Rápido retorno a la microbiota intestinal normal

7 ° Reunión Latinoamericana
de Expertos en Microbiota

25 - 26 de Abril 2013 - Perú

Fascículo 1
Fascículo 1 1
Con el apoyo de un subsidio educativo sin restricciones de Sanofi.

Los materiales que se presentan en las actividades acreditadas se han desarrollado independientemente de Sanofi, cumplen
con las normas locales de acreditación y no refleja necesariamente las opiniones de Sanofi. Estas normas incluyen a menudo
una revisión justa y equilibrada de las terapias y del contenido que está desprovista de sesgo comercial. La educación médica
independiente puede incluir opciones terapéuticas aún en desarrollo o situaciones en las que se considere el uso no autori-
zado del producto. Un profesional de la salud debe ser consultado antes de usar cualquier producto terapéutico discutido y
debe verificar toda la información y los datos antes de tratar a los pacientes.

Rápido retorno a la microbiota intestinal normal

Contenido

Pg
Dr. Alcibiades Batista González
5 Diarrea Aguda: Definiciones y factores nutricionales:

5 Introducción

7 Algunas definiciones

7 Agentes etiológicos

7 Evaluación clínica

7 Examen Físico

8 Grado de deshidratación

9 Relación entre nutrición e infección

Dra. Georgette Daoud

11 Diarrea asociada a los antibióticos (DAA) y probióticos:

11 Prevalencia de la diarrea asociada a antibióticos

11 Epidemiología del Clostridium difficile

12 Microbiota intestinal, condiciones para acciones patológicas

12 Clostridium difficile

13 Eficacia de los probióticos en enfermedades gastrointestinales

14 Conclusiones

14 El consenso

15 Bibliografía

3
Fascículo 1

Rápido retorno a la microbiota intestinal normal

 Dr. Alcibiades Batista González
Pediatra
Especialista en educación médica con énfasis en APS
Jefe de la División de Docencia e Investigación
Hospital Materno-Infantil José
Domingo De Obaldía
Profesor de Pediatría - Univ. Autónoma de Chiriquí
Profesor de Postgrado - Maestrías en
Ciencias Clínicas Universidad de Panamá
Panamá

Diarrea Aguda: Definiciones y

factores nutricionales
H oy en día a pesar del avance de la medicina
y de estar en pleno siglo XXI, la enfermedad
diarreica sigue siendo un problema de salud im-
Figura 1 Causas de mortalidad infantil en el mundo

Otras enfermedades Neumonía

no transmisibles 4% Muertes
portante a nivel mundial. En el 2008, (figura 1) el Neonatales
14% 4%
15% de los 8.8 millones de muertes en menores 41%
de 5 años en el mundo se debió a enfermedad
Complicaciones en
diarreica (1.3 millones de muertes).1 el parto pretérmino
12%
Otras
En las Américas ese mismo año, (figura 2) de infecciones
las 323,969 muertes en menores de 5 años, la 9%
9% Asfixia
diarrea representa según la OPS-OMS el 12 % es al nacer
decir 38,875 muertes. La carga de morbilidad es
Meningitis
todavía más alta.2 2%

6%
Septicemia

Pertussis o 2% 5% Otro
tos convulsiva

3% Anomalías
SIDA 2% congénitas
14% 1%
3% 1%
Malaria Lesión Sarampión 1% Tétano
Diarrea

Black et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet 2010; 375: 1969–87

