676 East Swedesford Road

Suite 300
Wayne, PA 19087-1631

**Formulario de Reclamo**

Instrucciones
1. Asegúrese que toda la información en las secciones 1, 2 y 3 esté correcta y completa.
2. Firme el formulario y proporcione su número de licencia de conducir/número de identificación oficial y el estado de emisión.
3. Complete el Formulario de Reclamo en su totalidad y envíelo de una de estas maneras:
· Escaneando el formulario completado y subiéndolo en línea por la página de Contáctanos en mytmoclaim.com; o
· Enviando el formulario completado por fax al 866-450-4080.
Nota: Llenando este formulario en su totalidad resultará en que su reclamo se procese más rápido.

1. Información de Contacto 2. Información del Equipo/Reclamo

Nombre del titular del contrato (el Asegurado): Número de reclamo:
Yessenia Henriquez 33333167

Nombre del reclamante: Dispositivo que se reclama

Lesbia Aragon Número de equipo móvil: 706-461-2621
Fabricante: APPLE
Dirección: Modelo: IPHONE 7 32GB BLK TMO
325 S MCLIN ST SW IMEI: 359205078711134
ROME, GA 301614753
Fecha del incidente:
Correo electrónico:* 03/31/2017
lesbiaaragon@yahoo.com Descripción del incidente:
¿Qué le ocurrió a su equipo?
* Al proporcionar su dirección de correo electrónico nos permitirá
enviarle noticias automáticas sobre su reclamo. Su correo
electrónico se mantendrá confidencial y no se compartirá con
ningún tercero.

3. Sección de Atestación
Los términos de la cobertura proveen que el titular del contrato/asegurado, en cuanto le sea posible, reporte a esta Compañía
o a su agente cada incidente que pueda convertirse en un reclamo bajo esta cobertura y también presentar ante la Compañía o
su agente un Formulario de Reclamo, dentro de un plazo de 90 días a partir de la fecha del incidente (a no ser que se indique
lo contrario en los términos de la cobertura o requerido por la ley estatal). Si el titular de la cuenta/asegurado deja de
reportar dicho incidente y de presentar el Formulario de Reclamo, invalidará cualquier reclamo bajo esta póliza con respecto a
dicho incidente.

Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de estafar a cualquier compañía de

seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o un reclamo que contenga
cualquier información materialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar,
información con respecto a cualquier material de hecho al respecto, comete un acto
fraudulento de seguros, lo cual es un delito que puede someter a dicha persona sujeta a
sanciones penales y civiles. El proveedor del contrato de servicio y la compañía de seguro
tomarán todas las acciones disponibles contra cualquier persona que cometa fraude de seguro.
Declaro que la información y las declaraciones realizadas por mí en este Formulario de Reclamo son exactas y veraces, en lo
mejor de mi conocimiento. Hago esta declaración con la intención de que la misma goce de la misma condición en derecho
como si hubiera sido hecho bajo juramento o afirmado.

Titular del contrato (el Asegurado) – Nombre: Número de Licencia de Conducir o de Identificación Oficial:

Titular del contrato (el Asegurado) – Firma: Estado que Emitió su Licencia de Conducir o Identificación Oficial:

MS12160DB-SPA-0217-10181
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