La Hora de Juego Linguistica PDF

ANA MARIA SOPRANO LA "HORA DE JUEGO" LINGUISTICA Disfasias « Afasias Autismo * Evaluacién OrientaciénANA MARIA SOPRANO LA “HORA DE JUEGO” LINGUISTICA Disfasias - Afasias - Autismo Evaluacion - Orientacién oH s&h BOA Ediciones LumiereDisefio de tapa: “Pincho” Fuentes Composicién y armado: Eduardo San Martin 1 edicién agosto de 1997 (Ed. de Belgrano}. 2 edicién enero de 2001 © 2001 Ediciones Lumiere S.A. e-mail: edicioneslumiere@infovia.com.ar Printed and made in Argentina Hecho ¢ impreso en la Republica Argentina 1.8.B.N.: 950-9603-30-9 Queda hecho el depésito que previene la ley 11.723. Prohibida la reproduccién total o parcial de este libro, o su almacenamiento en un sistema informatico, su transmision por cualquier medio electrénico, mecanico, fotocopia, registro u otros medios sin el permiso previo por escrito de los titulares del copyright. Todos los derechos de esta edicién reservados por Ediciones Lumiere, Buenos Aires, Argentina. Indice Prefacio... Capitulo 1. Introduccién. La evaluacién del lenguaje del nifio Como evaluar .. Aportes de la lingiistica clinica . Capitulo 2. La “hora de juego” lingiiistica Contexto de observacién . Materiales... Forma de administracion Consignas Contexto lingiistico ‘Tiempo de observacién .. Métodos de registro Métodos de anilisis El rol del examinador..... La “hora de juego” linguistica. Caracteristicas principales Estrategias para facilitar la comunicacién . Cémo ubicar al nifio La motivacién inicial Preguntas: uso pero no abuso Estrategias para superar la no-comprensién Cuando interrumpir la sesién...... Investigacién del nivel potencial 13 15 15 16 i9 23 24 25 26 26 27 29 30 30 31 32 33. 33, 33, 34 35 36 36‘Anu Maria Soprano Capitulo 3. Los componentes del sistema lingiiistico Fonologia. Sistema fonatorio Sonido, fono y fonema .. Vocales y consonantes . Modo de articulaci6n... Punto de articulacién El desarrollo fonolégico Screening fonolégico en espafiol rioplatense .. Los procesos fonolégicos de simplificacién Morfosintaxis .. EI desarrollo morfosintactico Semantica... Las variaciones de la extensién EI papel de los contextos EI desarrollo semantico Nivel preverbal.... La primera palabra .. La etapa de dos palabras. Desarrollo cuantitativo del léxico Significacién y comunicacién Pragmatica.. Acto de habla Analisis de la intencionalidad Anilisis del discurso .. Capitulo 4. Los trastornos del lenguaje en el nifio Trastornos del lenguaje infantil, Trastornos de la voz. Disfonias .... Trastornos del habla .. Dislalias organicas (disglosias) Dislalias funcionales Disartrias... Disfluencias .. 41 41 42 42 43 43 45 45 46 48 51 52 58 59 60 61 61 62 63 64 65. 66 70 73 73 75 75 76 76 76 76 77 78 78 Indice ‘Trastornos del lenguaje Retraso simple. Disfasias 0 trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL) .. Clasificacién y subtipos Sindrome fonolégco-sintactico Trastorno de produccién fonolégica Disfasia kinésica-eferente Disfasias receptivas . Disfasia mnésica (léxica-sintactica) Disfasia seméntica pragmatica. Clasificacién de Rapin y Allen . Distribucién de los “marcadores de desviacion” en los diferentes sindromes disfasicos . Clasificacién de A. Van Hout Pronéstico.. Afasias ... Los sindromes afasicos Afasia anémica Afasia sensorial .. Afasia de conduccién .. Afasia transcortical. Afasia motriz . Capitulo 5. Trastornos del lenguaje y la comunicacién asociados a otros sindromes clinicos Algunos sindromes clinicos que cursan con trastornos del lenguaje... Trastornos del lenguaje en la deficiencia mental .. Trastornos del lenguaje asociados a hipoacusia . Sindromes epilépticos Lenguaje y epilepsia Epilepsia parcial compleja Estados de mal no convulsivos.. Espasmos infantiles (Sindrome de West) aa LELLBBS 93 93 97 98 99 99 100 100 100Ana Maria Soprano Sindome de Lennox-Gastaut .. Epilepsias mioclénicas progresivas (EMP) Afasia epiléptica adquirida (AEA) o Sindrome de Landau-Kleffner (SLK) Sindrome de Landau-Kleffner, caracteristicas principales 101 101 101 102 Aspectos lingtiisticos y neuropsicologicos de la AEA... 104 105 Evolucién y pronéstico de la AEA Epilepsia con descarga continua de punta-onda durante el suefio lento... Sindrome frontal opereular adquirido Disfasia epiléptica . 