo del arco cigomatico, un dedo por detrds del canto lateral del ojo (fig. I-70). Se direcciona en sentido dorsomedial y caudal apuntando a la fisura infraorbitaria, Figura I-70. la Orbita, la glandula lageiOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales. Reporte de casos Como punto de referencia para direccionar la aguja se puede utilizar el conducto auditivo externo del hueso temporal del lado opuesto al de la puncién, Nervio infraorbitario El nervio infraorbitario es la continuacién del nervio maxilar Es el responsable de la inervacidn de la arcada dentaria y el labio superiores, el paladar y la nariz Puede ser bloqueaco en su emergencia del canal infraorbitario a la altura del orificio homénimo (fig. I-71), Este diltimo se palpa con facilidad por encima del borde craneal del cuarto premolar, en la interseccién del arco Cigomatico y el hueso maxilar. La aguja puede insertarse en forma percutanea, pero lo recomendado es levantar el labio y punzar por debajo de él Un volumen de 0,25-0,5 ml es suficiente para realizar un bloqueo exitoso. Nervio mandibular Larama mandibular del nervio trigémino proporciona inervaciGn sensitiva a los dientes mandibulares, Se bloquea interceptando el recorrido del nervio a la altura del orificio mandibular, ubicado en rostral al éngulo de la cara medial de la mandibula (fig. 1-72). ste se palpa con facilidad desde el interior de la boca del paciente en c Se inyecta un volumen de 0,25-0,5 ml En general, a resistencia ala instlacin es mayor que en otros sitios debido a las caracteristicas del teido subgingival dela zona Para detalles sobre el abordaje oral remitirse a la pagina 84. udal del tiltimo molar, Bloqu Plexo ¢ El blogu fracturas ¢ La t6¢ obeso Aborde + la Tell lacav + Lasol 2mhhueso ). del arco rdebajo | angulo gingival Seccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacién Figura 1-72. Bloqueo nervioso periférico del miembro toracico Plexo axilar El bloqueo del plexo axilar aporta analgesia al miembro anterior y es util para el manejo del dolor en pacientes con fracturas o lesiones en dicho miembro. La técnica es facil de realizar en pacientes de escasa talla y magros, pero puede complicarse en pacientes obesos. Abordaje subescapular del plexo axilar (bloqueo intraaxilar) La aguja se inserta desde el extremo de Ia articulacién escapulohumeral con una direccién craneocaudal y para- lela al eje de la columna cervical entre la escépula y la pared del trax, con la precaucién de evitar el abordaje de Ja cavidad tordcica (fig. 1-73). La solucién se comienza a instilar ala altura del borde caudal de la primera costilla, donde se depositan entre 1 y 2 mi luego de aspirar con la jeringa y verificar la inyeccién extravascular. La aguja se retira lentamente y se va depositando el resto de la solucién hasta legar al extremo opuesto. Para disminuir las complicaciones de una punci6n vascular accidental se aconseja utilizar agujas de escaso calibre. Se recomiendan las agujas calibre 22-24 de 5-9 em de longitud. EI bloqueo se instala en aproximadamente 20 minutos y su dura elegidas, La zona insensibilizada se encuentra distal ala articulacién del codo y, cuando el bloqueo es efectivo, puede ob- servarse la tipica posicién de mano en gota. La dosis recomendada para bupivacaina al 0,5% y lidocaina al 2% es de 1 ml cada 4,5 kg de peso. Con la asistencia del neurolocalizador la aguja debe ser introducida, usando los puntos de referencia descritos concentracién jon depende de la droga y 39Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura 1-73. precedentemente, hasta obtener la respuesta muscular de la estimulacién del nervio musculocuténeo (flexién. Gel codo) o Ia del nervio radial (extensi6n del codo). De esta manera, se evitan los movimientos innecesarios de Ja aguja que podrian lesionar estructuras nerviosas o vasculares. Un volumen de 0,3-0,4 ml/kg generalmente es suficiente para promover un bloqueo exitoso, Abordaje paravertebral para el bloqueo del plexo axilar (bloqueo paravertebral) Las raices que nutren el plexo axilar corresponden a los pares nerviosos C6, C7, C8 yT1 que emergen entre C: 6.C7, C7-T1 y TI-T2, respectivamente. Para realizar este bloqueo se procede a desplazar la escapula hacia caudal e identificar la prominente ap6fisis transversa de C6 y la cabeza de la primera costilla (fig. 1-74) La primera instilaci6n se realiza por delante de la apofisis transversa de C6 en concordancia con la emergencia dela rama C6, La segunda instilacién se realiza por detras apo: rama C7, is transversa de C6 en concordancia con la emergencia de la Figura I-74. 6flexion ios de ente es rgencia ia de la el blo udal de Seccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementactén + Para bloquear las ramas C8 y T1 se inyecta la soluci6n anestésica en craneal y caudal de la cabeza de la primera costilla. + Antes de inyectar el anestésico, siempre se debe constatar que la aguja no esté en el espacio epidural o subarac: noideo. = Hay que aspirar antes de depositar la droga para evitar inyecciones intravasculares. + Elbloqueo unilateral del nervio frénico es una complicacién potencial, aunque no compromete la venti paciente. + El bloqueo bilateral del nervio frénico puede comprometer la funcién respiratoria del animal, por lo tanto, se sugiere evitar el uso de esta técnica a ambos lados de la columna vertebral. + Las principales ventajas de esta técnica son que se emplean escasos voltimenes de anestésico (0,05-0,1 ml/kg por sitio), tiene un comienzo de accién més répido y la analgesia que promueve involucra el miembro anterior desde Ia articulacion escapulohumeral * Una herramienta til para realizar este bloqueo es el neuroestimulador. + Elestimulo del nervio Cé produce clonia del musculo supra o infraespinoso. del + Bl estimulo del nervio C7 evoca la contraccién del muisculo biceps femoral, que se evidencia como flexi6n del . codo. + El estimulo del nervio C8 provoca la flexion 0 la extension del codo por estimulacion de las raices del nervio musculocuténeo o el radial, respectivamente. + Elestimulo de! produce la despolarizacién de una dellasraices delos nervios cubital y mediano,y porlo tanto, la flexion del carpo. Bloqueo nervioso periférico del miembro pelviano: nervios lumbares y sacros Nervio femoral + Elnervio femoral se origina de los nervios L4, LS y L6, los cuales se unen entre las fascias de los muisculos psoas ‘mayor y menor (compartimiento del psoas) para formar un robusto nervio periférico. «+ Este nervio puede bloquearse a nivel inguinal, donde la aguja se inserta por la cara medial del muslo. Las pulsa- cciones de la arteria femoral sirven de gufa para identificar el sitio de puncién. + Blanestésico se instila, luego de realizar la maniobra de aspiracién, en craneal de la mencionada arteri. + Puede emplearse cualquier anestésico y, en general, 0,1-0,2 ml/kg son suficientes para promover un blo- queo exitoso, La técnica realizada con el neuroestimulador es igual ala descrita sin el instrumento (fi 1-75). + La respuesta muscular buscada seré la del cuédriceps femoral con una clara extensi6n de la articulacién de la rodilla. + Elnervio femoral también puede bloquearse dentro del compartimiento del psoas mediante un abordaje paraver- tebral lumbar fig. I-76; ver mas detalles en pag. 194). Figura 1-75. Bloque bs al. Figura 1-76. & 7 me sravert ot peers}Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos + Larealizacién de esta técnica requiere la utilizacién del neuroestimulador, ya que la gran masa muscular lumbar hace dificil el reconocimiento de puntos de referencia precisos para el bloqueo “a ciegas". * La aguja se introduce a nivel del espacio intervertebral L5-L6, 1-2 cm lateralmente ala linea me + La profundidad a la cual se introduce la aguja estd determinada por la respuesta muscular obtenida (contrac- cién del cuadriceps femoral con clara extensién de la articulacién de la rodilla). + Con esta técnica, el anestésico local es depositado a nivel de la raiz nerviosa L5 del nervio femoral + Generalmente, un volumen de 0,3-0,4 ml/kg bastan para producir un bloqueo exitoso. Nervio isquidtico (cidtico) + El nervio isquidtico es la continuacién extrapelviana del plexo lumbosacra por detras del foramen isquiatico mayor. ‘Sus fibras derivan principalmente de las ramas ventrales de los segmentos 16, L7, S1 yS2. El nervio isquidtico se intercepta entre el trocanter mayor del fémur y la tuberosidad isquiatica (fig. I-77) ‘+ Laaguja se inserta 0,5-1cm, + Elanestésico se instila, luego de realizar la maniobra de aspiracién. * Puede emplearse cualquier anestésico y, en general, 0,05-0,15 ml/kg son suficientes para promover un bloqueo exitoso, Este bloqueo nervioso insensibiliza gran parte del miembro y, junto con el bloqueo del nervio femoral/safeno, puede emplearse en el abordaje quinirgico de la articulacién de la rodilla, * En el caso de utilizar el neuroestimulador, la respuesta muscular que se obtiene luego de la estimulacién del nervio isquiatico es la extensi6n o la flexiGn de la articulacién del tarso, segiin se estimulen las fibras del nervio peroneo o el tibial, respectivamente. + El bloqueo parasacto del nervio isquiatico se detalla en la pigina 199, Figura 1-77. Bloqueo del nervio isquiético, abordaje lateral, La aguja se introduce entre el trocanter mayor del fémur y la tuberosidad isquidti Relajantes neuromusculares Succinilcolina (se elimina por accién de estearasas plasmaticas). + Caninos:0,1-0,3 mg/kg IV (duraci6n: 10-20 minutes) + Felinos: 0,5-1 mg/kgIV (duraci6n: 5 minutos) Pancuronio (los metabolitos inactivos se eliminan por higado y los activos por rifién). * Caninos y felinos:0,05-0,1 mg/kg IV (duracién: 20-40 minutos) Atracurio (Se elimina por hidrélisis de Hoffman y no se acura) + Caninos:0,1-0,4 mgikg IV (duracién: 30-35 minutos). + Felinos:0,125-0,25 mg/kg IV (duracién: 30-35 minutos). 6lumbar uitico Joqueo safeno, jon del inervio Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion + Vecuronio (se metaboliza en el higado por desacetilaciOn y se excreta por bilis; se elimina s6lo un 20-30% por rifién). + Caninos y felinos: 0,03-0,05 mg/kg IV (duracién: 20-30 minutos) * Rocuronio (se elimina por metabolismo hepiitico, muy répidamente). + Caninos y felinos: 0.25-0,6 mg/kg IV (duracidn: 5-15 minutos). A excepcién de la succinilcolina, todos los demds relajantes no despolarizantes se revierten con neostigmina a 0,03 mglkg IV. Ventilacion y anestesia La ventilacion a presion positiva (VPP) es a menudo un recurso indispensable en el manejo del paciente anestesiado Objetivos primarios de (a VPP: + Mejorar el intercambio gaseoso, mediante el incremento de la ventilacién alveolar (VA). ‘+ Mejorarla oxigenacién arterial + Incrementar el volumen pulmonar. + Prevenirla atelectasia (ver detalles en pég. 65). Objetivos adicionales de la VPP: * Incrementar la capacidad residual funcional, + Disminuir el trabajo respiratorio, + Revertir la hipoxemia. + Tratar la acidosis respiratoria, Definici Laventilacién es el movimiento del gas hacia adentro y fuera del pulm6n, ‘+ Lamecanica ventilatoria depende de: * Caja tordcica. + Maisculos ventilatorios. + Sistema nervioso. Indicaciones para aplicar VPP: * PaO: por debajo de 50-60 mm Hg. + PaCO; por encima de 50-60 mm Hg. + Fatiga muscular, Ventilacion a presién positiva (VPP) Ventilacién manual (bolsa reservorio 0 Ambu) Pautas: * Volumen corriente (VT): cuando no se puede calcular, se desplaza el volumen de aire suficiente para distender ligeramente AMBOS hemit6rax. * Frecuencia respiratoria: 12-20 rpm. + Cuando se precisa hiperventilar se incrementa la FR hasta lograr la ETCO. deseada. + Cuando se precisa incrementarla ETCO; se reduce la FR y/o el VT hasta lograr el valor deseado, PresiGn de via aérea: no superar los 18 cm H0. PEEP (presién positiva al final de la espiraci6n). + Generalmente entre 5 y 15 em H.0. + Con Ambu, adosar la valvula de PEEP al puerto correspondiente (ig. I-78). + Con circuito anestésico (fig I-79), ajustar valvula APL (espiratoria regulable) + Monitorear la presién arterial. No tolerar mas de 15% de descenso de la PAS. + Confirmar una Sp0, >95%. + Reclutar el pulmén antes de aplicar la PEEP (ver detalles mas adelante). Fis: 50-100%. Flujo de oxigeno: el necesario para mantener la bolsa reservorio lena. + 0,5 L/minuto suele ser suficiente, 6Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos Ventilacion mecanica (ventilador) Controles del ventilador: ajuste esténdar » Frecuencia respiratoria 12-20 rpm. » VI:6-15 ml/kg. © Presién pico: 10-20em H,0 max, * Presi meseta: 10-12 cm H.0, © Relacién EE ideal: 1:2 Figura 1-79. Ventilacion manual con bolsa reservorio. La vvalvula APL regula la presion espiratoria (PEEP) y la com: presion manual, la presién pico (Pyc). El manovacubmetro permite medir la presién en la via aérea. » No superar un tiempo inspiratorio de 1,2 seg en animales > 10 kg. * No superar un tiempo inspiratorio de 0.8 seg en animales < 10 kg, Clasificacién (tipos de ventilacién) + Controlada por volumen, * Controlada por presién. * Controlada por flujo. = Controlada por tiempo. Ajuste del ventilador segin patologia Falla respiratoria hiperedpnica (pulmén normal) + Fi0:0,21-0,40 + VE:8-10 mirkg. © FR: 12 rpm. » PEEP: 2 5 cm H,0 (ajustar previo reclutamiento), Falla respiratoria hipoxémica (pulmén dafiado) * FIO: 1. + VE-6-8 ml/kg, © FR:15 rpm. * PEEP: titular la PEEP ideal.Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacion * Tiempo inspiratorio = -1.2 seg, + LE=12, Efectos a considerar cuando se emplea VPP por periodos prolongados + Barotrauma. + Enfisema intersticial pulmonar, + Neumomediastino, + Neumotérax. + Enfisema subcuténeo, Efectos de la VPP Fi ic 8 8 2 § E Eloxigeno induce dafio pulmonar. La generacidn de radicales libres perjudica la fistologia pulmonar. Reducir la FIO, < 0,60 en las primeras 12 horas. Cafda de débito cardiac, Alta presion intratoracics baja el débito cardiaco. Reclutamiento alveotar ae + Las maniobras de reclutamiento alveolar son estrategias ventilatorias destinadas a restaurar la aireacién normal de - {os pulmones y por fo tanto contribuyen a minimizar la presencia de atelectasas. + Consisten en un breve y controlado incremento de la presin en la via aérea para abrir (as éreas pulmonares colapsa- das, manteniendo una adecuada presion positiva al final dela espiracion (PEEP) para evitar el recolapso. + El reclutamiento se produce al alcanzar una presién de 40 cm H,0. * Para acondicionar el parénquima pulmonar, se reaizan incrementos escalonados de Prcy PEEP (ver esquema). + Una vez reclutado el pulmen, éste debe ser sometido a una PEEP (que en general ronda las 5-15 em H,0) para man- tener la apertura alveolar y evtar un nuevo colapso. * La PEEP “éptima” se encuentra 2.cm H,0 por encima del punto de cierre pulmonar. Este punto puede ser determi- nado por parémetros de mecénica respiratoria (compliance pulmonar dinmica o estatica), indicadores de inter- cambio gase0so (SpO,, PaO;, espacio muerto 0 flujo de CO,) 0 por imagenes pulmonares (tomografia, RM). + Laatelectasia se produce en pacientes sometidos a anestesia general, sobre todo cuando éstos reciben mezclas ge- ‘e055 hiperoxémicas (FIO, > 0,6). Se realiza en pacientes hemodinamicamente estables y con una volemia normal. Durante la maniobra de reclutamiento alveolar es imprescindible monitorear la hemedinamia (presin arterial, ETCO, y $p0). Esquema de reclutamiento alveolar » Realizar siempre antes de aplicar PEEP o de reajustar un valor de PEEP superior. » Realizar durante la anestesia y antes de la extubacién de pacientes hemodinamicamente estables y con una volemia normal. * Practicar el reclutamiento hasta que el paciente supere el impacto hemodinamico que acompafia a la induccion anestésica. + Estrategia de reclutamiento alveolar (fig. |-80). 10 respiraciones S50 = 45: Sof $35. Figura 1-80. Representacion esquematica de “$ 30. una estrategia de reclutamiento alveolar. En 25: res pasos la PEEP se incremeta en alicuotas de 20 Siem HO. Las columnas vertcales representan “© 45, {Ml el volumen corriente (7-9 ml/kg). Ada ee Ir Tusman et al, BUA, 1999 g ap Whaanaae: é o 7 2 3 4 5 é Tiempo (minutos) 65Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Sexto paso area ancy ees Pr eee ey Recuperacion El posoperatorio inmediato es una etapa critica + EL50% de las muertes relacionadas con anestesia suceden en esta etapa (Brodbelt).. -* Ensu mayoria se deben a descuidos y a la falta de deteccién de complicaciones. Las complicaciones mas frecuentes son hipotermia, dolor, vomitos, problemas respiratorios, depresién excesiva y ‘sangrado, entre otras. err. Figura I Respiracion de un can para det atlantoax * Constatar el normal funcionamiento de los misculos respiratorios. * Evaluar el volumen corriente del paciente. * En caso de haber empleado relajantes neuromusculares (RNM), confirmar la reversidn total antes del alta. Hipo * El monitoreo de los RNM se describe en pagina 187. * En caso de hipover ar dolor. > Evita * Siel paciente fue tratado con infusiones de opidceos fuertes(fentanilo, morfina), contemplar la reversién farmacoldgica * Butorfanol o nalbufina en dosis bajas (10% de la dosis terapéutica; repetir hasta revertir). * Naloxona en dosis crecientes, comenzando con 5 pg/kg. * En caso de broncospasmo: + Nebulizar broncodilatores a través del circuito anestésico (1-2 pulverizaciones; * Causas de hipoventilacion, * Bajo nivel de PaCO; (hipocapnia). = Esperar a que se acumule CO, en sangre. * Depresién del centro respiratorio por anestésicos, ® Sostener el soporte vital hasta el metabolismo de los depresores. + Reversion inadecuada de RNM. * Retitular la dosis de neostigmina. ® Monitorear la respuesta con un tren de cuatro (ver detalles en pag. 187). * Lesion en SNC por hipoxemia o hernia cerebelosa (razas toy predispuestas; figs. I-83 y 1-84), 1-81 y1-82). Figura 1-81. Conector con puerto para pulverizar farma- Figura 1-82. Pulverizador conectado al puerto del co: 0s en la rama inspiratoria del circuito circular de anes- nector ubicado en la rama inspiratoria det circuito tesia anestésico, 66Seccién I | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion ay Figura 1-83. Hipotermia Evitar temperaturas < 36 °C durante la recupe ga. racion. Calentar al paciente con la ayuda de circulacién } de aire caliente y mantas térmicas (fig. -85) Suplementar con oxigeno al paciente mientras persista la hipotermia y se registren temblores musculares. Débito urinario Vaciar la vejiga y aplicar sondaje para mensurar el débito urinario, Figura 1-84, En caso de oliguria (< 0,5 ml/kg/hora) o anuria, evaluar equilibrio hemodindmico (PAM > 70 mm Hg) y volemia (APpleth Aparato cardiovascular Mantener el monitoreo hasta recuperacion def nitiva, EI manejo de fluidos dependera del estado del paciente, Evitar sobrecargas de volumen (hemodilucion hipervolémica) Estado del sensorio (SNC) ee ee nec te ntcmm terns ore Ja reaparicién de los reflejos neuro:Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Oxigenacion + Mantener el monitoreo de la SpO, durante al menos 30 minutos luego de la extubacién. * Mantener una FiO, adecuada en pacientes: + Con $p0;< 93%, * Afiosos. + Obesos. + Braquicefalicos. + Hipotérmicos. + Cardi6pata: + Postoracotomia. * Que reciben infusiones de opidceos, propofol o agonistas alfas. + Métodos de oxigenacion: + Mascara. + Adosar la méscara a un circuito de no-reinhalaci6n, libre de anestésico (desconectado del vaporizador), + Carpa de oxigeno. = Ajustar el flujo para mantener una FiO; de 40-60% de O.. + Catéter nasal (bigotera), * Aplicar lidocaina en gel en forma t6pica en las fosas nasales antes de colocar el dispositivo. * Fijar el catéter sobre la nariz.con cinta hipoalergénica * En pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCD. fijar con puntos de sutura. * Un flujo de 50-100 ml/kg/ minuto, mantiene una FiO, de aproximadamente 40%. » Se sugiere humidificar el O,, mediante una trampa de H,0. » Ajustar al FGF pata evitar molestias v distension gastrica. Primer chequeo del nivel de analgesia Sélo la confirmacién de la eficacia terapéutica del protocolo administrado, mediante métodos objetivos, corrabo- ra.un tratamiento adecuado, ‘No caer en la tentaci6n de pensar que la sola indicacion de un analgésico es suficiente para tratar el dolor. * Aplicar una escala de medicién de dolor tan pronto como el paciente recupere la conciencia y reaccione ante cestimulos verbales y tactile. * En general, cuando el paciente se encuentra en la categoria de dolor moderado (30% por encima del 0 de la cescala empleada) la analgesia debe ser rescatada. * Los signos asociados al dolor no siempre estan presentes, sobre todo en pacientes con estado mental deprimido. © con distintos grados de excitacién. * Los animales con dolor suelen manifestar cambios de conducta més 0 menos marcados. * Permanecen inméviles, rehtisan moverse y pueden llegar a orinar y defecar sin abandonar el dectbito. + Tendencia a esconderse; ésta es una conducta muy comtin en los felinos, los que suelen buscar lugares oscuros. (el fondo de la jaula) y tranquilos. + Inutiizaci6n de una determinada parte del cuerpo, lo que incluye claudicaciones de diversa intensidad o movi- mientos limitados de diferentes éreas del cuerpo. + Cambios en su cardcter, como por ejemplo, volverse muy dependientes del propietario o tornarse agresivos con el entorno. + Alteraciones en el apetito; suelen manifestar disminucién de la ingesta 0 incluso se niegan a comer. Vocalizaciones, ladridos 0 aullidos continuos o intermitentes. * Posturas anormales, como posicién de rezo, tipica del dolor abdominal en el canino. * En esta postura, el enfermo apoya los codos en el piso y mantiene los miembros posteriores extendidos con la intencién de desplazar el contenido abdominal.Seccion 1 | El protocolo anestésico, Pasos a seguir durante su implementacion + Automuiilacién. fsta puede observarse también durante el periodo de recuperacién quintrgica de animales no sad tratados con agentes analgésicos. * Cambios fisiologicos: + Aumento de la frecuencia cardiaca en reposo. + Aparicién de ritmos anormales, tales como extrasistoles ventriculares. + Cambios de la frecuencia respiratoria * Cambios del patron respirator * Taquipnea o respiracion superficial. + Disminuci6n de la formacién de orina. + Tendencia ala constipacién. * Alteracién del tiempo de llenado capilar, hasta la apari + Hipertension, + Dilatacion de pupilas. El dolor y su relacion con la patologia que lo origina * La siguiente lista es una ayuda més en la valoraci6n del dolor y contribuye a seleccionar el protocolo que se uti- lizard, + Muchas de las patologias pueden cambiar de categorfa segan la extensi6n y el dafio de los tejidos comprome: tidos. ‘6n 0 mantenimiento del shock. Con fines précticos, as patologgas se pueclen clasificar segtin el dolor que causan en 5 grados: * Grado 1: patologias en proceso de resolucién o procedimientos quirdrgicos poco dolorosos que han tenido un ‘manejo correcto, como por ejemplo: * Tartrectomia, * Cirugfas de parpados. * Puncién de torax. © Otitis, * Cistitis, * Uretritis, * Heridas de tejidos blandos. + Tratamiento para pacientes con dolor de grado 1: * AINE + dipirona. En caso de necesidad de rescate, sumar tramadol. * Grado 2: procedimientos quirirgicos recientes en los que no hay gran dafto de tejidos, 0 patologias del nivel anterior que por procesos inflamatorios complicantes o por su extensi6n entran dentro del segundo grado de la ‘scala, como por ejemplo = Ovariectomia. dela * Ovariohisterectomfa. * Heridas traumatismos romos de poca magnitud. * Cirugias intraoculares. * Otitis graves. ey * Cistitis hemorrégicas. ni ® Abscesos con compromiso extenso de tejidos circundantes. 2 + Tratamiento para pacientes con dolor de grado 2: 2 * Tramadol + AINE. En caso de necesidad de rescate, sumar dipirona. mido * Grado 3: pacientes con un grado mayor de dolor. Como puede verse, algunas de las patologias o procedi pertenecen a la categoria anterior: = Ovariectomia. * Ovariohisterectomfa. curos * Laparotomfa exploratoria (procedimientos cortos) * Obstruccién uretral, novi- * Obstruccién ureteral * Fijacion externa de huesos. scon * Reparacién quinirgica de ruptura de diafragma pelviano. = Pancreatitis temprana o en resolucién. * Enucleacién del globo ocular. * Remocién de masas tumorales . » Tratamiento para pacientes con dolor de grado 3: onla = Se recomienda emplear bloqueos nerviosos con anestésicos locales de larga duraci6n (bupivacaina, ro caina) durante el tiempo quirirgico. o‘Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales, Reporte de casos + Tramadol + AINE, En caso de necesidad de rescate, sumar dipirona. * Sino se obtiene la respuesta deseada, remplazar el tramadol por opidceos fuertes (codeina, morfina o meta- dona). * Grado 4: patologias con mayor nivel de compromiso tisular 0 tejidos sumamente inervados, como por ejemplo: * Pleuritis, ‘Trauma, Fracturas. Cirugias que involucran superficies articulares. Prolapso de disco. Distensién de cépsula visceral (hepatitis, nefritis) ‘Torsion de organos (testicular, esplénica, hepatica, vesical, uterina). Obstruccién intestinal. Peritonitis. Ablacién total del conducto auditivo. Amputacién. Cirugias ortopédicas de magnitud importante, Osteoartritis. Osteodistrofia hipertr6fica, Dolor asociado a neoplasias. Inflamacién y necrosis posradioterapia, Politraumatismo. ‘Trauma craneano, Glaucoma. + Uvettis. * Laparotomias extensas. * Toracotomias. * Esternotomias. * Tratamiento para pacientes con dolor de grado 4: * Seenfatiza la necesidad de emplear bloqueos nerviosos con anestésicos locales de larga duracién (bupivacal- na, ropivacaina) durante el tiempo quirirgico. = Durante las primeras horas y hasta constatar el estado del paciente mantener infusiones (MKL.o FKL). * Serecomienda el uso de morfina epidural o espinal. = Luego de 24-48 horas (segiin evolucién) continuar con: * ‘Tramadol + AINE. En caso de necesidad de rescate, sumar dipirona. * Sino se obtiene la respuesta deseada, remplazar el tramadol por opidceos fuertes (codefna, morfina o me- tadona). * Laposibilidad de instaurar un bloqueo nervioso continuo a través de un catéter peridural o perineural debe ser contemplada (ver mas detalles en pag. 180), * Grado 5:comprende algunas de las patologias anteriormente mencionadas que incluyen grandes extensiones de {ejidos con inflamaci6n y alto puntaje en la eseala de dolor. * Neuropatias. + Hernias diseales + Colecistits necrotizante. + Cancer dseo. * Fractura esponténea. * Politraumatismo grave, = Fracturas maitiples. + Tratamiento para pacientes con dlor de grado 5: * Idem pacientes con dolor de grad 4, Metodos clinicos de evaluacién del dolor Habitualmente se emplean diferentes tipos de escalas para ponderar el dolor elinico. En el caso particular de la medicina veterinaria, es un observador el que asigna un determinado grado al dolor que experimenta el paciente. La subjetividad del evaluador es tal vez el punto mas critico de este tipo de método. No obstante, es una buena rictica detenerse frente al paciente, adjudicarle un determinado “nivel de dolor’, cuantificar las variaciones que 7meta no por ivacal- 1ome- aldebe mes de irdela ciente, buena es que Secci6n I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién ‘experimentan las diversas manifestaciones ana~ lizadas y, asf, determinar si mejora 0 empeora con el tratamiento. Esto permite entrenarse en el reconocimiento de los signos y actitudes del enfermo, y ademés obliga al personal afectado a su cuidado a realizar evaluaciones continuas. La elaboracion de fichas en las que se registran los, hallazgos y las observaciones posibilita también comparar los resultados de los diferentes eva- luadores y consensuar opiniones. Escalas unidimensionales Escala visual andloga (VAS) * Laescala visual andloga consiste en una linea de 100 mm de largo. + En el extremo izquierdo se coloca la ausencia de dolor y en el extremo derecho el maximo dolor soportable. + Elevaluador marca en la linea el dolor que su- pone esté sufriendo el paciente, Escala numérica + Conta escala numérica el evaluador asigna un valor de 0-10 al dolor que supone esta pade- ciendo el animal, ‘scala de dolor compuestay abrevada de Glasgow ‘A. Observant (cnin) en juin Chm 8 ener? [Tangle —|—0—|Igpora boris yo one auringea [0 oe gme_| —1— Mir eda 7o sons quriges——[T sequgs—[—2 Lame a bea yo oma gurergea 12 Aol. ‘5 [ere a eri y/o rons quiring 18 1B. Retirardelajulny cbservar Ecamiarea:* orm 7 Reng a Leto roe z 3 ere resin sabe leh es doi. Cm eacions? Sines a rs drededor 1 Se enremecs z Gime oproteye ln z Maer a vocal nis] 5 , Acti. paciente cain) est [cone 7 1 fags i 2 Tnsome z = ewe [Deprimido ns respendealoperadar [8 Rigo + {punta fina s bene sumando los parclles de cata categoria Pamtje maximo 24020 (sn movida). ‘Se recomlenda rescate de analgsia con pnts por encinade 66/24) 08 Grn Figura I-87. Escala de Glasgow traducida al castellano (no validada). feeocer ares eae eer ‘Seracmlndn lect da sng con puss por encima de 7. Figura I-86. Escala de Melbourne traducida al castellano (no validada). Escala descriptiva + Utiliza cuatro categorias para evaluar la intensidad del dolor: 0) Ausencia de dolor. 1) Dolor eve. 2) Dolor moderado. 3) Dolor grave. tra opci6n seria: 0) Ausencia de dolor. 