Síndrome Ascítico

Es la acumulación de líquido en el espacio que existe entre el revestimiento del

abdomen y los órganos abdominales. Ascitis es la acumulación de líquido en la
cavidad peritoneal.

Representa un estado de retención corporal total de sodio y agua y su causa más

frecuente es la cirrosis, independientemente de la etiología.

Etiología

Suele ser una consecuencia de una enfermedad hepática, sobre todo la cirrosis
hepática. El mecanismo de formación de ascitis más frecuente es la hipertensión
portal consecuencia de cirrosis hepática alcohólica, cirrosis por hepatitis crónicas
víricas de larga evolución como las causadas por el virus de la hepatitis B y por el
virus de la hepatitis C o esquistosomiasis y se diagnostica clínicamente con el
signo de la matidez cambiante, si bien la técnica más útil y reproducible es la
ecografía abdominal.

La ascitis también puede presentarse en enfermedades no relacionadas con el

hígado tales como hipoalbuminemia, el cáncer, la pancreatitis, la insuficiencia
cardíaca, la insuficiencia renal, síndrome nefrótico y la tuberculosis. Otras causas
menos frecuentes son las infecciones por clamidia/gonococo (Síndrome de Fitz-
Hugh-Curtis), lupus eritematoso y el síndrome de Meigs (tumor del ovario). En los
pacientes con enfermedades hepáticas, el líquido sale de la superficie del hígado y
del intestino.

Cuadro Clínico

Este varía de acuerdo a la severidad de la ascitis. Generalmente es la primera

descompensación del paciente cirrótico. Uno de los hallazgos iníciales, es la matidez en
flancos, la cual debe ser desplazable con la rotación del paciente a la derecha o a la
izquierda. Cuando la ascitis es mayor, podemos encontrar el signo de la “oleada positiva,
y cuando ésta es masiva hallaremos un abdomen con piel lustrosa debido a una ascitis a
tensión, acompañada generalmente de dificultad respiratoria, debido a la elevación de los
hemidiafragmas. Después del examen del abdomen, el examen físico general puede
ayudar a definir la causa de ascitis La presencia de eritema palmar, telangiectasias en los
brazos o tórax, hipertrofia parotidea, ginecomastia, circulación colateral abdominal,
sugieren que la ascitis es debida a enfermedad hepática.

Diagnostico pasivo y diferencial

El diagnóstico se sustenta en una adecuada historia clínica, seguida de una

precisa exploración física encaminada a detectar, primero la presencia de ascitis y
en segundo lugar cuál o cuáles son los procesos etiológicos. En un estudio ulterior
se buscará la posible causa desencadenante y si esta ascitis presenta alguna otra
complicación asociada (infección, hidrotórax, hernias). Su evaluación debe permitir
alcanzar dos conclusiones básicas para el médico; primero, el tratamiento más
apropiado para este síndrome y segundo calcular el pronóstico a corto y medio
plazo para prever un posible trasplante.

La ascitis puede presentarse en el contexto del seguimiento clínico de un paciente

con hepatopatía conocida, o por el contrario aparecer "de novo" sin factor causal
conocido. Tanto en uno como en otro caso, los motivos de consulta pueden ser
molestias postprandiales, sensación de hinchazón y pesadez, aumento del
perímetro abdominal, ganancia de peso, incapacidad para vestirse con las mismas
tallas de ropa que previamente usaba y, en ocasiones, edemas periféricos.

En la exploración física se deben buscar los signos típicos de esta entidad, como
son la matidez en los flancos, matidez cambiante con el paso alternativo de la
posición supina a la de decúbito lateral, oleada ascítica y el aspecto clásico del
abdomen en batracio. No obstante, para la apreciación de ascitis durante la
exploración física se requiere aproximadamente un volumen de 1.500 cc para que
la matidez sea perceptible.

Por ello, y entrando en el campo de las exploraciones complementarias, la prueba

que nos permitirá descubrir menores cantidades de líquido es la ecografía, que
detecta hasta 100 cc de fluido ascítico; esta valiosa exploración nos aportará
además datos sobre la morfología hepática y su vascularización (calibre y
permeabilidad), la presencia de adenopatías, de lesiones ocupantes de espacio
(hepatocarcinoma), de trombosis portal y del resto de los órganos
intraabdominales; la conjunción de todos estos datos, inducirá un diagnóstico, en
muchas ocasiones.

Cuadros que presentan diagnóstico diferencial con la presencia de ascitis, y en los

que la ecografía se muestra básica para su diagnóstico.
En la exploración general se prestará atención a la presencia de los estigmas
cutáneos de la hepatopatía crónica como son: el eritema palmar, las arañas
vasculares, las colaterales venosas prominentes en la pared abdominal y el fetor
hepático. Para completar la exploración se descartarán otras posibles
descompensaciones de la cirrosis, como la encefalopatía (asterixis), la infección
del líquido ascítico (dolor abdominal) y la hemorragia digestiva (melenas y
hematemesis).

