DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE MEDICINA

GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA – PERÚ

2012

-1-
-2-
-3-
ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION

DE LAS GUIAS:

Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA:

Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA.

ENFERMEROS PARTICIPANTES:

Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA

Lic. Janet ASCOITIA CHACALTANA

Lic. Mónica Karina LUJAN RODRIGUEZ

Lic. Miguel Andrés CONTRERAS AGUILAR

-4-
 INTRODUCCIÓN

Las Guías de Cuidados de Enfermería son orientaciones escritas que

permiten organizar el Proceso de Atención de Enfermería, aplicado a pacientes

que presentan problemas reales, potenciales y probables, de acuerdo a la

patología común o de mayor incidencia.

Estas guías son importantes porque permite al profesional de

Enfermería facilitar sus actividades, promoviendo una mejor y más eficiente

práctica clínica, mejora la calidad del cuidado y el desempeño de los Servicios

de Enfermería, además permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e

intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes

especialidades.

Las guías de cuidados de enfermería se integran con las etapas

relacionadas al Proceso de atención de enfermería como son: Diagnóstico de

Enfermería, Planeación (Respuesta esperada u objetivo), Ejecución

(Intervenciones de Enfermería) y Evaluación (Respuesta obtenida), las mismas

que fueron elaboradas en base al estado epidemiológico en salud del Servicio

de Medicina Interna del Hospital María Auxiliadora.

Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de

capacitación y en coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Medicina

y su Comité Científico, ha creído conveniente estandarizar y unificar criterios

de cuidados en enfermería que permitan calidad en la atención del paciente

sobre todo de las patologías con mayor incidencia como son Neumonía,

Pancreatitis, Desorden cerebro vascular, Diabetes Mellitus e Insuficiencia

cardiaca.
-5-
 ÍNDICE DE GUÍAS DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA

Pg.
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Diabetes Mellitus…………………………………………………………… 05

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Neumonía…………………………………………………………………. 10

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Desorden Cerebro Vascular (DCV) Isquémica………………………. 16

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)………………………………. 22

Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con

Pancreatitis…….…………………………………………………………… 28

-6-
 GUÍA N° 1
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Diabetes Mellitus

GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con aumento de los niveles de
glucosa en sangre (Hiperglucemia), resultado de defectos en la secreción de
insulina, en su acción o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que
coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y
proteínas. Es multifactorial por la existencia de múltiples factores implicados en su
patogénesis.

Datos objetivos:
Aumento de la sed (Polidipsia)
Aumento de la micción (Poliuria)
Pérdida de peso
Fatiga
Nauseas, vomito
Visión borrosa
Infecciones que sanan lentamente

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes jóvenes, adultos (as) y adultos mayores que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.

OBJETIVO
Brindar una atención de enfermería rápida y eficiente teniendo un mismo criterio en
el manejo del paciente con diabetes mellitus.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería

-7-
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ENFERMERÍA ESPERADO

Valore el estado de hidratación del

Déficit de volumen de Paciente Deshidratación Paciente mantiene buen
paciente.
líquidos relacionado evidenciará una Shock Hipovolémico estado de hidratación:
Controle funciones vitales.
con diuresis osmótica, adecuada Hipotensión peso corporal promedio,
vómito, déficit de hidratación. Administre líquidos endovenosos (Ev) Alteración piel con buen aspecto
(Salinos, coloides) según estado de
ingesta de líquidos. hidroelectrolítica de hidratación.
hidratación e indicación médica.
(hipopotasemia)
Controle diuresis horaria y densidad.

Valore electrolitos séricos.

Administre dieta hipoglúcida

Realice Balance hídrico estricto.

Valore estado nutricional.

Desequilibrio Paciente Desnutrición Paciente presenta una
nutricional por defecto recuperará su Controle glicemia seriada. Hipoglicemia buena tolerancia oral y
relacionado a trastorno estado nutricional mantiene peso corporal
Administre insulinoterapia según
metabólico. indicaciones medicas y/o escala móvil. de acuerdo a promedio.
Piel con aspecto de

-8-
 Proporcione dieta para diabético buen estado nutricional.
según tolerancia.

Controle peso diario.

Evalúe estado de conciencia.

Riesgo a trastorno de Paciente no Hipoglicemia Paciente se mantiene
la percepción sensorial presentara Evalúe signos de hipoglucemia. despierto, alerta, lúcido,
relacionado a trastorno de la orientado en tiempo,
desequilibrio percepción Verifique que el paciente reciba la espacio y persona.
dieta indicada 30’ después de la
metabólico y efectos sensorial administración de insulina. Valoración escala
de tratamiento Glasgow 14 – 15
Evalúe respuesta al tratamiento. puntos.
Paciente con cifras de
Proporcione medidas de protección:
cama con barandas. glucosa en sangre
mayor de 80 mg/dl.

Evalúe extensión del tejido afectado.

Deterioro de la Paciente Amputación Paciente evidencia
integridad cutánea recuperará Mantenga medidas de asepsia. Infección proceso de cicatrización
relacionado con mala integridad de heridas.
Coloque arco protector.

-9-
irrigación sanguínea en cutánea
Administre analgésicos y antibióticos
miembros inferiores
prescritos.
evidenciado por tejido
Eduque al paciente y familia sobre el
necrótico.
cuidado del pie.