Fascículo 1 5
 Figura 2 Causas principales de mortalidad en niñas y niños menores de
5 años en la Región de las Américas E l reto al que nos vemos enfrentados no es sólo
evitar que los niños se mueran por diarrea, es
evitar las consecuencias que la enfermedad dia-
323,962 Muertes anuales rreica aguda tiene en la salud de los niños latinoa-
132,194 Muertes Anuales mericanos, porque aunque no mueran, quedan
Sepsis Desnutrición 12% 27% de Todas las Muertes afectados, sobre todo, desde el punto de vista
32% nutricional. La nutrición inadecuada afecta el cre-
cimiento y desarrollo integral de ese individuo, im-
Asfixia 12% pactando significativamente la salud integral de la
29% Respiratorias población pediátrica en general.
BPN y PMT
24% Datos del 2011 a nivel mundial, (figura 3) mues-
12% tran que en América Latina las muertes por diarrea
Anomalías Diarrea
Congénitas no son mayores que en algunas regiones africanas,
10% sin embargo, es necesario reducir estas cifras. La
dificultad radica en que hay regiones apartadas y
de difícil acceso y hay inequidad en la distribución
de los recursos.
6%
Otras
58% En el año 2011 se presentaron a nivel mundial
Perinatales 2millones de muertes en niños menores de 5 años
6% causados por neumonía, que es la primera causa
Accidentes
de mortalidad y por diarrea que es la segunda. Para
poder modificar esta estadística debemos empren-
Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS, 2008Dr. Yehuda Benguigui: Asesor
Principal Salud del Recién Nacido e Infantil, Salud de la Familia y la Comunidad-OPS der un enfoque de manejo global.

Figura 3 Tasa de mortalidad infantil debida a diarrea a nivel mundial.3

Tasa de mortandad
por 100.000 niños
≥1000
500 - <1000
100 - <500
50 - <100
10 - <50

Sin datos

Zulfiqar A, Bhutta J, Kumar D: Global Burden of Childhood Diarrhea and Pneumonia: What Can and Should Be Done? Pediatrics 2013; 131, (4): 131-634

6 7° Reunión Latinoamericana de Expertos en Microbiota Perú - 2013

Algunas definiciones:
D iarrea aguda: disminución de la consistencia de
las heces y/o un incremento de la frecuencia de
las evacuaciones, con o sin la presencia de fiebre o
vómito; de menos de 14 días de evolución.4
El cambio en la consistencia de las heces, más que
el número de deposiciones de por sí, es un indicador
claro de la presencia de diarrea, especialmente en los
primeros meses de vida. La definición clásica de tres
o más evacuaciones puede ser confusa para algunas
madres y cuidadores.
Diarrea persistente: cuadro de diarrea que tiene
una duración igual o mayor a 14 días. Se relaciona
con frecuencia a un manejo inadecuado de la en-
fermedad diarreica aguda, sobre todo en el aspecto
nutricional y una realimentación inadecuada durante
el proceso de diarrea.
Disentería: presencia de sangre en las heces del pa-
ciente con diarrea. Tiene implicaciones terapéuticas
diferentes a la enfermedad diarreica aguda y tiene
un enfoque de tratamiento diferente.5
Agentes etiológicos
D urante mucho tiempo, el principal agente respon-
sable de la diarrea aguda fue el Rotavirus que gene-
raba cerca de la mitad de las muertes por diarrea en el
mundo. El panorama ha cambiado con la introducción
de la vacuna contra el Rotavirus, ésta protege contra las
infecciones graves que requieren hospitalización y que
pueden producir muerte. El panorama epidemiológico
actual, de las hospitalizaciones por diarrea a nivel mun-
dial, evidencia al Norovirus como el principal agente. En
los últimos 2 años, en diferentes estudios epidemiológi-
cos que se han hecho en Estados Unidos, el Norovirus
fue responsable del 25% de las hospitalizaciones por
diarrea, mientras que el Rotavirus solamente del 19%.
Otros virus responsables de producir diarrea son, los co-
ronavirus, los adenovirus y los calcivirus. Con referencia
a los agentes bcaterinos, algunas bacterias implicadas
son: E. coli enterotoxígena, E. coli enterohemorragica,
E. coli enteroinvasiva, Aeromonas, Pleisiomonas, Sal-
monella, Shigella, Campylobacter jejuni y Vibrio chole-
rae. Dentro de los agentes parasitarios encontramos la Entamoeba
histolytica, el Criptosporidium, la Isospora, la Giardia lamblia y los
Helmintos, sobre todo en áreas donde hay mucha desnutrición.
Los Hongos son también un agente etiológico, especialmente la
cándida en pacientes inmunocomprometidos o que reciben trata-
mientos antibióticos prolongados.
Sin embargo, para el primer nivel de atención, lo que más inte-
resa es definir enfermedad diarreica aguda y categorizar el ries-
go más que determinar la etiología, pues el tratamiento inicial
es el mismo para todos los casos de diarrea aguda.
Evaluación clínica
Desde el punto de vista clínico es importante determinar:
EE La frecuencia y volumen de las deposiciones ya que esto nos
permite estimar el grado de pérdida de líquidos del niño
EE La presencia de fiebre o vómito
EE La presencia de sangre o moco en las heces
EE El tipo de alimentación, por qué parte del manejo es dar
consejería de realimentación
EE Los antecedentes de diarrea en miembros de la familia o en
la escuela, normalmente pueden estar relacionados pues los
cuadros virales son muy contagiosos
Examen Físico
Es importante evaluar:
EE El estado de hidratación
EE El estado nutricional, para esto hay que hacer una buena
evaluación antropométrica usando las guías de la OMS
EE El estado de alerta ( activo, irritable, letárgico)
EE La capacidad de beber
EE El comportamiento de la diuresis
Estos datos nos ayudan a estimar clínicamente cual es el impacto
que está teniendo la enfermedad diarreica aguda en ese momento.
Fascículo 1 7
 Grado de deshidratación