1) Dolor minimo (facilmente tolerable sin analgésicos) 2) Dolor moderado (solamente tolerable con analgé- sicos) 3) Dolor grave (dificil de tolerar aun con analgésicos). Esta tiltima alternativa, si bien es fil de implemen- {ar, es poco sensible debido al escaso mtimero de op- ciones y la poca discriminacién entre categorias que ofrece. Escalas multidimensionales Mas sensibles que las unidimensionales, * Disminuyen la subjetividad del evaluador. Permiten definir un punto de corte para el rescate de la analgesia yla respuesta del paciente al tratamiento propuesto. nOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos = Las escalas més empleadas son FCV - UBA. Cétedra de Anestesiologia y Algiologia + Escala Glasgow (fig. 1-86). Evaluaci6n Clinica del Dolor + Escala de Melbourne (fig. I-87). + Escala 4AVet (fig. I-88). perso ‘Wahuacn | Sa doar ooo to subj 3 apatite several atte Maxime dolor posible atetetey ‘Gambis vespirtarag Escala visual andloga (VAS) ant /gomids Lome arqueado i Foun antiga /inmévit ee crac odepresién ‘ettad —_| Amores several | Se mira lame o muerde la herida ‘andiacén, debi = ofotets Escala numérica Satu thet mis de signos stotsts Be 1 2 3 4 5 6 7 B 9 10 Finermeetia Ty Conciente resecons wom ofofeto conel -Apenasreaccona trate ts ‘perador | Noreacciona inmediatamente 2h Noreaccona oes agresve stotsts Escala descriptiva simple I] eerie <0% ofofeto Incemento entre 1.309% aes Increments entre 31-50% ztetete Incremento > 50% stotsts. Sin Minimo Moderado Severo. Grave olor ‘Reaccn NO vse NTaudible lego de#manipuhciones [oT 0 TOTO Reaccin visible o audible, luego de # manipulaiones aa tits Resecién vile o audible, iegp de 2-3 manipalciones [2-2 TF 2 Reaccién visible o audible, lego de 1 manipulation stststs Sinreaccin opopepe Intensidadde | Reacciénleve, rata de evtarel contacto atatats Inreaccién | Giralacabess, wocalizs 2h te ‘rata de esapar statsts Puntaje | 75 Dabr Bxjo Final | 610 Dolor MopERADO 11-18 Dolor SEVERO Figura I-88, Escala 4AVet, traducida al castellano (no vatidada) Séptimo paso eter no) on del tratamiento anes Antes de externar al paciente asegurar + Recuperacién total de la conciencia. « Ausencia de complicaciones relacionadas con la anestesia. + Ausencia de complicaciones relacionadas con la cirugia. + Termorregulacién. + Adecuado control del dolor. + Se debera hacer un exhaustivo registro de los parametros fistoldgicos; éstos deben quedar debidamente registrados en la ficha clinica, ntrados Seccién I | El protocolo anestésico. Pasos a seguir durante su implementacién + Bs sumamente importante hacer una adecuado seguimiento del pactente haste el alta definitiva, * Un punto eritico es determinar un adecuado nivel de analgesia durante la recuperacién posquirirgica. * Detectar dolor o incomodidad. + Reajustar el tratamiento. + Sumar ansioliticos. + Reformular el protocolo analgésico. + Sumar al propietario como un observacor objetivo. + Establecer didlogo con los duefios ayuda a obtener informacién relevante, * Bluso de escalas de uso domiciliario es una buena herramienta (tabla I-23; escala completa en pag. 237). TABLA 1-23: Formutar rarer sn Semana de Tratamiento: Por favor, complete este formulario antes de dormir. Registre la intensidad y el alivio del dolar de su mascota. En caso de obser- var efectos colaterales, por favor complete el cuadro correspondiente, Intensidad del dolor Cuan fuerte es | dblor de 5 aime Alivio det Dolor iCuanto alivio det dolor presento su rmascota después de — — ‘administrar la medi: cacion? zCuando y como suspender el ayuno? * Comenzar con agua, en alfcuotas de escaso volumen, 2-4 horas después de terminada la intervencién, siempre y ‘cuando no se hayan registrado womitos. + Sitolera la ingesta de liquido, comenzar con dieta sélida 4 horas més tarde. ino tolera la ingesta de liquido, prolongar el ayuno 4 horas y recomenzar con la ingesta de agua. gCuando puede comenzar el ejercicio? + Desde nego depend del tipo de intervencién. * En cirugias de abdomen y t6rax, hasta 7 dfas después de sacar los puntos de piel (entre 15 y 20 dias en total). * Elanimal DEBE caminar tan pronto como sea posible, pero no debe hacer esfuerz0s, + En ciruigias traumatol6gicas, respetar las recomendaciones del traumatélogo. + Enmastectomia total, hasta 7 das después de sacar los puntos de piel (entre 15 y 20 dias en total, gCuando suspender la terapia analgésica? *» Luego de al menos dos controles sucesivos con puntaje de dolor cero. * Nunca antes de las 48 horas, independientemente del procedimiento.SECCION II Reporte de casosSECCION II Resucitacio6n cardiopulmonar ee oem keene mca eee nace eee ac? luego de 20 minutos de intentos faltidos. Primer paso Reconocimiento del paro cardiaco Pérdida de conciencia. Apnea. Ausencia de ruidos cardiacos. Ausencia de pulso periférico. Segundo paso Soporte vital basico (ABC o CAB) Via aérea + En pacientes con paro respiratorio y pulso periférico, practicar la intubacién endotraqueal. + Emplear laringoscopio para evitar estimulos innecesarios en la orofaringe (bradicardia) + Practicar la aspiracion del contenido en el fondo de la boca cuando sea necesario. * Realizar el diagnéstico de una correcta intubacién. * Incursiones toracicas durante la ventilacién. + Palpacién del cuello. + Visualizacién del capnograma (solo en pacientes con pulso). Ventilacion + En pacientes con paro respiratorio (apnea) y pulso periférico: * 2respiraciones (1 segundo de duraci6n) con O, al 100% administrado con Ambu. + Intentar estimulo mediante acupuntura (insertar una aguja calibre 25 por debajo de los ollares hasta contactar el hueso nasal). + Revertir agentes anestésicos con antagonistas espectficos.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos * El doxapram (un analéptico) esté CON: TRAINDICADO por disminuir el flujo plasmético cerebral e incrementar el consumo de 0; miocérdico, * Sila ventilacién esponténea no retorna: + Comenzar ventilacién a presién positiva + 10-12 rpm =20cm 1,0. + Emplear Ambu 0 circuito LIBRE de * En pacientes hipoxémicos incrementar la frecuencia respiratoria a 12-15 rpm. + EVITAR frecuencias respiratorias altas. * En pacientes con paro cardiaco iniciar ma- saje cardiaco sin demoras (prioridad 1), +t Circulacién + En pacientes asist6licos el masaje cardiaco externo se antepone a cualquier otra mi niobra, cambiando el ABC por CAB. * Compresiones tordcicas externas (masaje Figura lI-1. En pacientes de gran talla, para que los masajes sean externo) efectivos, el operador debe posicionarse sobre el paciente. + En ningtin caso y con ninguna excusa a debe suspenderse el masaje cardiaco. * NO detenerse para: » Ventilar. » Verificar pulso, + Conectar monitores, » Colocar una via venosa Slo masaje y solicitar ayuda, Las compresiones tordcicas deben generar un pico de presion sist6lica de entre 60 y 80 mm Hg como minimo. + En pacientes > 20 kg, las manos se posicionan sobre la parte mas ancha del trax. * Para que las compresiones sean adecuadas el operador deberfa estar sobre el paciente (fig. II-1). * Bxisten mesas de reanimacién que tienen la altura ideal para realizar el masaje torécico externo (fig. Il-2). ‘+ En pacientes de 7-10 kg, las manos se posicionan en relacidn al dpex del coraz6n (fig. II-3) + En pacientes <7 kg, los dedos dela mano dominante se ubican a cada lado del t6rax tratando de evitar la apli cacion de fuerza con la punta de los dedos. La mano no dominante contiene el cuerpo del paciente desde la columna vertebral para evitar su desplazamiento (fig. II-4) Figura Figura II-2. Mesa de reanimacién. Tiene la medida ideal Figura I-3. RCP en un paciente de 8 kg. En este caso, las dar com para faciitar en masaje manos se posicionan en relacion al épex del corazin Vio fren %Seccion Il | RCP - Resucitacion cardiopulmonar + IMPORTANTE: realizar 80-100 compre- siones/minuto con una relacién com- presién-relajacién de 1:1 * Durante la descompresién el torax debe relajarse completamente. * Durantelacompresidn el didmetro dela pared torsicica debe reducirse un 30%. * Masaje cardiaco interno + Indicado luego de 2-5 minutos de masa- je cardiaco externo inefectivo. * Principalmente en pacientes > 20 kg. + Técnica: Se realiza una incisién en el quinto es: pacio intercostal izquierdo (fig. 11-5). realiza una pericardiotomfa ify 1-6) + Con os dedos indice y mayor se clam pea la aorta descendente (fig. 1-7) + Con el coraz6n entre los dedos res tantes se realiza el masaje, con la pre caucién de no lesionar el miocardio sajes sean, a Figura |l-4. Resucitacion de un gato de 3,6 kg. Los dedos de la et La ‘mano dominante se ubican a cada lado del térax y se evita hacer * En caso de un maniobra exitosa, s¢ fuerza con la punta de los dedos. La mano no dominante contie- realiza un lavado de la cavidad to- ne et cuerpo del paciente desde la columna vertebral para evitar récica y, tras colocar un tubo de to- Sy desplavamiento. racostomia, se cierra la pared segin técnica. + Desfibrilacion + Colocar al paciente en deciibito dorsal o lateral bi * Ubicar las palas del desfribilador a cada lado del t6rax. Aplicar gel conductor (no de otro tipo) sobre las pale- aoe tas para mejorar la conducci6n y disminuir el riesgo de quemaduras (fig. 11-9) » Jamas emplear alcohol. ae » Sies posible, depilar el sitio donde apoyan las paletas. * Cuando el desfibrilador esté cargado (2-5 J/kg) se realiza la descarga. ar la apli > desde la ANTES DE LA DESCARGA SE DEBE MANIFESTAR EN VOZ ALTA LA PALABRA “FUERA” Y CONSTATAR QUE TODO EL ace mca UU era ate toC at eee h eae Figura II-5. Incision en el quinto espacio intercostal. para dar comienzo al masaje cardiaco interno. Notese el ner- Figura 1-6. Pericardiotomia, Permite luxar el corazbn y vio frénico atravesando el campo operatorio. realizar el masaje cardiaco. 80, las z6n.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales, Reporte de casos Figura I-7. A, Con los dedo: mayor se c! la mano, entre los dedo: Figura Il-8. * Luego de la descarga, se vuelven a aplicar compresiones durante al menos 2 minutos antes de reintentar. Elritmo suele tardar en reinstalarse aun luego de un procedimiento exitoso. “7 * La respuesta a la desfibrilacién aumenta en pacientes tratados con compresiones cardiacas previas y adrenalina, + Ami El golpe de punto (fuerte y seco a la altura del corazén) NO se recomienda, pues puede: +A * Deteriorar el ritmo existente. oA Incrementar el paso de taquicardia ventricular a fibrilaci6n ventricular, . Generar bloqueo cardiaco total o asistolia. . Tercer paso a oR Soporte vital avanzado » hide Asegurar un acceso venoso a * En caso de tener que medicar sin acceso venoso, se puede emplear la via intratraqueal (IT). +n La inyeccidn intracardiaca debe ser evitada. + * Las drogas administradas a través de catéteres periféricos deben ser acompafiadas de lavado con solucién . fisioldgica y elevacién del miembro involucrado durante al menos 10-20 segundos . 80Seccion Il | RCP - Resucitacion cardiopulmonar + La medicaci6n administrada por via periférica tarda 1-2 minutos en llegar al compartimiento central. * La via IT admite la administracion de: + Atropina. * Adrenalina. + Lidocaina, + Naloxona. + Vasopresina. = La medicacién administrada por via IT debe ser diluida en agua para inyecci6n (5-10 ml). = Cuando se emplea la via IT las dosis deben aumentarse 2-2 % veces, = La dosis de adrenalina se incrementa 2-10 veces cuando se emplea la via I Fluidoterapia y RCP * La resucitacién volémica SOLO debe emplearse en animales con hipovolemia previa al paro cardiaco, + Laadministracién de fluidos en pacientes normovolémicos durante la RCP incrementa la mortalidad, + Dosis recomendadas de cristaloides en pacientes no hipovolémicos (euvolémicos): * Caninos: 20 ml/kg tan répido como sea posible. + Felinos: 10 ml/kg tan répido como sea posible. + Sise precisan coloides: * Caninos: 5 ml/kg (maximo 20 ml/kg dia). * Felinos: 2-3 ml/kg (méximo 5-10 ml/kg/ dia). + Lasolucién salina hiperténica mejora la sobrevida de los pacientes con fibrilacién ventricular. * Soluci6n salina hipert6nica al 7,5% a 4-6 ml/kg en 5 minutos. Drogas * Adrenalina (1: 1000), + Agonista alfa y beta-adrenérgico. + Recomendada para tratar asistolia + Dosis iniciat: 0,01 mg/kg IV (0,03-0,1 mg/kg IT). + Repetir cada 3-5 minutos. + Sino hay respuesta, alternar con vasopresina. sobre la * Vasopresina, + Vasopresor no catecolaminico. + Recomendada para tratarasistolia. * Dosis: 0,2-0,8 UV kg Iv. * Atropina. dor. NO + Antimuscarinico. de pli + Emplears6lo en caso de bradiarritmia de origen vagal + La atropina actiia mediante reversin de la estimulacion vagal, incremento de la FC y control de la tensién + No utilizar en asistolia, + Aumenta el consumo de O; miocérdico y cerebral. + Dosis en caninos yfelinos: 0,04 mg/kg IV * Repetir cada 3-5 minutos, sino hay respuesta, hasta un maximo de 3 veces. tentar, revias y + Amiodarona, + Antiarritmico de clase Il. + Agente de primera eleccién para tratar arritmias ventriculares durante RCP. * Indicada para tratar la fibrilacion ventricular refractaria luego de la desfibrilacién, * Indicada para el tratamiento de fibrilaci6n atrial, taquicardia ventricular y taquicardias de complejos anchos de origen desconocido. * Dosis: 5 mg/kg IV. — * Repetira intervalos de 3-5 minutos en dosis de 2,5 mg/kg IV. * Lidocaina. + No emplear como primera opcién (alternativa de amiodarona). + No indicada para tratar fibrilacién posdesfibrilacién eléctrica. + Indicada para el tratamiento de arritmias, en caso de no contar con amiodarona, + Dosis: lucién * Caninos: 2-4 mg/kg lV. * Felinos: emplear con precaucién 0,2 mg/kg TV. 81Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos * Bicarbonato de sodio. * Indicado sélo para tratar la acidosis grave durante laRCR, + Dosis: 0,5 mEq/kg IV, + Efectos colaterales: * Inactiva las catecolaminas que se administran en forma concomitante. + Puede causar hipernatremia, hiperosmolaridad y alcalosis, disminuir la resistencia vascular pe- riférica, desviar la curva de disociacién de he- moglobina a la izquierda, y reducir la liberacién de O, desde la hemoglobina, * Calcio, + Noexisten pruebas de su utilidad durante la RCP * Sulfato de magnesio, + Factor coenzimético en numerosos sistemas celu- lares. + Afecta el tono vascular. * Indicado para el tratamiento de arritmias ventricula + No recomendada, + Solo en pacientes hipoglucémicos. Monitoreo de la efectividad de las maniobras de RCP + Elcapnograma es la mejor herramienta. + En pacientes normoventilados, los cambios en la ETCO, pueden interpretarse como cambios en el GC. * Lacolocacién del transductor del Doppler sobre la c6rnea humectada refleja el pulso periférico y el éxito tanto del masaje como de la recuperacidn del pulso (fig, 11-10) + Eltrazado del EOG ayuda a reconocer arritmias e i ;plementar tratamientos + La oximetria de pulso suele ser ineficaz para monitorear estos pacientes, Cuidados posRCP + Mantener la oxigenacion + Disminuirla FiO, <60% tan pronto como sea posible. + Sumar inotr6picos positivos y vasopresores. * Dopamina, * Dobutamina, * En caso de fracasar, infundir noradrenallina a0, g/kg/minuto IV; titulando hasta efecto. * Los glucocorticoides estan contraindicados en pacientes sometidos a RCP pues pueden empeorar el dafio neuro: logico, ya que promueven isquemia cerebral a consecuencia de la hiperglucemia que inducen. * El soporte nutricional debe ser implementado tan pronto como sea posible. * Colocar tubo para alimentacién enteral, sies necesario, Hipotermia permisiva * Mantener u porque dismin temperatura corporal reducida durante el perfodo posparo parece ser beneficioso para el paciente ye los requerimientos metabélicos de la células vitales. * La hipotermia permisiva * Disminuye la demanda de oxigeno tisular: + Reduce el dafio neuroldgico a causa del paro cardiaco, + Aumenta el porcentaje de sobrevida en pacientes sometidos a RCP 82 Intre Laane ccavidad general, realizar Desc Hembs premolaanto del yneuro- aciente Introduccion La anestesia indicada para la limpieza dental debe asegurar un grado de inmovilizaci6n que permita trabajar en la cavidad oral y aportar la analgesia necesaria para realizar las extracciones de las piezas dentarias en mal estado. En. general, un anestésico en bajas dosis (hipnosis) y el bloqueo de las ramas nerviosas adecuadas son suficientes para realizar el procedimiento sin complicaciones, Descripcién del caso Hembra canina mestiza, castrada, de 13 afios, Se present6 con grave odontolitiasis generalizada y fistula del cuarto premolar (fig. I-11) Figura 111 iasis. as 8Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Se registré un soplo mitral 3/6 y tricuspideo 1/6. En el estuclio radiol6gico del trax, se observ6 una cardiomegalia moderacla, FI FOG revels un aumento en el ancho de la onda P. que puso en evidencia una sobrecarga del atrio zquier- do, Debido a esta patologta, la paciente recibia como terapia de soporte enalapril (0,25 mg/kg oral, cada 12 horas). Por falta de medios, el propietario habia optado por no realizar un ecocardiograma indicado con anterioridad, En los estudios hematol6gicos se destacaron los siguientes valores: leucocitosis, 21.000 mm’; uremia, 89 mg/ creatininemia, 1,5 mg/dl. El resto de las determinaciones presentaron valores normale Como dato adicional vale destacar que la paciente presentaba signos de senilidad y alteraciones de conducta pro- pios de la edad, Se indicé ayuno de solidos desde e! dfa anterior a la cirugfa, la cual se programé para ser realizada en el turno ma- {utino. No se indicé ayuno de liquidos. Se confirmé mediante una charla educativa con el propietario la importancia de evitar la privacién de agua. Llama la atencién de los autores el poco cumplimiento que existe en relacion a la indi- cacién de no suspender la ingesta de agua antes de la cirugfa. Por eso es importante confirmar que el propietario, sin duds un aliado del equipo médico, comprenda y ejecute de manera correcta cada una de las indicaciones, Estado fisico__Riesgo anestésico ‘ASAI ‘Moderado En este caso, correspondia un estado fisico ASA III por tratarse de una paciente con una enfermedad sistémica (car- diopatia), cuadro que se complicaba por la edad del animal, Si bien el procedimiento quirtrgico era sencillo, la poten- cial aparicién de eventos adversos, fundamentalmente en relacion con el acto anestésico, exigia estar debitadamente Preparados, Por esta razén, y a pesar de lo pautado de las maniobras, el riesgo se calificé como “moderado’, Cirugia Destartraje y extraccion de cuarto premolar. Protocolo anestésico + Propofol/midazolam. * Bloqueo de nervios maxilar y mandibular. Premedicacion, induccién y mantenimiento *+ Manejo del paciente y MPA. ¢ Para reducir la ansiedad de la paciente se administr6 haloperidol (0,2 mg/kg) por via IM. * Litego de 20 minutos, se colocé un acceso vascular a través del cual se repuso el défict previo, calculado en 4 i/kg 2 horas de ayuno liquido) + La tasa de mantenimiento de fhuidos empleada fue2 ml/kg/hora. + La paciente permanecié con oxfgeno hasta la induccion. + Induceién * Propofol mg/kg) y midazolam (0,3 mg/kg) hasta lograr un plano compatible con la intubacién endotraqueal * Los inductores se aidministraron en alicuotas de 14 comenzando por el propofol. * Con el esquema planteado se omiti el iltimo tercio de midazolam. + Mantenimiento. + La paciente permanecié conectada a una fuente de oxigeno durante el procedimiento, * El mantenimiento del plano anestésico se realiz6 mediante una infusion continua de propofol (24 mg/kg/ hora): * Los bloqueos nerviosos se realizaron con la paciente en un plano anestésico superficial, Aporte analgésico intraoperatorio Como complemento del protocolo anestésico, y con el objetivo de aportar analgesia, se realiz6 el bloqueo de los nervios maxilar y mandibular. * Para el bloqueo del nervio maxilar se opt6 por un abordaje caudal, ingresando por debajo del arco cigomatico y por detras del canto lateral del ojo, en direccisn craneomedial * Debido a la infeccién y la inflamacion se descart6 el bloqueo infraorbitaria (fig. I-12). * Para el bloqueo del nervio mandibular se empleé un abordaje oral, insertando la aguja por dentro de la boca en coincidencia con el orificio mandibular, ubicado en medial de la mandibula (fig I-13) Luego de aspirar se instil6 1 ml de bupicavaina al 0,5% por punto. 4 Figura I posicién ¢ lary ee Peric Las ma Lapa zolam du Para el nidocon arteria pe brazaletemegalia aque ) mg/d cta pro- Ta nd 1 pot jamente doen 4 mg/kg! \tico y Figura 112. i Figura I-13. Bloque Periodo intraoperatorio Las maniobras quirtizgicas comenzaron 20 minutos después de ejecutar los bloqueos. La paciente permanecié en un plano anestésico superfi sin respuesta alos estimulos. La administraci Seceién Il | Cabeza y cuello Je mida zolam durante la inducci6n, por un lado, y el bloqueo nervioso, por el otto, garantizaron un plano anestésico estable. Para el monitoreo se ex 1e6 un trazado de ECG en derivacién Ii, el registro pletismogratico del pulsoximetro obte nido con un transductor rectal y el seguimiento continuo del pulso periférico mediante un Doppler ubicado sobre una arteria periférica, en palmar del metacarpo. La PAS se registré en forma intermitente (ci brazalete ubicado en el antebrazo y el Doppler. ia 5 minutos) empleando unOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura II-14. Medicién de la presién arterial por el método de deteccion de pulso. Mientras se desinfla el manguito del tensiometro se registra la aparicién del pulso perifé- Fico, seal que coincide con la PAS. Aporte analgésico posoperatorio Dia de (a cirugia La analgesia residual aportada por la bupivacaina al 0, Figura ll-15, Medicion de la presién arterial por el méto: do de deteccién de la curva pletismogratica. Mientras se desinfla el manguito del tensiometro se registra la apa- ricién de la curva en la pantalla del monitor, sefial que coincide con la PAS. % suele extenderse entre 6 y 8 horas, La primera dosis de firocoxib (5 mg/kg oral) se administré antes del alta de la paciente. Dias posteriores Firocoxib, 5 mg/kg oral cada 24 horas, durante 3 dias més. Periodo posoperatorio La paciente tard6 en despertar 45 n do el procedimiento, El midazolam suele tener un efecto més prolongado en pacientes (haloperidol en la premedicacion y la benzodi do el periodo de recuperacién. Conclusiones Los bloqueos nerviosos tronculares de la cabeza en caninos y felinos son técnicas relativamente En pacie tos, Se incorpor6 y deambuld sin dificultad 90 minutos después de termina. 8 afiosos. Es probable que el tranquilizante mayor jacepina (midazolam) en la inducci6n se hayan potenciado prolongan- \ésicos y garantizar un periodo de recuperacién seguro y confortable. ret pees Sect nee ee ey EBE mantener al paciente con la via agrea protegida (tubo endotraqueal con man peeeean ens Pacientes gerontes * Los pacientes gerontes tienen un volumen los animales jovenes y, por lo tanto, el periodo de latent animales no gerontes. De esta manera, luego de la dosis del inductor, se debe la droga haga efecto, porque es facil incurrir en una sobredosificacién involuntaria. 8 * Gen ok +H +H * Con poli +H Intr simples de realizar. Hat les geridtricos, que suelen presentar enfermedades concomitantes, permiten evitar dosis elevadas de anes. yprodi 8 @ {ar enfermedades concomitantes, permiten evi i a Dest Ce eee ae Mach Como calibre, éptimas para minimizar la incidencia de puncién See ee Ciru Entro minuto cardiaco y un tiempo de circulacién de la sangre menor que Prot a de los farmacos puede ser mas prolongado que en los esperar el tiempo necesario para que +1 + Butss el méto- tras se a. apa: eal que ermina- emayor longan- realizar, nor que ven los araque Seccién Ik | Cabeza y cuello + Generalmente, tienen un control menos eficiente del tono vascular. + Toleran mal los eventos de vasodilatacion, + Elmecanismo de compensacién ortostatico es deficitario. + Elmantenimiento de la presi6n arterial esté estrechamente relacionado con la FC (evitar bradicardia). + Con frecuencia, la reserva funcional renal se encuentra reducida y suelen presentar algiin grado de poliuria y polidipsia compensatoria, + Elayuno prolongado de liquidos puede promover estados de deshidratacién graves. + Muchos pacientes gerontes presentan valores elevados de uremia, hecho que puede alterar la unién a prot plasmaticas de algunas drogas y aumentar su fracci6n libre (activa). + Los mecanismos de regulacién de la temperatura pueden estar alterados y los pacientes gerontes pueden mostrar ‘cuadros de hipotermia grave luego de anestesias prolongadas. + En general, los animales de més edad requieren dosis mds bajas de los anestésicos generales y, por lo tanto, siem- pe se debe usar en ellos la dosis minima necesaria para lograr el efecto deseado (titulacién).. Grado de ionizacién de los anestésicos locales + Los anestésicos locales se comportan come bases débiles. * Las bases débiles se encuentran altamente ionizadas en pH dcido, como el que se encuentra en los tejidos infla- ‘mados y/o infectados. + Elsitio de acci6n de los anestésicos locales se encuentra en el interior de la fibra nerviosa, lugar al que el farmaco accede por difusién. ‘+ Los férmacos altamente ionizados no atraviesan las membranas celulares. Por esta raz6n, los anestésicos locales son inefectivos en medios acids, Cirugia correctiva de parpados: entropion Temas abordados en la descripcién del caso clinico Tae) Pesaran Ly renter ca nee} Introduccion Elentropién esa inversi6n del margen palpebral, que causa el rove de las pestaiias contra la cémnea y la conjuntiva y produce grados variables de lesién, malestar y epifora. Dentro de las razas predispuestas, el Shar pei es la mas po- ular Descripcion del caso ‘Macho canino Shar pei, entero, de 8 meses y 20 kg. Sin antecedentes de alergias ni cirugias previas. ‘Como analisis complementarios se realizaron hematologia y bioquimica y las determinaciones fueron normales. Estado fisico_Riesgo anestésico ASAT Leve Cirugia Entropi6n de los 4 parpados (figs. I-16 y 1-17). Protocolo anestésico + TIVA: propofol. + Butorfanoly meloxicam. aOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefias animales. Reporte de casos Figura ll-16. Pacier bade p Figurall-17. , aitvaitare 5 de parpados. Cuai 1 . jotese la preparactn de la Premedicacion, induccién y mantenimiento Manejo del paciente y MPA. Es importante que el cirujano examine al paciente antes de administrar la MPA para evitar los cambios en la cexpresién facial * El paciente recibi6 acepromacina (30 jig/kg) + butorfanol (0,2 mg/kg) juntos por via IM y meloxicam (0,2 mg) kg) IM en jeringa aparte. El nivel de sedacién (grado 2) obtenido con la MPA permit el acceso vascular sin dificultad. + Lapreoxigenacién se inicio 5 minutos antes de la induccién anest * Induccion. Propofol (3 mg/kg) + midazolam (0,2 mg/kg) IV en jeringas separadas, + Mantenimiento, Luego de la intubacién, el paciente fue conect espontdinea, La tasa de infusién de propofol se mantuvo en 24 mg/kg/hora, ido a un circuito de no-teinhalaci6n (FiO,= 1) con respiracién Aporte analgésico intraoperatorio Butorfanol y meloxicam, Periodo intraoperatorio Cinco minutos Iuego de la induccién, el paciente desarroll6 una bradicardia que Hleg6 a los 46 Ipm (caida del 40% respecto de la FC basal), durante la cual también pudo registrarse un bloqueo AV de 2° grado y tipo I (fig, I-18). En forma concomitante, la presién arterial se incrementd un 20% (PAM de 90 mm Hg). El episodio fue interpretado como tun reflejo barorreceptor, producto de un plano anestésico insuficiente, Para solventar la situaci6n se indicé un bolo de propofol adicional (1 mg/kg), luego del cual el cuadro comenz6 a equilibrarse. Como medida adicional se reajust6 Ja tasa de infusion del propofol a una dosis de 30 mg/kg/minuto. Transcurridos 15 minutos, la FC se increment6 (68 pm) sin producir cambios de importancia en la presi6n arterial. El uso de atropina fue evitado, 88 “~~ Apor Dia di + Buto + Mel Dias f + Fito Peric Elpac ng/kg lV Como | bloqueo promove Conc Laexci habitual evitar co signos de analgesicmiento. Latico bajo, os en la 0.2 mg! piracion del 40% -18). En jacomo un bolo eajusto nt6 (68 Seccion If | Cabeza y cuello ‘Onda P no seguida por QRS bloqueo AV de 2° grado Figura 1I-18, Trazado electrocardiografico con bloqueos AV de 1° y 2° grado, Prolongacién del segmento PQ bbloqueo AV de 1" grado Aporte analgésico posoperatorio Dia de la cirugia + Butorfanol: debido a su corto periodo de accién no se contemplé como aporte analgésico en el posoperatorio. + Meloxicam, 0,2 mg/kg IM, I dosis. Dias posteriores + Firocoxib, 5 mg/kg oral cada 24 horas, durante 4 das Periodo posoperatorio El paciente despert6 con cierto grado de excitacién, porlo que se indicé una dosis de rescate con acepromacina (10 hig/kg IV) que resolvi6 el inconveniente en escasos minutos. ‘Como maniobra adicional y a modo de rescate analgésico, se realiz6 en el perfodo de recuperacién inmediato un bloqueo bilateral de los nervios oftélmico, lagrimal y cigomitico. Debido a que en ocasiones estos bloqueos pueden promover pardlisis de los parpados se protegieron las cémeas con ungiiento oftélmico. Conclusiones La excitacién al despertar es relativamente frecuente en los pacientes sometidos a cirugias de parpados. También es habitual que el paciente quiera refregarse el ojo. La administracién de tranquilizantes ayuda a mantener el confort y evitar complicactones, Fl uso de coliares isabelinos es imprescindible. Es importante que el ansiolitico no enmascare signos de dolor. Por esta raz6n es primordial hacer una buena evaluacién con ayuda de las escalas propuestas y sumar analgésicos cuando sea necesario. eed En este tipo de patologias la iflamacion es ser prevenis, Para muchos la administracion de glucocorti En caso de optar por ells es necesario evitar el so con: are eer Perea een ee) ee eet rene eee ero iCuando la bradicardia es un problema? + En general, el concepto de bradicardia es errético y se adjudica indiscriminadamente a cualquier paciente canino ‘felino con menos de 60 0 100 Ipm, respectivamente. + Sin embargo, sabemos que el coraz6n funciona mucho mejor cuando late “despacio” que cuando lo hace répido. + Por otro lado, la funci6n del “latido" es sostener el gasto cardiaco y asi, la oferta de oxigeno a los tejidos. + Entonces, toda vez que la perfusién y la oferta de oxigeno se mantengan, la frecuencia cardiaca se considera ade- ‘cuada, aun cuando ésta se exprese en valores bajos. + Asi, a