1.

Diferenciar los Errores personales (10), de los Fallos del sistema (10) (hacer una
tabla que determine estas diferencias, justificar si cree necesario).

DIFERENCIAS
Errores personales Fallos del sistema
El personal de los servicios de Fallo por falta de información del
Obstetricia y Neonatología no sabían paciente. Desconocimiento de los
si la mujer había sido tratada o no por tratamientos previos de la madre
el antecedente de sífilis.

Los neonatólogos no estaban Inexperiencia del personal de

familiarizados con el tratamiento de neonatología
la sífilis congénita por lo que tuvieron
que consultar con otros especialistas

Los médicos al llenar la HC Fallo por falta de información del

escribieron la recomendación de usar medicamento
Penicilina, pero no señalaron cual era
su vía de administración ni su
denominación

El neonatólogo prescribió mal el Prescripción médica poco legible

medicamento escribiendo en primer
lugar “BENZATÍNA”, haciendo
alusión a que se trataba de algún
nombre comercial

El farmacéutico interpretó mal la Falta de verificación de la

prescripción médica, lo que conllevó prescripción médica por el
a dispensar un medicamento con farmacéutico. Inexperiencia del
dosis errónea personal de farmacia en el manejo del
medicamento

Las enfermeras no tenían En las fuentes de información no

conocimiento acerca de que constaba la penicilina G benzatina
“benzatina” es un tipo de Penicilina

Las enfermeras sabían que el Problemas en el etiquetado, envasado

volumen a administrar era demasiado, y denominación de los
pero hicieron caso a lo que ya estaba medicamentos.
prescrito
 Las enfermeras le administraron el Falta de visibilidad del aviso de
medicamento por vía IV, cuando lo administración exclusiva por vía IM
recomendado por los médicos
especialistas a quienes consultaron
fue IM

La dosis administrada al RN fue 10 Falta de alertas sobre dosis máximas

veces mayor a lo que realmente debió
haber recibido, sobredosis, llevando a
la muerte del RN.

Los especialistas no estaban Mala organización y configuración de

supervisando lo que hacían las sistemas
enfermeras

2.