Brinde apoyo emocional.

Paciente cumple
Eduque al paciente y familia sobre su régimen terapéutico
Manejo inefectivo del Paciente será Hiperglicemia
enfermedad, aspectos de prevención, evidenciado por:
régimen terapéutico capaz de mejorar importancia de la dieta, uso de Hipoglicemia Ausencia de signos de
hipoglicemia (debilidad,
relacionado a déficit de el régimen hipoglicemiantes, actividad física y Cetoacidosis
piel húmeda, visión
conocimientos y falta terapéutico control periódico de la glucosa. diabetica borrosa, irritabilidad,
confusión, hipotermia,
de medios económicos Eduque al paciente sobre los tipos de Coma diabético taquicardia).
insulina, zonas de administración, Ausencia de signos de
dosis. hiperglicemia
(poliurea, polidipsia,
nauseas, vómitos,
Enseñe al paciente y familia el control
diarreas, fiebre,
de glicemia capilar. taquicardia, hipotensión,
letargia, confusión,
estupor).
Paciente se controla
glicemia capilar y se
aplica insulina.

- 10 -
 FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Valore estado de hidratación.
DATOS Déficit de volumen de Controle funciones vitales.
OBJETIVOS líquidos relacionado con Administre líquidos endovenosos.
Polidipsia) diuresis osmótica (Salinos, coloides) según estado de
Poliuria evidenciado con poliuria. hidratación e indicación.
PACIENTE Pérdida de peso Controle diuresis horaria y densidad.
HOSPITALI Fatiga Valore electrolitos séricos.
ZADO CON Nauseas y
Realice Balance hídrico estricto.
DIABETES vómitos
MELLITUS Visión borrosa Desequilibrio nutricional
Valore estado nutricional.
Infecciones que por defecto relacionado
Controle glicemia seriada.
sanan a trastorno metabólico
Administre insulinoterapia según
lentamente indicaciones medicas y/o escala móvil.
Proporcione dieta para diabético según
tolerancia.
Riesgo a trastorno de la Controle peso diario.
percepción sensorial
relacionado a desequilibrio
metabólico y efectos de
Manejo inefectivo del Deterioro de la integridad tratamiento
régimen terapéutico cutánea relacionado con Evalúe estado de conciencia.
relacionado a déficit de mala irrigación sanguínea en Evalúe signos de
conocimientos y falta de miembros inferiores hipoglucemia.
medios económicos evidenciado con tejido Verifique que el paciente
necrótico. reciba dieta indicada 30’
después de la administración
de insulina.
Evalúe respuesta al
tratamiento. EVALUACION
Eduque al paciente y familia sobre: Evalúe extensión del tejido afectado. Proporcione medidas de
Enfermedad, prevención, importancia Mantenga medidas de asepsia. protección: cama con
de dieta, hipoglicemiantes, actividad Coloque arco protector. barandas.
física y control periódico de glucosa. Administre analgésicos y antibióticos RESULTADO ESPERADO
Tipos de insulina, zonas de prescritos. Paciente mantiene buen
administración, dosis correctas. Eduque al paciente y familia sobre el estado de hidratación, se
Control de glicemia capilar. cuidado del pie. mantiene despierto, alerta,
Aplicación de insulina Brinde apoyo emocional.
- 11 - glucosa en sangre > 80 mg/dl.
Evidencia proceso de
cicatrización de heridas,
cumple con régimen
terapéutico.
 GUIA N°2

GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONÍA

NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Neumonía

GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con infección grave de los
pulmones, estos se llenan de pus y otros líquidos dificultando que el oxígeno
llegue a la sangre. Es causada por organismos diferentes como bacterias, virus
y hongos. La neumonía puede causar la muerte.

Datos objetivos:
Tos con expectoración mucosa amarillenta o verdosa; ocasionalmente
se presenta esputo con sangre.
Fiebre con escalofríos y temblor
Pérdida de apetito, fatiga excesiva.
Dolor torácico agudo o punzante que empeora con la respiración
profunda o la tos.
Respiración rápida y superficial, dificultad respiratoria, dolor de cabeza,
sudoración excesiva y piel pegajosa.

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos jóvenes, maduros y mayores, que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.

OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervenciones de enfermería al paciente con
neumonía.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería

- 12 -
DIAGNOSTICO DE RESULTADO
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ENFERMERÍA ESPERADO

Controle funciones vitales.

Deterioro del Paciente Atelectasia Paciente evidencia
intercambio mejorara Administre oxigeno según demanda del Edema pulmonar buen intercambio
paciente.
gaseoso intercambio Hipoxemia gaseoso evidenciado
relacionado con gaseoso Controle y valore resultados AGA. Trastorno del por
cambios en la sensorio FR:16 – 20x´
Administre Fluidoterapia según prescripción
ventilación - médica. PH: 7.4+-0.4
percusión PO2: 80-100 mmHg
Observe el color de la piel y el llenado
evidenciado por capilar. PCO2: 35-45 mmHg
respiración HCO3: 20-+4mEq/LT
Monitoree resultados del Hemograma.
superficial piel FC: 60-80 x´
Administre tratamiento según prescripción
pálida, aleteo nasal, Presión arterial
médica.
diaforesis, análisis (PA):120/80 mmHg
Coordine control de radiografía de
de gases arteriales Saturación de oxígeno
pulmones.
(AGA) anormal, (O2) >95%
confusión.