E l grado de deshidratación es la principal característica clínica

que se debe evaluar en la enfermedad diarreica aguda, por-
que representa la severidad de la enfermedad y es la principal
Deshidratación grave o choque (deshidratación
del más del 9%):

causa de muerte.6 Se define que el niño tiene deshidratación grave si

presenta dos de los siguientes signos:
Para determinar el grado de deshidratación se debe evaluar:
EE Esta letárgico o inconsciente
EE La pérdida de peso corporal
EE Bebe mal o no puede beber
EE El nivel de alerta
EE Tiene los ojos hundidos
EE La apariencia general
EE Presenta signo del pliegue cutáneo, regresa muy
EE Si presenta ojos hundidos lentamente (>2 seg) al estado anterior

EE El patrón respiratorio EE Tiene un llenado capilar lento (>2 seg)

EE El tiempo de llenado capilar Cuando el paciente tiene choque, éste puede estar
compensado o ser hipotensivo. La diferencia entre am-
EE La turgencia de la piel con el signo del pliegue cutáneo bos está dada por el nivel de presión sistólica así: si es
un niño menor de 2 meses cualquier presión por de-
EE La presencia de extremidades frías bajo de 60 mmHg es choque hipotensivo; si tiene de
2 meses a 11 meses el valor mínimo es 70 mmHg; si
EE Pulso débil tiene de 1 a 10 años se usa una formula <[70+ (edad
en años X 2)]; en niños mayores de 10 años menos de
EE Ausencia de lágrimas y sequedad de las mucosas 90 mmHg corresponde a un choque hipotensivo.

EE Ritmo cardiaco acelerado El niño o niña con deshidratación grave o choque requie-
re intervención terapéutica rápida, con administración
EE Fontanela hundida rápida de fluidos preferiblemente por vía intravenosa.

De acuerdo con el examen físico se realiza la siguiente Algún grado de deshidratación (deshidratación
clasificación:
entre el 3 al 9%):
EE No tiene deshidratación Se define “algún grado de deshidratación cuan-
do el niño tiene 2 de los siguientes signos:
EE Tiene algún grado de deshidratación
EE Está intranquilo o irritable
EE Tiene deshidratación grave, lo cual, prácticamente, es sinó-
nimo de choque EE Tiene los ojos hundidos

EE Bebe ávidamente con sed

EE El signo del pliegue cutáneo vuelve lentamente al

estado anterior (<2 seg)