Una vez en este punto, ya nos debemos encontrar en condiciones de decidir las
exploraciones complementarias a realizar. Es básica la evaluación del estado
circulatorio general (tensión arterial, frecuencia cardíaca), así como de la función
renal (ionograma, creatinina, urea plasmática, natriuresis y potasio urinario en 24
horas, junto con un sedimento urinario y diuresis diaria), sin olvidar una analítica
general con hematometría, perfiles hepáticos y estudio de coagulación.

La confirmación final está basada en la realización de una ecografía y

paracentesis diagnóstica para la obtención de una muestra de líquido ascítico y su
análisis; éste, junto con los datos clínicos y físicos permiten dilucidar la causa de la
ascitis. Si se confirma el origen hepático, la evaluación del estadio mediante la
clasificación de Child-Pugh (ya comentada) nos dará información pronóstica.

Complicaciones

Las complicaciones pueden incluir:

Peritonitis bacteriana espontánea (una infección del líquido ascítico

potencialmente mortal)
 Síndrome hepatorrenal (insuficiencia renal)
Pérdida de peso y desnutrición en cuanto a proteínas
Confusión mental, cambio en el nivel de lucidez mental o coma
(encefalopatía hepática)
Otras complicaciones de cirrosis hepática

Exámenes Complementarios

Examen radiológico simple de abdomen.

Borramiento de la silueta de los órganos intraperitoneales.
Borramiento de la línea de psoas y de la banda de grasa preperitoneal.
Aspecto en vidrio esmerilado de las asas intestinales.
Separación del luminograma intestinal.

Fundamento

Principales signos y síntomas: posible distensión abdominal con flancos

prominentes, miembros delgados, líquido libre en la cavidad abdominal (se puede
detectar desde 30 mL con la ecografía); sensación de distensión y plenitud,
posible disnea y taquicardia.

Técnica

Se comprueba la matidez abdominal por percusión con el paciente en ligero

decúbito lateral izdo. y se desinfecta la zona de punción con povidona (aplicarla en
espiral, desde el punto de punción hacia fuera). Intentar evitar zonas de cicatrices
abdominales (mayor riesgo de perforar un asa adherida a pared) ó circulación
superficial. Se punciona con aguja IM perpendicular al plano de la pared
abdominal y realizando a la vez una aspiración suave e intermitente hasta llegar a
cavidad peritoneal. Una vez allí se extraen 60 ml de líquido y se reparten en:

2 frascos de hemocultivos
2 frascos (de fondo liso) para citología
2 frascos (de fondo cónico) para laboratorio

Una vez terminada la extracción, se retira la aguja, se desinfecta con povidona y

se coloca un apósito estéril.

En pacientes con ascitis escasa ó trabeculada a veces es necesario realizar la P.

dirigida por ecografía (solicitarla al ecografista).
Complicaciones de la punción abdominal

Las complicaciones del procedimiento son poco comunes, pero pueden incluir

 Filtraciones persistentes del líquido ascítico

 Problemas circulatorios, como hipotensión arterial
 Infección localizada en el lugar de la punción
 Coágulos de sangre o hematomas en la pared abdominal
 Sangrado
 Lesión de órganos del abdomen

Interpretación del resultado del estudio del líquido obtenido

El análisis del líquido ascítico incluirá en un primer momento determinaciones para

recuento celular (total y diferencial), glucosa y proteínas totales. Posteriormente se
precisarán los resultados de albúmina, cultivos y otros, dependiendo de la
sospecha etiológica (LDH, triglicéridos, amilasa, bilirrubina, ADA, Ziehl y
Lowenstein, citología).

1. Aspecto macroscópico: nos puede dirigir en una primera orientación diagnóstica.

 •Transparente: normal.

 •Opalescente: confunde entre pus y LA con triglicéridos (si > 200 mg/dl es lechoso,
«ascitis quilosa»).

 •Líquido color rosa o hemático: cirrosis, punción de vaso colateral (paracentesis

previa) o patología tumoral (principalmente hepatocarcinoma). Cuando el sangrado es
 por una paracentesis traumática, a menudo la sangre coagula tiñendo el LA de forma
heterogénea, mientras que en sangrados no traumáticos o por paracentesis traumáticas
antiguas el líquido se tiñe de modo homogéneo y no coagula. En los líquidos hemáticos
hay que corregir el número de leucocitos y neutrófilos con la siguiente fórmula: restar 1
polimorfonuclear (PMN) por cada 250 hematíes o 1 leucocito por cada 750 hematíes. Si
el sangrado es antiguo, la muerte de los PMN hace que el resultado sea negativo.

2. Determinaciones de laboratorio (tablas 2 y 3): las más útiles son el recuento de hematíes,
de leucocitos y la fórmula leucocitaria y la determinación de albúmina y proteínas totales. En la
tabla 2 se muestran las características del líquido en las patologías más habituales.