necesidad de revertr la bradicardia debe surgit de un andlisis integral que considere todos los indicadores mna- crohemodindmicos del gasto cardiaco, habitualmente disponibles en el monitoreo basica. + Indicadores macrohemodinamicos del gasto cardiaco: * Disminucidn de la produccién de CO, (capnograma). + Caida de la SpO, (oximetro de puso). * Disminuci6n de la presidn arterial (tensiémetro).. * Incremento de la AT (termémetro). + Laadministracion de ATROPINA puede deteriorar el perfil hemodinamico de los pacientes anestesiados. Por esta ‘raz6n, debe evitarse su uso indiscriminado y sistematico. aOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Introduccion El carcinoma de células escamosas es una neoplasia de alta prevalencia en felinos. En esta especie, se presenta con ids frecuencia en las zonas despigmentadas de la cabeza y el cuello (principalmente, cavidad nasal, orejas, pérpados y labio superior). El tumor se destaca por su agresivo comportamiento local y la potencial diseminacién en forma de metastasis. Descripcién del caso Macho felino comtin europeo, blanco, castrado, de 7 aftos y bajo peso (2,4 kg). El paciente presentaba halitosis, sialorrea y sangrado de la boca. La citologia arrojé un alto nivel de sospecha sobre la po: id de un carcinoma de cehulas escamosas, que finalmente se confirmé por histopatologia (fig. I-19). Como datos significativos, los andlisis de laboratorio informaron un bajo hematécrito (25%) y una mareada reduccién de las proteinas totales (4,2 g/dl). La radiografia de térax no evidenci6 metastasis. Como antecedente se consigné que el animal habfa respondido con un comportamiento disférico, luego de la ad: ministracion de tramadol El paciente fue recibido con un ayuno de s6lidos de 18 horas y un grado de deshidratacion moderado. ASAT Moderado Su estado fisico fue calificado como ASA III debido al compromiso sistémico que generaba la enfermedad de base y laa el deterioro de su estado general en el momento de la intervenci6n. El riesgo anestésico fue valorado como "moder- del anes do" por las potenciales complicaciones anestésicas, as cuales se relacionaban fundamentalmente con la anemia y el lemurs estado catabolico que presentaba el paciente. de citug miento Cirugia a cid, se. Mandibulectomfa rostral (fig. I-20). Apor Dia d Ketopr ca Figura I-19. Ga or de cétula s aX de La mandi de esta ante Figura II-20. Aspecto del paciente tuego de la man 0entacon »arpados jorma de palitosis, noma de andlisis gidl). La dela ad- lebase y modera- emia y el Seccién Il | Cabeza y cuello Protocolo anestésico * Tiletamina/zolazepam, * Bloqueo de los nervios mandibulares. Premedicacién, induccién y mantenimiento + Manejo del paciente y MPA. + Para lograr un adecuada inmovilizacion se administré una dosis de tiletamina/zolazepam por via IM (0,2, ml totales). + Una vez logrado el efecto deseado, 5 minutos después de la inyeccién, se colocé una via venosa permeable y se comenzé con la preoxigenacién mediante una mascara facial. + Con la MPA el paciente experiment6 una depresién compatible con la maniobra de intubacién orotraqueal, de modo que luego de instilar idocaina al 0,2% (0,2 ml) sobre la uz.de la laringe, se introdujo un tubo endotraqueal espiralado con balén en la luz de la traquea, + Elpaciente fue conectado a un circuito Jackson Rees con un flujo de 2 L/minuto para evitar la reinhalacién, + Cuando la via aérea qued6 asegurada se procedi a realizar el bloqueo de los nervios mandibulares (derecho ¢ izquierdo) con bupivacaina al 0,5% (0,2 ml por punto) mediante un abordaje oral, interceptando el recorrido del nervio ala altura del orificio mandibular (fig. I-21). + Para reforzar la analgesia intra y posoperatoria se sumé al protocolo, 40 minutos después de la administracién IM de tiletamina/zolazepam, una infusion de ketamina (0,6 mg/kg/hora) que se mantuvo hasta 2 horas después de finalizada la intervenci6n. Aporte analgésico intraoperatorio + Bloqueo de nervios mandibulares. + Antagonismo NMDA de la ketamina (antihiperalgesico). Periodo intraoperatorio Las maniobras quirirgicas se iniciaron a los 8 minutos de realizado el bloqueo, sin respetar el periodo de latencia del anestésico local. Esto produjo una reaccién en el animal (movimiento y respuesta cardiovascular). Para subsanar elerrorse administr6 una dosis IV de fentanilo (5 g/kg). No fue necesario repetir el rescate durante el tiempo restante de cirugia, por lo que se considera que el bloqueo terminé de “instalarse” durante los primeros minutos del procedi- miento. ‘Al finalizar la cirugia programada y con la intencién de prevenir complicaciones durante el perfodo de recupera- ci6n, se colocé un tubo de faringostomfa para una eventual alimentacién forzada, Aporte analgésico posoperatorio Dia de la cirugia ‘Ketoprofeno, 0,5 mg/kg IM. Figura I-21. Bloqueo del nervio mandibular en un gato mediante abordaje intraoral. La aguja se introduce por medial de la mandibula en coincidencia con el orificio mandibular. ”‘Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Dias posteriores ‘Tramadol (2 mg/kg oral cada 8 horas) + acepromacina (0,01 mg/kg oral, junto al tramadol) por 4 tomas (32 horas). Meloxicam, 0,1 mg/kg oral cada 24 horas, durante 10 dias. Periodo posoperatorio El paciente se recuperaba en forma tranquila, sin signos de excitaci6n. Sin embargo, al promediat la segunda hora de la infusién de ketamina comenz6 a mostrar signos de excitacién/disforia, probablemente en coincidencia con la finalizacion del efecto del zolazepam. Treinta minutos luego de suspender la infusién de ketamina, el cuadro se nor- ‘maliz6 y el animal comenzé a evolucionar sin otras complicaciones, Alas 24 horas el paciente tomaba agua y com{a alimento balanceado triturado en forma voluntaria. Por esta razén y uego de confirmar la escasa somnolencia de la combinacién analgésica empleada (tramadol/acepromacia), el tubo de faringostomia (sin uso) fue retirado, Conclusiones Eneste caso, el anestésico local aporté un s6lido y prolongado bloqueo, evit6 la reaccién a los estimulos quintirgicos y; sobre todo, promovié una recuperaci6n confortable. El tramadol es un farmaco que puede producir disforia en felinos, La combinacién con "microdosis” de acepromaci- na, un antagonista dopaminérgico central, suele ser efectiva para mitigar este efecto, Sin embargo, puede incrementar elnivel de sedaci6n e inducir anorexia. reed Et abordaje quirirgico de la mandibula puede ser realizado mediante el bloqueo de los nervios mentonianos o los man eer at a eee er eee ye eu eae eee ee eee ene ee tt each eee Periodo de latencia de los bloqueos nerviosos + La principal causa de fracaso de los bloqueos nerviosos locales/regionales reside en el hecho de no respetar el perfodo de latencia. + Hay que considerar, ademés, que la bupivacaina tiene un tiempo de latencia aun mayor que otros anestésicos locales. * Luego de instilado el anestésico local, es pertinente demorar el inicio de las maniobras quirirgicas entre 30 y 40 minutos. Tubo endotraqueal espiralado + Pose un alma de metal espiralada que evita el colapso (fig. I-22). * Bs ideal para situaciones en las que hay que trabajar en la boca del paciente, pues no se acoda al ser flexionado. Figura II-22. Tubo endotraqueal espiralado, Notese cbmo mantiene la permeabilidad de su luz a pesar del nudo. Intre Latiro de tumo implica. Desc Hembs y media GPT, 9 sanguine dio card como da 12horas Para Elesta podria li corporal proximo eral yl Ciru Tiroid Prot + New 2a8). hora on la ony tubo gicos entar ar el 40 do, émo Seccién It | Cabeza y cuello Tumor tiroideo Temas abordados en la descripcién del caso clinico Interpretacién integral del monitoreo clinico del paciente anestesiado. Presién arterial, Test de resistencia dinamica del sis eee ne ent unc itociies) Crisis tiroidea (tormenta tiroidea), eee eu ae ec Ce eR mages Introduccion Latiroidectomia esta indicada en presencia de diversas patologias de la gl4ndula tiroides y principalmente en casos de tumores benignos o malignos. Es necesario tener en cuenta que, por la localizacién de la lesi6n, el procedimiento -a una serie de riesgos, vinculados sobre todo con la manipulaci6n de estructuras vitales en la regién, Descripcién del caso Hembra anina mestiza, entera, de8 aftos, con ligero sobrepeso (32 kg; BCS= 6) Presentaba dificultad para deglutir y mediante ecografia se confirmé agrandamiento de la glandula tiroides. A excepcién de las enzimas hepaticas (GOT YGPT, 98 y 120 UI/L, respectivamente) y la FAS (700 UI/L), los ex4menes del laboratorio thematologia y bioquimica ‘sanguinea) arrojaron valores normales. En la radiografia de torax, no se observaron evidencias de metastasis. El estu- dio cardiol6gico no revel6 alteraciones de importancia diagndstica. En la ecografia abdominal, slo se identificaron, como datos relevantes, esteatosis y barro biliar. La paciente se encontraba medicada con fenobarbital (2,5 mg/kg.cada 12 horas) desde los 8 meses de edad debido a la presentacin regular de episodios convulsivos. Para el dia de la cirugia se indicé ayuno de sélidos de 5 horas. No se indicé ayuno de liquidos. Estado fisico _Riesgo anestésico ‘ASAI Moderado Fl estado fisico fue calificado como ASA III, pues la paciente presentaba una patologia sistémica que eventualmente podria limitarla actividad orgénica, pero al momento de la intervencién se encontraba compensada por mecanismos corporales intrinsecos. El riesgo anestésico fue calificado como “moderado” por tratarse de un escenario quirtirgico préximo a estructuras vitales (grandes vasos), en una paciente con una enfermedad que afectaba el metabolismo ge- neral y con sobrepeso como factor de comorbilidad. Cirugia ‘Tiroidectomia total (fig. 1-23). Protocolo anestésico + Neuroleptoanalgesia + anestesia inhalatoria con isoflurano. Figura 11-23. Campo quirirgico de la region det cuello. Puede observarse la glandula tiroides tumoral en relacion a la traquea. 93Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerids animales, Reporte de casos Premedicaci6n, induccién y mantenimiento ‘+ Manejo del paciente y MPA. * Lapaciente fue recibida a las 8:00 a.m, con un ayuno de s6tidos de 16 horas y sin indicacién de ayuno de liqui- dos. La ditima toma de fenobarbital habia sido, de acuerdo eon la ritina, alas 10:00 p.m. del dia anterior. + Debido al buen carécter del animal se opt por administrar la MPA por via IV. + Luego de asegurar un acceso vascular y comenzar la administracion de Ringer lactato (3 ml/kg/hora) a dosis de mantenimiento, se administr6 una combinacién neuroleptoanalgésica: * Acepromacina (10 pg/kg) y morfina (0,25 mg/kg) diluidas en 3 ml de agua destilada, a razén de 1 ml/minuto W + Meloxicam (0,2 mg/kg SC). * Se registraron dos vomitos sin contenido sélido, 45 segundos luego de finalizada la administracin de la MPA. + Induccién, * Luego de una correcta preoxigenacién (oxigeno por cénula nasal, flujo de 30 ml/kg/minuto) se administraron las drogas inductoras. += Propofol (2 mg/kg) y midazolam (0,25 mg/kg). * Las drogas se cargaron en jeringas separadas y se administraron por via 1Valternando alfcuotas de un 25% de la dosis total calculada y comenzando con el propofol. * Laadministracion se suspendic al llegar a un plano anestésico compatible con Ia intubacién endotraqueal. + Lapaciente fue intubada con un tubo endotraqueal flexible espiralado para optimizar el posicionamiento, + Mantenimiento. * La perra fue conectada a un circuito circular semicerrado, acoplado a un vaporizador de isoflurano, ubicado fuera del citcuito anestésico (VOC). * Luego de una etapa de impregnacién de 7 minutos, en la que el vaporizador se mantuyo en 5% (FGF = 0,5 L/ minuto), se redujo la fraccin inspirada a 1,4 vol% y se reajustaron el dial del vaporizador y el FGF en 2,5% y 200 L/minuto, respectivamente. See ete Tt Eee een eet Ce aT et eet ern rametros. Asi, cuando el FGF es bajo (= 0,5 L/minuto) se debe i y, por ende, al pacie Cr eke a een) producira un aumento de la fraccién inspirada y profundizara el plano ar fraccién espiratoria del halogenado. ;Pero atencién!, un incremento det F + Lapaciente fue ventilada mecénicamente con el siguiente esquema: + VI:8 ml/kg, + Tiempo inspiratorio: 1 segundo, *+ FRpara mantener ETCO, 35-50 mm He, * Alarma de Pyc = 16 cm H,0. Aporte analgésico intraoperatorio * Morfina, * Meloxicam. Periodo intraoperatorio La paciente fue monitoreada de manera rutinaria, Durante la cirugia, el registro de la presion arterial tomado de la linea arterial mostré valores de PAS, PAD y PAM de 75, 35 y 44 mm Hg, respectivamente. Sin embargo, los otros regis- {os se mantuvieron dentro del rango de normalidad (fig. 11-24). + La capnografia se mantuvo estable (35 mm Hg), lo que reflej6 un adecuado consumo de oxigeno y un conservado ‘gusto cardiaco, * La diferencia entre las fracciones inspirada y alveolar de isoflurano permaneci6 estable, como signo de un perfil farmacocinético preservado, producto del equilibrio hemodinémico, * El trazado pletismografico del oximetro de pulso mantuvo una buena ganancia (pila de monedas), y el dibujo petmitié observar el érea bajo la curva sin cambios significativos, la rama anacrética con buena pendiente y Ia dicrota con la identacién legible y bien posicionada. * No se produjeron episodios de hemorragia durante la cirugia, por lo que se descart6 la hip6tesis de una hipoten- sién hipovolémica. + En ningiin momento la APp ni la APpleth reflejaron una falta de volumen,fe iqui losis de a MPA. istraron 25% de qual 0. ubicado =05L/ 5% y 200 jo dela regis- ervado n perfil dibujo mte y la poten: Seccion II | Cabeza y cuello Figura 1-24, Registro de variables he- modinémicas de un paciente sometido una cirugia de cuello. Se destaca la ‘ncongruencia del valor de la presién ie os arterial (linea invasiva) y el resto de los aa ea Ko] parémetros. En el recuadro se simula el Hea Fesates si usunce rogue IMEEM imc cvpicece pare earache Cia det sistema de monitoreo. + Tampoco se registraron cambios en la AT, que se mantuvo durante todo el procedimiento en 2,5 °C * El pulso periférico, el'TLLC y el choque cardiaco no parecieron alejarse de la normalidad, + Ladeterminacién de la presién arterial, mediante oscilometria, registré un cuadro de normotensién (PAS, PAD y PAM de 97, 55 y 68 mm Hg, respectivamente), Para dirimir la situaci6n y validar los datos del monitor se calculé la respuesta dinamica del sistema empleado para medir la presiOn arterial (compliance del circuito), a fin de establecer el coeficiente de amortiguacién (damping coefficient). Luego de confirmar que el sistema tenfa un grado de distensibilidad superior al permitido (overdamped), ol registro fue des + Eneste caso, se omiti6 realizar en ti detalles en pag. 109) que consiste en: velacién, + Calibracién. + Prueba de respuesta dinémica. timado (ver mas adelante el célculo del coeficiente de amortiguaciGn). npo y forma la validacién del registro de medicién de la presién invasiva (ver Durante la divulsi6n de la gléndula tiroides se produjeron dos episodios moderados de bradicardia (58 lpm) sin cambios significativos de los registros de PAM (62 mm Hg) y ETCO. (34 mm Hg), que se resolvieron sin tratamiento, No se registraron otros eventos de importancia Al comenzar la sfntesis del plano cutdneo se administr6, a modo de rescate de la analgesia, un dosis de tramadol por via IV lenta, Aporte analgésico posoperatorio Dia de (a cirugia ‘+ Meloxicam, 0,2 mg/kg SC. * ‘Tramadol, 4 mg/kg. Dias posteriores ‘+ Meloxicam, 0,1 mg/kg oral cada 24 horas durante 6 dias. ‘+ Tramadol, 2 mg/kg oral cada & horas durante 3 dias, y luego 2 mg/kg oral cada 12 horas durante 2 das mas, Periodo posoperatorio Inmediatamente después de la extubacion, se realiz6 una minuciosa exploracién de la laringe para constatar el normal funcionamiento de los cartilagos aritenoides y descartar una lesién del nervio laringeo recurrente, incluido el campo quiriirgico, La paciente qued6 hospitalizada hasta confirmar que el componente inflamatorio, propio del evento quirrgico, no dificultase la respiracton. El puntaje que arrojé la escala de dolor empleada (4 AVet modificada) se mantuvo siempre en valores tnfimos. La paciente retoms6 la medicacién anticonvulsivante la noche del dia de la cirugia, con la primera ingesta de sélidos.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales, Reporte de casos Conclusiones Laccirugia de cuello requiere un monitoreo minucioso debido a las estructuras existentes en el campo quirtirgico. Debido alas potenciales complicaciones de los procedimientos que involucran cabeza y cuello, en todos los casos, se debe tener preparacio el equipo para intubacién difcultosa y contar con personal entrenado en asegurar la via uérea por métodos ‘quirdrgicos. De la misma manera, se debe garanitizar que la inflamacion no comprometa la permeabilidad de la via aérea. ‘Con respecto a la acepromacina, un compuesto tradicionalmente exchuido de los protocolos anestésicos de los pa- cientes con antecedentes de convulsiones, trabajos actuales han demostrado que si se la emplea en dosis de hasta 30 g/kg podsfa aumentar el umbral convulsivo, ren Tc eerie ere Crisis tiroidea En los pacientes con tumores tiroideos podria desencadenarse una “crisis tiroidea’. Esta es producto del exceso de hormonas tiroideas circulantes y una respuesta exagerada al estimulo adrenérgico. Lacrisis, que puede poner en riesgo la vida del paciente, se caracteriza por: * Episodios de taquicardia sinusal con falla cardiaca o sin ella. * Hipertensin. Hipertermia. Sintomas neurolégicos que pueden llegar al coma. Shock. El pronéstico es reservado (mortalidad del 10-75%) y depende enteramente del tratamiento, Factores desencadenantes CIRUGIA. Infecciones. Accidentes, Descompensacién cardiovascular, Tratamiento * Control de la glandula, + Inhibirla sintesis yliberacién de las hormonas ya formadas. * Bloqueo de la accién periférica de las hormonas. * Betabloqueantes (esmolol 0,1-0,3 mg/kg) para contrarrestar el aumento de sensibilidad de los receptores a las catecolaminas. * Control de factores desencadenantes y soporte. * Hidrocortisona. Test de respuesta dinamica del sistema de monitoreo invasivo de presion arterial * Para determinar si el equipo empleado para monitorear la presion arterial es adecuado y confiable se debe reali- zat, luego de la nivelacién y calibracién, un test de repuesta dindmica. + Elequipo esta constituido por extensiones, llaves 3v, conectores, catéteres, etc. * Solo después de confirmar la “fiabilidad” del sistema, la curva y las mediciones obtenidas pueden aceptarse como un reflejo del estado hemodinamico del paciente, * La respuesta dinamica del sistema de mediciGn esta definida por la frecuencia natural y el coeficiente de amorti- guaci6n (damping coefficient) del sistema. * Lafrecuencia natural (Fn) del sistema indica la velocidad a la que éste vibra cuando una onda de pulso oun lavado: rapido a alta presiGn (fast-flush test) lo invaden. * Es importante que la calibracién del monitor exceda el rango de los 300 mm Hg durante el test, para no perder informacién al salirse del rango de lectura (fig. 11-25). Elcoeficiente de amortiguacién (fig. 11-26) cuantifica las fuerzas de friccién que actian sobre el sistema y deter- mina la rapidez con la que éste regresa al reposo.rgico. sedebe nétodos agrea, los pa: rasta 30 ceso de terial be reali amorti- nlavado > perder ydeter- Seceién Il | Cabeza y cuello Rang de lecture nade ripid (as-is) Figura II-25. El grafico muestra una prueba de resistencia dindmica luego det lavado rapido en dos corridas, una dentro del rango correcto de lectura (arriba) y otra fuera de él (abajo). Figura II-26. Trazado de la curva de presién arterial obten do con un sistema de inadecuada respuesta dinamica (un- derdamped). El registro muestra una sobrevatoracién de la presién sistolica y un artefacto de ondas que dificultan la Correcta lectura del trazado, Como se realiza la prueba + Eltest se inicia con un lavado rapido (fast-flush) a alta presién (300 mm Fig). + Esto produce una curva cuadrada a la que le suiceden una serie de eventos (curvas menores).. + Elandlisis de estos eventos (curvas) permite determinar sila respuesta dindmica del sistema se encuentra dentro delimites aceptables. + Elestudio de las curvas se realiza preferentemente sobre papel impreso. Luego de imprimir el evento en un papel de electrocardiograma (la mayoria de los monitores tienen esta funcién), cuyo cuadriculado fino esta conformado por cuadrados de 1 mm, se realizan las mediciones. ‘* Cuando la pantalla del monitor posee el cuadriculado, la medicién se puede realizar sobre la imagen congelada. + Lamedicién consta de 3 pasos: + Paso 1: determinar la frecuencia natural (Fn) del sistema (fg. I-27). * Se mide la distancia “t” entre dos oscilaciones consecutivas en mm. La Fn del sistema resulta del cociente centre velocidad de la corrida (generalmente 25 mm/segundo) yt velocidad del papel Fn= t 7Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales. Reporte de casos + Paso 2: determinar la diferencia de amplitud entre dos oscllaciones consecutivas luego de un lavado ré- pido (ig. 1-27), * Seestablece la amplitud entre dos oscilaciones (A, YA, yse calcula el cociente entre ambas: Ay/A,. + Paso 3: clasificar la respuesta de sistema de moni- toreo (fig, 1-28). * Conllos datos obtenios en los pasos 1 y2 se cal- calael coeficiente de amortiguacion (fg. 11-28) y se califica la respuesta del sistema como: » Optima. * Adecuada, » Underdamped (subamortiguada, registra una presién mayor que la real). * Overdamped (sobreamortiguada, registra una presién menor que la real » Inaceptable. + Comentarios: + Con un pequefio entrenamiento el test de respues- tadindmica puede ser implementado en menos de 2minutos. * Sila distancia entre las dos oscilaciones es 1,2 mm entonces la Fi del sistema es 21 (adecuada). * Sila distancia entre las dos oscilaciones es < 1 mm entonces la En del sistema es = 25 y funcionaré de manera adecuada con casi cualquier grado de amortiguacién. * Como regla, cuanto mayor sea la Fr del equipo, ‘mejor seré la respuesta dinémica del sistema. + Elsistema estara en tin rango ‘overdamped’, si las oscilaciones que siguen al lavado rapido son tar- dias o inexistentes (fig, 1-24 * Silaonda cuadrada producida por el lavado rapido ‘muestra ondulaciones 0 rebotes, el sistema estard “underdamped” (fig. 1-26) + Tanto la respuesta overdamped como la under- damped indican que la respuesta dindmica del sis tema es insatisfactoria. * Se debe tener presente (sobre todo en pacientes de escasa tala) que cuanto més répido sea el ritmo car- 1am ec ds Fo eB TTA (toe pd (AIA) 3 el 7 Figura 1-27. El grafico representa la curva obtenida en una Ccorrida sobre papel a 25 mmi/segundo, tuego de un lavado rapido (fast-flush). Sobre la corrida puede deterninarse la Fn y la diferencia de amplitud entre dos ondas sucesivas. Coeficiente de. eeeeeetescr Inacepate Proporcién de amplitud eeee eee os Ws 0 0 Oe TD Frecuencia (Hz) Figura II28. Grafico de diferencia de amplitud vs, frecuen ‘cia natural del sistema. El punto en el que se cruzan los. datos de amplitud y frecuencia natural, revela el damping, ddiaco ymés pronunciada seal pendienteascenden- °O**cfent y permite calificar la respuesta del sistema, tedelapresién sistica, mayor sera la demanda para Ja respuesta dindmica del sistema de monitoreo (mis Hz). * Enresumen, un sistema de monitoreo de presién tendré una respuesta dindmica optima si su Fn esalta. En teoria, ésto se logra mejor al limitar la longitud de las extensiones empleadas y escoger aqullas especialmente diseniadas para realizar el monitoreo hemodindmico. Las extensiones para via intravenosa no deben usarse por su clevada, compliance (distensibilidad) que hace que el sistema tenga una Fn muy baja y presente una excesiva amortigua- ci6n, Los codgulos ce sangre y burbujas de aire contenidas dentro de las extensiones, el transductor y las llaves Svafectan la Fn de manera similar. Estos codgulos y burbujas son a menudo atrapados y escondidos en las llaves de paso y ottos puntos de conexi6n, asi que lo mejor es mantener el sistema de control con el menor niimero de componentes posible Via aérea dificultosa en felino Introduccion Sibien la intubacién endotraqueal en caninos y felinos no es una maniobra dificultosa, debe realizarse con el instru- mental y los conocimientos adecuados. La utilizacién de un laringoscopio no sdlo facilita la ejecucion de la maniobra, sino que permite la correcta visualizacién y evaluaci6n de las estructuras de la orofaringe, la epiglotis, el paladar blan. do ylos cartilagos aritenoides (fig. I-29). 98enuna lavado arse ta Proporcién de amptitud teoria, efadas levada rtigua- aves slaves ero de instru obra, rblan- Seceién Il | Cabeza y cuello Figura I-29. Larigoscopio de rama fina, ideal para la intu- Figura 130. Rx que muestra un cuerpo extrafo en el tercio bacin de animales de escasa talla. craneal dela traquea (recuadro) ya la entrada del térax,lue- 0 de ser arrastrado por el tubo endotraqueal (foto central) Descripcion del caso Hembra felina comtin europea, entera, de 8 meses y 3,4 kg, con un cuerpo extrafo faringeo. Se present6 sin enter medades previas, con correcto estado de hidratacidn y animada. Resultados del anzilisis de laboratorio: Hto 30%, PT 6 g/dl, ghucemia 108 g/dl. En la radiografia de cuello se observé un cuerpo extrano radiolticido ubicado en la hipofaringe (fig. 11-30) Se program® realizar una sedaci6n profunda con la opcién de intubacién endotraqueal para explorar la region y extraer, en lo posible, el cuerpo extrafo, Estado fisico Riesgo anestésico ASAI(E) Moderado El estado fisico de la paciente fue calificado como ASA II por tratarse de un animal sano con una noxa localizada, sin repercusiones sistémicas. Sin embargo, el riesgo anestésico se elevo al rango de “moderado’, ya que el procedimiento quirtirgico involucraba el cuello. Protocolo anestésico Inmovilizacién quimica (tiletamina/zolazepam) Propofol (TIVA). Premedicacion, induccién y mantenimiento ‘+ Manejo del paciente: 'e administraron tiletamina/zolazepam (10 mg/kg IN). + La paciente fue colocada en una jaula de oxigenoterapia (flujo de O,, 4 L/minuto) hasta lograr la inconciencia. + Luego de asegurar un acceso vascular, se realiz6 una exploracién inicial en la que no se evidenci6 la presencia del cuerpo extrafio, + Para realizar una exploracion mas minuciosa, se indujo un plano compatible con la intubacién endotraqueal jante la administracion de propofol. _____ EOtero | Protocolo: anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura II-31. Traqueostomia en un feline para extraccién de un cuerpo extraro metatico. + Luego de aplicar tidocaina al 1%% sobre la laringe y proceder con la intubacidn, se conect6 a la paciente a un circuito anestésico. * La intubaci6n se realizé6 de manera incorrecta sin la ayuda del laringoscopio. sde el primer momento se detect6 dificultad para ventilar a la paciente y, a la auscultaci6n, el estetoscopio esofagico permitia oir ruidos respiratorios anormales. * Ante una nueva exploracién negativa se indicé un segundo estudio radiol6gico mediante el cual se comprobé ue el cuerpo extrafio se habia desplazado desde la faringe hacia la traquea cervical, probablemente durante la maniobra de intubacion endotraqueal “a ciegas” (fig, 1-30). * Se decidié realizar la cirugia de inmediato y se sum6 al protocolo una infusién continua de fentanilo (5 pg/kg come dosis de carga, seguida de 10 yg/kg/hora), + Elmantenimiento del plano anestésico quedé a cargo del sevoflurano. * Debido a la falta de un equipo de endoscopia adecuado se opt6 por una cirugia a cielo abierto, Procedimiento quirtirgico ‘Traqueostomfa para extraccién de cuerpo extrafio (fig. I-31) Aporte analgésico intraoperatorio Tiletamina y fentanilo, Periodo intraoperatorio Para el cuidado de ta paciente se implement6 un monitoreo basico (ECG, SpO., NIBP, TC). Para combatir la hipoter: mia se emples un colchén térmico con circulacién de agua, Ta paciente se mantuvo estable y sin respuesta cardiovascular al estimulo quinirgico. No se registraron complica- ciones durante la cirugia, Aporte analgésico posoperatorio Dia de la cirugia Para complementar la analgesia se administraron, 30 minutos antes de la finalizacién de la cirugia, ketoprofeno (1 mg/kg) y tramadol (3 mg/kg) Dias posteriores Ketoprofeno, | mg/kg oral cada 24 horas durante | dia, ‘Tramadol, 3 mg/kg oral cada 12 horas durante 4 dias. Periodo posoperatorio Debido probable mente a la iritacidn causada tanto por el cuerpo extrafio como por las maniobras quinirgicas, la pa ciente desarroll6 una tos persistente al dia siguiente de la intervencién, Para mitigar el sintomael ketoprofeno fue rempla. zado por prednisolona (4 mg/kg oral cada 12 horas). El animal evolucioné favorablemente al cambio de medicacién, 100Seccién Il | Cabeza y cuello Figura iI-32. c te aun escopio mprob6 rantela 5 pathy | Figura II-33, Orof de Figura I-34, te ir : x } se 7 tese la cur b 5 2 dor ad i Conclusiones Lamaniobra de intubacién endotraqueal debe ser siempre instrumental. Eluso adecuado del laringoscopio podrfa haber evitado el desplazamiento del cuerpo extratio hacia distal de la via aérea y la consiguiente la cirugga de traquiea (fig. 11-32) mplica- feno (1 sla pa. empla-Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos Oximetria de pulso Introduccion * Aunque la determinacién tradicional de los gases sanguineos continda siendo el método patr6n para calcular el contenido de oxigeno arterial, la medicion del porcentaje de saturacién de oxigeno de la sangre arterial (Sp0-) se presenta como una alternativa, pues aporta en forma répida y accesible informacidn sobre la oxigenacién del paciente. * Lacurva pletismogréfica que construye el aximetro de pulso permite analizar en forma “no invasiva’ algunos pa: metros hemodinémicos, especialmente relevantes en el manejo del paciente en estado critico y fundamentales en la resucitacion basada en fluidos. * La curva del pulsoximetto es s6lo una imagen virtual no cuantitativa de la curva de presi6n arterial, * Comola curva se construye a partir de la pulsacidn que genera el pasaje de sangre a través del tejido, ésta aporta datos sobre el flujo tisular. * Debido a que el flujo tisular es un prerrequisito para una actividad metabolica normal, la oximetria se convierte 1 un instrumento impreseindible en el monitoreo del paciente en estado ctitico. Oximetria de pulso + Determina el % de saturacién de la sangre arterial (Sp0.). * NO atroja datos sobre la demanda ni el consumo de oxigeno. * Su valores importante en pacientes que reciben oxigeno con una FO, <0,5. * Su determinacién es imprescindible durante: * Laanestesia. » Fase de induccién-intubacion, » Petfodo de recuperacién hasta al menos 30 minutos después de la extubacién (en pacientes despiertos el registro puede ser intermitente). * Pacientes en recuperacién que reciben opiaceos y/o agonistas alfa, en infusién continua, + Elmonitoreo de pacientes crticos en UCI. + Normalmente el transductor se coloca en la lengua, + En los pacientes concientes, durante la realizacién de las maniobras de compensacién, el clip del transductor puede ser colocado sobre uno de los belfos o en Jos miembros. * Para mejorar la lectura, cuando se emplea la lengua, se puede interponer una gasa entre los lectores del trans- ductor, * Para el monitoreo de los pacientes concientes el transductor se puede posicionar sobre la piel depilada en pos- terior del metacarpo/metatarso 0 en la base de la cola, * En este caso, los lectores se desmontan del clip y se colocan en paralelo. + Existen transductores intrarrectales que pueden ser de utilidad durante el periodo de recuperacién. Pletismografia ‘+ Elpletismograma dibuja esencialmente dos curvas (fig, 1-35): + Laonda de pulso es una curva de alta frecuencia que mimetiza los cambios de presién intraarterial, convirtién- dose en una imagen especular de la curva de presién arterial, + La onda que refleja los cambios respiratorios es una curva de baja frecuencia, producto de las fluctua: clones ciclicas promovidas por las variaciones que experimenta la descarga sistolica durante el ciclo respiratorio. Cambios en la onda de pulso Amplitud + Laamplitud es producto de la descarga sistolica y la resistencia periférica. * Cuando aumenta la resistencia, disminuye la amplitud, y viceversa. * Interpretacién de los cambios dle amplitud de la onda de pulso (fig. U-36). + Aumento significativo de la amplitud. * Vasodilatacién. = Drogas, + Hipertermia * Anestesia.Jeular el I (Sp0,) cidn del 1n0s pa nemtales aaporta lertos el ductor trans luctua: el ciclo Seccién Il | Cabeza y cuello qt MW iA ANN NM Cus iGaenat tie mal. Arriba, una onda de baja frecuencia en la que puede observarse la oscilacién respiratoria. ‘Abajo, una onda de alta frecuencia en la que se distinguen los cambios de volumen en funcién det i ed ns tiempo, que se producen con cada contraccion See cardiaca. La curva comienza con una rama ascen: dente, reflejo del incremento de volumen que ge- nera la eyeccion sistélica, y continda con una rama, descendente luego de un pico que se corresponde ‘con ta maxima expansi6n vascular. Sobre ta rama descendente, en concordancia con el clerre de la valvula aértica, se observa la incisura dicrota, Yorn tt ia) i i / 3 3 By / Figura II-36. Cambios de amptitud de la onda de pulso. Arriba a la izquierda, se advierte el trazado de un paciente en proceso de vasodilatacion con aumento de ta amplitud y descenso de la incisura dicrota. Arriba a la derecha, un trazado de menor amplitud en coincidencia con una menor descarga sist6lica (hipovolemia). Abajo, en los monitores se observan los trazados de tas ondas descritas. 103Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos * Disminucién de la amplitud. + Vasoconstriccién, * Hipovolemia. ‘rea bajo la curva + Representa el volumen de sangre escaneado por el transductoren el tejid. + Se relaciona directamente con la descarga sistlica yel tono vasomotor del tej. * Posee tres componentes: + Rama ascendente de la onda (fase sist6lica del ciclo cardfaco), * Corresponde a la fase inicial del llenado del lecho arterial con la descarga sistolica y posterior llegada de la sangre al tejido, + Depende de la contractilidad de muisculo cardiaco, * Generalmente breve Meseta y rama descendente. * Corresponde alla distribuci6n, en el érbol arterial, de la sangre eyectada durante la sistole. * Depende del tono vasomotor. + El flujo diast6lico se encuentra altamente influenciado por la FC (taquicardia) = En general, tiene una duracién varias veces mayor que la fase anterior + Linea de base. * Cortesponde ala linea de base de la presién diast6lica, * Durante esta fase, el flujo entrante se empareja con el saliente, siempre en coneotdancia con el. ductor + Habitualmente es corta, Interpretacion de los cambios en et drea bajo la curva de la onda de pulso (fig. I-32), + Disminucién del area bajo la curva, * Con vasodilatacién el tiempo de meseta (ancho de la curva) se reduce y * Con hipovolemia y la consecuente vasoconstriccién: base y la amplitud se reducen yla incisura se desplaza hacia arriba. jo del trans- surva se hace mds “picuda’. Figura ll-37. A, Cambios en el area ae bajo la curva. Arriba, el traza- do de un paciente con adecuada descarga sistélica, caracterizado or una gran area bajo la curva. Abajo, el mismo paciente \uego de un proceso de vasodilatacién. En el trazado pueden observarse los signos tipicos de la pérdida de resistencia vascular: mayor am: plitud, menor area bajo la curva (promovida en parte por la taqui- cardia), descenso de la incisura y ‘mayor oscilacién respiratoria. Este Liltimo signo puede también rela: clonarse con la disminucién de la precarga (PVC) 0 con altas presto: Nes inspiratorias. B, Monitor con el trazado de la onda descrita. Figura It tricci6n ( mitad del Figura I-3 latacién eSeccién Il | Cabeza y cuello Incisura dicrota + Seubica en la rama descendente, + Representa el momento de cierre de la vélvula aértica + Esun indicador del tono vasomotor. * Interpretacion de los cambios en la posicién de la incisura de la rama dicrota (fig. 11-38) + Vasodilatacién (descenso de la incisura) * Conforme la vasodilatacién progresa, las venas periféricas se dilatan, la sefial de pulso se incrementa y la incisura desciende hacia la linea de base de la presi6n diast6lica. * Vasoconstriceién (ascenso de la incisura) oe « La incisura asciende hacia el épex de la onda de pulso en relacién con la vasoconstriccién + Vasodilataci6n extrema (migracion de la incisura hacia la rama ascendente). * El trazado se invierte y aparece una incisura en la rama sist6lica de la onda de pulso (fig. 1-38 bis) *= Se observa en perfodos de vasodilatacion extrema, incremento del gasto cardiaco y taquicardia + Lautilidad de esta seftal depende de la comparacién de sucesivos trazados. trans. da : an) Ho eeu Cabs} Figura 11-38. A, Cambios en la rama dicrota de ta onda de pulso. 1) La posicién alta de la incisura denota vasocons triccién (al reducirse la compliance det lecho arterial se reduce la amplitud). 2) Ubicacién normal de la incisura, a mitad del recorrido de la rama dicrota. 3) Desplazamiento de la incisura hacia la linea de base. La onda de pulso deja de reflejar el cierre de la valvula aértica. La vasodilatacién periférica evita la marcacién de la onda reflexiva. 4) La Z : Figura ll42. Extension de escasa compliance conecta- da mediante una Ulave 3v al transductor de medicién de presi6n (pieza azul). Este se encuentra montado sobre un foporte que permite regular su posicion durante la calibra- Figura j-44, Mediante el soporte se regula la posicon det clon. En el extremo opuesto del transductor se encuentra trai chbectada ts feta’ lavaco. La qrarivels scciona el pean transductor en correspondencia con el eje flebostatico. entre la linea de lavado y el sistema. El extremo libre de la extension se conecta al catéter intraarterial Figura I-43. Figura en la que se puede observar la presencia Figura ll-45. Con a lave 3v habilitando la conexion al exterior de pequefias burbujas dentro del circuito. Estas deben elimi- _(circulo inferior derecho) se inicia el proceso de calibracion arse para lograr un registro fiable, ‘det monitor.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos * El punto de “encuentro” entre la columna de liquido y aire (interfase aire-Ifquido) debe permanecer siempre nivelado en correspondencia con el eje flebostatico. * Por cada cm quela interfase aire-liquido se desplace hacia arriba o abajo del eje flebostético (atrio izquierdo) serestardn o sumarén 0,74 mm Hg de presién hidrostatica. Si el transductor se ubica 10 cm por debajo del eje flebostatico, el registro sobreestimara la presién arterial en 7.4 mm Hg. * Cuando se mide la presién venosa, 0 en circuitos de menor resistencia como la arteria pulmonar, esta distor- sin puede ser muy significativa, * Una vez finalizado el posicionamiento y la calibraci6n, se realiza el test de respuesta dindmica para confirmar la fidelidad del registro (ver mas detalles en pag. 96). * Cuando se utiliza un manémetro aneroide es importante emplear el minimo se conexiones y una extension de baja distensibilidad (fig. 1-48) * Una vez realizada la conexi6n, se purga la extensi6n en direccién retrégrada con solucién heparinizada hasta lograr 250 mm Figen el manémetro (fig. 11-49). * Luego de presurizar el sistema, mediante un giro de la lave 3y, se habilita la conexién arteria-manometro. * Como la presién arterial sera menor que 250 mm Hg, la columna de solueién heparinizada invadird la arteria y la aguja del manémetro caeré para detenerse oscilando alrededor de la PAM. * Una vez logrado el equilibrio, a interfase aire-liquido se posiciona en coincidencia con el eje flebostatico. CY) Figura lI-48, Material necesario para montar un sistema para la medicién de la presion arterial invasiva: manémetro anaeroide, llave 3v y extensién de baja distensibilidad. Figura ll-46. Con el equipo calibrado se acciona nuevamente la ltaye 3y (circulo inferior derecho) para conectar la extension {arteria) al monitor. partir de ese momento, en ta pantalla se registra la curva de preston con sus respactivas mediciones. Figura I-49. Una vez armado el circuito, se purga la exten: sion, mientras la llave 3v cierra el acceso arterial, hasta lo- ‘grar 250 mm Hg. Luego de habilitar el paso arteria-circuito, la columna de solucién heparinizada se desplaza hacia el ex: Figura I-47. Equipo presurizador. La presion se mantiene a {remoarterial (de menor presién) para alcanzar el equilibrio. 300 mm Hg para realizar ellavado rieto (test deceamrents, cuando Se obtene éste, la interfae aie-iquido (menisco) ddindmica) y mantener el circuito libre de coagulos. SAE EP OATES Ce AER CIE NERC Apor Dia di + Meld + Mor * Keta final Dias * Fito + Tran Peri sibien (fig. 1-5 cosas. Pi la extirp Hto que Una} dilucion la sangre misade con los« Nose dosis de Laree Con Hlabo morfina, anteriog, Punto i Bloc + Sei + Ha + Lai + Ser + Eb Hen Def Extrat solucio Obje Evitar riirgicaslempre wierdo) del eje distor- firma sion de hasta teria y tic. 4 ae Aporte analgésico posoperatorio Dia de la cirugia + Meloxicam, 0,2 mg/kg SC. + Morfina epidural, 0,1 mg/kg. * Ketamina, 0,6 mg/kg/hora, hasta 6 horas después de finalizada la cirugia. Dias posteriores Firocoxib, § mg/kg oral cada 24 horas durante ? dias. + Tramadol, 3 mg kg oral cada 12 horas durante 7 dias Periodo posoperatorio Sibien la paciente despert6 con rapidez.y sin molestias (fig. 1-50), se evidencié palidez en sus membranas mu- ‘cosas, Para determinar el grado de anemia generado por la extirpacién del miembro y la hemorragia, se midi el Hto que result6 en 24%, Una opcion para preservar el Hto es realizar una hemo- dilucién normovolémica aguda preoperatoria y reponer la sangre extraida al finalizar la intervencién (ver detalles Seceién Il | Miembro anterior Figura I-50. Aspecto del animal minutos despaxés de finalizado el procedimiento quirirgico. Natense la expresion del rostro y la postura de la paciente, que evidencian ausencia de dolor masadelante). Sin embargo, nuestra paciente no cumplia con los criterios de inclusion para recibir el tratamiento, No se registraron signos de dolor durante las primeras 24 horas del posoperatorio. La paciente recibié la primera dosis de analgésicos (tramadol + firocoxib) a las 24 horas de terminada la cirugia. La recuperacién se caracteriz6 por un buen estado de animo, apetito y escasa dificultad para deambular. Conclusiones Fl abordaje multimodal elegido para la analgesia (anestesia regional en combinat morfina, AINE e infusi6n de ketamina) demostr6, en este caso, ser una opci6n adect anterior, yel aporte analgésico de la combinacién result efectivo durante las prime 6n con la administracién epidural de ida para la amputacién del miembro 824 horas del posoperatorio, rere smputaciones de miembros en los pequefios animales demandan un abordaje terapéutico multimodal sn de anestésicos locales (bloqueos plexales, epidurales o espinales) aportan al protocolo anestés ninu la sensibitizacion central en este tipo de patologias es obligatorio para generar un periodo posquirirgico ae Bloqueo paravertebral del plexo braquial * Se indica para realizar procedimientos en dorsal del tercio distal del himero. * Elaporte analgésico a las estructuras osteoarticulares del miembro toracico suele ser completo. + Laintensidad y duracién de! bloqueo depende de la concentracién del anestésico empleado. * Se recomienda el uso de anestésicos de larga duracién (bupivacaina, ropivacaina) en concentraciones = 0,5%. + El bloqueo es INSUFICIENTE para bloquear los dlermatomas cutiineos de la regién escapular Hemodilucion normovolémica aguda (HNA) Definicién Extraccién de sangre entera del paciente durante el perfodo preoperatorio inmediato, con reposicién simulténea de soluciones cristaloides y coloides para mantener el volumen circulante. Objetivo Evitar o disminuir la necesidad de transfusién de sangre homdloga en pacientes sometidos a procedimientos qui- rrirgicos de gran porte. mOtero | Protocolas anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos Beneficios de la HNA *+ No requiere prueba de compatibilidad sanguinea. + Reduce la transmisién de enfermedades infeccioses. *+ Disminuye el riesgo de contaminacién de la bolsa. + Preserva todos los componentes de la bolsa, + Evita la transfusién de hematies almacenados (viejos).. + Aumenta la oxigenacién tisular. + Reduce las reacciones transfusionales. + Produce menor pérdida de hematies durante la cirugia (la sangre perdida esta hemodiluida). * Esdebajo costo. Técnica Prerrequisitos: * Hiro >35%, + Edad: entre 2-8 anos, Griterios de exclusion ‘Anemia Metastasis pulmonar. Sindrome paraneoplisico. Leucocitosis con desvio a la izquierda. ‘Transtomos de coagulacién. ‘Trombocitopenia. Antecedentes de eventos neurolégicos. SRIS. Sepsis. Shock séptico. Catdiopatia descompensada. Nefropatia. Hepatopatia. Pacientes con prondstico reservado. Menos de 24 horas de expectativa de vida. Inmunosupresién (quimioterapia y radioterapia administradas dentro de las 4 semanas previas al procedi- miento). ‘Volumen de sangre (VS) a retirar VS= peso vivo x 80 x (te Paclente ~ Heo deseado)_ (Hito paciente + Hto deseado) /2 + Emplear una bolsa para extraccién con EDTA. + Labolsa se mantiene a temperatura ambiental. Reposicién * Cristaloides 3:1 * Coloides 1:1 * Cristaloides + coloides + Se administra ef 50% de lo calculado para cada uno (ver ejemplo). Ejemplo para un paciente de 20 kg Volumen de sangre retirado: 450 ml en 30 minutos reer ea eere Coloides 1:1 = 450 ml en cristaloides + coloides = 675 ml + 225 mi 12ovedi- Seccién It | Miembro anterior Paciente felino politraumatizado Temas abordados en la descripcién det caso clinico Sener Ne ee nn ML neem ae eet eect recs eee taran en ee crete Bloqueo de nervios cubital y mediano. Peete cea ticl Peete caine ccs Cri eet arte oT Introduccion Los pacientes politraumatizados, como por ejemplo los caidos desde la altura, deben ser evaluados minuciosamente para detectar alteraciones fisiologicas y funcionales y determinar el orden de prioridades para implementar laterapéutica. Escrtico asegurar de inmediato las funciones cardiovascular y respiratoria antes de atender otras complicaciones. Descripcion del caso Macho felino Abisinio, entero, de 1 afio, politraumatizado como consecuencia de cafda desde la altura. Se presento con neumotorax (fig. I-51), fractura distal de fémur, fractura en tercio distal de radio y cubito derechos y luxacién radiocubital izquierda, Inicialmente se procedis a estabilizarlo mediante la aplicaci6n de un protocolo de maniobras basicas (ABC): * Asegurar la via aérea. + Garantizar la ventilacion. + Restablecer y sostener el equilibrio hemodinamico. Para resolver el neumot6rax se colocé un tubo de toracocentesis. Como maniobras para el control de dafios se implementaron vendajes inmovilizantes en los miembros fracturados, previo bloqueo de los nervios radial, cubital, mediano y musculocuténeo del miembro tordcico y femoral eisquiaitico del miembro pélvico. Los bloqueos se realizaron con la asistencia del neurolocalizador, con la precaucién de reducir la frecuencia de estimulacién a 1 Hz para disminuir el nimero de estimulos y reducir las molestias. Se empled bupivacaina al 0,5% a raz6n de 0,05 ml/kg para los nervios radial, cubital, mediano y musculocutdneo y 0,1 ml/kg para los nervios femoral eisquiatico. ‘Se consideré que la dosis maxima de bupivacaina en felinos es.3. mg/kg. Eldia de la cirugia el paciente se present6 con un estado cardiovascular y respiratorio compensado, sin tubo toréci- co, con Hto 26%, PT 5,2 g/dl yglucemia 160 mg/dl. La ingesta de s6lidos se suspendi6 4 horas antes de la intervencidn, agua se retird media hora antes de la MPA. Estado fisico__Riesgo anest ASAIN Moderado Figura II-51. Neumotérax. Nétese la imagen caracteris- ttica del cuadro, con colapso det parénquima pulmonar y sobreelevacién de la silueta cardiaca. IMPORTANTE: se recuerda que el diagndstico de neumotorax se realiza sobre la base de los signos clinicos y la toracentesis. El estudio radiolégico esta contraindicado, pues demora las. maniobras de compensacion y altera la rutina de aborda: Je del paciente en estado critico (ABC).Otero | Protocolas anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos En el momento en que se implementaron las medidas de control de dafios y compensacién (fgs.1I-52 y I-53), el paciente presentaba un estado fisico eritico (ASA IV; F), ya que tenia una afeccién con repercusién sistémica que ponfa en riesgo su Vida, y un riesgo anestésico “severo" porque estaba descompensado y, dada la urgencia, indebidamente preparado para el procedimiento, Para el da de la intervencién la condicién del animal haba mejorado, Sin embargo, el estado fisico se ‘mantuvo en un nivel elevado (ASA IID), esencialmente por su condicién de politraumatizado y pot la posibilidad de que el trauma hubiese producido una contusion pulmonar, no evidente al pautar a cirugia. El estado compensado del paciente y Jano inclusién de Grganos vitales en las intervenciones programadas disminuyeron el riesgo anestésico a“moderado”, Cirugia Osteosintesis de radio y cibito, correccién de la luxacién radiocubital y osteosintesis del férmur. Protocolo anestésico * Anestesia inhalatoria a través de méscara laringea (LMA). * Bloqueo de nervios periféricos. Premedicacion, induccién y mantenimiento * Se pens en realizar una sedacién profunda y el bloqueo de todos los mi miento requerido (decitbito dorsal, para los miembros anteriores) deter protocolo de anestesia total. La opcién del propofol (TIVA) fue descartada porque, a pesar de la escasa tasa de infusion requerida (5 mg/kg! hora), suponfa un tiempo quirirgico prolongado. * La infusién de propofol en el gato se asocia con: * Tiempos de recuperacién muy prolongados, debidos a una vida media de eliminacién mucho més extensa ‘eneesta especie que en el perro, * Depuracién hepatica lenta. * Formacién de cuerpos de Heinz en eritrocitos. + MPA. * Se administraron dexmedetomidina (5 pg/kg) y tramadol (2 mg/kg) por via IM. * Transcurtidos 15 minutos, se logré un grado de sedacién 4 que posibilité la colacién de un catéter endovenoso en el miembro posterior. + Demanera adicional se administré ketoprofeno (0,5 mg/kg) antes de comenzar la cirugia, * Elgrado de sedacién permiti6, luego de la aplicaci6n t6pica de lidocaina al 1% sobre la laringe, introducir una mascara laringea (figs. I-54 y I-55), * Ver mas detalles sobre LMA en pai nbros involucrados, pero el posiciona- 6 la implementacion adicional de un Figura II-52. Paciente durante la estabilizacion. Para evi tar la hiportemia se empled un colchdn térmico. Se co: océ una sonda nasal para suplementar oxigeno al 100%. Figura I-53. Control de dafios. Veridaje de Robert Jones en los Se monitorizaron el ritmo cardiaco (ECG) y la presion ar- miembros anteriores de un gato con fractura y luxacion, luego terial (NIBP). de una caida desde la altura, 114 Apor Conla de los n {abordaj posicion punto de se intro unos ral cuadrice Elnen del fému femoral Debid taneo se losepies Es imp cada unc Figura I: extendid convexa aritenoid Se insuf] Seccién It | Miembro anterior ciente + Mantenimiento, go st + Para el mantenimiento del plano anestésico se em- o para plearon isoflurano y oxigeno, leo se + Durante et procedimiento el paciente permaneci6 queel con ventilacién esponténea, en un plano anestési- lemtey co superficial (eflejo palpebral presente). Aporte analgésico intraoperatorio | Conlaayuda del neurolocalizador se realiz6 el bloqueo | de los nervios femoral (abordaje inguinal) e isquidtico | (abordaje lateral). Para el abordaje del nervio femoral se | posicioné al paciente en decuibito dorsal. Se tomo como | punto de referencia la arteria femoral y en craneal de ésta se introdujo la aguja en sentido dorsomedial, apenas tunos milimetros, hasta evocar la respuesta del miisculo Figura lIs54. Mascara laringea de pequeito tama cuddriceps (ver detalles de la técnica en pag. 61). leal para pacientes <6 kg, : El nervio isquidtico se abordé entre el trocdnter mayor (a } del fémur y la tuberosidad isquistica. Se hizo avanzar la aguja en forma perpendicular a través del vientre del biceps es fegioral Wests evocat la flexion del aieinbro (ver detilles Gola \Gcrica en ple 62) Debido al agotamiento de la bateria del neurolocalizador, el bloqueo de los nervios radial, cubi 1, medianoy musculocu- {neo se realiz6 sin asistencia, insertando la aguja en coincidencia con el paso de los ramos nerviosos mencionados sobre g/kg! Jos epicéndilos lateral y medial del htimero, Para estos bloqueos se emple6 0,1 ml/kg de bupivacaina por punto. | __Esimportante contr con tos materiales en condiciones y sumar al “checks” la verfcacén deexstencia para cada uno de los insumos, incluyendo baterias. F H l tensa en0so iruna X ara laringea (LMA) en un gato. A, con el paciente en po: abierta y lengua I tubo y el cuerp antiene la por Figura II-55. Colocacién de acia dorsal. B, | se debe insuflar yOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales. Reporte de casos Periodo intraoperatorio Durante el periodo intraoperatorio, el paciente se mostré estable, Sin embargo, se registr6 un marcado descenso de la temperatura corporal (35,4 “C) a consecuencia del protocolo anestésico, la gran exposicién de tejidos, el tiempo ‘quintirgico (180 minutos) y la imposibilidad de cubrir las extremidades (almohadillas plantares/palmares). Para paliar la situacin se realiz6 un calentamiento activo, manteniendo la temperatura de las soluciones endove- nosa y de lavado y generando una corriente de aire célido por debajo de los pafios, Aporte analgésico posoperatorio Dia de (a cirugia ‘Laanalgesia del posquirtrgico inmediato quedé a cargo de los bloqueos nerviosos, con una duracién promedio de 14 horas Elketoprofeno administrado en la premedicacion aport6 un efecto analgésico y antiinflamatorio. Dias posteriores * Buprenorfina, 0,01 mg/kg (0,033 ml/kg, 2 gotas cada 3 kg) sublingual cada 12 horas, durante 3 dias. * Meloxicam, 0,1 mg/kg oral cada 24 horas, durante 10 dias. Periodo posoperatorio Laprineipal complicacién del caso fue la hipotermia. Para resolver dicha situacién se coloc6 al paciente en una jaula con control de temperatura y aporte de oxigeno, En este caso, el animal se derivé a cuidados intensivos al cabo de 2 horas, cuando la temperatura corporal alcanzé los 37 °C. Conclusiones Los bloqueos periféricos permiten un abordaje quirargico seguro. Sin embargo, no protegen al paciente de una de las principales complicaciones anestésicas, la hipotermia. Hay que destacar que en los pacientes hipotérmicos se ‘genera una manifiesta reduccién de la oxigenaci6n tisular (que no mejora cuando se incrementa la Fi0.), aumenta el riesgo de infecciones y dehiscencia de heridas y se acrecienta la mortalidad perioperatoria, et os pacientes con politraumas se debe priortzar el monitoreo de los signosvitales estar atentos a la emergencia dk ee ee eee tet Colocacién de tubo de toracostomia + Se realiza el rasurado del érea comprendida entre el hombro y la tiltima costilla, entre las Iineas media dorsal y ventral. *+ Seprepara el campo quinirgico. * Se tracciona la piel en direecién craneal y se identifica el 7 espacio intercostal. * Se realiza una ineisopuncién en la piel para mejorar la llegada de la pinza al espacio intercostal correspondiente, El punto de ingreso coincide con el del didmetro toracico maximo, * Se tom el extremo del tubo con una pinza de Kelly curva. El complejo “tubo-pinza’ se apoya sobre los méisculos intercostales y, con un movimiento seco y controlado, se ingresa a la cavidad tordcica por divulsién de miisculos ypleura. Se extrae la pinza de Kelly yal mismo tiempo se desplaza el tubo en direccién craneoventral. Se deja que la piel retome a su posicién inicial; luego, se coloca un punto de sutura que abarca piel y fascia y se anudan los cabos alrededor del tubo. Bloqueo del nervio radial *+ Elnervio radial puede palparse en la superficie lateral del brazo por encima del epicéndilo lateral del huimero, en ‘oposicién alos nervios cubital y median. + La solucién anestésica se instila entre el vientre del musculo braquial y el del triceps braquial a raz6n de 0,05-0,1 mil/kg, antes de que el nervio se divida en sus ramas superficial y profunda * Elbloqueo del nervio radial insensibiliza las zonas lateral y craneodorsal del antebrazo y la porcién craneolateral de los dedos fig. 11-56) 16Seccién II | Miembro anterior jempo ndove Figura 156. A, Bloqueo det nervio radial. Vista lateral det ae miembro tordcico. EL reco- rrido del nervio se resalta en color blanco. B, Paciente ca nino durante ta ejecucién det. bloqueo. ajaula 0 de 2 una de pte Bloqueo de los nervios cubital y mediano entael * Los nervios cubital y mediano pueden palparse sobre a superficie del huimero por encima de su epicéndilo me- dial entre los muisculos triceps y biceps braquial. + Tanto la arteria como la vena braquial acompafan al paquete nervioso y sirven de referencia para ubicar el sitio de inyeccién. + Elanestésico elegido se instila a razén de 0,05-0,1 ml/kg dependiendo del tamano del paciente. + Elbloqueo de estas ramas nerviosas insensibiliza las zonas medial y caudopalmar del antebrazo y la porcién cau: domedial de los dedos (fig 1-52) osal y lente Figura IL57. A, Bloqueo de sculos (os nervios ‘cubital y media sculos ‘no. Vista medial del miembro toracico, El recorride de los nervios Se destaca en color a amarillo. El paquete vascular : se ilustra en rojo. B, Paciente canino durante la ejecucién del bloqueo. 05-0,1 jateralOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos, Bloqueo del nervio musculocutaéneo + El bloqueo nervioso integral del miembro anterior debe comprometer el nervio musculocuténeo. * Este nervio pasa entre el miisculo coracobraquial y la arteria braquial, y desciende por el brazo craneal a esta titima. + Se puede interceptar a la altura del tercio proximal medial del htmero; las pulsaciones de la arteria braquial sue- len contribuir a detectar el sitio a infilurar. * El bloqueo del nervio musculocuténeo insensibiliza la piel del antebrazo desde el codo hacia distal, Buprenorfina sublingual en gatos + Enos gatos, la buprenorfina tiene una absorci6n similar luego de la administracion subligual y a intramuscular. + Después de la administracién sublingual se logra un adecuado nivel en sangre en 15 minutos. *+ Ladosis recomendada es 0,01 mg/kg (0,033 ml/kg). + Elmétodo mas apropiado consiste en instilar las gotas por debajo de la lengua con una jeringa de 1 ml. ‘+ En general, la buprenorfina es bien aceptada por los pacientes y no causa salivacién ni womitos. 18a esta Isue- cular, Seccién Il | Miembro anterior Manejo del dolor en el paciente traumatizado Introduccion El dolor es un elemento sostenedor que incrementa la morbilidad en los pacientes traumatizados. El dolor no tra~ tado causa sufrimiento innecesario, predispone al paciente a complicaciones médicas y aumenta significativamente el tiempo de hospitalizacién y los costos del procedimiento, En general, se considera que los pacientes traumatizados reciben un tratamiento analgésico inadecuado. A continuacién se presenta un esquema general para el manejo de estos casos (fig. 11-58). Principios generales para el manejo del dolor en el paciente con trauma Conciencia En los pacientes inconcientes, las maniobras de resucitacién tienen prevalencia sobre la analgesia. Evaluacién La intensidad del dolor es uno de los signos vitales. ‘+ Escala numérica (NRS): el operador adjudica subjetivamente un rango de 0 (sin dolor) a 10 (peor dolor imaginable). + Escalas descriptivas: leve-moderado-severo, ++ Las respuestas aut6nomas no son indicadores especificos y s6lo deben emplearse como ayuda complementatia. + En caso de contar con tiempo y personal entrenado, se aconseja emplear las escalas multidimensionales (por ej., scala del dolor de Glasgow 0 escala de Melbourne), diseftadas especialmente para reducir el grado de subjetivi- dad de la evaluaci6n (ver detalle de tablas en Anexo I). + Laanalgesia se rescata cuando el valor que arroja la escala empleada es superior al 30% de la suma total de puntos. Las observaciones se deben documentar apropiadamente en la historia clinica del paciente. 