FICHA DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

Ciudad: Fecha de la consulta: Lugar: F.T

Estimado/a Paciente,a continuacion se le presentara un formulario, el cual debera llenar

cuidadosamente de forma clara y consisa según la informacion que se le solicite. Gracias

DATOS PERSONALES

Nombre Completo

Apellido Completo

C.I

Edad

Sexo M F

Ocupacion u profesion

Hobbies

Estado Civil

Direccion

Telefono Celular Telefono local

Ciudad de origen

Conformacion familiar nuclear

Madre padre hermanos

Dominio

Religion

Realiza actividades deportivas?

Esposa novia

Hijos

Tipo de sangre

Antecedentes personales patologicos

Alergias

Enfermedades anteriores
Enfermedades cronicas

Cirugias

Tipo de cirugia

Accidentes

Fracturas

Lesiones musculares

Enfermedades del corazon

Enfermedades del sistema respiratorio

Disfunciones hormonales

Enfermedades osea

Enfermedades del sistema nervioso

Transfucciones de sangre

Transplantes

Posee alguna medicacion

Tipo de farmaco

Patologias articulares

Enfermedades o condiciones congenitas

Enfermedades hereditarias

Algun familiar sufrio

Motivo de su consulta

Primera vez que consulta a un fisio

Zona afectada

Sintomas

Que siente cuando se presenta el problema

Con que frecuencia aparece el problema

Desde cuando siente los sintomas

Escala de dolor generado

Cuando se presenta el problema

Como alivia los sintomas

Toma medicamentos preescritos para inhibir las consecuencias de los sitomias

Los sintomas le producen alguna molestia o dolor

Escala del dolor

Desde que se presentarons los sintomas disminuido , han aumentado , se han mantenido
regulares

Momentos por dia en que los sintomas son mas frecuentes

Nivel funcional del paciente

Molestias al hacer ejercicio

Al estar de pie

A l amarcha

Al dormir

Gravedad de la molestia

Exploracion fisica del aciente

Altura peso

Etnia

Color de cabello

Indice de masa corporal

Indice de grasa corporal

Movilidad corporal

Articulaciones

Forma de la articulacion

Estabilidad

Movilidad

Grado de movilidad
Musculos

Aspecto superficial

Tono muscular

Inflamacion

Tipo de inflamacion

Movilidad muscular

Flexibilidad

Fuerza neuromuscular

Resistencia

Espasmos musculares

Desplazamiento

Nervios

coordinacion

Relfejos

Sensibilidad

Tics nerviosos

Capacidad de lenguaje

Alineacion del cuerpo

Postura corporal

Marcha

Diagnotico

Tratamiento