- 13 -
 Coloque en posición semifowler.
Limpieza ineficaz Paciente Obstrucción de la Paciente mantiene vías
de la vías aéreas mantendrá Ausculte ambos campos pulmonares. vía aérea. aéreas permeables
relacionado a vías aéreas Paro respiratorio. libre de secreciones.
Realice nebulizaciones según prescripción
acumulo de permeables. médica. Presencia de reflejo
secreciones tusígeno
Realice Fisioterapia respiratoria: cambios
evidenciado con posturales cada dos horas, drenaje Ausencia de ruidos
postural, capotaje.
estertores, adventicios
crepitantes, Valore producción de esputo Ausencia de cianosis
(características, volumen, cantidad).
roncus, distal
expectoración Aspire secreciones. FR: 16-18x´
amarillenta. Saturación de O2:
Extraiga muestra de secreción bronquial
para cultivo. >95%

Administre líquidos y valore estado de

Hipertemia Paciente Convulsiones Paciente mantiene
hidratación.
relacionado a mantendrá la Empiema temperatura corporal
Controle temperatura cada 2 horas.
proceso infeccioso temperatura Absceso pulmonar de 36.5 ºC
evidenciado por corporal Baje la temperatura por medios físicos.
temperatura > normal
Administre antipirético y antibiótico

- 14 -
38.5ºC, taquicardia. prescrito.

Mantenga el ambiente ventilado.

Administre líquidos por vía oral.

Valore y controle el aumento o disminución

Exceso de volumen Paciente Congestión pulmonar Paciente disminuye
de la distensión venosa yugular.
de líquidos disminuirá el Edema pulmonar. edema de miembros
Evalúe y valore el grado del edema.
relacionado con exceso de inferiores y abdomen.
compromiso de volumen de Realice Balance hídrico estricto.
mecanismos líquidos y
Ausculte ambos campos pulmonares.
reguladores electrolitos
Controle Peso diario.
evidenciado por
aumento de peso, Restrinja aporte de líquidos.
edema, distensión
Controle y corrija electrolitos diarios.
venosa yugular,
Realice monitoreo hemodinámico.
fatiga
Administre diuréticos e inotrópicos según
prescripción médica.

Observe al paciente a diario en busca de

- 15 -
 Desequilibrio Paciente no desnutrición y caquexia. Desnutrición Paciente mejora el
Nutricional menor evidenciará Caquexia estado nutricional, con
Evalúe datos de laboratorio en ayunas.
que los mayores buen apetito, buena
Controle peso basal y diario en ayunas.
requerimientos pérdidas tolerancia oral, buena
corporales, nutricionales y Administre la dieta hiposódica con turgencia cutánea,
suplemento de contenido calórico y en
relacionado a recibirá dieta aumento de la masa
forma fraccionada.
fatiga, pérdida del según muscular.
Proporcione alimentos ricos en potasio.
apetito evolución y
requerimiento. Permita que el paciente elija sus alimentos.

Intolerancia a la
Valore y vigile signos de inactividad.
actividad Paciente será Disnea Paciente realiza
relacionada con capaz de Monitoree signos vitales. Arritmias cardiacas actividades físicas sin
desequilibrio entre incrementar fatiga ni esfuerzo de
Mantenga en reposo en cama o en silla.
el aporte y demanda paulatinament los músculos
Permita periodos de descanso
de oxigeno e sus respiratorios.
ininterrumpidos, en el día y en la noche.
evidenciado por actividades
Ayude en la satisfacción de necesidades
malestar, disnea al físicas
básicas.
esfuerzo