1 Dein seve el lr 2 denise xn 5 imple més soe movil de crt) “ina Ties “Conan me nar dossiers Figura II-58, Esquema general de abordaje para el manejo del dolor en el paciente traumatizado, ~h "9Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Puntaje Actividad mot Reflejos del tallo Nivel de conclencia ‘6 Postura y reflejas espinales normales —Reflejos oculocefalicos y respuesta Periodos de alerta y de respuesta al pupilar a la luz normales entorno acasionales 5 Hemiparesia, tetraparesia o activi Respuesta pupilara la luz lentay Depresin o delirio, capaz de dad decortical Fefejos oculacefalicos normales‘o responder a estimulos del entorno, reducidos pero con respuestas que pueden ser ‘napropiadas 4 Deciiito, rigidez extensora intermi- Miosis bilateral sin respuesta con Semicomatoso, responde a estimulos tente Feflejos oculocefalicos reducidos __visuales 3 Decibito, rigidez extensora cons: Pupils paquets con reflejos oculacef™ — Semicomatoso, responde a estimulos tante Uicos reducidos o ausentes auditivos 2 Decibito,rigidez extensora constan- Midriasis unilateral sin respuesta con Semicomatoso, responde solo a esti- te-con opistétonos ‘eflejos oculocefalicos reducidos 0 mulos nocivos: ausentes 1 Decibito; hipotonia muscular, refle- Midriass bilateral sin respuesta con Comatoso, no responde a estimulos Jos espinales deprimidos o ausentes _reflejos oculocefélicos reducidos 0 nocivos ausentes Resultados Puntaje, Pronéstico 38 Grave 94 Desfavorable a reservado 15-18 Bueno Se utiliza i informacion contenida en Ia tabla adjudican puntos de 16 6 para actividad motor, refiejo del tall y nivel de conclencla, "espectivamente, Estos se suman para dar un prondstico de acuerdo con o indice de Gasgow para pequefios animales, Identificar el origen det dolor En la mayoria de los pacientes con trauma, ol dolor estérelacionado con lesion tisular visi tener en cuenta: + Lesiones vasculares (isquemia-trombosis), sindrome compartimental o dafio neurol6gico. * Dolor neuropético: dolor referido, alodinia. * Eldolor de origen neuropético puede no responder a AINE ni opiceos. Considerar anticonvulsivantes (por e). gabapentina 3-5 mg/kg), antidepresivos (por ej, amitriptilina 1 mg/kg) o bloqueos nerviosos. Métodos fisicos Inmovilizacién de fracturas. Control de datos. + sin embargo, se deben Primera linea de analgesia La leccién depende de la gravedad del dolor ylas contraindicactones. Todos los métodos pueden ser empleados al mismo tiempo: + Anestesia local, mezcla eutética (EMLA) Para punciones cuténeas en pacientes sensibilizados, Aplicar en el sitio de puncién con parche oclusivo durante 30 minutos. * Paracetamol (dolor leve a moderado; puede combinarse con AINE y opioides) Contraindicaciones: + Lesiéno enfermedad hepatica, nos: 15 mg/kg oral cada 6 horas. + Reducir la dosis un 50% en pacientes <6 meses AINE (dolor moderado a severo) Contraindicaciones: + Edad > 12 afios 0 < 6 meses (relativa) * Signos de inestabilidad cardiovascular o hemorragias. + Antecedentes de trastomnos Gi, enfermedad renal, coagulopattas. Dosis: + Ketoprofeno (oral, IV, IM, SC). Caninos: 1-2 mg/kg cada 12 horas. Felinos: 1-2 mg/kg cada 24 horas. 1200, n ser imulos imules seth -deben por ados al jurante Seccion If | Miembro anterior + Carprofeno (oral, IM, SQ). Caninos: 2-4 mg/kg cada 12-24 horas. Felinos: 4 mg/kg cada 24 horas. + Meloxicam (oral, IV, IM, SO) ‘Caninos y felinos: 0,1-0,2 mg/kg cada 24 horas. + Opiceos (dolor moderado a severo) Contraindicaciones: * Deterioro progresivo del estado de conciencia o puntaje =15 en la escala de Glasgow. + Obstruccidn de la via aérea o insuliciencia respiratoria en curso. ‘+ Hipotensién (PAS <0 mm Hg) con evidentes signos clinicos de shock. Se debe considerar que las dosis de los opiaceos son muy variables y, por lo tanto, la dosis final debe ajustarse de acuerdo con la respuesta individual del paciente. El punto de equilibrio ser aquel en el que se obtenga la ‘mayor reducci6n del dolor yla menor presentaci6n de efectos adversos. Dosis en caninos y felinos de 6 meses a 12 afios: . + Dolor moderado: ‘Tramadol, 2-4 mg/kg (oral, 1V) cada 8 horas, + Dolor severo: * Morfina, 0,25-05 mg/kg (SC, IM) cada 4 horas. Se puede sumar una dosis de carga (0,5 mg/kg IV diluida en 3 mly administrada en 5 minutos), siel paciente no ha recibido opidceos fuertes durante las 2 horas previas. + Metadona, 0,25-0,4 mg/kg (IV, IM 0 SC) cada 4-6 horas. Dosis en pacientes menores de 6 meses y mayores de 12 afios con insuficiencia renal y/o hepatica erénicas + Reducirla dosis un 50%. Monitoreo: + Los pacientes que reciben opidceos fuertes DEBEN ser monitoreados con registros de presién arterial, patron respiratorio, temperatura corporal y nivel de conciencia cada 4 horas. ‘+ Elequipo necesario, las drogas apropiadas (naloxona) y el personal capacitado para implementar las maniobras de resucitacién deben estar disponibles para cuando sea necesatio. Segunda linea de analgesia Se pasaa ésta cuando la primera linea de drogas estd contraindicada o no esefectiva o cuando se desarrollan efectos adversos. * Infusién continua (CRN) de analgésicos + Enllos pacientes con dolor severo y monitoreo continuo pueden emplearse: * Fentanilo: dosis de carga de 5 ya/kg V, seguida por una infusidn continua a 2,5-15 yp/kg/hora + MLK: morfina (3,3 yg/kg/minuto), lidocaina (50 jg/kg/minuto) y Ketamina (10 pg/kg/ minuto). * Ketamina: dosis de carga de 0,5 mg/kg, seguida por una infusion continua a 10 yg/kg/minuto (decreciente) para moderar los fendmenos de hipersensibilizacién. Monitoreo: ‘+ Los pacientes que reciben opidceos fuertes en forma de infusién continua DEBEN ser monitoreados de manera constante con un trazado electrocardiogrifica y oximetria de pulso, La FiO, se inctementaré toda vez. que la saturacién baje de 95%, + Elequipo necesario, las drogas apropiadas (naloxona) y el personal capacitado para implementarlas maniobras de resucitacién deben estar disponibles para cuando sea necesario. En los pacientes excitados o “no colaboradores” se debe evaluat la posibilidad de incrementar el nivel de sedacién. * Midazolam, 0,5 mg kg/hora. = Acepromacina, 0,01 mg/kg cada 4-6 horas (pacientes > 6 meses y < 12 altos). ‘= Haloperidol, 0,1 mg/kg cada 4-6 horas (pacientes > 6 meses y < 12 afios). ‘Aunque las drogas empleadas son las mismas que en Ia primera linea de analgesia la modalidad de admi- nistracién (CRI) permite una titulacién més ajustada y el mantenimiento de un estado estacionario mas constante y efectivo. + Bloqueos nerviosos Contraindicaciones: + Personal no entrenado. + Tendencia a sangrado/coagulopatia, + Infeccién en el sitio de abordaje y/o anatomia modificada. + Otras: neumot6rax contralateral para bloqueos intercostales; hipotensién para bloqueos epidutrales, etc. aOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequetios animales. Reporte de casos Monitoreo: + Durante la ejecucion del procedimiento: ECG continuo, NIBP y Sp0,. + Cuando se trabaja con pacientes concientes hay que prestar atencién a a aparicién de molestias 0 dolor duran- te la puncién/administracién (como signo de neuropraxia). + Se deben practicar dosis de prueba cuando el volumen del anestésico local (AL) se aproxime alla dosis maxima, * Lidocaina, 20 mg/kg, * Bupivacaina, 4 mg/kg * Ropivacaina, 5 mg/kg. + En los pacientes con infusiones continuas de AL se deben registrar presién arterial, SpO. y temperatura cada hora. Trawma tordeico con fracturas multiples + Analgesia epidural continua (AL + opidceos). * Ventajas: + Analgesia superior ala sistémica con ineremento de CRE VT'y PaO, » Reduce la resistencia en la via aérea. + Cambia el patron respiratorio de superficial a “cast” normal. + Mejora la respuesta inmune. * Ideal para pacientes con 3 0 més costillas fracturadas. + Desventajas: » Demanda personal entrenado en la cateterizaci6n del espacio epidural. » Puede enmascarar una lesion intraabdominal * Puede causar hipotensidn. » Tene efectos adversos (nauseas, vomitos,retencidn urinaria, depresin respiratoria, pruito). + Puede presentar complicaciones (puncién dural, hematoma epidural, dao de la médula espinal). + Dosis: Tasa de infusion sugerida para los AL: 0,02-0,05 ml/kg/hora, » Bupivacaina, 0,12% (+ fentanilo, 1 g/m). » Ropivacaina, 0,2-0,1% (+ fentanilo, | g/m). * Morfina, 0,1 mg/kg * Bloqueo paravertebral de nervios tordcicos (continuo). * Analgesia eficaz; resulta en un mejoramiento de la mecénica respiratoria y los gases sanguineos. * Ventajas: » No requiere sedaci6n ni ventilacién y permite realizar un seguimiento del estado de conciencia (especial- mente en pacientes con trauma craneano). * Bloqueo unilateral del torax sin compromiso de rafces lumbares y ni sacras (6ptimo en pacientes con dao espinal lumbar concomitante). No precisa palpaci6n de costillas (adecuado en pacientes con fracturas costales proximales).. Con la ayuda del neurolocalizador la técnica es accesible, Baja incidencia de complicaciones, como retencin urinaria e hipotensién. Ideal para pacientes con 3 0 més costillas fracturadas, * Complicaciones: »* Hipotensién, puncidn vascular y/o pleural, neumotorax, inyeccién epidural accidental. + Bloqueo de nervios intercostales. = Mejora elVT. = Desventajas: + Requiere miltiples sitios de inyeccién, » Consume tiempo. » Bs dificultoso en caso de fracturas proximales. + Complicacion: + Neumotérax. Abdomen agudo, desgarro de pared muscular, ineficacia de opidceos sistémicos + Analgesia epidural continua (AL. + opidceos; ver antes). * Bloguco paravertebral en coincidencia con detmatomas afectados (bupivacaina o ropivacaina al 0,5% 0,05-0,1 ml/kg por punto). + Bloqueo en el plano transverso abdominal. Ver detalles en pagina 217. Trauma perineal, FUS, sondaje uretral + Analgesia epidural continua (AL + opiaceos; ver antes) + Bloqueo det nervio pudendo, * Analgesia: bupivacaina al 0,5%, 0,1 ml/kg por punto. * Sondaje:lidocaina al 2% sin epineftina, 0,1 ml/kg por punto. g g EREg = ome. Brot ocaskau Ss, Capo. 1mrduran- xia, ahora, 0,05-0,1 Seccion II | Miembro anterior Trauma en extremidades: bloqueo asistido por newrolocalizador (comenzar con +1 mA, no superar 0,1 ms ni Hz) + Cadera: nervio isquitico: = Abordaje parasacto: bupivacaina al 0,5%, 0,05 ml/kg, + Fémur/tibia: nervio femoral/safeno: + Abordaje inguinal: bupivacaina al 0,5%, 0,1 ml/kg, + Fémut/tibia (catéter): * Abordaje paravertebral de L5-6: bupivacaina al 0,5%, 0,4 ml/kg. ‘+ Miembro anterior (bloqueo de plexo braquial): + Abordaje axilar para lesiones por debajo del tercio medio del huimero: bupivacafna al 0,25%, 0,5-0,8 ml/kg. + Abordaje paravertebral para lesiones por encima del tercio medio del htimero: bupivacaina al 0,5%, 0,05 ml/kg. ‘Trauma en cabeza: bloqueo de nervio trigémino (ouptoacaina al 0,5%, 0,05 ml/kg) + Cara/arcada dentaria superior: nervio maailar. + Mandibula/arcada dentaria inferior: nervio mandibular. + Ojoy anexos: nervio oftéimico. Seguimiento Los controles deben incluir la evaluaci6n de: + Signos vitales y estado neurolégico, + Eficacia del tratamiento analgésico por medio de una escala multidimensional + Efectos adversos y st tratamiento. + Esquema terapéutico, para decidir si se continta con él, se lo cambia o se suman otras alternativas. Manejo de efectos adversos + Sedacioi + Detener infusion de sedantes/ tranquilizantes y opidceos. + Considerar el uso de naloxona (10 yig/kg IV) en dosis a incrementos ante signos de sobredosis de opiaceos. + Nauseas/ vomitos + Metoclopramida, 0,25-0,5 mg/kg (IV, oral) cada G horas. + Ondansetrén, 0,1-0,2 mg/kg (IV) en casos refractarios. ‘+ Maropitant, 1 mg/kg (SC) cada 24 horas. + Considerar cambiar el analgésico. + Prutito: + Difenhidramina, 2 mg/kg (IV, IM). + Para opiéceos considerar naloxona, pero observar si se altera la eficacia analgésica del tratamiento. + Hipotensién: + Revaluar el estado general y el de la volemia (los pacientes con APp = 13% y APpleth 211% se consideran respon- dedores a volumen). + Los opidiceos rara ver provocan hipotensién, pero la reduccién del dolor puede revelar hipovolemia al disminuir elestimulo simpético, + Los AINE pueden provocar sangrado GI (jsangre oculta?). 123SECCION II “su re + Mar z +H Torax i > ag + fa re 5 - fe Resolucion de conducto arterioso persistente (CAP) +r = de BU Cun Re ag ae eee ad a comer kes Morfina subaracnoidea + Blog +s bl ; +h Introduccion a El manejo anestésico de los pacientes sometidos a cirugfa tordcica implica el desaffo de lograr un adecuado aporte « analgésico intraoperatorio y, al mismo tiempo, evitar la hiperalgesia residual producida por el manejo de los tejidos. 0, La combinacidn de bloqueos paravertebrales de los nervios espinales que inetvan la pared tordciea y el contenido de + Ja cavidad, sumada al aporte analgésico de la morfina que por via espinal promueve un efecto de larga duracion, se +H recomienda ampliamente en estos procedimientos, a Descripcién del caso oa Hembra canina, perteneciente a raza indeterminada, de 10 meses y 18 kg, con conducto arterioso persistente (CAP) a raz6n porla cual se program6 una cirugi rr En el momento de la intervencién, la paciente presentaba dilatacién grave de aurfcula y ventriculo izquierdos con tuna fracci6n de acortamiento reducida al 27%, Se encontraba medicada con enalapril (0,25 mg/kg oral cada 12 horas) y furos con el propésito de sostener la funcién cardiovascular. Para el dia de la cirugia se indicé un ayuno de solidos de 6 horas, No se indicé ayuno de liquids. nida (2 mg/kg oral cada 12 horas) Estado fisico _Riesgo anestésico ASAT Severo El estado fisico de la paciente correspondia a un ASA IV, ya que presentaba una enfermedad deteriorante que ponia entiesgo su vida. El tipo de abordaje quirdrgico con manipulacin de tejidos vitales, sumado alas potenciales compli caciones asociadas a este tipo de intervencin, increment6 el riesgo anestésico del evento al maximo, Cirugia Resolueiin de conductoartrioso pesistente. Protocolo anestésico *+ Anestesia inhalatoria con isoflurano, + Bloqueo paravetebral de nervios espinales tordcicos. + Administracién espinal (subaracnoidea) de morfinaoaporte tejidos, mnido de cién, se te (CAP) dos con 2 horas) eponia compli- Seccion Ml | Térax. Premedicacion, induccién y mantenimiento Manejo del paciente y MPA. + La preparacién de la paciente se realiz6 sin administracién de MPA. Induecién + Remifentanilo a 0,25 jig/kg/minuto hasta obtener una marcada tendencia al suefio, y propofol en dosis a incre. ‘mentos de 2 mg/kg hasta lograr un plano de intubacién endotraqueal. + Hasta la intubacion se mantuvo a la paciente con aporte de oxigeno al 100%, a través de una méscara nasal + Junto con las maniobras, se infundi6 solucién de Ringer lactato templada, cuyo volumen se ajust6 al déficit calculado previamente (2 ml/kg/hora de ayuno de Iiquidos) Mantenimiento. + El mantenimiento se realiz6 mediante la administracién de isoflurano (F 50 0,7 vol%, dial del vaporizador en 14%) y remifentanil en infusién continua (0,1 pg/kg/minuto). Esquema de ventilacion. + Durante los procedimientos quirtirgicos en la cavidad tordcica, el pulmén es sometido a maniobras que pueden favorecer la formacién de atelectasia (fig, I-59), Fl esquema de ventilacién planteado debe tener en cuenta este fen6meno y tratar de reducir su implicancia clinica, + Ennuestra paciente, la ventilacién fue controlada en forma manual (10 rpm), con una presién inspiratoria pico de 12.cm H,0 y una PEEP de 5 em H.0. * Antes de la aplicacion de la PEEP se ejecut6 una maniobra de reclutamiento alveolar (40 cm H,O durante 7 se- ‘gundos), la cual se repiti6 en tres oportunidades: a los 15 y 40 minutos después de comenzar la cirugia y final- mente a los 67 minutos, previa extubacién en coincidencia con el fin de la intervencion (figs. I1-60 y I-61). Bloqueo paravertebral tordcico. + Para la insensibilizacién de los espacios intercostales afectados por el procedimiento quirdirgico se utiliz6 un bloqueo paravertebral tordcico asistido por neurolocalizador. + Brevemente, con la paciente en deciibito esternal, se realiz6 un abordaje paravertebral en cinco puntos (T2-T3, T3-T4, T4-T5, 15-16 y T6-T7) para el bloqueo de las raices T2, 13, T4, 15 y T6, respectivamente. En todos los casos, la respuesta motora para definir el sitio de instilacion del anestésico fue la evocada por una corriente de 0,5 mA, 0,1 ms y2 Hz. + La droga empleada para realizar e1 bloqueo fue bupivacaina al 0,5%, a razén de 0,05 ml/kg por punto. + Elperfodo de latencia para el comienzo de las maniobras quinirgicas fue 40 minutos. Administraci6n espinal de morfina, * Con la paciente en dectbito esternal con la columna flexionada, se realiz6 un abordaje intratecal paramediano ala altura del espacio intervertebral L5-L6 con aguja de puncién espinal calibre 22 de 50 mm. Una vez.constata. dala presencia de LCR en el cono de la aguja, se procedis a instilar una dosis de 10 jg/kg de morfina hipobarica (0,2 mltotales) Figura 1-59. Parénquima pulmonar con extensas areas de atelectasia. Et paciente habia sido ventila- do durante 6 horas a presién positiva (Fi0,= 1) sin la implementacién de maniobras de reclutamiento ni la utilizacién de PEEP, Recuadro: nétese cémo, al incre- mentar el volumen corriente, los alvéolos ventilados se sobredistienden (volutrauma) y los atelectasicos permanecen sin cambios. 25Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura 1-60. Pulmén canino con areas atelectasicas, an- Figura 1-61. Aspecto del parénquima pulmonar durante tes de realizar la maniobra de reclutamiento alveolar. _la ejecucién de la maniobra de reclutamiento alveolar. Aporte analgésico intraoperatorio Bupivacaina paravertebral + re sntanilo, Periodo intraoperatorio Debido a la complejidad del procedimiento, se opt6 por un monitoreo exhaustivo que contempl6, ademas de los Pardimetros de rutina (ECG, SpO,, ETCO», Fy3s0 y AT), el registro invasivo de las presiones arterial y venosa central, Para contrarrestar la hipotermia, la paciente fue colocada sobre un colchén térmico regulado a 40 °C y sus extremi- dades se envolvieron con un aislante térmico (plistico con burbujas para embalaje). Todas las soluciones empleadas fueron templadas adecuadamente, ‘Mientras se ventilaba a la paciente con el t6rax cerrado, la fluidoterapia fue titulada teniendo como objetivo una APp < 9%, Durante la cirugia se establecieron como metas los siguientes parametros: + PVC: 8-12 mm Hg. + PAM: >65 mm Hg, + Débito urinario: = 0,5 ml/kg/hora. (ose registraron inconvenientes relacionados con el procedimiento ni respuesta cardiovascular ante el estimulo quindrgico en la zona afectada por el bloqueo paravertebral. La frecuencia cardiaca se mantuvo estable (90 + 8 Ipm), pero se registré un incremento de la PAM luego de la liga dura del CAP (60 + 8 mm Hg vs 85 + 5 mm Hg). El cierre del conducto arterioso promovié la inmediata desaparicion del fpico soplo en maquinaria y un aumento del volumen eyectado a través dela aorta, que explicarfa la elevacién de PAM. La TC permanecié por encima de 36,8 °Cy la AT nunca superé los 6 °C. Aporte analgésico posoperatorio Dia de a cirugia La duracién del bloqueo sensitive promovido por la bupivacaina fue eficaz durante 12 horas, Esto se comprobs ‘mediante la realizaci6n de ligeras compresiones en el sitio de la herida quirtrgica (sobre el vendaje). Solo una vez ‘wanscurridas las primeras 12 horas del posoperatorio la paciente demostr6 sensibilidad (no dolor) en la zona. Habitualmente, el periodo de accién analgésica de la morfina, administrada por via espinal a la dosis ensayada, oscila entre 48 y72 horas. Por esta razén, no se indicaron opiaceos en el posoperatorio, Sin embargo, estaban contem- plados en el plan de rescate de la analgesia. Dias posteriores Se administré meloxicam, 0,1 mg/kg IM cada 24 horas durante 7 dias, a partir del dfa de la cirugia. No fue necesario rescatar la analgesia durante el periodo de recuperacién. Peri Laeval yarroj6 La Sp Ella se La pri aspiraci > 80mm El pur inferior: mentaci Con Elmai duccién porte se plant del blog bloqueo parte el caracter pulmon enelma ne sier alos? 126durante veolar. fs de los nial. extremi- npleadas tivo una estimulo elaliga- paricién, acin de mprobo una vez sayada, ‘anter~ Seceion It | Torax Complicaciones: se registraron una marc Se Cn cacy eeeee ir hte te See tena eee eee) Periodo posoperatorio Laevaluaci6n del dolor durante el posoperatorio inmediato se realiz6 (previo traslado ala UCI) alos 30y 60 minutos yarrojé una puntuacién de 1 (escala de Melbourne) en ambas oportunidades. ‘La $pO, se mantuvo por encima de 97% luego de extubaciGn con la paciente respirando aire ambiental (F10,=0,21), Ella se mostr6 cémoda y activa durante el periodo de recuperacién. La primera ingesta de s6lidos se produjo a las 12 horas de finalizada la intervencion. A las 24 horas y luego de tres aspiraciones negativas, el tubo de drenaje tordcico fue retirado y la paciente externada con una SpO,> 97% y una PAM >80mm Hg. El puntaje obrenido en la evaluacién de dolor realizada a las 48 y 72 horas posteriores al acto quinirgico resulté inferior al acordado para rescatar la analgesia. No se detectaron efectos adversos ni secuelas en relacion con la imple- ‘mentaci6n del bloqueo periférico y la administracién intratecal de morfina. Conclusiones Elmanejo de los pacientes de alto riesgo (ASA = IV) exige una serie de maniobras conjuntas tendientes a lograrlare- duccién de os indices de morbimortalidad. Ast, un protocolo que rediuzca los requerimientos de depresores centrales, aporte una analgesia eficaz y duradera en el periodo de recuperacién y prevenga el deterioro de la funcién pulmonar, se plantea como un punto de partida necesario, En nuestro caso, el empleo del neurolocalizador facilité la ejecucién del bloqueo paravertebral, responsable del aporte analgésico intraoperatorio. El hecho de realizar el bloqueo de los. nervios espinales tordcicos en coincidencia con su emergencia a través de los orificios intervertebrales promovio un. bbloqueo integral que involucré los nervios simpaticos, encargados de la conduccién de impulsos nociceptivos, Por su parte, el esquema de ventilaci6n utilizado permiti6 contrarrestar el deterioro de la funcién pulmonar, habitualmente caracterizado en estos pacientes por la formacién de atelectasia y la consecuente reduceién de la capacidad residual pulmonar. Finalmente, es de destacar el rol de la morfina intratecal con el agregado de una dosis diaria de meloxicam en el manejo del dolor posoperatorio, pues ella {ue suficiente para mantener una puntuacién de la escala de Melbour- ne siempre por debajo de 1 punto y evitar el rescate analgésico con opioides hasta el alta definitiva, la cual se produjo alos 7 dias del procedimiento quinirgico. ene ee eee eee et Seeeaneterteacane een ea en ent aan) eee tomia, Reclutamiento alveolar + Lamaniobra de reclutamiento alveolar es el punto clave en la apertura del tertitorio alveolar. + En los pacientes con t6rax abierto, se observa cafda del retorno venoso como consecuencia del aumento de la resistencia pulmonar. + En los pacientes con torax cerrado, se observa caida del retorno verioso como consecuencia del aumento de la presién intratordcica. + LaPEEP evita el cierre de los alvéotos. + Elreclutamiento se realiza siempre antes de aplicar PEEP o reajustar el valor de ésta. * Sedebe llevara cabo antes della extubacién en los pacientes hemodindmicamente estables y con una volemia normal. Bloqueos paravertebrales toracicos + Se posiciona al paciente en dectbito esternal. + Se individualizan las ap6fisis espinosas correspondientes a cada uno los nervios espinales tordcicos que se desean bloquear. + El punto de inyeccién se encuentra en lateral de su respectiva ap6fisis espinosa, a 1,5-2,5 cm de la linea media (fig, 1-62), w7Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos * Se conecta la aguja aislada al neuroestimulador 2 A pess Hz, 0,1 ms). repercus * Se introduce la aguja por el punto mencionado, en clasificac forma perpendicular al plano cuténeo, con una co- ducida p rriente estimulante de 1 ma caciones + Sila aguja avanza en un estricto plano sagital y per- anestési pendicularmente al plano cuténeo, deberia con- tervenei tactar la apofisis transversa de la vértebra tordcica quinirg inmediatamente caudal. Se recomienda usar este sica com Contacto 6se0 como punto de referencia indirecto. alveolar, + Lurego del contacto con la apétisis transversa, se re- : tira ligeramente la aguja y se la redirecciona hacia Ciru craneal, de modo tal de sobrepasar en sentido cra- neodistal la apofisis transversa. Esofag + Se busca la respuesta motora de! musculo intercostal Prot "Tn pupctn de espacio ftercoselactita ele PBYAIE tse reterenca pal Hogio paraver aetcienie dete ata taae bral de los nervios tordcicos. El punto de inyeccién, dibujado a sobre el paciente con una X, se encuentran lateralmente a su Sereduce gradualmente lacorriente estimulante has- : ta 0,5 mA y, si.es necesario, se hace avanzar la aguja_"°sPectiva apofisis espinosa, a 1,5:2,5 cm de la linea media para mantener la respuesta del miisculo intercostal. Se comprueban la falta de respuesta muscular con 0,2 mA y la posicién extravascular de la aguja. Se inyectan 0,05 ml/kg del anestésico local elegido. Se repite la maniobra con los otros nervios tordcicos que se desean bloquear. Hay que recordar que al bloqueo del nervio correspondiente al sitio de abordaje quirdrgico se le debe sumar el bloqueo de 2 nervios espinales cranea- les y 2 caudales (al menos 5 puntos en total) Nota I: no profundizar excesivamente la aguja para evitar la puncién pleural. La busqueda del contacto éseo con Ja apofisis ransversa ayuda a prevenir esta complicacién. * Nota2: conviene marcar sobre la piel del paciente el espacio intercostal bloqueado antes de proceder al siguiente bloqueo. Cuando son muchos los espacios a bloquear suele producirse confusién, por eso la marcacidn es de gran ayuda, Cuerpo extrafo en el esdfago toracico de un canino +N Temas abordados en la descripcién del caso clinico Eee le Pea eee sm ee Caco * Indu ede ela beg Craceee a: Sea eet Cat ca # Seer a m Introduccion + Inta + Los cuerpos extrafios esofgicos, entre los cuales son muy comunes los huesos, son mas frecuentes en caninos que i en felinos. Por lo general, se alojan en las éreas del es6fago con menor distensibilidad, como por ejemplo, la entrada i del trax, la base del coraz6n o craneal al diafragma, Los pacientes afectados presentan sialorrea profusa y dolor refe- et rido en la pared tordcica, inca + Man Descripcién del caso * ‘ Hembra canina, entera, de 2,5 aiios y 8 kg, sin alergias, aunque con antecedentes de vimitos posquirtrgicos en SF relacién con una cirugia previa (ovariohisterectomia). En el momento de la cirugia la paciente se encontraba com- a pensada desde el punto de vista hemodindmico, con abundante sialorrea y odinofagia. Los informes de laboratorio de ¢ ‘hematologia y bioquimica sanguinea no arrojaron datos televantes. En el estudio radiologico del trax se observé la presencia de un cuerpo extrafio radiokicido en el tercio medio del es6fago toracico (fig 11-63) El razado electrocardiografico evidenci6 una arritmia sinusal de origen respiratorio. r La paciente legé al dia de la intervencion con 36 horas de ayuno de s6lidos y un buten estado de hidratacién corporal Estado fico Riese anestsco *e ASAI Manifesto a 128Seceién Il | Térax A pesar de su buen estado general y la ausencia de repercusiones orginicas manifiestas, la paciente fue clasificada como ASA III, ya que el tipo de lesién pro- ducida por el cuerpo extraito y las potenciales compli- caciones de ésta ponfan en peligro su vida. El riesgo anestésico se elevé al maximo por tratarse de una in- tervencién de duracién indefinida, con un escenario quirdrgico complicado, y requerir una técnica anesté~ sica compleja (ventilacién controlada, reclutamiento alveolar, bloqueo epidural alto) Cirugia Esofagostomia por abordaje torécico, Protocolo anestésico averte + Propofol en infusién continua mea + Anestesia epidural alta porabordajelumbosacro, ‘Figura I-63. Estudio radiolégico de un paciente con un pei : . cuerpo extrafio en el esétago toracico. Premedicacion, induccion y mantenimiento + Manejo del paciente: queodel Malice Gabetesive: win ia cman pecmienblowe tsi bund tinadntialtal de Ringer cient a dnelada sivatens jcranea- miento (3 ml/kg/hora). + De manera intencional se omitis realizar una carga de cristaloides hasta definir el estado de la volemi se0 con * Casi la totalidad de las soluciones electroliticas abandonan el continente vascular luego de ser adminis- : oe tradas, Esto genera un edema incerta que se ej en boos nivees de oxigenacion tsula, to eval a era + Retraso dela cicatrizacion, + Dehiscencia de las heridas quirdrgicas. + Contaminacion de los tejidos hipoxémicos. « Eleséfago posee una membrana serosa que no contribuye con el sellado de la herida quirtirgica. Esto genera ae en s{ mismo un riesgo de dehiscencia que se agravaria en condiciones de edema tisular. + No se administro MPA. + Induccién + Con el animal preoxigenado y debidamente monitoreado (ECG, SpO., NIBP y TC) se inicié la induceién con propofol (2 mg/kg/minuto) hasta lograr el plano de intubacién endotraqueal + Al promediar la induccién se desencadené un episodio de excitacion, caracterizado por inquietud y un marcado pedaleo, que fue