A.

DATOS GENERALES
A.1. IDENTIFICACION DE LA COMUNIDAD

Fecha de encuesta 05/06/2019 Hora:

Nombres y apellidos del encuestador:

Departamento: Cajamarca Código UBIGEO: 0 6

Provincia: Celendín Código de comunidad:
Distito: Si la comunidad no tiene código, escriaba aquí e
Centro Poblado: PERLAMAYO comunidad mas cercana
Localidad: PERLAMAYO

A.2. IDENTIFICACIÓN DE LA VIVIENDA

Dirección: PERLAMAYO Código vivienda (número correlativo dentro de
la comunidad):

A.3. IDENTIFICACION DEL ENTREVISTADO

Persona entrevistada (de preferencia el jefe del hogar). Coloque un aspa (X) sobre el numero que corresponda:

Jefe de Hogar X Esposo(a) Otros(especifique)

B. INFORMACION SOBRE LA VIVIENDA

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el número correspodiente y especifique cuando se
requiera:
P1. Uso de la vivienda: Sólo vivienda X Vivienda y actividad productiva

P2. ¿Tiene energia eléctrica? Sí X No ¿Cuánto paga mensualmente por

el servicio?

C. INFORMACION SOBRE LA VIVIENDA

P3 ¿Cuántas personas habitan en la 1 P4 ¿Cuántas familias viven en la

vivienda? vivienda ?

P5 Sexo N° de personas

a. Hombres 1

b. Mujeres

P6 Grado de instrucción N° de personas

a. Sin nivel

b. inicial

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IGLESIAS, LA LIBERTAD DE PALLAN, SOROCHUCO Y OXAMARCA; DE LA PROVINCIA DE CELENDÍN – REGIÓN CAJAMARCA”
c. primaria incompleta 1

d. Primaria completa

e. Secundaria incompleta

f. Secundaria Completa

g. Superior técnica incompleta

h. Superior técnica completa

i. superior universitaria
incompleta

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j. Superior universitaria
completa

p7 Rango de edad N° de personas

a. Menos de 05 años

b. De 06 a 11 años

c. De 12 a 17 años

d. De 18 a 29 años

e. De 30 a 59 años 1

f. De 60 años a más

D. INFORMACIÓN ECONOMICA

P8 ¿ A qué actividad(es) se dedica ? Coloque una (X):

Actividad Económica
Agricultura
X
Ganadería

Extractiva (minería, explotación de hidrocarburos, extracción

forestal, etc )
Pesca

Otra (especificar)______________________________

P9. Ingreso económico mensual promedio de la vivienda : 400

E. INFORMACIÓN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA

Para las siguientes preguntas coloque un aspa (x) sobre el numero correspondiente y especifique, de ser el caso:

a) Rio
b) Manantial
c) Lluvia
P10 ¿Cuál es su principal fuente de abastesimiento de agua?
d) Pozo
e) Pileta
f) Otro: ……………..

P11. ¿Paga por el agua obtenida de esta fuente de abastesimiento?

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Sí, una cuota periodica 1 Sí, por cada envace

P12. ¿Con qué frecuencia paga esta cuota y cuanto es ?

Diaria Semanal Quincenal
Mensual X Otra (especifique )
P12.A ¿cuanto esta dispuesto ud.a pagar por el nuevo servicio?

P13 ¿En qué envaces almacena el agua, coloque un aspa (x) donde corresponde
Envace
A Balde - lata X
B Bidones X
C Tinaja
D Cilindro - barril
E Tanque
F Otros

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 Observe los recipientes donde se almacena el agua y coloque un aspa (x) sobre el numero que corre
P14 ¿ Los envaces se encuentran limpios ? si 1 X NO 2

P15 ¿ Los envaces tienen tapa ? si 1 X NO 2

P16 ¿ Los envaces se encuentran dentro de la vivienda ? SI 1 X NO

Envace con caño Vasija con

¿ Con qué utensillo saca el incorporado 1 X mango largo 2
agua que almacena de los
P17
Recipientes? Vaciando del mismo
recipiente 4 Otro (especifique ) 5

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (x) sobre el número correspondiente :

¿Cómo calificaría la calidad

del agua con la que se
P18 Buena 1 Regular 2 Mala
abastece a la vivienda

¿Le da algún tratamiento al

agua que proviene de esta
P19 Ninguno 1 X La hierve 2 Le pone lejia
fuente antes de consumirla ?

