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    Nombre del Tallerista: ____________________________________________ Fechas: / / Cantidad de Horas Dictadas: ____________________

    Lugar: ______________________________________________ Turno: Mañana__ Tarde__ Hora Inicio: ____________ Hora de finalización:___________
    Sexo Días
    N° Nombre y Apellido Edad Cédula de Identidad Teléfono Firma
    F M 1 2 3 4 5

    10

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    Firma y Sello del Gabinete Firma y Sello por la Comunidad y/o la Institución Firma del Tallerista

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