8 7° Reunión Latinoamericana de Expertos en Microbiota Perú - 2013

En estos casos el manejo se inicia en la instalación de
salud y se completa en la casa. Este tratamiento co-
rresponde al plan B para el manejo de la diarrea, que
comprende: suero de rehidratación oral, inicio del
tratamiento con zinc, manejo nutricional y probió-
ticos. Existen guias internacionales que recomiendan el
uso de probioticos. Estos últimos han sido recientemente
incluidos en las guías internacionales, demostrando so-
bre todo en la enfermedad diarreica aguda en la infancia
y la niñez un acortamiento en la duración de la misma.
El niño o niña con cuadro de diarrea persistente y
cualquier grado de deshidratación, debe ser referido
a un hospital para su manejo, pues se le considera de
alto riesgo para y puede presentar complicaciones.
Relación entre nutrición e infección
L a infección disminuye la ingesta de alimentos, gene-
ralmente se asocia a algún grado de malabsorción,
aunque sea temporal, un aumento del catabolismo y el
secuestro de nutrientes. Lo anterior puede llevar a una
alteración del estado nutricional, (figura 4) que a su vez
puede llevar a alteración de las barreras de protección y
de la función inmune y producir más susceptibilidad a
las infecciones.7
A las infecciones intestinales se les puede atribuir,
por lo menos, un tercio a un cuarto del déficit de cre-
cimiento sobre todo en los países pobres. La manera
como medimos la desnutrición crónica es evaluando
el impacto en talla para la edad, cuando esta relación
es baja, se habla de que es un desnutrido crónico.
La reducción de la ingesta de alimentos se estimó
hasta de un 30% del aporte calórico durante un epi-
sodio de diarrea aguda esto implica que un niño con
diarrea aguda disminuye prácticamente en un tercio
la cantidad de calorías que ingiere. La lactancia ma-
terna es un factor protector, y debe mantenerse du-
rante el curso de la diarrea, cuando se administra le-
che materna, la disminución de la ingesta calórica es
solo del 7%. Existe también un balance negativo de
micronutrientes durante la fase aguda de la diarrea.
Figura 4 Relación entre nutrición e infección
Infección
Disminuye la ingesta
Función inmune
alterada
Mala absorción
Aumenta el
catabolismo
Barrera de
protección alterada
Secuestro de nutrientes
Malnutrición
Brown KH: Diarrhea and Malnutrition. J. Nutr 2003; 133: 328–332
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para desarrollar diarrea son: condiciones
ambientales, el acceso a agua potable, la disposición de excreta
y desechos sólidos; las condiciones propias de cada individuo y
también las condiciones nutricionales y de aquí la importancia
de hacer una buena evaluación del estado nutricional cuando
se tiene a un niño con diarrea.
Evaluación nutricional
Hay tres factores nutricionales que definen el riesgo implicado
en la enfermedad diarreica aguda: el estado antropométrico
que define el estado nutricional previo, las prácticas de alimen-
tación previa para saber cómo se está alimentando ese niño y el
estado de los micronutrientes.8
La evaluación del estado nutricional, mediante la somatome-
tria y uso denlos patrones de la OMS es importante porque es
un determinante básico y define el riesgo. El desnutrido grave
con un cuadro de diarrea, debe ser referido urgentemente a
un hospital para su manejo, luego de estabilizarlo. El estado
nutricional debe evaluarse al diagnosticarse y durante el segui-
miento, pues el impacto de la diarrea, la mayoría de las veces va
a ser nutricional. Diversos estudios evidenciaron la relación del
compromiso del estado nutricional con la duración de la diarrea
y con la severidad y el riesgo de mortalidad.
Fascículo 1 9
 Vitamina A y riesgo de diarrea
La vitamina A por mucho tiempo se consideró muy importante.
Hoy en día sabemos que disminuye el riesgo de hospitalización
y de mortalidad y tal vez disminuye la severidad de la diarrea,
pero solamente en poblaciones donde epidemiológicamente se
sabe que hay deficiencia de vitamina A. El suplemento con Vi-
tamina A no tiene el mismo efecto sobre la población general,
no reduce el número de eventos ni la incidencia de diarrea. No
se debe dar suplemento con vitamina A en todos los pacientes
con diarrea aguda, debe administrarse de forma específica a
poblaciones con riesgo nutricional donde existe una deficiencia
documentada.9
Zinc y riesgo de diarrea
Con el zinc se ha demostrado una reducción en la incidencia de
diarrea aguda en 20 % en niños suplementados.10
La OMS y el UNICEF recomiendan administrar diariamente a
los niños y niñas que presentan diarrea aguda, 10 mg diarios
a los menores de 6 meses y 20 mg a los mayores de 6 meses,
durante 10 a 14 días, con el fin de disminuir la gravedad de los
episodios actuales y prevenir la reaparición de diarrea durante
los 2 a 3 meses siguientes. El uso de zinc tiene impacto sobre
la incidencia de la diarrea y tiene ejerce un efecto preventivo.
10 7° Reunión Latinoamericana de Expertos en Microbiota
Recomendaciones de la OMS para el manejo de
la diarrea aguda. 11
EE Administrar sales de rehidratación oral o las solucio-
nes de rehidratación oral de osmolaridad reducida
EE Mantener el estado de hidratación
EE Continuar la lactancia materna
EE Iniciar una realimentación temprana con dieta ha-
bitual y saludable según la edad
EE No recomendar el uso de leches con fórmulas es-
peciales ni utilizar fórmulas diluidas en caso de
que el niño se alimente leches maternizadas
EE No se precisa utilizar medicamentos diferentes a
las sales de rehidratación en la gran mayoría de
los casos
EE Administrar suplemento con zinc
Dadas las evidencias clínicas que existen, se debe
propender por Incluir el uso de los probioticos en las
recomendaciones internacionales.
Para el tratamiento del paciente con diarrea aguda,
se ha demostrado que la aplicabilidad y eficacia de las
guias de manejo de la gastroenteritis aguda en aten-
ción ambulatoria son útiles y necesarias para darles
un mejor manejo a los pacientes con diarrea aguda.12
Perú - 2013
 Dra. Georgette Daoud
Posdoctoral fellowship in Pediatric Nutrition and Gastroenterology
Texas Children Hospital, Baylor College of Medicine, Houston
Profesora de la Universidad Central de Venezuela
Fundadora de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Hospital Miguel Pérez Carreño, Caracas
Miembro Honorario de la Sociedad Venezolana de
Puericultura y Pediatría
Venezuela