satisfactoriamente revertido con administracién IV de midazolam (0,25 mg/kg) + Intubacién endotraqueat + Debido al riesgo de aspiracién de las secreciones acumuladas en el es6fago, la intubacién endotraqueal se rea- hos que liz6 con Ia paciente en decubito dorsal y la camilla en posicin de Trendelenburg. Un laringoscopio de rama sutrada: ‘curva contribuyé con la ejecucién de la maniobra, lorrefe- reese fet fe visa Coc Mbervaciitiego de entlanal taangulio déliinbo endotrequeal + Mantenimient. ‘+ Propofol, 25 mg/kg/hora, + Ketamina, 0,6 mg/kg/hora, cos en + La paciente fue conectada a un circuito circular cerrado con el FGF necesario para mantener el nivel de PEEP ma com- ddeseado, La ventilaci6n a presidn positiva se realiz6 en forma manual, toriode * Cuando no se emplea vaporizador, el FGF puede ajustarse al nivel del consumo metabélico de oxigeno del serve la paciente. Esto, ademas de aportar el invalorable dato del consumo metabélico de oxigeno, permite ajustar el volumen del sistema para generar la resistencia deseada (PEEP). + Cuando se aplica PEEP es impreseindible implementar ventilacion a presién positiva, porque delo contrario orporal. elVT caera demasiado y comprometera un adecuado intercambio gaseoso. + Para prevenir el deterioro de la funcién pulmonar y asegurar una correcta oxigenacién durante el periodo de recuperacién, se trat6 de simular una estrategia ventilatoria protectora (fig. I-64) mediante el siguiente esquema: m9Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura |I-64. Toracotomia en paciente ‘con cuerpo extrafio esofagico. Se ob serva el parénquima pulmonar someti- do a un adecuado nivel de PEEP. + VT que produjera una moderada distensi6n del parénquima pulmonar. * Pro que no superara 15 cm H,O. * PEEP que mantuviera el pulm6n distendido sin afectar la hemodinamia (5-8 em H.0).. * FR que mantuviera una ETCO; de 50 mm Hg. * Tiempo inspiratorio de 1 segundo. Cuando no se cuenta con una fuente de aire para mezclar gases, una opcién para mantener una FiO, relativa- mente baja consiste en mantener el circuito anestésico cerrado desde el comienzo del proceciimiento. Asf, el N; acunulado en el cuerpo del paciente se transfiere al circuito y disminuye la FiO, * Abordaje epidural y dosificacién del anestésico local. * Luego de posicionar a la paciente en decubito esternal, se realiz6 una anestesia epidural por abordaje lumbo- sacto, con aguja de Tuohy calibre 20, *+ Medicacion. * Bupivacaina al 0,2% a raz6n de 0,15 ml/em de longitud occipitococcigea (La.). * Morfina, 0,1 mg/kg diluida en el anestésico local. * La cirugia comenz6 20 minutos después de la administracion epidural de los férmacos. Aporte analgésico intraoperatorio Bupivacafna epidural Periodo intraoperatorio * Elperiodo de excitacién registrado durante la induccion se produjo, seguramente, por la falta de MPA. Los depre- sores no selectivos del SNC, cuando se administran lentamente en pacientes no premedicados, pueden produci tun perfodo de excitacién involuntaria caracterizado, como en este caso, por movimientos incoordinados, pedaleo y también aullidos. Al comenzar con la ventilacién a presién positiva, la FR se mantuvo entre 6 y 8 rpm para permitir una adecuada ETCO, (50 mm Hg). Antes de ingresar al t6rax la paciente fue desafiada con incrementos escalonados de PEEP (5 220 cm H,0), al mismo tiempo que se registraba la variacion de la presiGn arterial (NIBP, una medicién luego de llegar a la nueva PEEP) para definir el estado de la volemia y la eventual necesidad de reponer fluidos. Como el animal toler6 la maniobra con escasa repercusi6n y el objetivo era mantener el intersticio “seco”, se continué con a infusién de mantenimiento (cristaloides) sin reposici6n adicional. Durante el procedimiento la paciente experiment una bradicardia progresiva y persistente. Cuando el registro de la FC llegé a los 45 Ipm y el de la PAM a 54 mm Hg, se indic6 la administracién de atropina (0,02 mg/kg IV). La respuesta a la medicacién fue favorable, la FC aumenté (90 Ipm) y la presién arterial se normaliz6 (PAM 72 mm Hg). Sin embargo, antes de lograr el valor de FC mencionado, se registr6 un periodo de taquicardia (180 lpm) que tard en normalizarse alrededor de 3 minutos. El aporte analgésico del bloqueo neuroaxial fue suficiente para evitar una respuesta cardiovascular al estimulo quirargico y permitir un plano anestésico superficial. * La ventilacion pudo controlarse adecuadamente gracias al monitoreo continuo de la presién de la via area y al registro del capnégrafo (mainstream: fig. 11-65). olf tole Apo Dia d + Bup + Mel Dias » Bus * Mel 130aciente “Se ob: someti , relativa. Asi elN, sdepre- producir pedaleo fecuada PEEP (5 ego de Como el registro gIV), La [72mm om) que stimulo ea yal * Al finalizar la intervenci6n y una vez. coloc aire ambiental (FiO, = 021) y se practicé una tolerada por la paciente (fig. 1-66) Aporte analgésico posoperatorio Dia de la cirugia * Bupivacaina y morfina por via epidural ‘+ Meloxicam, 0,2 mg/kg IM al terminar la cirugia, Dias posteriores *+ Buprenorfina, 50 jigikg SC cada 12 horas durante 3 dias, + Meloxicam, 0,1 mg/kg oral cada 24 horas durante 7 dias. do el tubo de dr Seceién 11 | Térax Figura 11-65, Posicién del transductor de un capnégrafo de carga central (mainstream) interpuesto entre la bo- quilla del tubo endotraqueal y la pieza en ¥ del Circuito anestésico. El mano- vacuémetro indica una PEEP de 5 cm H.0. Recuadro: trazado en el monitor. 1aje toracico, se realizé el lavado del pulmén con naniobra de reclutami nto alveolar escalonada, que fue muy bien Figura 1I-66. Toracotomia en pacien- te con cuerpo extrafio esofagico. En el pulmén se observan diversas areas colapsadas que deben reclutarse antes de la extubacién, 31Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Periodo posoperatorio E Intre Antes de la extubacién se realiz6 una maniobra de re- Laanc clutamiento alveolar manual, asistida por un manova- pales mi cudmetro y una vélvula de PEEP plastica (fg. 1-67), Para retirar el tubo endotraqueal se comprobé la au- Desc sencia de material liquido en la cavidad oral y se aspir6 el contenido esofagico. El manguito del tubo se desinflé Hemb parcialmente y se retiré con delicadeza para “arrastrar” gurgitac posibles secreciones acumuladas durante el tiempo qui: frecuenc angie Elestu No se registraron signos de dolor ni excitacién durante tes valor el despertar. La paciente mostré disposicién para deam- Parae bular en forma precoz. cacm Se indicaron meloxicam (0,1 mg/kg oral cada 24 horas), buprenorfina (50 pg/kg SC cada 12 horas) y ranitidina (2 See RIES oe eee aos C7 rare ifa7” Maa Teer ersten eee conforme la perila se gira en sentido horario, Sobre el cuerpo de acrilico puede observarse una escala gradua- — Conclusiones da, con marcas cada 5 cm H,0. Se adj Los pacientes con cuerpos extraios eel estifago cons- festaco tituyen siempre un desafio a la hora de realizat la intuba- protoco ion endotraqueal debido al riesgo de‘aspiracion traqueo. ¢ bronquial. Si se posiciona adecuadamente al paciente durante Ia induccién y se realiza una cuidadosa maniobra de Ciru ‘extubacién, se minimiza el riesgo de aspiracion y desarrollo posterior de focos neumdnicos. 7 ety Prot eer re eet Cee ee eee et CU eee ae Rees * Ane RE cee Ee ee oat Se * Blo See een tenet? coer aie payesnies lucin fisiolégica o agua destilada esteril Pret ere cern Se FOOSE eee nea teas eee a ate Bre rcuy + Ma De ae aa ae a. oh Se ee icc a et toes tet ttn ree enna a Sriresnanpevenr | +L R Estrategia de ventilacion protectora ti Se denomina ventilacién protectora o protectiva ala estrategia ventilatoria que: + Ind + Reduce el volumen comriente (VT) ofertado al pulmén en cada ciclo respiratorio. +c + Instala un adecuado nivel de presién positiva al final de la espiracion (PEEP). F + Ajusta la FiO, para minimizar la formacién de atelectasias por absorcion “a Elfin de esta estrategia es minimizar la aparicin de atelectasias perioperatorias y disminuir la incidencta de la +t lesién alveolar (biotrauma) : + Esquema de ventilacién protectiva: a + VE6-ambkg, + PEEP: 8+ 2.em H,0 (lo ideal es titular la PEEP), + FiO: 0, Megaes6fago por anillo vascular (cuarto arco adrtico persistente) d Temas abordados en la descripcién del caso clinico . Bloqueo de nervios intercostales. Taree Cte eee aces DSU SUR CE UCoai ol et ca i e cetera Ne + Blo ea eR eee 7 rnstencia bre el radu’ bra de ade la Seccién Il | Torax Introduccion Laanomalia del anillo vascular més corriente en caninos es el cuarto arco a6rtico derecho persistente, cuyas princi- pales manifestaciones clinicas son la regurgitaci6n y el retardo en el crecimiento. Descripcion del caso Hembra canina mestiza, entera, de 5 meses y 10 kg. La paciente se present6 con un cuadro caracterizado por re- gurgitaciones periédicas y persistentes que se manifestaron por primera vez. los 45 dias de vida e incrementaron st frecuencia con el transcurso de los meses. Elestudio radiologico revel6 un megaesfofago pre y poscardial ylos anélisis complementarios arrojaron los siguien- tes valores: Hto 26%, albiminas 2 g/dl y glucemia 89 g/dl. Para el dia de la cirugia se indicé un ayuno de s6lidos de s6lo 5 horas. No se indicé ayudo de liquids, pero el tiempo. transcurrido desde la tiltima ingesta de agua hasta el momento de la cirugia fue de 2 horas y media, Estado fisico_ _Rlesgo anestésico ASAI Moderado Se adjudico al estado fisico un ASA 1V, dado que la paciente presentaba una enfermedad con importantes mani- festaciones sistémicas que ponian en riesgo su vida, Debido a que la cirugia programada era rapida y “limpia’ y el protocolo anestésico escogido sencillo, el riesgo anestésico se calificé como “moderado’. Cirugia ‘Toracotomia intercostal izquierda (cuarto espacio). Protocolo anestésico ‘+ Anestesia general inhalatoria. ‘+ Bloqueo de nervios intercostales. Premedicacion, induccién y mantenimiento + Manejo del paciente y MPA. * Lapaciente recibié una combinacién de acepromacina (0,03 mg/kg) y metadona (0,2 mg/kg) por via IM, para controlar el nivel de ansiedad con que arribs al servicio. + Luego de unos minutos, y con un grado de sedacién 3, se colocé un catéter endovenoso y se compens6 con Ringer lactato (2 ml/kg por eada hora de ayuno) el déficit de liquidos.. + Se toms la precaucién de mantener su cabeza sobreelevada para evitar la posibilidad de regurgitacién y poste- rior aspiracién, durante toda la instrumentacién (premedicacion e induccién). + Induceion, + Con la paciente preoxigenada se administraron ketamina (5 mg/kg) y midazolam (0,3 mg/kg) en forma lenta por via IV. + Al cabo de 40 segundos se alcanz6 un plano anestésico compatible con la intubacion endotraqueal, + Luego de una répida maniobra de intubacién, se insutl6 el manguito del tubo endotraqueal y, ya con la via a€- rea protegida, se libers la cabeza de la paciente y se aspité el abundante contenido esofégico acumuulado como producto de la regurgitacién, * Se omitié la aplicaci6n t6pica de anestésicos locales sobre la laringe para no demorar la maniobra, por lo que la paciente respondi a la intubacion con tos. Luego de insuflado el balén, que sf habfa sido untado con lidocaina en gel, las molestias cesaron. + Mantenimiento. * Lapaciente fue conectada a un circuito circular de anestesia y sometida a ventilacion mecénica. Con el objetivo de obtener una adecuada relajacin muscular se administré atracurio a 0,2 mg/kg IV. * Ajuste del ventilador (controlado por volumen): + VE-8 mb/kg + PEEP: 8 cm HO (previa ttulacién). + FR: para mantener una ETCO, de 45mm Hg, + Bloqueo de nervios intercostales. + Para afianzar la analgesia se realiz6 el bloqueo del cuarto espacio intercostal izquierdo, sitio de la incisién qui- rrirgica, y de dos espacios intercostales més, uno hacia craneal y otro hacia caudal. Para el bloqueo se emple6 133Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales, Reporte de casos bupivacaina al 0,5% (0,05 ml/kg en cada punto) con la precaucién de evitar la puncién de la arterias intercos- tales ubicadas en el borde caudal de las costillas + Morfina epidural. * Para complementar la analgesia, durante el perfodo de recuperacion, se administré morfina por via epidural (0,1 mg/kg diluida en 0,25 ml/kg de soluci6n fisiolégica) por puncién lumbosacra. * Esnecesario recordar que el periodo de latencia de la morfina administrada por via epidural es de aproxima- damente 60 minutos. Aporte analgésico intraoperatorio * Metadona. * Bloqueo intercostal, Periodo intraoperatorio ien la paciente se mantuvo estable durante la primera etapa del procedimiento, se registré un marcado y brusco descenso de la FC, acompanado de una disminucion de la presi6n arterial y la ETCO,, antes de comenzar la sintesis de la pared torécica. Luego de evaluar el caso y concluir que la bradicardia era la promotora de la caida del gasto cardiaco, se administré atropina a 0,01 mg/kg IV. Con esta primera inyeccién el cuadro se agrav6 y la bradiarritmia se complicé con bloqueos AV de 1 y2* grado (tipo D. El cuadro revirtié luego de la administracion de una segunda dosis de atropina, esta vez.de 0,02 mg/kg. No se registraron otros eventos de interés durante la intervencion. Antes de finalizar el procedimiento se administraron metoclopramida (0.25 mg/kg 1V) y carprofeno (2 mg/kg IV). Alconeluir Ia itervencién, la paciente se encontraba hipotérmica, con un registro de T: de 35,6%C. Debido a esto, el metabolismo del atracurio se retras6, lo que complicé el retorno a la ventilacién espontanea. Para acortar el perfodo de recuperacion se decidié revertr el relajante neuromuscular mediante la administracién de neostigmina (0,03 mg! kg). * Sibien junto con la neostigmina se recomienda utilizar una dosis de atropina para aminorar los potenciales efee- tos muscarinicos (bradicardia), los autores rara vez emplean este método. De todas maneras, se recuerda que la paciente habfa recibido una dosis de atropina (0,02 mg/kg) con anterioridad, Pasados 15 minutos la paciente recuperé la funcién muscular; a los 30 minutos, con todos los rflejos faciales pre= sentes, se procedié ala extubaci6n, Para atrastrar el contenido estomacal que pudiera haber sido regurgitado durante ¢l proceclimiento se reti6 el tubo endotraqueal con su: manguito seraiinflado, mientras la cabeza de la paciente pen- dia dela camilla Aporte analgésico posoperatorio Dia de la cirugia + Bloqueo de nervios intercostales. + Morfina por via epidural, + Carprofeno, * Rescate posoperatorio: 1 dosis SC de morfina (0,5 mg/kg). Dias posteriores ‘+ Tramadol, 4 mg/kg oral cada 8 horas durante 1 di en total) + Carprofeno, 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 dias. Periodo posoperatorio Para incrementar Ia temperatura corporal la paciente fue envuelta y expuesta a una fuente de calor (fig. I-68). EL Periodo de recuperacién se desarrollé sin complicaciones, Si bien el puntaje de la escala empleada para ponderar el dolor no supers el punto de corte dispuesto para ejecutar el rescate de la analgesia, el animal se mostraba deprimido, enel fondo della jaula,y reaccionaba muy levemente ala palpacién de la zona de la herida quirargica, razén porla que se decidi6 rescatarla analgesia, Para disminuir ls signos de dolor y mejorar el confort se indicé una dosis de morfina (0,5 mgrkg $C). Una hora después la paciente recuperé el animo yla movilidad. En este caso, no se colocé tubo de drenaje tordcico. Todos los controles demostraron una funcién respiratoria 6p- tima sin signos de colecta tordcica ni neumotsrax. El alta de la paciente fue firmada 24 horas después de finalizada la intervencién. ,y luego 2 mg/kg oral cada 8 horas durante 4 dias més (6 dias Conc En los prescind to, Laine 134tural ima- do y nzar aida yla cion rela ve 0, el iodo. mg! fee- ela pre- ante yen EL rel ido, que ina ép- ala Seccién It | Torax. Figura 1-68. Paciente envuelta con material plasti co con burbujas de aire para embelaje, que resulta ‘deal para conservar el calor. Debajo de su cuerpo se encuentra un colchén térmico ajustado para mante- ner una temperatura de 40 °C. Conclusiones En los pacientes pedidtricos, el volumen minuto cardiaco depende principalmente de la FC. Por esta raz6n, es im- prescindible mantener la FC necesaria para sostener una adectiada presidn de perfusion tisular (PAM = 60 mm Hg) Otro punto de interés en estos casos es contemplar la posibilidad de regurgitacidn en todas las etapas del procediimi to. La incidencia de regurgitacién es alta durante la anestesia vse incrementa aun més en los pacientes predispuestos. ios intercostales aporta analgesia a la pared costal, pero no @ las estructuras ocupantes de la cavidad to ea eee teeter ener de esta itima técnica implica el uso de un neuroestimulador de ne eee ra reece ee er m0 f Pen eran reat : pend Glucemia pre y posanestésica + En los pacientes pedidtricos, el control de la glucemia debe realizarse como minimo en dos ocasiones: antes de comenzar la cirugia y al finalizarla * Se indica en el preoperatorio, pues muchas veces los propietarios aumentan el esto expone al paciente al riesgo de afrontar la anestesia con hipoglucemia, + Se indica al concluir la cirugia, para evitar recuperaciones prolongadas. + Los pacientes hipotérmicos que apelan al temblor para recuperar calor consumen grandes contidades de oxigen yeglucosa, + Suplementar, en caso de ser necesario. mpo de ayuno solicitado y Bloqueo de los nervios intercostales + El bloqueo de los nervios intercostales esté indicado para paliar el dolor producido por fracturas, traumatismos, de la pared costal, lesiones pleurales leves o maniobras de toracocentesis. + La indicacion més frecuente es la analgesia postoracotomia. El bloqueo debe incluir el nervio del espacio afectado més un espacio hacia craneal y otro hacia caudal debido a Ja inervacién superpuesta. + Técnica, + Elnervio se intercepta por detras del borde caudal de la costilla por donde discurre junto al paquete vascular, + La aguja se inserta por el borde caudal de la costilla, en proximal del tercio proximal, con la precaucion de ubicarla por debajo de los muisculos intercostales, entre éstos y la pleura parietal, donde se localiza el nervio a bloquear (fig. 1-69). + Elvolumen del anestésico a instilar oscila entre 0,025 y 0,05 ml por espacio. La droga de eleccién es la bupiva- caina al 0,5%, cuya accién tiene una duracién de 3-6 horas. + Un compromiso ventilatorio sabito puede ser producto de un neumotérax accidental; por esta raz6n, los pacien- tes sometidos @ esta maniobra deben mantenerse en observacién durante al menos 3-6 horas. 135Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura 11-69. Bloqueo de los nervios intercostales. Los ner- Figura II-70. Cateterizacién intrapleural. La figura mues- vios se interceptan por detras del borde caudal de la costi- tra la ubicacion del catéter. El corte sefiala los puntos lla por donde discurren junto al paquete vascular. La aguja de referencia. El espacio interpleural se representa en. se inserta por el borde caudal de a costilla, en proximal amarillo, la pleura visceral en fucsia y el tefido pulmonar del tercio proximal, con la precaucién de ubicarla por de- en blanco. bajo de los misculos intercostales, entre éstos y la pleura Parietal, donde se ubica el nervio a bloquear. Irrigacion intrapleural de anestésicos locales + Este método es muy utilizado, principalmente en el tratamiento del dolor posterior a una toracotomia. + También es tel para el tratamiento del dolor torscico y del abdomen superior. Aunque la técnica es relativamente sencilla, puede complicarse si se provoca un neumotérax accidental o se lesiona el parénquima pulmonar. El objetivo es colocar un catéter en el espacio pleural e irrigar éste con la solucién anestésica elegida a fin de in- sensibilizar la zona afectada. Para colocar el catéter se emplean agujas de Tuohy (calibre 16 0 18), que poseen un bisel romo y un ojo lateral que facilitan la maniobra (fg. 1-70). Siel paciente tiene colocado un tubo de drenaje, éste puede utilizarse para vehiculizar el anestésico hasta su sitio deaccién. *+ En ese caso, se deberd evitar la aspiracién por el tubo de drenaje durante al menos 60 minutos luego de instilado el + La droga mas empleada para esta maniobra es la bupivacaina al 0,5% a razén de 1-2 mg/kg. *+ La inyeccion se realiza en 1-2 minutos y s6lo luego de aspirar y confirmar el vacio y la ausencia de sangre en el catéter. + Alfinalizar la inyeccién, el catéter se purga con solucién salina, Se recomienda posicionar al paciente en el dectibito del lado afectado, durante los primeros 15-20 minutos, para favorecer el contacto del anestésico con la region a insensibilizar. * Labiodisponibilidad sistémica de los anestésicos locales es répida y extensa por esta via, razén por la cual se de- bben respetar las dosis maximas permitidas para cada especie. En general, Ja bupivacaina promueve un efecto analgésico que se prolonga entre 3 y 12 horas. Para evitar la irritacién que produce la acidez. de las soluciones de los anestésicos locales, en los pacientes con- ientes, se recomienda emplear la siguiente formula: 0,2 ml/kg de bupivacaina al 0,5%. + 0,02 mEq/kg de bicarbonato de sodio, + Completar con solucién salina hasta 10 0 20 mi, segin se trate de razas pequefias o grandes, respectivamente. 136nues: untos taen nonar nente ein. sitio do el para ede. Seccién 11 | Térax Prevencion de la hipotermia intraoperatoria Generalidades ‘+ La anestesia general produce un aumento del inter- valo entre los umbrales térmicos superior e inferior. ‘+ En los pacientes anestesiados, la respuesta termorte- guladora compensatoria al frio se desencadena a los 35 °C yla respuesta al calor alos 38 °C + Intervalo interumbral normal: 0,2 °C. + Intervalo interumbral en el animal anestesiado:4°C. + La mayorfa de los pacientes sometidos a anestesia general desarrollan hipotermia, con un descenso de temperatura promedio de entre 1 y3°C, dependien- do de: * Tipo de anestesia y su duracion + Magnitud de la exposicién quirirgica, + Temperatura ambiental. * Una aplicacién practica y wil del conocimiento de la fisiologfa del flujo de calor intercompartimental (cen: tal yperiférico) establece que sera més cil mantener Ja normotermia durante el periodo intraoperatorio, cuando la mayoria de los pacientes presentan un tado de vasodilatacion, que lograr el recalentamiento en el posoperatorio, cuando virtualmente la totalidad de los pacientes hipotérmicos manifiestan signos de vasoconstriccién, Por lo tanto, el objetivo primario es hallar la manera de minimizar la pérdida de calor corporal y optim zar los métodos de calentamiento activo, en funcién de las caracteristicas del paciente y el procedimiento quirirgico, Consecuencias de la hipotermia perioperatoria * Bradiarritmia (refractaria a la atropina). + Trastornos de coagulacién. ‘+ Hipoxemia tisular (aun en pacientes que reciben oxi- genoterapia) * Infeccion de la herida quinirgica Alteraci6n de la farmacocinética de las drogas anes- tésicas, Monitoreo de la temperatura + En todos los procedimientos anestésicos, indepen: dientemente de la duracién y el tipo de anestesia, se deben controlar las temperaturas central y periférica (siesté disponible) + Para registrar la temperatura central (7) son de ele: cidnlostermémetroscon sonda esgic o rectal fig, 1-70) + Elmonitoreo de a tem yeratura periférica (Ty) pue. de realizarse colocando el sensor sobre la mucosa bucal, en la axila 0 sobre la membrana interdigital (fig, 11-72), * Como la AT refleja la distribuci6n del flujo sangui- neo, la colocacién de la sonda de T; en un apén- dice terminal, donde la vasoconstriecién suele ser precoz, contribuye a acelerar las seftales de alert Figura I-71. Sondas para el registro de la temperatura. En la figura central, se mide la temperatura con una sonda rectal aL mE Een Figura lI-72. A, Sonda para el registro de la temperatura colocada en la membrana interdigital. Recuadro superior: len el monitor se observa la AT, producto de la diferencia entre T: y Ty B, Sonda para el registro de la temperatura colocada sobre la mucosa bucal. Recuadro: en el monitor se observa una AT de 0,9 °C. 137Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefos animales. Reporte de casos Figura I-73. Jaula de recuperacion. Permite controlar la Figura I-74, Incubadora pedidtrica. Ideal para neonatos y temperatura y la humedad y aportar oxigeno, Sdloes apta pacientes de escaso peso. para pacientes de escasa talla, Sistemas de calentamiento pasivo Estos sistemas de calentamiento no evitan Ia hipotermia, pero contribuyen a limitarla + Temperatura ambiental, + Esa variable que mas influye para mantener la normotermia en el individuo. + Las pérdidas por radiacién dependen de la diferencia entre la temperatura del paciente y la del quir6fano. ial que cada quiréfano disponga de un termostato para mantener la temperatura ambiental en 20-21 °C. * Durante el periodo de recuperacion, las jaulas térmicas y las incubadoras son excelentes altemativas (igs. I-73 y 1-74), * Aislamiento, + Cubrir, cuando sea posible, las superficies expuestas. + Esto es sumamente importante en felinos y neonatos. » Envolver las almohadifllas palmares y plantares con algtin material aislante (fig. I-75), + Elplastico con burbujas de aire utilizado para embalaje suele ser ideal para cumplir este objetivo, e = Figura I-75. A, Paciente con las extremidades envueltas con plastico para embalaje. B, Paciente cubierto con el mismo material aislante para combatir la hipotemia, 138 Figura i (150 mi) cia) es | Importar gue ata conectaenatos y el mismo Seccion It | Torax + Circuito de anestesia cerrado o semicerrado con bajo FGE, + Disminuye la pérdida de calor por evaporacién al hacer recircular los gases que han sido calentados y humidi- ficados en los pulmones. + En los circuitos que admiten reinhalacién, los gases inspirados se encuentran a una temperatura promedio de 25 °Cy una humedad relativa del 40% (fig I-76). + Los sistemas semiabiertos, como el Bain y el Jackson Rees, favorecen una pérdida de temperatura mucho mayor que los circuitos circulares, Sistemas de calentamiento activo Los sistemas de calentamiento act son més eficaces para mantener la normotermia que el aislamiento pasivo Lamparas de luz infrarroja * Son titiles en pacientes pequefios o pedistricos. * Calientan a los pacientes a distancia (fig I-77), + Importante: mantenerlas como minimo a 70 cm del paciente y controlar la temperatura cuténea para evitar sobrecalentemiento (quemadutras). Mantas eléctricas + Elcalentamiento de la superficie corporal es uno de los mejores métodos para prevenir la hipotermia intraopera- toria debido al eficaz sistema de transferencia del calor cuténeo al cuerpo. + Durante el perfodo de recuperacién, la manta debe utilizarse sobre el paciente para disminuir el riesgo de quemaduras. + Durante la cirugfa, es aconsejable conectar un sensor de temperatura con alarma a la manta térmica, + Recientemente, se ha incorporado al mercado un nuevo dispositivo de calentamiento activo (Hot Dog) que trabaja como una manta térmica. La gran ventaja de este sistema radica en su polimero conductor (ThermAs. sure). A diferencia de las mantas tradicionales, éste precisa un muy bajo voltaje de corriente continua para calentarse. Una vez activado, la distribucién del calor es uniforme y, dado que no hay puntos calientes, se evitan la quemaduras. Un sensor en la manta mantiene un seguimiento continuo de la resistencia eléctrica, Jo cual permite una distribucién homogénea y controlada de la temperatura. Adicionalmente, el dispositive ‘cuenta con un segundo sensor de temperatura que proporciona informacién sobre una eventual falla de funcionamiento (fig. 1-78). Figura I-76. Circuito anestésico vaivén de escaso volumen (150 mi), Debido a la ausencia de valvulas (baja resisten- cia) es ideal para el manejo de animales de bajo peso. Figura |I-77. Empleo de luz infrarroja para evitar la hi: Importante: para evitar que el contenido del canister lle- _potermia. El aporte de calor es mas eficiente durante la gue a la via aérea se interpone un filtro en el extremo que cirugia, debido al estado de vasodilatacion en el que se onecta con la boquilla del tubo endotraqueal acheter al pacientes 19Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura I-78, Dispositivo de calentamiento activo Hot Dog. Figura I-79. Colchén de agua caliente. Reduce la pérdida Notese la disposicion de la manta alrededor del paciente de calor por conduccién gracias al agua caliente que cir- para evitar la pérdida de calor durante el procedimiento cula por una tubuladura de plastico, bombeada desde un anestésico. calentador con termastato. Colchén de agua caliente + Reduce la pérdida de calor por conducci6n gracias al agua caliente que circula por una tubuladura de plastico, bombeada desde un calentador con termostato (fig. 11-79). + Elcolch6n contacta s6lo con un pequefio porcentaje de la superficie corporal del animal y resulta mucho mas eficaz si se lo coloca por encima del paciente, fuera del campo quinirgico, en vez de por debajo. + Exige control, ya que en general funciona a 38-40 °C y puede provocar quemaduras en pacientes susceptibles, Circulacién de aire caliente + Permite que el calor sea ditigido di veccién, * Consigue mantenerla normotermia y es uno de los sistemas més eficaces para prevenir la hipotermia intraoperatoria, clam te a la superficie cuténea, lo que aumenta la transferencia por con: El calentamiento de la superficie cuténea es mas eficaz en los pacientes vasodilatados. Por esta raz6n es més fécil mantener la normotermia durante el perfodo intraoperatorio, cuando la mayoria de los pacientes anestesiados pre: sentan vasodilatacién. En contraste, durante la recuperacién posanestésica, los pacientes ya hipotérmicos apelan ala vasoconstricci6n para mantener el calor corporal, lo que dificulta la absorci6n de calor externo. Calentamiento de fluidos