INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS (Anexo No 2)

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

Numero de Informe: 20171106-1 Fecha 06/11/2017 08:20:48 p.m.

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre UNIDAD MATERNO INFANTIL TALAPUIN SAS Nit del prestador 900492815-0
Dirección del prestador Carrera 7G # 10-142 Cod.Habilitacion 448470083601
Departamento GUAJIRA Cod Dane Departamento 44 Telefono (5) - 7177114-7177116
Municipio URIBIA Cod Dane Municipio 847 Indicat. Telefono
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA CODIGO ESS182
DATOS DEL PACIENTE
Pushaina Carmen
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo de Documento CC Numero de Documento 1124480842
Fecha de Nacimiento 1993/09/03 Sexo: F Femenino
Dirección Residencia r. porportin

Departamento GUAJIRA Cod Dane Departamento 44 Telefono: 3148501341

Municipio URIBIA Cod Dane Municipio 847
Cobertura en Salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado parcial Poblacion pobre No asegurada con sisben Desplazado
Plan Adicional de Salud Regimen Subsidiado Total Poblacion pobre No asegurada Sin sisben Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Paciente Remitido Clasificación Triage
Origen de la atención: 13 Enfermedad General
SI NO Rojo Amarillo Verde
Fecha Ingreso: 06/11/2017 06:50:45 p.m.

Nombre del prestador de servicios de salud que remite: Codigo de Habilitación:

Departamento Codigo Municipio Codigo

MotivoConsulta:
ANAMNESIS
Motivo de consulta
HEMORRAGIA TRANSVAGINAL
Descripción del sintoma
PACIENTE QUE REFIERE DOLOR TIPO CONTRACCION DESDE LAS 15 HORAS DE HOY ACOMPAÑADO HACEN UNA HORA DE
SANGRADO TRANSVAGINAL ABUNDANTE Y AMENORREA DE DOS AÑOS MOTIVOS POR LOS CUALES CONSULTA

Diagn. Ingreso Descripcion

O034 Aborto Espontaneo: Incompleto, Sin Complicacion;
Destino del

Contraremi Domici Internaci Observac Remisi Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien Informa: ( )
CARMEN DOLORES MEZA FAJARDO Indicativo Telefono Extensión

Cargo TelefonoCelular:
3007563513