Diarrea asociada a los antibióticos

(DAA) y probióticos
S e define como diarrea relacionada con el uso de
antibiótico a los episodios de diarrea que ocurren
desde el inicio, hasta 2 meses después de terminado
el tratamiento antibiótico.13
Los antibióticos tienen una acción intestinal tóxica
directa, afectan la motilidad y la mucosa intestinal,
alteran las sales biliares y producen malabsorción de
azúcares. Los antibióticos pueden alterar la microbio-
L os neonatos están colonizados por esta bacteria en un 60-
ta del individuo, lo que se conoce actualmente como
disbiosis. La principal acción de los antibióticos sobre
la microbiota es una alteración en la fermentación
y una disminución de los ácidos grasos de cadena
corta, que se comportan como productos energéti-
cos de los colonocitos y facilitan muchas funciones
metabólicas. La disbiosis causa, por lo tanto, un so-
brecrecimiento de patógenos como el Clostridium
difficile en un 25 % y de otros como C. perfringens,
S. aureus, K. oxytoca, Candida sp y Salmonella.13
Prevalencia de la diarrea asociada a
antibióticos
por la frecuencia de infecciones en estas edades. De esta inci-
dencia el Clostridium difficile es el agente responsable del 20 al
30% de los casos.14,15
Epidemiología del Clostridium difficile
70%, este porcentaje disminuye o desaparece alrededor del
primer año de edad. Los adolescentes y adultos sanos son por-
tadores en un 3%. El personal médico y de enfermería son por-
tadores de la bacteria aproximadamente en un 50%. La coloni-
zación por C. difficile está relacionada con el tiempo de estancia
hospitalaria, no hay diferencia entre género y no se ve afectado
por las estaciones. Han aparecido cepas nuevas muy virulentas
y mortales. (ej. B1/NAP1/027).16
Un estudio realizado en Minnesota (EE.UU), evidenció un au-
mento en la incidencia de las infecciones por C. difficile en pa-
cientes entre los 0 y 18 años de edad. Se estudiaron 92 pacien-
tes (edad media de 2.3 años) entre 1991 y 2009 de los cuales el
75% había adquirido la infección en la comunidad. La inciden-
cia calculada fue de 13.8 por cada 100.000 personas (P<.001).
Hubo un incremento de 12.5 veces desde el período de 1991-
1997 hasta el período de 2004-2009, pasando del 12 al 32 %.