- 16 -
 FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Deterioro intercambio Valore funciones vitales/ Administre
DATOS gaseoso relacionado con oxigeno a demanda. /Controle y valore
OBJETIVOS cambios en ventilación - resultados análisis de gases arteriales.
Tos, fiebre, percusión evidenciada por Administre fluidoterapia según
fatiga, dolor respiración superficial, piel prescripción. Observe color de piel y el
PACIENTE torácico agudo pálida, aleteo nasal, llenado capilar. Monitoree resultados del
HOSPITALI punzante, diaforesis, AGA anormal, Hemograma. Administre tratamiento según
ZADO CON confusión. prescripción médica. Coordine control de
respiración
NEUMONIA rápida, cefalea, radiografía de pulmones.
diaforesis Limpieza ineficaz de la vías
aéreas relacionado a
acumulo de secreciones Coloque en posición semifowler.
evidenciado con estertores, Ausculte ambos campos pulmonares.
crepitantes, roncus, Realice nebulizaciones.
expectoración amarillenta. Realice Fisioterapia respiratoria.
Desequilibrio Valore producción de esputo
Nutricional (características, volumen, cantidad).
menor que los Hipertemia relacionado a Aspire secreciones.
Exceso de volumen de Extraiga muestra de secreción bronquial
requerimientos líquidos relacionado con proceso infeccioso
evidenciado por para cultivo.
corporales, compromiso de mecanismos
relacionado a reguladores evidenciado por temperatura > 38.5ºC,
fatiga, pérdida aumento de peso, edema, taquicardia.
del apetito. distensión venosa yugular,
fatiga. Administre líquidos y valore
estado de hidratación.
Controle temperatura cada 2
horas.
Observe al paciente a diario en busca de Baje la temperatura por medios
desnutrición y caquexia. Valore y controle aumento o disminución de físicos.
Evalúe datos de laboratorio en ayunas. la distensión venosa yugular. Administre antibiótico prescrito.
Controle peso basal y diario en ayunas. Ausculte ambos campos pulmonares. Evalúe Mantenga el ambiente ventilado.
Administre dieta hiposódica con y valore el grado del edema. Administre líquidos por vía oral. EVALUACION
suplemento de contenido calórico y en Realice BHE. Controle Peso diario.
Restrinja aporte de líquidos. Controle y corrija RESULTADO ESPERADO
forma fraccionada. electrolitos diarios. Realice monitoreo
Proporcione alimentos ricos en potasio. Paciente evidencia frecuencia
Permita que el paciente elija sus hemodinámico. respiratoria y análisis de gases
alimentos. Administración de diuréticos e inotrópicos. arteriales normal.
- 17 - Vías aéreas permeables, a febril,
disminuye edema de miembros
inferiores, mejora estado nutricional y
nivel de actividad.
 GUIA N° 3
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DESORDEN
CEREBRO VASCULAR (DCV) ISQUÉMICA
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Desorden Cerebro Vascular
(DCV) Isquémica

GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con déficit de aporte sanguíneo a
un órgano o tejido.
La mayoría de las vísceras presentan irrigación múltiple y circulación La isquemia
deja sin oxígeno y nutrientes a las células. Si es parcial o temporal, desencadena
alteraciones funcionales; si es total y prolongada, las células mueren por infarto.

Datos objetivos:
Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna o parálisis en la cara.
Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice, o lenguaje ininteligible.
Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre
acompañado de otros síntomas.
Pérdida de la visión de uno o ambos ojos.
Otros: Parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico,
episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. Son importantes
porque ponen en sobre aviso de la patología en forma precoz.

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el servicio de
medicina.

OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con Isquemia.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería

- 18 -
DIAGNOSTICO DE COMPLICACIO RESULTADO
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES ESPERADO

Controle y valore funciones vitales.

Perfusión tisular Paciente Desangramiento, Paciente mejora
cerebral inefectiva mejorara la Realice monitoreo neurológico con escala de vasoespasmo, perfusión cerebral.
Glasgow.
relacionada a ruptura perfusión Hidrocefalia. Evidenciado con:
de un vaso cerebral. Coloque en posición decúbito dorsal, cabeza ángulo Hipertensión Glasgow: 14
de 30°.
sanguíneo endocraneana. puntos
intracraneal Mantenga vía aérea permeable. Convulsiones. PA: 120/ 80 mm
evidenciado por Isquemia e Hg.
Controle y monitorice presión arterial.
cefalea intensa, infarto cerebral. Paciente no
Evite maniobras de Valsalva.
rigidez de nuca, presenta cefalea,
hipertensión arterial, Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico. rigidez de nuca,
vómitos, confusión. vómitos.
Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes y/o
antieméticos según indicación médica.

Evite la hiponatremia e hipovolemia.

Controle Análisis de gases arteriales, electrolitos y

glicemia.

- 19 -
 Realice Balance hídrico estricto.

Enseñe a que describa el dolor con escala numérica

Dolor agudo (cefalea) Paciente Hipertensión Paciente no
(0 - 10).
relacionado a manifestar intracraneal presenta agitación
Controle funciones vitales.
isquemia cerebral a alivio del psicomotriz
evidenciado por dolor de Realice valoración neurológica con la escala Glasgow. Hipertensión FC: 80-120 x´
malestar, nauseas y cabeza. endocraneana FR: 14-16 x´
Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja
vómitos iluminación. Paciente despierto
no manifiesta
Brinde comodidad y confort.
dolor.
Administre analgésicos y tratamiento prescrito.
Paciente verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10

Mantenga cabecera 30 grados, en caso de paciente

Riesgo de aspiración Paciente Neumonía Paciente mantiene
inconsciente, coloque cabeza lateralizada.
relacionado con mantendrá aspirativa. vías aéreas
Mantenga el equipo de aspiración completo y
disminución del nivel vías Infección permeables libre
operativo junto a la cabecera del paciente.

- 20 -
de conciencia y aéreas de secreciones.
Evalúe estado de conciencia.
presencia de permeable Saturación de O2:
secreciones. s. Evite maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta de >95%
alimentos.

Suspenda la ingesta de alimentos en caso de

observar afectación de la deglución.

Mantenga manguito insuflado para limitar aspiración

de secreciones (Pacientes con traqueotomía o Tubo
endotraqueal).

Trate las nauseas con rapidez para prevenir el vómito

y la aspiración.

Realice higiene y/o baño de esponja.