intravenosos y de irrigacion ‘+ Es un error ampliamente extendido pensar que es posible transferir calor a los pacientes mediante el calenta. miento de los fluidos que se administran por via IV. + Elcalentamiento de fluidos IV solo evita la pérdida de calor, pero no sustituye al aislamiento ni al calentamiento cutaneo. + Elcalentamiento de fluidos IV empleado por sf slo no evita la hipotermia. Calentamiento y humidificacién de los gases anestésicos + Enel proceso de calentamiento y humidificacién de los gases inspirados, el paciente consume parte de la pro: duccién metabélica de calor. Si bien este proceso s6lo es responsable de alrededor de un 10 % de la pérdida de temperatura, el calentamiento y la humidificacién de los gases anestésicos pueden contribuir a controlar la hi potermia, *+ Los humidificadores activos, mediante nebulizacién ultrasénica, se colocan en el circuito de anestesia y calientan y humidifican el gas inspirado, lo que minimiza la pérdida de calor. * Este sistema evita la pérdida de calor, pero es insuficiente por sf solo para recalentar a un paciente hipotérmico. aah Lap oT oN * Valo +C oF Cate mea Teéci + Lat = Mat “8a pérdida e que cir- desde un plistico, ucho mas eptibles. por con- ratoria. mis fil ados pre- pelanala ‘calenta- tamiento lar ta hi- valientan érmico. Seccion It | Torax. Presion venosa central (PVC) Introduccion + La PVC, entendida como la presién en la luz de la vena cava anterior intratordcica, se aproxima a la presién del atrio derecho. * Lapresién del atrio derecho es un determinante del volumen de fin de diastole del ventriculo derecho. + Enos animales sanos, el desemperio de los ventriculos izquierdo y derecho deberia ser proporcional, por lo que la PVC podria ser utilizada para estimar el Henado ventricular izquierdo. Sin embargo, es importante destacar que la PVC no es una medida de la precarga, sino mas bien de la presién de precarga. Porlo tanto, es un estima- dor deficiente de la descarga sistolica y el gasto cardiaco. + Laponderacién de la PVC a través de inspeccién del cuello es uno de los pasos en la revisaciGn clinica del paciente ‘cardi6pata. Sin embargo, en muchas situaciones, principalmente aquellas que afectan a pacientes criticos, el va- lorde la inspeccion vistal es relativo. Por esta razon, la medicién directa a través de un método invasivo se impone ‘como necesaria tanto en el manejo delos animales con inestabilidad hemodinamica como en aquélios sometidos procedimientos quirirgicos de envergadura. + Las indicaciones para la canalizaci6n de una vena central incluyen: ‘+ Medicién de la PVC. ‘+ Monitoreo de la administracién de fluidos. * Monitoreo hemodinémico (concrecién de metas durante la resucitaci6n volémica), * Infusién de fluidos en forma répida (catéteres de gran calibre). + Administracion de drogas. * Agentes vasoactivos en altas concentraciones, * Nutrici6n parenteral total * Quimioterapia, + Agentes irritantes para las venas periféricas. + Antibioticoterapia prolongada (endocarditis). + Trauma, * Cirugia mayor. * Aspiracién de émbolos gaseosos. * Acceso inadecuado de las venas periféricas, * Extracciones multiples de sangre venosa. + LaPVC depende del: + Retorno venoso (RV). + Tono vascular venoso. * Volumen minuto cardiaco (GC). + Valor normal para la PVC: + Caninos: 0-10 mm Hg (0-14 cm H.0) + Felinos: 0-5 mm Hg (0-7 em H.0). + 1mm Hg= 14cm H,0. Catéteres *+ Se pueden usar catéteres de diferentes largo, grosor, composicién y ntimero de limenes, * Laeleccién depende de la indicacion médica. * Medicién de la PVC. » Catéter a través de la aguja. Es un catéter largo (20-30 cm), acoplado a un dispositive de puncién ® Se introduce de manera répida y sencilla, * Catéter multilumen calibre 7 Fr de 20 cm de largo. © Optimo para la administracién simulténea de fluidos y drogas incompatibles. * Fines terapéuticos: reposicién volémica para resucitacién. © Catéter IV calibre 16 de 3 cm de largo. Técnica + Latécnica empleada para colocar una via central es la de Seldinger. + Para la introduceién de un catéter a través de la aguja se emplea un procedimiento similar a la técnica de Sel- dinger. ‘+ Materiales para la cateterizaci6n: + En general, los kits comerciales estén dotados de todos los suministros necesatios: * Catéter de calibre adecuado para pasar una gufa metélica, 11Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos * Gufa metilica flexible (cuerda de piano). * Bisturf para incidir la piel, * Dilatador. * Catéter central multi o unilumen calibre 7-7,5 Fr de 20 cm, * Material de fijaci6n (sutura, pegamento) ‘+ Material para monitoreo. + Regla de plistico para medicién de PVC. ‘+ Monitor para la determinacién de la presién (e! mismo empleado para la medici6n de la presién arterial) + Ubicacion del catéter. ++ Por definicién el catéter desde el cual se determinard la PVC deberia quedar posicionado en una ca poral (t6rax o abdomen). ‘+ Habitualmente, el lumen distal del catéter se ubica en la vena cava craneal, + Elcatéter nunca debe llegar al airio derecho, ‘+ Su ubicaci6n se confirma mediante rayos X. Técnica de Seldinger para la introduccién del catéter Idealmente, el procedimiento se practica con el paciente anestesiado. Paso 1 * Se prepara del campo (fig. I1-80). + Realizar tricotomta y desinfeccién. * Colocar un pafio fenestrado para garantizar la ester! + Emplear guantes estériles. * Se posiciona el paciente. * Decabito lateral, con el cuello extendido. Paso 2 + Se colocan las Iineas de monitoreo, * La cateterizacion central NO PUEDE practicarse sin el monitoreo constante del Et Paso 3 + Luego de ingurgitar Ja vena yugular, se realiza una punci6n percuténea en ditecci6n craneocaudal, con una angu- lacion de ~45e (fig 1-81). + En este paso, se emplea un catéter de grueso calibre (16-18). Figura ll-80. Preparacion del campo para la colocacién de un Figura lI-81. Luego de ingurgitar la vena yugular se rea: ‘catéter central en la vena yugular. Para permitir una mejor vi- liza una puncién percutanea en direccién craneocaudal, sualizacién se omitié la colocacién de un pafto de campo. Sin con una angulacién de 45°, ‘embargo, la preparacién correcta del campo es indispensable ppara evitar el contacto det catéter con zonas no esterilizadas. 142 Figura I aguja pe * Lay = Uni +s) c +e +s) P Paso + seu +B la * Cua vigi Paso * Con venal. dad cor- naangu al se rea. caudal, Seccién It | Térax Figura II-82, La visualizacién de sangre en el cono de la Figura 1I-83. Una vez en la vena, se retira la aguja det aguja permite confirmar su correcta posicién. catéter. * La visualizacién de sangre en el cono de la aguja permite confirmar su correcta posici6n (fig. 1-82) (fig. 1-83) a el exterior; por el contrario, fluctuara + Una vez en la vena, se retira la aguja del catéter para continuar con la téeni * Sila PVC del paciente no es excesivamente alta, la sangre no fluira hat con cada movimiento respiratorio en el cono de la aguja o el catéter. + Es importante que el aire contenido en el cono de la aguja no ingrese al torrente sanguineo. + Si el paciente tuviese una PVC por debajo de la presion atmosférica, el aire se absorberfa al interior del vaso y pravocaria un émbolo gaseoso. Paso 4 + Se introduce la guia metalica flexible dentro de la luz del catéter sin penetrar excesivamente en la luz vasculat ‘ Estas gulas poseen un extremo curvado que, al atravesar el extremo de la aguja, las asegura dentro de la luz de lavena. * Cuando se emplea un catéter a tra rigidez, Paso 5 * Con el tutor en Ia luz del vaso, se retira de la aguja, la guia ya se encuentra dentro del catéter, lo que le aporta Ja aguja/catéter con la precaucién de mantener al primero dentro de la Paso 6 + Eltutorseemplea para introducir el dilatador, que el paso del catéter. ‘+ Para que el dilatador ingrese con facilidad se realiza un pequefta incisi6n en la piel con el bisturi + Bl introductor se desplaza lentamente, haciendo pequefios movimientos giratorios que facilitan su avance. ne por objetivo agrandar la perforacién de la venay permitir * Cuando se emplea un catéter a través de la aguja, el catéter central se introduce directamente por la luz del catéter introductor (fig 1-84), Paso 7 * Se retira el catéter introductory se hace avanzar el catéter central, + Se debe asegurar, antes de atravesar la piel con el catéter, que el tutor haya salido por el extremo proximal del catéter, + Elcatéter se detiene antes de llegar al atrio derecho. + Cuando se emplea un catéter a través dela aguja, se retiran el catéter Introductor de la vena y el fiador de la luz del catéter de medicion (fig, 1-85). + Una vez en posici introducir aire, el catéter se purga con solucién salina heparinizada, previa aspiraci6n de sangre para evitar 143Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios anim: Reporte de casos Figura I-84. El catéter de medicion se introduce directa- Figura I-85. Se retiran el catéter introductor de la vena y mente por la luz del catéter introductor hasta la posicién el fiador de la luz del catéter de medicién. correcta Paso 8 + Se retira el tutor + Se fijaelcatéter Paso 9 + Se.cone Medicion de la PVC Mediante columna de agua fa el catéter al sistema de medicién, * Un equipo de venoclisis, acoplado a un sachet de solucién cristaloide, se conecta a uno de los puertos libres de una llave 3v ‘Una segunda extension o regia para medici6n de PVC, que op se conecta al puerto restante de la llave 3v (fig. 1-66), 4 como man6metro (marcado en centimetros), + Elcero de la escala se coloca a nivel del atrio derecho. * Anivel del manubrio del esternén en los pacientes en decibito dorsal. * Anivel de la cuarta unién costocondral en los pacientes en dectibito lateral + Para medi la PVG, la llave 3v se mueve para permitir que la soluci6n electrolitica liene la columna de que opera como manémetro o regla para mediciGn de PVC (fig, I-87) * Laconexién *paciente” permanece cerrada. extension La llave 3v habilita la conexion manémetro-vena yugular. + Elnivel de la columna de agua descenderd hasta equilibrase con la PVC del paciente, + Siel catéter esta bien posicionado, el menisco de la interfase aire-liquido fuctuara unos pocos milimetros * El diagndstico se realiza mediante el andlisis de la tendencia que experimenta la PVC. ‘+ Un solo registro suele ser insuficiente para arribara un diagndstico. + Una PVC < 0 cmH,0 indicarfa una fluidoterapia insuficiente. * Sila PVC se encuentra dentro del rango normal o hasta § cm H,0 por encima de él, la fluidoterapia debe ser restrictiva’, + Sila PVC se encuentra més de 5 cm H,O por encima del valor normal, la fluidoterapia debe disminuirse 0 sus penderse. * La insuticiencia contréctil del miocardio cursa con valores elevadlos dle PVC. En esos casos, se debe ponderar la indicacién de un soporte inotr6pico apropiado (dobutamina o dopamina, dependiendo del estado vasomotor) Figura | regla de Ubic ‘mon Bl tra esc cor vés iveavenay ave Sy Figura |I-86. Esquema det equipo de medicién de PVC con regla de agua, bres de Ubicacién y calibracién del transductor para monitoreo electrénico metros), + El sistema que conecta el catéter de PVC con el tansductor es basicamente una fina extensién de escasa distensibilidad, purgada con solucién hepa- rinizada, Este sistema tiene dos extremos: uno se conecta al catéter venoso y el otto se conecta, at vés de una llave 3y, al transductor del monitor (ti. tension 11-88). + Pasos a seguir para realizar una lectura fiable: + Luego de purgar la extensién y constatar con ri- gurosidad que no existan burbujas en su interior, se procede a posicionar el transductor y calibrar a 0s cero el sistema. * Una burbuja de tan s6lo l mm puede causar una severa distorsi6n en la lectura de la curva. fe aseguran con firmeza cada una de las conexio- nes del sistema. pbe ser + Eltransductor se ubica aa altura del atrio derecho (eje flebostatico) * Hlejeflebostatico del circulto venoso se encuentra nivel del manubrio del estern6n en los pacientes lerar la en dectbbito dorsal y a nivel de la cuarta unin cos- ota), tocondral en los pacientes en deccibito lateral. Seceiém Il | Térax Figura |I-87. Regla para la medicion de PVC, graduada en cm H,0, Nétense las conexiones de la llave 3v: catéter central (izquierda), columna de medicién (centro) y equi po de venoclisis (derecha), Figura I-88. Conexién det equipo de mecicin (catéter) al transductor del monitor, Recuadro: trazado tipico de una curva de PVC 45Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos + Elprimer paso en el proceso de calibracion a cero se realiza habilitando la conexién entre el transductor y el aire ambiental, mediante un giro de la llave 3v * Conlallave 3v en posicién, se activa el control ‘calibracién” del monitor. As, el equipo adjudica un valorde cero la presién atmosférica del lugar de trabajo (760 mm Hg a nivel del mat), ‘Es importante que la escala de medici6n del equipo esté calibrada en el rango de medicién de la PVC (« 20 mm Hg), para obtener una curva con detalles legibles. + Con el equipo calibrado se acciona nuevamente la llave 3v para conectar la extensién (vena) al monitor. A partirde ‘ese momento se registra en la pantalla a curva de presi6n venosa con su respectiva medicin (fg, 11-89) * Para mantener purgado el catéter yevitar la formacién de codgulos, se perfunde el sistema de manera regular con solucion heparinizada, + El punto de encuentro entre la columna de liquido y el aire (interfase aire-liquido) debe permanecer siempre ni- velado en correspondencia con el ejeflebostatico. * Por cada cm que la interfase aire-Iiquido se desplace hacia arriba o abajo del eje flebostatico se restarén o su- ‘mardn 0,74 mm Hg de presién hidrostatica. Si el transductor se ubica 10 em por debajo del eje flebostatico, el registro sobreestimara la PVC en 7,4 mm Hg. ‘+ Cuando se mide la PVC esta distorsion puede ser muy significativa. * IMPORTANTE: en a actualidad, se sabe que la PVC como valor predictivo de la respuesta a la oferta de fluidos (deteccidn de paciente respondedores) es muy limitada. Interpretacién de la curva de PVC *+ Elesquema de las curvas de presién que se presenta en la figura II-89 permite analizar el trazado obtenido durante el monitoreo de la PVC. + Enla curva de PVC pueden observarse dos fases: una diastolica y otra sistdlica + Cada inflexin en la curva representa un cambio de presién en el atrio derecho. * Las letras definen las fases de la curva de PVC. Fibrlaci Disociack Reguratt stenosis Isquemia onstrie ‘Taponam Figura 1I-89. Esquema de las curvas de presin del ventriculo izquierdo (linea punteada), presion en la arteria aorta (linea discentinua) y PVC (linea continua). Para detalles remitirse al texto. 146Seccién It | Trax. yelaire * Componente diastélico. » Onda y: comienzo de difstole, inicio del llenado ventricular (apertura de las valvulas atrioventriculares), decero colapso diastélico. + Onda a: fin de diastole, contraceién atrial, IC (20 * Componente sistélico: » Onda c: comienzo de sistole, contraccién del ventriculo izquierdo (la valvula tricaspide se desplaza hacia yartirde elatrio).. » Onda x: mitad de sistole, relajacién atrial, descenso del tabique atrioventricular, colapso sistlico. regular » Onda v: sistole tardia, llenado atrial, Apo nl TE Patologia Caracteristicas del trazado, wee Fibrilacién atrial érdida de onda a itico, el Onda ¢ prominente Disociacién atrioventricular ‘Onda a caren . Regurgitacion tricuspidea ‘Complejo c-v de mayor amplitud Pérdida de onda x descendente Estenosis tricuspiea ‘Onda a de mayor amplitud ‘Onda y descendente, ateruada harnrte Isquemia del ventriculo derecho Ondas a y ¢ de mayor ampiitud Onda x ascendente y onda y descendente, ‘Constriccién pericardica (Ondas a y v de mayor amplitud (Onda x ascendente y onda y descendente ‘Taponamiento cardiaco Predominio de x descendente (Onda y descendente, atenuada ‘Varlacién respiratoria tanto en ventilactén ‘Medic la presin al final de la espiracién esponténea como mecanica Complicaciones asociadas al monitoreo de la PVC + Mecéinicas. + Dafo vascular. Arterial. = Venoso. ‘+ Hemotérax. + Taponamiento cardiaco. + Compromiso respiratorio. + Compresién de la via aérea por hematoma, * Daiio de triquea y/o laringe. + Neumot6rax. * Lesion nerviosa. * Arritmias. * Enfisema subcuténeo/mediastinico. + Tromboembolismo. + Trombosis venosa. + Embolismo pulmonar. + Trombosis arterial y embolismo (aire, codgulo). * Infecciones. + Mala interpretacién de datos. * Uso erréneo del equipo de monitoreo.. aorta 147Abdomen Ovariohisterectomia en canino Temas abordados en la descripcién del caso clinico ree ecru trad eee ees Rune her) Coca eR ee a ee arene ene) Induccion con propofol/tidocaina. Introduccion Elabordaje quindxgico del abdomen exige la implementacién de un protocolo anestésico que priorice la analgesia y el equilibrio hemodinamico. Los opidéceos que poseen un efecto agonista mu puro (morfina, meperidina, fentanilo, etc.) se ajustan perfectamente a estos requerimientos, pues a diferencia de los otras farmacos analgésicos carecen de ‘efecto cielo, Esto significa que se puede lograr el efecto analgésico deseado incrementando la dosis, Claro que esto timo lleva implicita la aparicidn de efectos adversos. Por eso cuando la analgesia resulta insuficiente se prefiere apelar ala combinacién de agentes (analgesia multimodal) antes que al incremento de la dosis. Un ejemplo de esta titima situacién seria la combinaciGn entre un tranquilizante mayor (acepromacina) y un agonista mu puro, para promover una neuroleptoanalgesia. La acepromacina no posee efecto analgésico, pero facilta y refuerza el efecto del opiiceo, Otros efectos adversos caracteristicos de algunos agonistas mu puros, como la morfina y la meperidina, son las acciones de hipersensibilidad (histaminomediadas), que se relacionan mas con la forma de administracién que con Descripcion del caso Hembra canina mestiza de 8 meses y 13 kg, sin antecedentes de alergias, El hemograma y la bioquimica sanguinea fueron normales. Como la ciruy bia programado para la primera hora de la manana, sé indicé ayuno de sélidos desde el dia, anterior (ultima comida sin alterar la rutina). No se indicé ayuno de liquidos. Estado fisico _Riesgo anestésico ASAT lee Elestado fisico fue calificado como ASA I, ya que la paciente no presentaba patologfa de base. El riesgo anestésico se consider6 “leve’, dado que se trataba de un procedimiento electivo de rutina, eon baja incid yel animal estaba sano, jencia de complicaciones, Cirugia + Esterilizacién electiva + Ovariohisterectomia por linea media, 148 Prot + Anes + Mepe Prem Figura I experime de la adh 48 he + Pret + aalgesia ntanilo, ecen de esto dl eapelar tia las re ue con guinea eel dia Seccién Il | Abdomen Protocolo anestésico * Anestesia general por via inhalatoria con sevoflurano. + Meperidina, Premedicacion, induccién y mantenimiento + Manejo del paciente y MPA. + Como medida inicial, se repasaron los requerimientos incluidos en la “lista de tareas” (ver detalles en Anexo I pg. 231) * Por simple y sencilla que parezca la intervencién, el equipo DEBE estar preparado para solventar cualquier inconveniente. Anticiparse a los imponderables mediante el chequeo previo de los requerimientos, acorta el tiempo de re- accién y salva vidas. ‘+ Luego de la revisaci6n clinica realizada el dia de la intervenci6n, se administré la MPA por via IM, que incluyo acepromacina (30 pg/kg) y meperidina (5 mg/kg) mezcladas en una misma jeringa. * Al cabo de 5 minutos de aplicada la medicacién, la paciente comenz6 a manifestar prurito facial leve y edema en pérpados y belts figs. I-90 y I-91). + Tras constatar una reaccién inflamatoria aguda, se implementé un aporte de ox mascara facial y se administr6, luego de asegurar un acceso vascular, un antihistaminico antagonista H; (difen: hidramina, 2 mg/kg!V). = Al mismo tiempo, se implement una dosis de carga de fluidos (cristaloides) de 10 ml/kg, * Alfinalizarla reposicion inicial, se instauré una dosis de mantenimiento de 3 ml/kg/hora, + Durante las maniobras de compensaci6n, los parimetros monitoreados (FC, FR, PAS y SpO,) se mantuvieron stables y no se registraron variaciones significativas en relacion con los valores determinados antes de la reac cin (basales), Los signos elinicos de la reaccién anafilactoide comenzaron a remitir 30 minutos después y desaparecieron por completo al cabo de 90 mirutos. + Elprocedimiento fue suspendido y la paciente se mantuvo en observacién hasta la recuperaci6n total + Sibien se analiz6 la posibilidad de continuar con la intervencién programada, esta opcidn fue descartada. Figura 1I-90. Vista lateral de la cabeza de la paciente que Figura II-91. Vista de la cara de la misma paciente de la fexperimenté una reaccién anafilactoide 5 minutos después figura Il. Notese el edema evidente en belfos y parpados de la administracién IM de meperidina, 48 horas mds tarde + Premedicacién. + Una vez recuperada, la paciente fue canalizada mediante un catéter intravenoso sin la administracion previa de medicacién.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales, Reporte de casos + Através de la gufa de venoclisis se administr6 en forma lenta una combinacién de fentanilo (3 g/kg IV) yace- romacina (0,05 mg/kg), seguida por una infusién continua de fentanilo (5 ig/kg/hora). + Induccién. * Luego de una preoxigenacién de 5 minutos se inicié la induccién con propofol (3 mg/kg/ minuto) y lidocafna (1 mg/kg), hasta lograr un plano anestésico compatible con la intubacién orotraqueal. + Mantenimiento. * Para el mantenimiento de la anestesia se emple6 un circuito circular semicerrado con un FGF de 0,5 L/minuto, El dial del vaporizador de sevoflurano se ajust6 durante esta fase para mantener una fracci6n espirada dle 2,3 vol% (posicién del dial: 2,5). + Para aumentar la relajacion muscular se administré atracurio a 0,2 mg/kg IV * Para complementar la analgesia se mantuvo una infusi6n continua de lidocaina a raz6n de 3 mg/kg/hora. Aporte analgésico intraoperatorio Elaporte analgésico del procedimiento estuvo a cargo del fentanilo y la lidocafna. Periodo intraoperatorio Se eligié sevoflurano por tratarse de un anestésico volatil ce escasa solubilidad, Esta caracteristica redunda en un periodo de recuperacién rapido, lo cual se priorizé en este caso por los antecedentes del primer dia. Para el monitoreo intraoperatorio se utiliz6 una baterfa basica: ECG en derivacién Il (fig. II-92), medicion de Ja. con una sonda esofégica y NIBP con un brazalete sobre el antebrazo, Para obtener un registro seriado de la presi6n arterial se ajust6 el monitor para realizar 1 medicién cada 3 minutos, A fin de mantener el registro de la SpO, durante el periodo de recuperacién, el transductor del oximetro se colocé sobre la piel depilada del metacarpo, por encima del pulpejo, la cual habia sido cubierta con gel hidrofilico para mejorar la medicién. £1 procedimiento evolucioné sin complicaciones ni reacciones adversas, La FC evidencié un ineremento du- rante la maniobra de ligadura del primer pedfculo ovarico, que no se prolongé mas de 2 minutos ni supers el 15% de su valor basal, razones por las cuales no se rescaté la analgesia. Durante el episodio de taquicardia, la presién arterial no mostré cambios significativos. Alfinalizar la cirugia y luego de constatar la reversién espontinea del curare (atracurio), se extubé ala paciente y se la mantuvo en observacién. Idealmente, la reversion de los curares se monitorea de manera instrumental (ver detalles en pg. 187). ‘embargo, cuando no se cuenta con el dispositivo adecuado (estimulador de nervios periféricos) se puede recurrir a la revisacién clinica. Como norma general, la extubacidn se realiza luego de que el paciente recupera la capa- cidad de mantener un adecuado VI. La recuperacién se considera total cuando recobra los reflejos motores de parpados y ojos. Aporte analgésico posoperatorio Dia de la cirugia En coincidencia con la sintesis del plano cuté- neo (final del procedimiento) se administraron me. loxicam (0,2 mgikg IM) y tramadol (3 mg/kg IV). Dias posteriores Tramadol, 3 mg/kg oral cada 12 horas durante 3 dias. Firocoxib, 5 mg/kg oral cada 24 horas durante 6 dias, Periodo posoperatorio La recuperacién fue tranquila y sin complicaciones. La paciente recuperé la estaci6n a los 15 minutos de la extubacién y deambulé sin dificultad a los 40 mi- nutos de finalizada la intervencién, ‘Cuando se emplean analgésicos de corta duracién, como la meperidina o el fentanilo, se debe imple- mentar con suficiente antelacién una terapéutica analgésica para la fase de recuperacién, a fin de evitar un “bache” en el plano analgésico. Figura lI-92. Vista de los electrodos del ECG en ta zona pat- mar de un canino, Parap jounpu Siselh sido ele Lari Con Como tibles, in mentep laste dia, hip indispe El tra minicos Inde + Mo + Rec * Est Sur 150Seccion II | Abdomen V) yace yeaina (1 Figura I-93. Opciones para conectar los elec- aa trodos. A, Parches adhe- 2 sivos, By” Aguas. Estas itimas fueron aconicio nadas para conservar el a. acople de los terminales del monitor. Cuando se emplean agujas siempre hay que verifiar su lo y, esterlidad Jaen un ion de iado de registro pecs Para ponkdera el dolor se emples la escala 4AVet modificada, que 2 horas después de finalizada la intervenci6n arro- j6 un puntaje de 2, porlo cual se siguié con el protocolo planeado. ea Sise hubiesen observado manifestaciones de dolor o incomodidad, la dipirona (25 mg/kg oral cada 8 horas) hubiese bol 15% sido elegida como reseateinical dela analgesia presse 1a primera ingesta de liquidos se registr6 4 horas despues de a cirugia, aciente eer ee eee tot 87). Sin . minal, se podria indicar un bloqueo de los nervios responsables de la inervacion sensitiva de la regién recurrir ase) et Nat ete ee a a capa sla prefieren para et manejo del dolor en pacientes con afecciones unilaterales (ver més detalles en pag. 217) ores de Conclusiones ‘Como en el caso reportado, el uso de meperidina puede desencadenar reacciones anafilactoides en los pacientes suscep- tibles, independientemente de la via utiizada, Aunque la reacci6n es ms frecuente cuando la droga se administra répida- ‘mente por via IY la incidencia del evento (liberacion de histamina) disminuye si se administra en forma lenta y diluida, Las reacciones anafilactoides pueden evolucionar desfavorablemente y, en el peor de los casos, cursan con taquicar~ dia, hipotensién y broncoconstriceién, y se convierten en una verdadera situacién de emergencia. Por esta razin, es indispensable contar con el material yel entrenamiento necesarios para resolverlas de inmediato. | El tratamiento de una reaccién adversa medicamentosa debe incluir oxigenoterapia precoz, adrenalina y antihista- minicos. Puntos claves een eres. ca eee eter ere een Ceeeta eet ee ene Induccion con propofol/tidocaina } + Mojora la entrada al plano anestésico. + Reduce la dosis final de propofol. pe + Estabiliza la conduceién eléctrica a nivel cardiaco. Suma analgesia. 151Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Cesarea no programada en canino Se eu a ae eens ed erect fare nea cee te) eee) tcc akan Hiperextension de miembros toracicos y progresién cefalica de la anestesia neuroaxial. Introduccion Entre las patologias de las hembras gestantes, la distocia se destaca por su alta prevalencia. En caninos, la incidencia slobal es de 5,7/1000. E1 64% de las distocias se restelven por medio de una operacion cesérea y el 58% de ellas ocurren en un contexto de emergencia. En esta situaciOn, es frecuente encontrar factores de comorbilidad asociados, como deshi dratacién, hipovolemia, hipotensién, cansancio, hipoglucemia, hipotermia, toxemia e incluso diversos grados de shock. ‘Todos estos factores se agravan cuando se desencadena el parto, lo que incrementa la mortalidad de madres y camadas. Descripcion del caso ‘Hembra canina Bulldog inglés, de 4 anos y 32 kg, con gestacion a término de 6 cachorros. Se presenté en trabajo de arto con una distocia de 6 horas de evolucién. El peso promedio de la paciente antes de quedar prefiada oscilaba entre 25 y 28 kg. Habia fenido dos ceséreas sin complicaciones y un buen comportamiento matemo previo. El procedimiento se encamin6 sin ayuno progtamado. Se realiz6 un perfil hematoldgico reducido (Hto, glucemia y PT) con resultados dentro de los parémetros normales. La ecograffa abdominal mostr6 una camada vital y a término. No se observ6 liquido libre en la cavidad abdominal. Estado fsico _Riesgo anestésico ‘SATII (E) moderado Si bien la paciente gozaba de un buen estado de salud, la distocia es un problema organico que, si no es tratado, puede ser fatal Por esta raz6n, el estado fisico se calificé como ASA II y, por su condicidn de emergentcia, se le sumo la letra F. La operaci6n cesdrea es un procedimiento reglado con escasas complicaciones, pero en este caso en particular, por lo urgente de Ia indicacién y el tipo de protocolo anestésico planteado (paciente sedada inds anestesia local), la clasificacién del riesgo anestésico se increment6 a“moderado". Cirugia Laparotomia mediana para histerotomta de dtero gravido. Protocolo anestésico + Sedacion leve, + Anestesia epidural con lidocaina al 2% con epinefrina, Premedicacion, induccién y mantenimiento + Manejo del paciente y MPA. * Como medida inicial se colocé un catéter endovenoso a través del que se repuso el déficit de liquidos previo calculado en 400 mi (6 horas de ayuno). * Lareposicion volémica se realiz6 sobre la base de una combinacién de coloides (150 mi totales), dextrosa al 5% (150 ml totales) y Ringer lactato (100 ml totales). *+ Lego de reponer el déficit previo, se instauré una infusién de mantenimiento con Ringer lactato a razén de 3 mi/kg/hora. * Premedicacién. * Metoclopramida, 0,25 mg/kg IM. ‘+ Tramadol, 2 mg/kg IM. + Atropina, 0,08 mg/kg IM. * Abordaje epidural. * Antes del abordaje epidural se realiz6 una infiltracién con lidocaina al 2% en el sitio de puncién, con el objetivo de disminuir el dolor. Para ello se emple6 una aguja fina (calibre 25), a fin de minimizar la molestia. * Con la paciente en deciibito esternal, se llevé a cabo un abordaje lumbosacro del espacio epidural con una aguja de Tuohy calibre 18, Figura mide la hasta 182idencia peurren deshi shock. nada, bajo de scilaba emia y ratado, umé la ticular, cal) la previo al 5% ora. jetivo n una Seceién II | Abdomen ‘Nota: en algunos casos, es conveniente sedar a la madre durante la ejecucién de la anestesia epidural is minimas es el agente indicado, El rapido metabotismo al que See + Elvolumen de anestésico se calculé con la intenci6n de progresar hasta TS. * Se instilé lidocafna al 2% con epinefrina a raz6n de 0,1 ml de anestésico por cada 1 cm de longitud occipito- cocefgea (Loc; fig. I-94). + Alasolucién anestésica se afladiera 0,1 mg/kg de morfina libre de conservantes. + Intuba * Cinco minutos luego de la administracién de lidocaina y en coincidencia con la depresi6n del SNC que produjo la absorcién sistémica del férmaco, se realiz6 una intubacién endotraqueal con un tubo de escaso calibre (fig. 1-95) Con el manguito desinsuflado el tubo se conect6 a un circuito lineal (Bain) desde el que se aport6 oxigeno. én vigil. Aporte analgésico intraoperatorio Anestesia epidural con lidocaina al 2% con epinefrina. Periodo intraoperatorio Luego de un perfodo de incomodidad pasajero, que se produjo al posicionar a la paciente en dectibito dorsal, el procedimiento se desarroll6 sin inconvenientes. El tubo endotraqueal fue bien tolerado y la oxigenacién se mantuvo a pesar de la reduccién del voluumen corriente que experiment el animal después de adoptar el decuibito (fig. 11-96) Si bien en este caso no se registr6 hipotensidn en coincidencia con el cambio de posicidn, se debe considerar que el peso del titero gravido (a 1érmino) sobre las grandes venas abdominales puede reducir el retorno venoso y con ello la presién arterial El control implementado se bas6 principalmente en la observacidn clinica, con especial hincapié en el TLLC, la coloracin de las mucosas y los reflejos motores de la cara. EI monitoreo no invasivo consistié en ECG, oximetro de pulso (transductor en el belfo) y temperatura periférica (interdigital). Mediante el transductor del Doppler (colocado en la regién palmar del metacarpo) se registraron de manera continua el flujo periférico y en forma intermitente la PAS (cada 4-5 minutos) er eee eT ese te ea ert er een eee keno) Serer eter een er eee or ete Una eventual bradicardia, ante una excesiva progresion craneal del bloqueo. Cuando la anestesia comprome te los segmentos medulares ubicados entre T1 y T4 se bloquean los cardioaceleradores y se pueden produ pee et ety Figura I-94, Para dosiicar el volumen de los anestésicos se imide la longtud occiptococcigea, desde el hueso occipital Figura I-95. Intubacion en el animal sedado. Nétese la ex hasta la primera vertebra coccigea. presién de tolerancia al tubo de la paciente.Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Aporte analgésico posoperatorio Lido Dia de la cirugia las ‘Tramadol | Lali Morfina epidural. * Es Dias posteriores * Meloxicam, 0,1 mg/kg oral cada 24 horas durante 3 dias, Tramadol, 2 mg/kg oral cada 8 horas el primer dia, y Iuego cada 12 horas durante 2 das més. Periodo posoperatorio Al finalizar el procedimiento, la paciente fue cambiada de posicién muy lentamente para evitar una potencial hipotensién ortostatica. Cuando se la colocé en decibi- to esternal se pudo observar una hiperextensién de los miembros tordcicos. En los pacientes concientes, es habitual que tales miembros presenten rigidez cuando el bloqueo euroaxial progresa hacia los segmentos tordcicos. Este efecto, debido a una espasticidad posicional, revierte cuando expira la accién del anestésico y se considera sindnimo de un bloqueo efectivo (en extension y profundidad), Los pa Conclusiones pan E1uso de la anestesia epidural posibilita disminuir el aporte de depresores no selectivos del SNC y reduce de manera que afec significativa la depresién fetal, La intubaci6n temprana, por su part, facilita el aporte de axfgeno durante todo el proved ‘miento, el cual es indispensable en las razas predispuestas a obstrucciones de la via aérea. Desc Los beneficios mas destacados del protocolo propuesto son, por un lado, la vitalidad de los cachorros al naceryy, por 1 otro, laceleridad con la que la madre puede hacerse cargo de su camada. Mache Un punto cxtico del protocolo planteado es la posible resistencia dela made al decaibito durante el procedimiento, Se pre Es importante que la paciente este comoda y apoye dorso y cuello sobre una superficie acolchada. El manejo debe ser bapa delicado yel ambiente, silencioso y cdlido, Los cachorros, en lo posible, deben ser retirados del quiréfano antes de que Lahen empiecen a llorar, ya que la madre suele reaccionar enérgicamente al escucharlos. secuenc Los eachorros deben recibir atencién primaria (oxigenoterapia y calor), independientemente del grado de vitalidad Hl colt que presenten consider land laridad minal co Elani a. Figura lI-97. Imag neonato antes de abrir las envol- Figura Il-98. 154Secci6n II | Abdomen Lidocaina con epinefrina * Laadicion de epinefrina incrementa la duracién de acci6n del anestéscio local. * Lalidocafna sin epinefrina tiene una duraci6n de 60-80 minutos. * Lalidocaina con epinefrina tiene una duracién de 90-120 minutos. + Esta solucién NO debe emplearse en bloqueos de apéndices terminales (dedos, cola) Enterectomia por cuerpo extrafo intestinal en canino Seu et ae ad escent mr nage) ecu are eu ae? ent. Poe cuC eeu? re una Monitoreo de la FC. ence eter Deere ee atc oqueo c uando Introduccion Los pacientes con obstruccion gastrointestinal presentan cuadros variables de deshidratacién y dolor abdominal, Aunque la mejor opcién para el aporte analgésico en las cirugfas de cavidades es un opidceo (agonista mu puro) estos agentes afectan la motilidad gastrointestinal de manera marcada. Por eso, la eleccién debe recaer en analgésicos panera que afecten poco la motilidad intestinal, para evitar el agravamiento del cuadro clinico. ocedi- Descripcion del caso pre Macho canino Labrador retriever, entero, de 3 afios y 32 kg, sin antecedentes de alergias ni cirugias previas. sera Se presenté con un cuadto de 3 dias de evolucién. El paciente estaba postrado, pero alerta, con vémitos biliosos y bedes tun puntaje de dolor abdominal intenso con foco en epigastro. an La hematologfa y a bioquimica demostraron un aumento del Hto y las PT (57% y 9,2 g/dl, respectivamente) a con- secuencia de la deshidratacién del paciente (calcula ida leucocitosis (30.000 leucocitos/mm). slidad El colapso de la barrera intestinal y la consecuente septicemia complicaban el cuadro elinico, que por entonces se consider6 con pronéstico reservado. La radiografia puso en evidencia un aumento generalizado de la radiodensidad abdominal con disminucién de la claridad en las superficies de los érganos abdominales, lo que sugirié peritonitis focal (ig, 11-99). La ecografia abdo- minal confirm6 estos hallazgos, | El animal no estaba ingiriendo solidos. El agua se retir6 30 minutos antes de la induccion anestésica. } Estado fisico_ _Riesgo anestésico ASATIIE) Moderado Figura II-99. Rx de un paciente con cuerpo extrafo intestinal. dela 155Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos El estado fisico del p alific6 como ASA TV; ya que presentaba una enfermedad con manifiestas implican- cias sistémicas que pontan en riesgo su vida, y se agrego la E por tratarse de una situacién de emergencia. Si bien el tipo de abordaje quirargico se encuadraba dentro de la rutina, la posibilidad de encontrar modificaciones en el campo ‘peratorio (adherencias) u otros Grganos afectados, increments el riesgo anestésico del evento a“severo Cirugia Enterectomfa por cuerpo extrafio (figs I1-100 y 11-101), Protocolo anestésico * Anestesia general inhalatoria con isoflurano, * Meperidina, dexmedetomidina y dipirona. Premedicacion, induccion y mantenimiento ‘+ Manejo del paciente y MPA * Antes de realizar la MPA, se procedié a restaurar el déficit de Iiquidos que presentaba el paciente, para lo cual se emple6 una combinacién de colides (Voluven®) y cristaloides (Ringer lactato). * Se repusieron en total 700 ml (20 ml/kg) en 90 minutos de los cuales 300 ml fueron aportados por el almid6i * Una hora después de dar por terminada la fase de reposicion volémica y luego de constatar una PAM > 80 mm Hgy un débito urinario > 1 mi/kg/hora, se procedié a administrar la premedicacion. + La MPA consistié en meperidina (5 mg/kg) administrada por via IV en 5 minutos y dipirona (30 mg/kg IV), * La meperidina se seleccioné por sus efectos antiespasmédicos, dada la posibilidad de que la obstruccion intestinal fuese total * Ladipirona se eligi para reforzar a analgesia del opioide por su destacado efecto analgésico a nivel visceral * Las maniobras de compensacién tuvieron una duracién de 2 horas, durante las cuales el paciente recibio oxige no por sonda nasal (100 ml/kg/minuto). + Induccién, * Propofol, 2 mg/kg/minuto hasta lograr plano de intubacion, + Midazolam, 0,2 mg/kg IV, como complemento durante la inducei6n. = La benzodiacepina se administr6 a través del equipo de venoclisis alternando alicuotas hasta completar la dosis calculada. + Tubo endotraqueal N° 9, * Mantenimiento. * El paciente se conect6 a un cizcuito circular de anestesia asociado a un vaporizador de isoflurano. * El dial del vaporizador se mantuvo en posicion de 1,5% con un FGF de 0,5 L/minuto, para generar una Fuso de 0,9 vol% (CAM 0,7) * Senecesitaron 5 minutos para llegar al plano anestésico propuesto. Figura II-100. Enterotomia en intestino delgado. Puede Figura II-101. Sutura terminoterminal del intestino. Né- observarse el cuerpo extraiio. tense la vitalidad del tejido y la coloracion de los tejidos. (o cual evidencia una buena perfusién tisular. 156 ie SF Apo Mepe Per Dura asegura tados c fibras s ala hor pacient arterial partird de 50-5 Eno pm. formar intensinplican- i bien el campo ocual se d6n, > 30 mm Vv ruccién al 6 oxige pletar la nO. NO- ejidos, Seccién II | Abdomen + Durante todo el procedimiento el paciente fue ventilado a presi6n positiva manualmente. + Como suplemento del protocolo anestésico se realiz6 infusién continua de dexmedetomidina a raz6n de 1 g/kg/hora, sin dosis de carga previa. + Para mejorar la relajacién muscular, sin profundizar el plano anestésico, se utilizé vecuronio (50 pg/kg). * Diez minutos antes de finalizarla cirugia de suspendis la infusién de dexmedetomidina. Aporte analgésico intraoperatorio Meperidina, dexmedetomidina y dipirona. Periodo intraoperatorio Durante el procedimiento, el paciente se mantuvo en un plano anestésico superficial. Es sumamente importante asegurar el monitoreo integral de los pacientes medicados con RNM. Se debe tener presente que los individuos tra- tados con curares pierden TODOS los reflejos motores (fig. 1-102). Sin embargo, estos farmacos NO AFECTAN las fibras sensitivas y dejan al paciente “inmévil” con las vias de dolor “intactas". Por esta razén, se debe ser escrupuloso, ala hora de definir el grado de tolerancia a la respuesta simpética posestimulo quirirgico y al plano anestésico del paciente. En este caso, el animal permanecio en un plano anestésico (CAM 1) que aseguraba un adecuado nivel de Inconciencia, Para confirmar la ausencia de respuesta a los estimulos se monitorearon el ECG, la SpO, y la presi6n arterial por método no invasivo. La actividad metabdlica y el grado de perfusi6n tisular se evaluaron indirectamente a partirdel capnograma ya AT, Para aumentar el tono simpatico y mejorar la oxigenacién tisular se mantuvo una ETCO, de 50-55 mm Hg En coincidencia con un cambio de posicién del paciente, se registr6 un manifiesto incremento de la FC (de 70 a 140 Ipm). Curiosamente, la presi6n arterial se mantuvo sin modificaciones. Luego de evaluar la frecuencia de pulso en forma manual, se constat6 que la lectura del monitor habfa obedecido a un artefacto promovido por un cambio de intensidad de la onda T, debido al cambio de posici6n del paciente (fig. 1-103; ver recuadro a continuacién). Monitoreo de la FC La forma mas sencilla y menos invasiva de monitorizacion cardiaca sigue siendo la medicién de ta FC Si bien para determinar la FC se puede utilizar cualquier monitor que mida el periodo del ciclo cardiaco Se nc ee ee Pee Neer ce eC enc cr Se ae ee ne con Re eg Pe Se ee ney pete eee ti Renee ee eo ee mn ee Para asegurar una lectura fable el anestesista deberd Comprobar la ubicacién y calidad del contacto de los parches adh eee ctr Rena ne ee eRe ere a ae can a mejorar la precisién de lectura del ritmo cardiaco. La mayoria de los monitores permiten el ajuste manual de la sensibilidad de deteccién de la onda R. eta siempre debe inspeccionarse visualmente para confirmar el valor numérico de la FC en el Jer utilizar la onda de presién arterial o la pletismografica del oximetro de pulso para confirmar la ese tested Las ondas T altas (de amplitud similar a las ondas R) pueden ser interpretadas por et monitor como onda rere eee ce hoe erecta DM ue aa Ajusta la sensibitidad para la deteccion de ondas R. ee ee a Cn ee ec CR car BudOtero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales. Reporte de casos Figura ll-103. Artefacto detectado en el monitor. Nétese que la FC marcada por el ECG (154 ipm) duplica la registrada por el oximetro de pulso (84 lpm), Figura II-102. Posicién del globo ocular en un plano anesté- sico ideal. Et ojo rota al canto medial para luego centrarse ‘cuando la anestesia se profundiza, Recuadro: bajo la accion de los RNM los reflejos motores se pierden y el ojo ocupa luna posicién central, El reflejo pupilar se encuentra pre- sente a diferencia de lo que sucede en planos anestésicos profundos. Aporte analgésico posoperatorio Dia de la cirugia Durante el perfodo de recuperaci6n la analgesia se continué con tramadol (4 mg/kg IV cada 8 horas) y dipirona (25 mg/kg IV cada 8 horas). Dias posteriores La analgesia para el perfodo de recuperacién estuvo a cargo de tramadol (4 mg/kg oral cada 8 horas) y dipirona (25 mg/g oral cada 8 horas). El esquema se mantuvo por 6 dias Periodo posoperatorio En estos pacientes, es importante constatar la recuperacion temprana de la ingesta y la funcionalidad renal. Como los analgésicos pueden enmascarar una evolucién desfavorable, se deben comprobar la ausencia de disten- sidn abdominal y el restablecimiento de los ruidos abdominales en forma periédica. Conclusiones El abordaje anestésico/quinirgico de los pacientes con abdomen agudo por cuerpo extrafio exige la implementa- cidn de una terapia multimodal basada en férmacos con diferentes mecanismos de accién y un mismo efecto tera- péutico (analgesia). Esto, ademas de consolidar la analgesia, permite disminuir el aporte de anestésicos generales, principales fuentes de accidentes intraoperatorios. Dees Cerone 3 deberianevitar tanto las drogas con actividad motora propulsiva sabre el tu pada ec A ree a eee te toc ag pe eng rttw un CneaR ere Sanne rte ny oe nes See ee any Respuesta sistémica a la hipercapnia permisiva + Lahipercapnia aumenta: * El gasto cardiaco (GC). + Lacapacidad de la sangre de transportar oxigeno, 158tese que trada por tipirona lipirona disten- Seccién II | Abdomen + Elcontenido de oxigeno en la sangre venosa mixta. + Laoxigenacién de los tejidos periféricos. * Durante la hipereapnia, el aumento del GC parece estar directamente relacionado con un efecto inotrdpico ejer- ido a través de los receptores beta-adrenérgicos. + Lahipercapnia inducida promueve la liberacion de catecolaminas y la subsiguiente activacion simpética * Estos postulados se cumplen en pacientes con reserva funcional del sistema nervioso simpstico. + Enos animales en shock o bajo estimulos simpaticos de larga data la respuesta puede ser contraproducente, + Se debe considerar que la acidosis respiratoria podria sensibilizar el miocardio a arritmias. + Ademés de incrementar el GC, la hipercapnia disminuye la resistencia vascular periférica, lo cual mejora la perfa- sién tisular, siempre y cuando el paciente tenga un volumen intravascular normal, *+ Mientras os niveles ce ETCO; se mantengan por debajo de los 70 mm Hg, la hipercapnia no alcanzaré para causar taquicardia en los pacientes sedados o anestesiados. Hipercapnia y oxigenacion tisular . ‘+ Elindice cardiaco aumenta un 10-15% por cada 10 mm Hg de incremento de la presiGn arterial de didxido de carbono (PaCO:). + Hlaumento de la PaCo.: + Causa un desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacién de la oxihemoglobina. + Disminuye la resistencia vascular sistémica. + Aumenta la disponibilidad de oxigeno tisular + Unnivel de hipercapnia leve (55-60 mm Hg) incrementa la oxigenaci6n intramural del intestino de manera signi- ficativa, lo que contribuye a evitar dehiscencias y acortar el tiempo de recuperacién funcional del 6rgano. Dipirona + Es.un excelente analgésico visceral. * Puede emplearse en caninos y felinos. * En caso de ser necesario, puede administrarse en infusion continua (10 mg/kg/hora). Puede combinarse con analgésicos opidceos y agonistas alfa;. Refuerza a analgesia de los AINE. Se debe cuidar el sitio de inyeccién, ya que puede generar irritacién. ‘+ Es necesario usar masas musculares profundas para la inyecci6n y masajear enérgicamente luego de la admi nistracion. Esplenectomia por hemangiosarcoma en canino See eM a eae eed Infusion de remifentanilo ieee RUE ae Neue Pp: cémo identificar un paciente respondedor a fluidos. eee Cn cance re cane en) Ventajas de la transfusion de sangre fresca eranereee aaes Introduccion Los hemangiosarcomas son tumores malignos con una alta incidencia en el Ovejero alemén y el Retriever dorado, ‘que afectan predominantemente el bazo, la auricula derecha o el tejido subcuténeo. Por lo general, cuando compro- meten el bazo, constituyen una emergencia quirirgica debido a la posible ruptura y sangrado del drgano. Los pacien- tes afectados presentan con frecuencia algiin grado de anemia, hemoabdomen ¢ inestabilidad hemodindmica, en ocasiones agravada por arritmias cardfacas (taquiarritmias). Descripcién del caso ‘Macho canino Ovejero alemén, entero, de 9 afios y 40 kg, con antecedentes de sangrado abdominal de 24 horas de evolucién, Se presenté con un marcado deterioro hemodinamico caracterizado por una PAS de 80 mm Hgy un cuadro 159Otero | Protacolos anestésicos y manejo del dolor en pequerios animales. Reporte de casos de taquiarritmia sinusal. Antes del ingreso al quit6fano, el paciente fue compensado mediante una reposicién volémica basada en coloides (Tetraspan, 10 ml/kg) y cristaloides, que se infundieron hasta completar y sostener las siguientes metas + PAS> 110mmHg. + Débito urinario > 0,5 ml/kg/hora. © AT<40C, Alfinal dela maniobra se registraron un Hto de 23% y PT de 4,5 g/dl Durante el perfodo de compensacion el animal fue suplementado con oxigeno por sonda nasal. Mediante cardios copia se diagnosticaron eventos paroxisticos de taquicardia ventricular que fueron tratados satisfactoriamente me- diante una infusién continua de lidocaina a razon de 3 mg/kg/hora (fig. I-10) Ante la posibilidad de hemorragia tumoral activa se program6 una transfusién de sangre entera fresca. Debido a que el paciente se encontraba dentro de la lista de criterios de exclusién, Ia hemodilucién normovolémica aguda fue descartada, Estado fisico _Riesgo anestésico ASA (©) Severo Elestadofisico del animal se calificé como ASA IV porque presentaba una enfermedad con manifiestas implicanci sistémicas que ponfa en riesgo su vida, y se agregé la E por estar agravado por la situacién de emergencia. El estado general del paciente yla posibilidad de que se produjeran desequilibro hemodinémico o complicaciones relacionadas con la ruptura del tumor o la técnica quirtirgica llevaron el riesgo anestésico a un nivel maximo. Cirugia Esplenectomfa por ruptura del tumor (fig 1-105) Protocolo anestésico + Anestesia general por via inhalatoria con isoflurano. * Infusién continua de remifentanilo. Premedicacion, induccién y mantenimiento *+ Manejo del paciente y MPA, * Elpaciente ya canalizado se encontraba tranquilo al ser trasferido al érea quirtirgica, por lo que no fue nec: medicario con tranquilizantes. + Induccion, * Con el paciente preoxigenando se ini durante 5 minutos. + Demanera concomitante, por un puerto adicional de la lave 3y, se administr6 propofol a 1 mg/kg/minuto has: t@ obtener un plano compatible con la intubacién orotraqueal. i6 una infusién continua de remifentanilo a razén de 0,4 pg/ke/n x10. Taquicardia ventricular Recuperacion de 0 sinus con tratamiento con lidocaina Figura lI-104. Trazado electrocardiografico con taqui- Figura II-105. Luxacién del bazo durante la extirpacién, cardia ventricular y luego del tratamiento con lido- Nétense el tamatio del érgano y la merma sanguinea que caina. implicard la esplenectomia, 160 + Man +h oli +s +H Apo + Ren + Lid Peri Duran Fo AT ela apl sion sep de coloi Ia aPpy Una v distinta Mient Figura | recibir u evolu mia y an presion encorre sistro deSeceién I | Abdomen olémic: + Mantenimiento. uientes + Remifentanilo a raz6n de_ + Lidocaina a3 mg/kg/hora, + Isoflurano: dial en 2% y FGF 0,5 L/minuto. El vaporizador se mantuvo en la citad el final del procedimiento, EI FGF se redujo de 0,5 a 0,2 L/minuto a los 30 minutos de comenzada la anestesia, + El paciente se ventil6 a presién positiva con el siguiente esquema: * VI: Lo ml/kg, * FR para mantener una ETCO; de 45 mm Hg. 2 pg/kg/minuto, posicion desde el inicio y hasta cardio. * Alarma de Pi ent 6 cm HO, nte me- = ZEEP (PEEP= 0) = FIO,:50%. que el pata, Aporte analgésico intraoperatorio + Remifentanilo * Lidocaina. cancias Periodo intraoperatorio estado nadas Durante la cirugia se extremaron las medidas de monitoreo y se registraron en forma continua ECG, pO, ETCO, Fxiso, AT y presién arterial (método invasivo). Debido al inestable equilibrio hemodinamico y a los efectos negativos de la aplicacién de PEER, se opt6 por trabajar con ZEEP y reducir la FiO, al 50%. Mediante el estudio de la curva de pre- sion se pudo detectar una marcada APp (> 15%), raz6n por la cual se complet6 la reposicién volémica con una mezcla de coloides y cristaloides (fig. 1-106). Al cabo de 15 minutos el paciente regulariz6 su perfil hemodindmico, se corrigio la app y se increment6 la presidn arterial (fig. 11-107) Una vez extirpado el bazo, se inicié la transfusién de una unidad de sangre entera fresca por una via endavenosa distinta a la empleada para la medicacién anestésica, Mientras promediaba la intervencién se registré un moderado, pero sostenido, descenso de la presién arterial (PAM 2 mm Hg). Ni la curva de presion arterial (APp) ni el registro pletismografico recogido por el oximetro de pulso (aPpleth) mostraron variacidn durante la ventilacién a presion positiva, Nos encontramos ante un paciente “respon- dedor” a fluidos y confirmamos signos de vasodilataci6n periférica } * Pérdida de la identacién aértica en la fase dicrética de la curva de presién. cesario | + Mucosas enrojecidas. * TLLC< 1 seg. minuto Figura 11-106. Parémetros registrados en el momento de Figura ll-107. Pardmetros registrados en el mismo pacien: recibir un paciente con sangrado abdominal de 24 horas de te de la figura II-106, luego de reponer la volemia. NO: evolucion por ruptura de bazo, luego de controlar la arrit- _tese, en la curva de presion obtenida de la linea arterial mia y antes de reponer la volemia. Notese, en la curva de (rojo), cémo el indice de variacién de la presién de pulso ecién. presion obtenida de la linea arterial (rojo), la APp (> 40%) _(APp< 10%) tiende a cero, después de la respuesta satis: 2 que fen correspondencia con los cambios respiratorios. Tipico re: factoria a la oferta de un adecuado volumen de coloides gistro de un paciente “respondedor” a la oferta de fluidos. (HES 130/0,4).Otero | Protocolos anestésicos y manejo del dolor en pequefios animales, Reporte de casos Por este motivo, se opt6 por administrar una infusién de dopamina a una velocidad inicial de 5 yg/kg/minuto. In- mediatamente, se registr6 un incremento de la presiGn arterial, la curva de presién recuperé la identacin adrtica y, al cabo de unos minutos, se detect6 un aumento del débito urinario. Dopamina * Indicaciones: + Tratamiento de la hipotensién en pacientes vasodilatados. + Mejoramiento de la perfusion renal en pacientes con insuficiencia renal, + Sus efectos son dosisdependientes: * 05-2 ug/kg/mimuto * Se comporta como agonista dopaminérgico. + Vasodilatador de la arteria renal. + 2-10 pg/kg/minuto. * Agonista beta, y dopaminérgico. * Efecto inotr6pico positive. + Aumenta la perfusion tisular, * Inctementa el débito urinari + 10a 15 pg/kg/minuto * Agonista alfa, beta, y dopaminérgico. * Aumenta la resistencia periféric * Incrementa perfusién tisular. + Aumenta el gasto cardiaco, * Disminuye la perfusidn renal y mesentérica por la vasoconstriccién alfa, mediada, + Precauciones: * Verificar un adecuado volumen plasmético (nor- ‘movolemia) antes de comenzar el tratamiento. + DILUIR antes de administrar, ‘+ MONITOREAR al paciente durante la administra- ion, * Reducir la tasa de infusién en caso de taquicar- diao hipertensién. + Sinose dispone de bomba parala infusion, diluir Figura l-108. Cuentagotas electrénico. El dispositivo se co- en grandes volimenes para evitar sobredosis. loca sobre la cémara cuentagotas teniendo la precaucion * El uso de cuentagotas electrOnicos puede ayu- de dejar una adecuada interfase de aire (asi el dispositive dara monitorear la infusién (fig. 1-108). Puede detectar la caida de la gota), Este dispositivo per- = mite ajustar el lector a macrogotas/min, microgotas/min, Cémo preparar una infusién de dopamina Trea ‘+ Se multiplica la dosis, calculada en pig, por el peso del paciente. + Ejemplo: paciente de 10 kg, dosis de 5 jig/kg minuto, + Resultado: 50 yg. + lresutado se expresa en mg. + Bem: 50 ug = 50 mg. * Se diluye el volumen de dopamina que contenga los mg obtenidos en el paso anterior en 500 ml de solucién sa- lina. * Ejemplo: 50 mg. + Asi, en el sachet tenemos 100 pg/ml. + Dela solucién preparada se administran 0.5 ml/minuto, + Ejemplo: 50 yig/minuto, es decir nuestra dosis calculada de 5 pg/kg/minuto, + Macrogotere 20 gotas «1 ml Al final de la intervenci6n, en coincidencia con la suspensién de la infusién de remifentalino y la superficializacion de plano anestésico, se suspendié la infusion de dopamina. La extubacién se realizé con el paciente en ventilacion espontanea, Iuego de constatar un buen perfil hemodinamico y ejecutar una maniobra de reclutamiento tinica (Pye, 40 cm H,0; tiempo, 7 seg.; FiO:, 0,21). 162 ELpaci hasta ser vos, Apor Dia dé Cuaren cedié a mg/kg) “antes kam. Con el necesida (25 mek Dias ¢ Dias profeno kgV cad Dias. coxib (51 Peri Luego plement sanguine El pun modifies sia (fh cual red Cone Laan cuenta. cardiaca en form: Aunge Sibien, gilidadl oer Ven + Lag utili yesuto, In- icay, al acon acion Pres Seccién Il | Abdomen El paciente se mantuvo con aporte de oxigeno y calor IBA. Cétedra de Anestesiologia y Alglologia hasta ser transferido a la unidad de cuidados intensi- vos. Aporte analgésico posoperatorio. Dia de la cirugia ‘Cuarenta minutos antes de finalizar la cirugia se pro- cedi6 a realizar el rescate analgésico con morfina IM (0,5 mg/kg). “Antes de la extubacion se administré ketoprofeno (2 1ng/ ig). Con el paciente ya conciente y luego de constatar la necesidad de rescatar la analgesia, se sumaron dipirona (25 mg/kg IV) y ketamina (2 mg/kg IV). Dias posteriores fas 1-2: tramadol (3. mg/kg IV cada 8 horas), keto- profeno (1 mg/kg IV cada 12 horas) y dipirona (25 mg! kgIV cada horas). Dias 3-8: tramadol (4 mgikg oral cada 12 horas) y firo- coxib (5 mg/kg oral cada 24 horas), Periodo posoperatorio Luego de la extubacién, el paciente se mantuvo su- plementado con oxigeno hasta conciuir la transfusién sanguinea, evento que trascurrié sin dificultades El puntaje de la escala de dolor (se emple6 la 4AVet ‘modificada) indic6 la necesidad de rescatar la anal- ‘gesia (fig. II-109). Por esta razén, en el periodo de recuperacién inmediato, se indicaron dipirona y ketamina, lo cual redujo satisfactoriamente los signos clinicos. Conclusiones a anestesia de los pacientes anémicos (normovolémicos) presenta ciertas particularidades que deben tenerse en cuenta. En estos enfermos, el reajuste del control hemodinémico se caracteriza por un aumento de la contractilidad. cardfaca y el estado vasomotor y la presencia de taquicardia. Por esta raz6n, la titulacion de farmacos debe realizarse en forma lenta y escalonada. Las drogas vasodilatadoras, como la acepromacina deberian evitarse. ‘Aunque redundant, se enfatiza la necesidad de garantizar el aporte de oxigeno en todas las etapas de la anestesia Si bien, la anestesia/analgesia epidural/espinal representaba una opcién tentadora, fue desestimada debido a la fra- gilidad hemodinamica del paciente. Figura |I-109. Escala de dolor utilizada para definir la es~ trategia analgésica. ee ener ardiovasculares tendie Sara? eee ea pee en ee eee eee ee et a ce ee reese ect eae Peet Se ee eee eee ee ec eee eee eed Se errs rad Ventajas de la sangre fresca vs la almacenada + Lasangre entera fresca contiene eritrocitos, plaquetas, leucocitos y plasma, + Laindicacion primaria para la transfusion de sangre entera fresca es la hemorragia activa + Lagran ventaja de la sangre fresca es que contiene todos los elementos sanguineos en condiciones 6ptimas para ser utilizados, mientras que la sangre almacenada carece de plaquetas y presenta factores V y VIII con débil actividad. + Loseritrocitos que provienen de sangre almacenada precisan activarse para transportar cortectamente el oxigeno ‘esto puede demorar mas de 24 horas. 163