E s de 5-30% en la población general y de 11-40%

en la pediátrica, al parecer la diferencia es debida
al mayor uso de antibióticos en la edad pediátrica
Se reflejan cambios en la cepa y un mayor uso de antibióticos.
También se evidencio un aumento del 9 al 20% de las formas
severas de infección. En cuanto al tratamiento se demostró que

Fascículo 1 11
 un 18% de los pacientes presentaron falla con metronidazol
y ninguna falla con vancomicina. Se concluyó que existió un
incremento en las infecciones en la edad pediátrica desde 1991
hasta 2009, la mayoría fueron adquiridas en la comunidad. El
estimado de infección solo en pacientes hospitalizados no de-
tecta el riesgo.17
Microbiota intestinal, condiciones para
acciones patológicas:
N ormalmente la microbiota vive en simbiosis con el hués-
ped, se presentan tres condiciones: comensalismo, donde
no lo afecta; mutualismo, en donde hay beneficio mutuo y pa-
rasitismo, cuando uno se beneficia del otro afectándolo. Esta
microbiota mantiene un equilibrio fácilmente alterable por pa-
tógenos oportunistas y patógenos declarados produciendo dis-
biosis. Factores como los antibióticos también pueden producir
alteración de este equilibrio y disbiosis.18
En la microbiota puede existir transferencia de genes entre di-
ferentes cepas y especies, los mecanismos mediante los cua-
les existe este intercambio son: transformación, conjugación y
transducción con participación de un fago, que es un virus.18
Figura 5 Mecanismos de transferencia horizontal de genes en microbiota intestinal
DNA Naked
Transformación
Plásmido
Florecer
Conjugación
Cromosoma
Fago
Transducción
Stecher B, Maier L, et al: Nature Reviews Microbiology. 2013; 11 277
Clostridium difficile
Patogénesis: La infección por Clostridium difficile va a producir
disbiosis o desbalance de la microbiota. Al ingerir las esporas o la
forma vegetativa el organismo puede reaccionar con una buena
respuesta de producción de IgG, convirtiéndose el huésped, en
portador asintomático, si la respuesta de producción de IgG es po-
bre, se va a generar una gran producción de toxinas con el subse-
cuente daño de la mucosa colónica y sus manifestaciones clínicas. 19
12 7° Reunión Latinoamericana de Expertos en Microbiota
Fisiopatología: El microorganismo produce tres
toxinas (A, B y toxina binaria). Éstas desencadenan
efectos citopáticos, aumentan el TNF-α y las interleu-
quinas proinflamatorias, aumentan la permeabilidad
vascular, el recuento de neutrófilos y monocitos, pro-
mueven la apertura de la unión interepitelial y la pro-
ducción de enzimas hidrolíticas con degradación del
tejido conectivo. Produciendo, finalmente, una coli-
tis con diarrea y formación de pseudomembranas.
Factores de riesgo: Son factores de riesgo para desa-
rrollar infección por C. difficile: edades extremas (<6 y
>65 años), uso de antibióticos e inhibidores de bomba
de protones; tipo de cepa y anticuerpos bajos para toxi-
nas A/B; episodios previos de diarrea asociada a C. diffi-
cile; enfermedad subyacente grave e inmunosupresión;
estadía hospitalaria prolongada; cirugía gastrointestinal
y presencia de sondas nasogástricas.16,20
Presentación clínica: La gama de presentaciones
puede ir desde no tener síntomas, siendo así por-
tador únicamente o presentar diarrea leve a severa,
colitis pseudomembranosa, perforación colónica/
peritonitis, abdomen agudo y sepsis por íleo.20
Evaluación diagnóstica: Indagar en la historia clínica el
uso de antibióticos, clínicamente evaluar síntomas como
dolor, diarrea, fiebre y factores de riesgo. En pruebas de
laboratorio buscar leucocitosis (>15.000), lactato eleva-
do e hipoalbuminemia. Cuando hay invasión se encuen-
tra en las heces, leucocitos, sangre y moco. En la muestra
de heces líquidas, se puede detectar las toxinas A/B. Los
estudios radiológicos puedes solicitarse en el caso en que
sea necesario. Si está disponible, es útil realizar una rec-