Déficit del Paciente Deshidratación Paciente mejora
autocuidado e participará Brinde comodidad y confort. Estreñimiento imagen corporal
imagen corporal en su Atrofia muscular evidenciada por su
Proporcione dieta rica en fibra por Sonda
relacionado con autocuidad nasogástrica (SNG) o vía oral (VO). Contracturas apariencia y
proceso de o y presentación
Incremente líquidos por SNG o VO.
enfermedad mejorara personal.
Administre laxantes u otros medicamentos indicado
evidenciado por su imagen
por el médico.

- 21 -
Piel sucia, cabello corporal Investigue con los familiares los hábitos de evacuación
intestinal.
grasoso y mal olor. paulatinam
ente.
Eduque al paciente y familia sobre su cuidado
personal y en el cumplimiento de su tratamiento.

Brinde apoyo emocional.

Ansiedad relacionada Paciente Aislamiento Paciente muestra
con pérdida de la será capaz Explique los procedimientos a realizar. Depresión aceptación sobre
integridad física de su estado de
Eduque sobre riesgos y consecuencias de la
evidenciada por disminuir enfermedad. enfermedad y
resistencia a los su grado adaptación al
Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos.
procedimientos y no de entorno,
Administre tranquilizantes según indicación médica.
aceptación de su ansiedad. participando de su
enfermedad. cuidado.
Paciente expresa
sus dudas,
temores y
preocupaciones.

- 22 -
 FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR (DCV)
VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
Perfusión tisular cerebral Controle funciones vitales y realice monitoreo
DATOS inefectiva relacionada a neurológico con escala de Glasgow.
OBJETIVOS ruptura de vaso sanguíneo Coloque en decúbito dorsal, cabeza ángulo de 30° y
PACIENTE Pérdida de intracraneal evidenciado por mantenga vía aérea permeable.
HOSPITALI fuerza cefalea intensa, rigidez de Evite maniobras de Valsalva.
ZADO CON Dificultad para Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico.
expresarse nuca, hipertensión arterial,
DESORDEN vómitos, confusión. Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes
CEREBRO Dificultad al y/o antieméticos según indicación médica.
caminar, pérdida Evite la hiponatremia e hipovolemia.
VASCULAR
de equilibrio Dolor agudo (cefalea) Controle AGA, electrolitos y glicemia.
Mareos, dolor de relacionado a isquemia Realice BHE.
cabeza brusco, cerebral evidenciado por
intenso e inusual malestar, intranquilidad,
nauseas y vómitos Enseñe a que describa el dolor con
escala numérica (0 - 10).
Controle funciones vitales.
Riesgo de aspiración Realice valoración neurológica con la
Ansiedad relacionada relacionado con disminución Escala Glasgow.
Déficit del autocuidado e Proporcione ambiente tranquilo libre de
con pérdida de la del nivel de conciencia y
imagen corporal relacionado ruidos y baja iluminación.
integridad física presencia de secreciones.
con proceso de enfermedad Brinde comodidad y confort.
evidenciado por
evidenciado por piel sucia, Administre analgésicos y tratamiento.
resistencia a cabello grasoso y mal olor.
procedimientos y no
aceptación de su Mantenga cabeza en ángulo de 30° y
enfermedad. lateralizada en paciente inconciente.
Realice higiene y/o baño de esponja. Mantenga equipo de aspiración completo
Brinde comodidad y confort. y operativo.
Proporcione dieta rica en fibra. Evalúe estado de conciencia.
Incremente líquidos por Sonda Evite maniobras invasivas o bruscas tras
Brinde apoyo emocional. ingesta de alimentos.
Explique los procedimientos a nasogástrica o via oral.
realizar. Administre laxantes u otros Suspenda la ingesta de alimentos en EVALUACION
medicamentos indicado por el médico. caso de observar afectación de la
Eduque sobre riesgos y deglución
consecuencias de la enfermedad. Investigue con los familiares los hábitos RESULTADO ESPERADO
de evacuación intestinal. Mantenga manguito insuflado para limitar Paciente mejora perfusión tisular,
Mantenga un ambiente tranquilo libre aspiración de secreciones (Pacientes con
de ruidos. Eduque al paciente y familia sobre su verbaliza alivio del dolor en escala de
cuidado personal y en el cumplimiento traqueotomía o Tubo endotraqueal). 10/10 a 5/10, mantiene vías aéreas
Administre tranquilizantes según Trate las nauseas para prevenir vómito y
indicación médica. de su tratamiento. permeables libre de secreciones,
aspiración. mejora imagen corporal, disminuye
- 23 - ansiedad expresando sus temores y
preocupaciones, muestra aceptación
de su enfermedad.
 GUIA N°4
GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Congestiva (ICC)
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con una menor capacidad del
corazón para bombear sangre a pesar que el corazón sigue latiendo. Su menor
capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos oxigeno de
los que necesita dado que el cuerpo no tiene suficiente oxigeno para funcionar
normalmente.
Datos objetivos:
Dificultad para caminar, cargar cosas o subir las escaleras
Falta el aliento (aire)
Fatiga
Edema agudo de pulmón por placas radiográficas
Edema en miembros inferiores
Aumento de peso
Pérdida de apetito
Tos persistente
Micción reducida

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.

OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con ICC.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería

- 24 -
Hospital María Auxiliadora Guías de Cuidados en Enfermería
Servicio de Medicina

DIAGNOSTICO DE RESULTADO
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
ENFERMERÍA ESPERADO

Monitoree signos vitales.

