FORMATO ÚNICO DE DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS/AS DEL SEGURO INSTITUCIONAL

NOMBRE COMPLETO DE EL/LA

TRABAJADOR/A N.P.
TELÉFONO(S) DOMICILIO C.P.
LOCALIDAD MUNICIPIO ENTIDAD

NOMBRE COMPLETO DE EL/LA BENEFICIARIO/A DOMICILIO PARENTESCO PORCENTAJE TELÉFONO(S)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

IMPORTANTE: En caso de que un/a menor de edad sea designado/a como beneficiario/a; las gestiones para el cobro del Seguro Institucional, se realizarán por quien legalmente lo/a represente en términos de lo dispuesto en el
Código Civil para el Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave, vigente.

DECLARO QUE FUI PREVIAMENTE INFORMADO DEL AVISO DE PRIVACIDAD DE DATOS, EN LOS TÉRMINOS DE LA LEY 581 PARA LA TUTELA DE DATOS PERSONALES EN EL ESTADO DE VERACRUZ.

LUGAR Y FECHA DE ELABORACIÓN FIRMA DE EL/LA TRABAJADOR/A

LCF/MASP/EHOC