to-sigmoidoscopia y colonoscopia sin preparación donde
se pueden observar las lesiones.16,20
Pruebas diagnósticas: existen pruebas con alta sensi-
bilidad y especificidad como son el coprocultivo, el cul-
tivo celular, la PCR y la determinación de antígenos. Sin
embargo, estas pruebas no están disponibles en todo
los centros de atención y son costosas, también hay que
tener en cuenta que los resultados tardan mucho tiem-
po. Existen dos pruebas, que pueden ser de gran ayuda
actualmente, son la detección de toxinas A/B cuyo resul-
tado puede estar disponible en tres horas y una prueba
nueva, la Cepheid Xpert C difficile/Epi Tox.B 027/NAP1/
BI que ha sido aprobada en el 2011 aunque todavía no
está disponible en todos los países.21,15
Perú - 2013
Manejo: el manejo de la infección por C difficile pue-
de requerir el uso de antibióticos, probióticos, prebió-
ticos, transplante de microbiota fecal y fagoterapia.
La fidaxomicina es un antibiótico nuevo para el trata-
miento de la infección por C. difficile, no hay evidencia
de uso en menores de 18 años, pero ya está aprobado
en USA para su uso en adultos aunque no se encuentra
disponible en Latinoamérica.20,23,15 La Rifaximina es una
alternativa que ha demostrado buenos resultados, está
disponible en varios países de nuestra región. La Teico-
planina y Nitazoxanida están indicadas en la recurrencia
y otras alternativas como la colestiramina, el colestipol,
los anticuerpos monoclonales, la gamaglobulina endo-
venosa pueden ser usados en los casos severos. La vacu-
na se encuentra actualmente en desarrollo.23,15
Eficacia de los probióticos en en-
fermedades gastrointestinales
El uso de probióticos en gastroenterología ha
sido estudiado en las siguientes indicaciones:
EE Reducción de la diarrea asociada a los antibióti-
cos, el que mas soporte científico tiene
EE Prevención y tratamiento de diarrea infecciosa
Figura 6 Modulación terapéutica de disbiosis intestinal
Antibiótico
ABX
1
(e.g. C. dificile) patogeno
Alan W. Walker,Trevor D. Lawley Pharmacological Research 69 (2013) 75– 86
EE Tratamiento adyuvante para el H. pylori
EE Tratamiento de enterocolitis necrotizante
EE Tratamiento de intolerancia a los carbohidratos
EE Prevención de inflamación de reservorio
EE ratamiento y mantenimiento de la remisión en enfermedad
T
de intestino irritable.25
El uso de probióticos y prebióticos son útiles para mejorar la sim-
biosis entre la microbiota intestinal y huésped y restaurar el estado
de homeostasis.26 En diarrea asociada a los antibióticos el uso de
los probióticos están asociados con una reducción del riesgo.27
Una revisión de Cochrane de 16 estudios encontró que en 15 de ellos
se reportó un beneficio importante relacionado con el uso los probió-
ticos comparados con el placebo. La incidencia de diarrea asociada a
antibiótico fue de 9% en el grupo que recibió tratamiento con pro-
biótico versus 18% en el grupo control. No se presentaron efectos
secundarios y recomiendan dosis cercanas a los 5 billones por día.28
En una publicación de JAMA del 2012, se concluye que los pro-
bióticos están asociados a una reducción de la diarrea asociada
a antibióticos y que se requiere más investigación para determi-
nar cuál probiótico está asociado con la mayor eficacia y para
qué tipo de pacientes se puede recomendar.29
Probiótico Prebiótico Infusión Fecal
4
2
5
Enterobactericeae Probioticos/microbio beneficioso Microbiota
Fascículo 1 13
 La Academia Americana de Pediatría postula que los probióti- Conclusiones
cos en prevención de la diarrea asociada a antibióticos tienen un
efecto benéfico cuando el probiótico se comienza junto con el EE Existe un incremento en la prevalencia y virulencia
antibiótico. Reduce el riesgo de diarrea de 28.55% a 11.9%. En del C. difficile
cuanto al uso del probiótico como tratamiento, concluyen que
queda a criterio del médico el antibiótico y uso de probiótico. 30 EE Hay disponibles pruebas rápidas de diagnóstico