 •Estudio en caso de sospecha de infección: recuento leucocitario precoz en la

primera hora. Existen tiras diagnósticas que detectan los leucocitos en menos de 2
minutos. Valorar tratamiento antibiótico en LA con ≥ 250 PMN/mm 3(sospecha de
peritonitis bacteriana espontánea). Si la población dominante es mononuclear,
sospechar otras causas, como carcinomatosis o tuberculosis.
En un paciente cirrótico, solo se puede justificar la presencia de > 500
leucocitos/mm3 por incremento de la diuresis si se cumple que:
 – Se ha cuantificado la diuresis previamente al episodio.
– Predominan linfocitos normales.
– Ausencia de datos que indiquen otras posibles causas.
Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontánea y perforación gastrointestinal cuando
el recuento de PMN en líquido ascítico es ≥ 250 células/mm 3, tras valoración clínica y
radiológica urgente, y cumplir dos o más criterios de los siguientes:
Proteínas totales – > 1 g/dl.
Glucosa – < 50 mg/dl.
LDH mayor del límite superior en suero. –
Estudio en caso de sospecha de hipertensión portal (HTP): se realiza mediante el
gradiente albúmina sérica-ascítica (GASA). Si es • > 1,1, tiene gran precisión (hasta del
97%) para decir que el paciente tiene HTP, incluso en el contexto de infección, diuresis
intensa, tratamiento con albúmina intravenosa, etc. La toma de muestra de albúminas
sérica y ascítica debería realizarse en la misma hora para evitar fluctuaciones que
proporcionen un GASA falsamente alterado. Situaciones especiales que modifican el
GASA:
GASA falsamente disminuido: –
o Insuficiencia cardíaca bajo tratamiento con diuréticos (a diferencia de la cirrosis).
o Cirróticos con albúmina sérica ≤ 1,1 mg/dl (,1%de casos).
o Situaciones de hipotensión arterial por disminución de la presión portal.
o Situaciones de hipergammaglobulinemia (globulina sérica > 5 g/dl o 50 g/l), por lo
que debe corregirse: GASA no corregido × 0,16 × (globulina sérica [g/dl] + 2,5).
GASA falsamente elevado: puede estar falsamente elevado en la ascitis quilosa.  –

Tratamiento

El tratamiento de la ascitis a menudo incluye un enfoque multifacético e

individualizado que consiste en tratar directamente el exceso de líquido, así como
el tratamiento de la enfermedad subyacente que causó la ascitis, tales como la
cirrosis hepática, cardiopatía congénita, o insuficiencia renal.

El tratamiento de la ascitis puede incluir:

 Antibióticos para tratar una infección llamada peritonitis bacteriana

(infección de la membrana que rodea los órganos abdominales)

 Disminución del consumo de alimentos altos en sodio y bebidas para

reducir la retención de líquidos

 Diuréticos (como el triamtereno) para reducir la retención de líquidos

 Paracentesis para eliminar líquido ascítico con la inserción de un tubo

 Colocación de un TIPS (derivación portosistémica intrahepática
transyugular) para tratar la ascitis causada por la hipertensión portal. La derivación
permite que la sangre pase de un hígado dañado. La colocación de TIPS es un
procedimiento mínimamente invasivo que se realiza a través de la vena yugular en
el cuello.

Evolución

La aparición de ascitis en la evolución de la cirrosis es por si sola un signo

pronostico desfavorable. Esto rige, en parte, porque la ascitis es un marcador de
las etapas más tardías de la cirrosis. LA ascitis también se puede asociar con mal
pronóstico a causa de los efectos deletéreos de la propia ascitis. El líquido ascítico
puede infectarse, como en la peritonitis bacteriana espontanea; producir necrosis
por presión y escape (con consiguiente depleción de volumen e infección), como
en la ruptura espontanea del ombligo (síndrome de Flood), y la ascitis puede
abrirse paso hacia el torax, interfiriendo en la oxigenación, como ocurre en el
hidrotorax hepatico.

Pronostico del Síndrome ascítico

El desarrollo de ascitis puede complicarse con insuficiencia renal (síndrome

hepatorenal) o con infección del líquido ascítico (peritonitis bacteriana
espontánea). La presencia de ascitis en una persona enferma del hígado se
considera una indicación de trasplante hepático.

El pronóstico de los pacientes con afecciones hepáticas que presentan ascitis es

malo; se estima una supervivencia media de 2 años cercana al 40%. Este
pronóstico depende, en forma especial, del estado funcional del hígado.

La respuesta satisfactoria a los diuréticos, que determina el control de la ascitis

pero no en forma necesaria su eliminación, se observa en el 75 % de los
pacientes.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico

Cerca del 5% de los pacientes no muestran ninguna mejoría con el tratamiento

médico y otro 20% sólo presentan una respuesta parcial. Para este grupo de
pacientes se han ideado diversos tratamientos quirúrgicos. Ninguno de ellos tiene
en la actualidad aplicación alguna en el tratamiento de la ascitis.

La única operación que en la actualidad se utiliza para el tratamiento de la ascitis

refractaria al tratamiento, es la derivación peritoneo-venosa. Las derivaciones
porto-sistémicas, no indicadas sólo para el tratamiento de la ascitis, han
determinado consecuencias sobre la ascitis que merecen especial consideración.

La ascitis es muchas veces un signo de enfermedad hepática avanzada y en

algunos casos el trasplante hepático está indicado para revertir la insuficiencia
hepática y aliviar la ascitis.

Criterios de alta hospitalaria