Disminución del gasto Paciente mejorara Arritmias cardiacas Paciente mejora la
cardiaco relacionado gasto cardiaco Mantenga en posición semifowler. Edema agudo del función ventricular,
con factores pulmón. gasto cardiaco.
Realice monitoreo cardiaco y
mecánicos (precarga, neurológico. PA: 120/70 mmhg.
poscarga, FC: 80 x´.
Evalúe coloración de la piel,
contractibilidad) mucosas y llenado capilar. Llenado capilar 2”
evidenciado por Diuresis:30 cm/h.
Administre fármacos
Presión Arterial (PA) (vasodilatadores e inotrópicos) según Glasgow:14 puntos.
prescripción médica.
baja, piel fría y pálida,
disminución del flujo Controle diuresis horaria.
urinario.

Monitoree signos vitales.

Deterioro del Paciente Edema agudo del Paciente mejora el
intercambio gaseoso mantendrá buen Valore patrón respiratorio. pulmón intercambio gaseoso
relacionado con intercambio Hipoxemia Saturación O2 >95%
Observe color de la piel, mucosas,
cambios en la gaseoso llenado capilar. Dificultad AGA dentro de los
membrana alveolo Respiratoria parámetros normales.
Controle AGA seriado.

- 25 -
 Hospital María Auxiliadora Guías de Cuidados en Enfermería
Servicio de Medicina

capilar evidenciado por Trastorno del

Monitoree y evalúe pulsometría.
disnea, fatiga sensorio
persistente. Ausculte campos pulmonares.

Coloque en posición semifowler.

Administre oxigeno según

requerimientos.

Administre analgésicos (morfina),

según indicación médica.

Coordine control de radiografía tórax.

Controle funciones vitales.

Exceso de volumen de Paciente Congestión pulmonar Paciente disminuye
líquidos relacionado con disminuirá el Valore y controle el aumento o exceso de volumen:
disminución de la vena yugular.
compromiso de exceso de Electrolitos dentro de
mecanismos reguladores volumen de Evalúe grado de edema. los valores normales
evidenciado por aumento líquidos y Disminución de
Realice Balance hídrico estricto.
de peso, edema, electrolitos. edema de miembros
Ausculte ambos campos pulmonares
distensión venosa inferiores y abdomen.
en busca de ruidos sobreagregados.
yugular, fatiga.
Controle peso diario.

- 26 -
Hospital María Auxiliadora Guías de Cuidados en Enfermería
Servicio de Medicina

Restrinja sodio en la dieta y líquidos.

Realice monitoreo hemodinámico.

Administre antidiuréticos.

Valore estado nutricional, índice de

Desequilibrio nutricional Paciente mejorara Desnutrición. Paciente presenta
masa corporal.
por defecto estado Caquexia. una buena tolerancia
Controle peso diario en ayunas.
relacionado con estado nutricional oral.
físico y emocional, Coordine con el servicio de nutrición, Paciente mantiene
la preparación de la dieta indicada.
evidenciado por fatiga, peso corporal de
pérdida de apetito. Administre dieta hiposódica en forma acuerdo a promedio.
fraccionada.
Piel con aspecto de
Proporcione alimentos ricos en buen estado
potasio.
nutricional y aumento
Permita que el paciente elija sus de masa muscular.
alimentos.

Observe al paciente en busca de

desnutrición y caquexia.

Evalúe datos de laboratorio

(proteína, Hemoglobina, albumina).

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Hospital María Auxiliadora Guías de Cuidados en Enfermería
Servicio de Medicina

Brinde educación sobre la

importancia de la alimentación.

Permita que el paciente exprese sus

dudas

Valore y vigile signos de inactividad.

Intolerancia a la Paciente será Disnea Paciente realiza sus
actividad relacionado capaz de realizar Monitoree signos vitales. Arritmias cardiacas actividades físicas sin
con desequilibrio en el paulatinamente fatiga ni esfuerzo de
Pruebe tolerancia a la actividad.
aporte de oxigeno sus actividades músculos
Administre oxigeno según necesidad
evidenciado por físicas. respiratorios.
durante la actividad.
malestar, disnea al
Mantenga en reposo, cama o en silla.
esfuerzo
Permita períodos de descanso
ininterrumpidos, en el día y en la
noche.

Ayude en la satisfacción de
necesidades básicas.

Prepare un cuadro de actividades

independientes con el paciente.