La suplementación con Bacillus clausii comparada con el place- EE
bo, ha demostrado una reducción significativa en la frecuencia e
intensidad de la diarrea, la nausea y la epigastralgia en pacientes
sometidos a un régimen de erradicación de H. pylori con amoxi- EE
cilina y metronidazol.31
La rectosigmoidoscopia es un recurso útil y rápido
para el diagnóstico
e abren nuevas perspectivas con la posibilidad de
S
tener una vacuna y con el tratamiento con fagos

El FMT (Fecal Microbiota Transplantation) se está convirtiendo en El consenso

una alternativa para tener en cuenta en los pacientes con infección
por C. difficile recurrente. Actualmente requiere de estudios contro- Para evitar o disminuir la incidencia de la dia-
lados y seguimientos prolongados para poder recomendar su uso rrea asociada al uso de antibióticos es impor-
de forma rutinaria. El transplante se hace de una persona sana con tante tener en cuenta lo siguiente:
hábito intestinal normal, sin ingesta de antibiótico en los últimos
tres meses. Se descartan los patógenos (virus, bacterias, parásitos, EE Mantener un uso adecuado de los antibióticos
H. pylori). El donante puede ser familiar o universal. Se licuan las
heces, se filtran, y se infunden por enema o por colonoscopia.32,33 EE No usar antiperistálticos

Los Bacteriófagos se conocen desde hace 90 años, se descon- EE
tinuo el interés por el advenimiento de los antibióticos. En los
últimos años se ha venido estudiando de nuevo pues se cree
que son una excelente alternativa terapéutica para varias condi- EE
ciones. Se hizo una secuencia del gen, lo subclonaron en una E.
coli y después se la agregaron a un Lactococcus lactis para que
resista el paso por el intestino. Los fagos tienen una endolisina EE
y se documentó actividad de esta contra 30 cepas diferentes de
Clostridium difficile incluyendo las cepas hipervirulentas que pro- EE
ducen 30 veces más toxina que la normal.34
El tratamiento con bacteriófagos, virus que infectan las bacterias pa-
tógenas de la microbiota, reducen significativamente el C. difficile EE
viable y previenen la producción de toxinas en un modelo in vitro. La
terapia con fagos tiene el potencial de ser utilizada para control de C.
difficile y plantea un reto para el futuro.35 El renacimiento de los fagos
é una nueva esperanza contra la resistencia antibiótica.36
I dentificar toxina de C. difficile y evaluar factores
de riesgo
Tratar los cuadros clínicos de acuerdo a la severi-
dad de los mismos
Cumplir con las medidas higiénicas
I niciar probióticos junto con los antibióticos para
prevenir la DAA, reducir los efectos secundarios y
mejorar la tolerancia al tratamiento
L os probióticos que han demostrado evidencia de
eficacia en este campo son: S. boulardii, LGG, L.
acidophylus, S. thermophylus, E. faecium, LAB y
Bacillus clausii

14 7° Reunión Latinoamericana de Expertos en Microbiota Perú - 2013

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