¿Para qué usa el agua

Preparar
Beber 1 X 2 Lavar Ropa
alimentos

P20 de esta fuente de

abastecimiento?
5 X Regar la chacra 6
Limpieza de Dar de deber a
vivienda los animales

F. INFORMACIÓN SOBRE EL SANEAMIENTO

Para las siguientes preguntas, marque con un aspa (x)en el número que corresponda y especifique cuando sea
necesario:
¿Usted dispone de un Sí 1 X
servicio higiénico, baño o similar No 2 (pase a la pregunta. P35.)
P21
en su vivienda ?

¿Todos los que habitan la Sí 1 X (pase a la pregunta. P23.)

vivienda usan los servicios
P22
higiénicos o baño? No 2

¿Por qué no todos Está demaciado Tiene mal Le asusta

1 2
usan el baño (no leas lejos olor usarla
las respuestas en voz
p23
5 6

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p23
alta. Está en mal estado Otro
5 6
Puede marcar mas de (pase a la pgta.P32.) (especifique)
una opción

Observe el estado del servicio higiénico, , baño similar (llenado por el encuestador)

p24 ¿El servicio higiénico, baño o similar tiene una caseta adecuada ?
p25 ¿El piso del servicio higiénico, baño o similar es seguro ?
p26 ¿El piso tiene losa?
p27 ¿El servicio higiénico, baño o similar ofrese privacidad adecuada?
¿ El orificio del servicio higiénico, baño o similar es suficientemente pequeño para
p28
garantizar la seguridad del niño?
p29 ¿El servicio higiénico, baño o similar cuenta con tubo de ventilación?
p30 ¿El servicio higiénico, baño o similar se encuentra limpio?
p31 ¿El servicio higiénico, baño o similar presenta mal olor?
p32 ¿El servicio higiénico, baño hay presencia de insectos, cucarachas, moscas u otros insectos?
p33 ¿Existe el servicio higiénico, baño o similar presencia de material de limpieza anal?
p34 ¿Al interior del servicio higiénico, existe un recipiente para botar el material de limpieza anal?

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 ¿ Cree usted que el agua que Si 1 X ¿Por qué? Agua conta
consume puede causar
p35
enfermedades ? No 2 ¿Por qué?

Durante el día, ¿en qué momento cree Al

usted que una persona debe lavarse levantarse Después de
1 ir al baño 2

las manos?(no lea las respuestas

p36
en voz alta.puede marcar más de una
opción) Cada vez que A cada
5 6
se ensucia rato

¿ Con que se lava las manos? Con jabón 1x

(no lea la respuesta en voz
p37 alta) Con Otro
3 4
desinfectante (especifique)

¿ De que manera se lava las manos?

Técnicas correctas para el lavado de manos:Marque con una aspa (x) las respuestas

a) Mojar las manos con agua

p38
b) Enjabónalas bien
c) Frotar con energía, limpia entre los dedos y revisa las uñas
d) Enjuágalas con abundante agua hasta que queden sin jabón
e) Secate con una toalla o trapo limpio

¿Hay jabón en el lugar que se destina para el lavado de manos

P39 (lavatorio)? Sí
(a ser llenado por el encuestador a través de la observación)

P40. ¿Qué enfermedades afectan con mayor frecuencia a los niños y adultos de su familia y en dónde se
Coloque un aspa(x) sobre las opciones que correspondan a "SI" o "NO". Puede marcar más de una respuesta.