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 Hospital María Auxiliadora
Servicio de Medicina
FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)
VALORACION
PACIENTE
HOSPITALI
ZADO CON
INSUFICIENCIA
CARDIACA
CONGESTIVA
Intolerancia a la
actividad
relacionada con
desequilibrio en el
aporte de oxigeno
evidenciado por
malestar, disnea al
esfuerzo
Valore y vigile signos de inactividad.
Monitoree signos vitales.
Pruebe tolerancia a la actividad.
Administre O2 durante la actividad.
Mantenga en reposo, cama o en silla.
Permita períodos de descanso
ininterrumpidos.
Ayude en la satisfacción de
necesidades básicas.
Prepare un cuadro de actividades
independientes con el paciente.
Guías de Cuidados en Enfermería
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
DATOS Disminución del Gasto Monitoree signos vitales.
OBJETIVOS Cardiaco relacionado con Mantenga en posición semifowler.
Dificultad para factores mecánicos Realice monitoreo cardiaco y neurológico.
caminar, falta de (precarga, pos carga, Evalúe coloración de la piel, mucosas y
aire, fatiga, edema contractibilidad) evidenciado llenado capilar.
de pulmón (por por Presión arterial baja, piel Administre fármacos (vasodilatadores e
placas), edema en fría y pálida, disminución del inotrópicos) según prescripción médica.
miembros inferiores flujo urinario. Controle diuresis horaria.
aumento de peso,
pérdida de apetito, Deterioro del intercambio Monitoree signos vitales.
tos persistente, gaseoso relacionado con Valore patrón respiratorio.
micción reducida cambios en la membrana Observe color de piel, mucosas, llenado
alveolo capilar evidenciado capilar.
por disnea, fatiga persistente. Controle AGA seriado.
Monitoree y evalúe pulsometría.
Ausculte campos pulmonares.
Exceso de volumen de Coloque en posición semifowler.
Desequilibrio nutricional líquidos relacionado con Administre oxigeno según requerimientos.
por defecto relacionado compromiso de Administre analgésicos (morfina), según
con estado físico y mecanismos reguladores indicación médica.
emocional, evidenciado evidenciado por aumento Coordine control de radiografía tórax.
por fatiga, pérdida de de peso, edema, distensión
apetito. venosa yugular, fatiga.
Controle funciones vitales.
Valore y controle aumento o
Valore estado nutricional, Índice Masa Corporal.
disminución de la vena yugular.
Controle peso diario en ayunas.
Evalúe grado de edema.
Coordine con el servicio de nutrición, la preparación
de la dieta indicada.
Realice Balance hídrico estricto. EVALUACION
Ausculte ambos campos
Administre dieta hiposódica en forma fraccionada. RESULTADO ESPERADO
pulmonares
Proporcione alimentos ricos en potasio.
Controle peso diario.
Permita que el paciente elija sus alimentos. Paciente mejora función
Restrinja sodio en la dieta y
Evalúe datos de laboratorio (proteína, hemoglobina, ventricular, gasto cardiaco,
líquidos.
albumina). intercambio gaseoso, disminuye
Realice monitoreo hemodinámico.
Brinde educación sobre la importancia de la exceso de volumen, presenta
Administre antidiuréticos.
alimentación. buena tolerancia oral, realiza
Permita que el paciente exprese sus dudas actividades físicas sin fatiga ni
esfuerzo de músculos
- 29 - respiratorios.
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Servicio de Medicina

GUÍA N° 5
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON
PANCREATITIS

NOMBRE Y CODIGO
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Pancreatitis
Código:

GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente durante el proceso de
inflamación del páncreas, que altera su función exocrina, auto limitándolo en
sus capacidades y que le puede llevar a un deterioro multiorgánico, inclusive la
muerte.
Datos objetivos:
Dolor abdominal intenso de inicio agudo, nauseas y vómitos.
Hipovolemia (Hematocrito 21% al 28%)
Hipotensión (Presión arterial sistólica menor de 80mmHg y diastólica menor de
40mmHg)

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes jóvenes y adultos (as) que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.

OBJETIVO
Mejorar el bienestar físico y emocional del paciente, mediante una oportuna
intervención de enfermería con calidad y calidez.

PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería

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Servicio de Medicina

DIAGNOSTICO DE COMPLICACIO RESULTADO

META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES ESPERADO

Dolor agudo Paciente Controle funciones vitales. Shock Paciente no

relacionado a agentes manifestará neurogénico presenta agitación
Valore la intensidad del dolor, con escala
lesivos biológicos disminución numérica (0 al 10) Agitación psicomotriz.
evidenciado con gestos de signos de Estrés Frecuencia cardiaca
Administre analgésico prescrito.
de dolor. dolor. Bloqueo de (FC):80-120 x´
Brinde comodidad y confort.
pensamiento Frecuencia
Aplique técnicas de relajación. respiratoria (FR):14-
16x´
Coloque en posición antálgica al paciente.
Paciente despierto
Proporcione un ambiente libre de ruidos.
no manifesta dolor.
Paciente verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10

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Servicio de Medicina

Desequilibrio Paciente Valore el estado de hidratación y nutrición. Desnutrición Paciente presenta

nutricional por defecto recuperará su Deshidratación una buena
Canalice vía periférica.
relacionado a falta de estado tolerancia oral.
Coloque Sonda nasogástrica (SNG) N° 14 o 16 y
aporte de nutrientes y nutricional Paciente mantiene
evalúe características del contenido gástrico.
aumento de la peso corporal de
Pese diariamente al paciente.
demanda metabólica acuerdo a
evidenciado por Inicie la nutrición parenteral de acuerdo a promedio.
indicación médica.
pérdida de peso. Piel con aspecto de
Evalúe tolerancia gástrica e intestinal antes de buen estado
reiniciar la dieta enteral (Vía oral, SNG, Sonda
nutricional.
nasoyeyunal, yeyunostomía).

Coordine con el servicio de nutrición el régimen

dietético.

Administre dieta enteral según requerimiento.

Brinde educación sobre autocuidado en la

alimentación.

Realice Balance Hídrico.

Controle glucosa y electrolitos.

- 32 -
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Servicio de Medicina

Riesgo de infección Paciente no Lávese las manos. Septicemia Paciente no

relacionado a presentará evidencia signos de
Controle funciones vitales.
disminución de las signos de infección:
Mantenga técnicas asépticas en la manipulación
defensas y infección Temperatura (T°):
de catéter y procedimientos invasivos.
procedimientos 36.5° - 37°
Cure y evalúe puntos de inserción de catéteres
invasivos. Hemoglobina (Hb):
invasivos en busca de signos de infección.
10-14 gr%
Monitorice la temperatura.
Leucocitos: 5000 –
Administre antibiótico según prescripción médica. 10 000
Ausencia de
Cambie vías según protocolo.
flogosis en zona de
Ausculte foco neumónico.
inserción de catéter
invasivo.

Explique el procedimiento o actividad a realizar.

Déficit del autocuidado e Paciente Infección. Paciente mejora
imagen corporal participará en Realice aseo bucal, baño de esponja, cambio de imagen corporal
posición y confort.
relacionado a proceso su auto- evidenciado por su
de enfermedad cuidado y Controle y valore las eliminaciones fisiológicas cuidado personal.
(Intestinales y vesicales).
evidenciado por piel mejorara su

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sucia, cabello grasoso y imagen Mantenga un ambiente tranquilo y seguro, libre de

ruidos.
mal olor. corporal
paulatinament
e

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al

Ansiedad relacionado a Paciente será Rechazo al Paciente muestra
paciente y familia.
estado de salud capaz de tratamiento. aceptación sobre su
Explique los procedimientos a realizar.
evidenciado por disminuir su estado de
inquietud, no aceptación grado de Enseñe técnicas de relajamiento. Paciente enfermedad y
de su enfermedad. ansiedad. negativista. adaptación al
Involucre a los familiares en el cuidado del
paciente. entorno,
Depresión
participando de su
Coordine con el servicio de psicología.
cuidado.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS

VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA

Valore funciones vitales
DATOS Valore intensidad del dolor.
OBJETIVOS Dolor agudo relacionado a Administre analgésico prescrito.
Dolor agentes lesivos biológicos Brinde comodidad y confort.
abdominal evidenciado con gestos de Aplique técnicas de relajación.
PACIENTE dolor. Coloque en posición antálgica.
HOSPITALI intenso Proporcione ambiente libre de ruidos.
ZADO CON
Nauseas y Desequilibrio nutricional por
PANCREA
TITIS vómitos. defecto relacionado a falta Valore estado hidratación y nutrición.
de aporte de nutrientes y Canalice vía periférica y coloque Sonda
Hipovolemia aumento de la demanda nasogastrica.
Hipotensión metabólica evidenciado por Pese diariamente al paciente.
pérdida de peso. Inicie nutrición parenteral y/o enteral.
Evalúe tolerancia gástrica e intestinal.
Coordine con el servicio de nutrición.
Realice balance hídrico estricto (BHE).
Riesgo de infección
Controle glucosa y electrolitos. Brinde
Ansiedad relacionado relacionado a disminución
educación sobre autocuidado en la
a estado de salud de las defensas y
Déficit del autocuidado e alimentación.
evidenciado por procedimientos invasivos.
imagen corporal
inquietud, no relacionado a proceso de
aceptación de su enfermedad evidenciado
enfermedad por piel sucia, cabello
grasoso y mal olor.

Lávese las manos. EVALUACION

Oriente sobre el proceso de Explique el procedimiento. Controle funciones vitales
enfermedad al paciente y familia. Realice aseo bucal, baño de Mantenga técnicas asépticas en la
Explique procedimientos a realizar. esponja, cambio de posición y manipulación
Í
U
de catéter y procedimientos
Enseñe técnicas de relajamiento. confort. invasivos.
Involucre a familiares en el cuidado del Controle y valore las Cure y evalúe puntos de inserción de
RESULTADO ESPERADO
paciente. eliminaciones fisiológicas. catéteres invasivos.
Paciente verbaliza alivio del dolor
Coordine con el servicio de psicología. Mantenga ambiente tranquilo y Monitorice temperatura. Administre
en escala de 10/10 a 5/10,
seguro, libre de ruidos. antibiótico.
presenta buena tolerancia oral, no
Cambie vías según protocolo.
evidencia signos de infección,
Ausculte foco neumónico.
mejora imagen corporal y muestra
aceptación sobre su estado de
- 35 - enfermedad.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. OBANDO, Roxana. “Compendio De Guías De Intervenciones Y

Procedimientos De Enfermería En Emergencias Y Desastres”. MINSA Perú,
2006.

2. HURTADO, Cecilia. “Guías De Intervención De Enfermería Del Hospital De

Emergencias José Casimiro Ulloa”. MINSA Perú 2011.

3. MINSA. “Guías De Atención De Enfermería En El Servicio De Cuidados

Críticos Del Hospital Santa Rosa”. Perú, 2009.

4. NANDA INTERNACIONAL: “Diagnostico Enfermeros: Definición Y

Clasificación”. Editorial Elsier. España, 2007.

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