Lugar de tratamien

En la casa
Enfermedades Niños Adultos

(Tratamiento casero)

A Diarreicas (EDA ) SÍ NO SÍ NO 1x
B Infecciones respiratorias (IRA) SÍ NO SÍ NO 1x

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C Tuberculosis SÍ NO SÍ NO 1
D Parasitosis SÍ NO SÍ NO 1x
E A la piel (dermatológicas) SÍ NO SÍ NO 1
F A los ojos (Oftalmológicas) SÍ NO SÍ NO 1
G Otras (especifique) SÍ NO SÍ NO 1

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (x) sobre el número correspondiente

¿Cómo se elimina Se lleva el recolector Se la entierra Se le arroja a un b

1 2x
la basura en su municipal
P41 vivienda? Se la arroja al río Otro
(no lea las respues- Se la quema 4 u otra fuente de 5 (especifique)
tas en voz alta) agua

Habitualmente, ¿Dónde
elimina las aguas grises Las arrojas a la calle 1X las arroja al patio de la casa
(sucias)?(no lea las
P41
respuestas en voz alta.
Puede marcar más de una Las arroja a la 3 otro 4
opción acequia (especifique)

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P43. ¿ Qué medios de comunicación se utilizan en su vivienda con mayor frecuencia y cuánto
paga po ellos mensualmente?
Medio de comunicación Nombre Costo Frecuencia/1
A Radio SÍ X NO PROGRAMAS 1
B Diario/ revista SÍ NO
C tv SÍ Nox
Cable TV (movistar ,
D SÍ NO
claro, Directv)
E Celular SÍ X NO

1. Consiganar el número correspondiente:(1) todos los días ;(2) algunos días a la semana;(3)
una vez por semana ;(4)otro (especificar).
2. Consiganar el número correspiondiente :(1) 6:00am-9:00am; (2)9:00am - 12:00pm -3:00pm; (4)
3:00pm-6:00pm (5)6:00pm-9:00pm(6) 9:00pm-12:00pm (7) 12:00pm-3:00pm (8)3:00am- 6:00 am

H.CONCIENCIA AMBIENTAL
Para las siguientes preguntas , coloque con un aspa (x) sobre el número correspondiente
¿cree usted que algún día el
p44 sí 1X NO 2 No sabe
agua escaseara en su comunidad?

¿Considera usted que botar la basura en espacios

p45 sí 1X NO 2
no adecuados contamina el medio ambiente

Es necesario para vivir

SÍ 1X NO
¿Por qué es
importabnte para Es útil para cocinar, lavar,asearse,
SÍ 1X NO
usted el agua? etc
p46
(No lea las respu- Otro (especifique)
estas en voz alta. ____________________________________________________
puede marcar ____________________________________________________
más de una opción

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 12:00 PM

6 0 1 0 1

ne código, escriaba aquí el nombre de la

na

ativo dentro de 11

S./ 10

as viven en la 1

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 X

SOLES

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 NO

S/. 2
SOLES

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sobre el numero que corresponde
2

NO 2

Vasija sin mango,

tasa o jarra 3

Mala 3 X

Le pone lejia 3 Otro (especificar) 4

Lavar Ropa 3 X 4 X

Higiene
personal

7 Otros 8
Dar de deber a
los animales

e cuando sea

Le asusta
3 4
usarla No tiene costubre

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 si No
1X 2
1X 2
1 2 X
1 2 X
1 2
X
1 2 X
1X 2
1X 2
1 2 X
1 2 X
1 2 X

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 Agua contaminada

Antes de antes de
x X cocinar 4
comer

Otro especifique

Sí NO
1 x 2
1 x 2
1 x 2
1 x 2
1 x 2 x

Sí 1 No 2

su familia y en dónde se suele tratar?

a respuesta.

Lugar de tratamiento
Posta médica
n la casa
Hospital o médico
miento casero)
Particular
1x 2
1x 2

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 1 2
1x 2
1 2
1 2
1 2

Se le arroja a un botadero
2x
Otro
(especifique) 6

a al patio de la casa 2

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 Frecuencia/1 Horario/2
1 2

No sabe 3

No sabe 3

NO 2

NO 2

__________
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DATOS DEL ENCUESTADO
Nombres y apellidos de la persona encuestada
DNI de la persona encuestada
La persona no quiso dar sus datos La persona no tiene DNI o no
1 2
recuerda el número