107 107 Tartamudez y epileps! 107 Autismo y epilepsia .. 107 Trastornos cognitivos transitorios (TCT) 107 Sindromes autista 108 Etiologia y fisiopatologia.. 109 Algunas entidades clinicas relacionadas con autismo .. 110 Aspectos cognitivos y conductuales .. 110 Conducta social .. ui Conducta emocional .. 112 Funciones cognitivas 113 Respuestas sensoriales 115 Estereotipias y habilidades motoras.. 115 Lenguaje y comunicacién ni7 Diagnéstico temprano.. 120 Diagnésticos diferenciales. 122 Capitulo 6. Guia para el anélisis de La “hora de juego” lingiiistica (JL). 125, Semiologia lingiiistica .. 125 En la vertiente receptiva 125 En la vertiente expresiva 126 Guia de observaciones clinico-evolutivas para el andlisis de la “hora de juego” linguistica .. 129 Indice Aspectos fonologicos Aspectos morfosintacticos.. Aspectos semanticos.. ‘Aspectos pragmaticos y conductas no verbales La “hora de juego” lingiiistica en el nifio preverbal. La evolucin del proceso comunicativo y su relacién con el juego interactivo ..... Guia de observacién de conductas comunicativas en el nifo preverbal ... La HJL en el nifo autista. Capitulo 7. La consulta neurolingiiistica Encuadre general Admisién y contrato La entrevista inicial . El espacio de la entrevista Tiempo de la entrevista. Desarrollo de la entrevista La evaluacién propiamente dicha. Funciones investigadas en el examen neuropsicol6gico Diagnéstico y devolucién .. Orientacién terapetitica Capitulo 8. La orientacién de los padres El rol de la familia...... La participacién de los padres .. El discurso del adulto al nifio pequefto Atenuar la frustraci6n.... La escucha del mundo sonoro.. Los juegos motores con la boca Estrategias interaccionales .. Como trasmitir el mensaje a los padres Capitulo 9. Anexo - Tests de lenguaje Seleccién de pruebas para la evaluacién del lenguaje infantil en idioma castellan . 129 130 131 131 132 133 139 141 147 147 147 147 148 148 148 153 154 155 155 157 157 158, 163 166 168 168 168 170 . 173 173 etTests disponibles en U.S.A. para nifios hispanoparlantes .. Bibliografia .. Ana Maria Soprano 180 187 Prefacio La evaluacién del lenguaje en contextos naturales ha tomado recientemente un enorme interés. Constituye una linea de investigacion muy desarrollada en paises de habla inglesa y francesa, pero que en el caso del castellano, y en especial en nuestro medio, se halla todavia poco difundida. Dentro de esta orientacién, y referida a la infancia, consideramos que el andlisis de las producciones espontaneas a través del juego interactivo constituye un excelente instrumento de conocimiento. Con ello no se quiere subestimar la importancia de las técnicas tradicionales: los tests, los cuestionarios, la entrevista personal y familiar contintian siendo medios valiosos de diagnéstico. Sin embargo, pensamos que en el momento de evaluar, el estudio del lenguaje espontaneo es un tema que tampoco puede obviarse. Para ello hemos intentado desarrollar una técnica de aplicacién clinica que estimamos simple, rapida y econémica y ala que hemos denominado “hora de juego” lingiiistica. Con unos pocos juguetes y una guia de observaciones, el clinico (fonoaudidlogo, pediatra, psicdlogo, psicopedagogo, docente) puede llegar a obtener suficiente informacion para establecer las hipotesis iniciales acerca de los diversos aspectos: fonolégico, sintactico, semantico, pragmatico del sistema lingiiistico y demas caracteristicas, normales, retrasadas 0 desviadas del lenguaje y de la comunicacién de un nifio en particular. Como complemento, brindamos también un panorama sintético de los principales trastornos del lenguaje en la infancia y el encuadre general de la consulta neurolingiistica. La importan- 13‘Ana Maria Soprano cia que otorgamos a la participacién de la familia en la tarea de estimulacién nos Ilevo a incluir un capitulo sobre la orien- tacién a los padres. Por ultimo y a modo de actualizacion agregamos un anexo con una breve descripcién de las principales pruebas 0 tests de lenguaje disponibles en castellano. Deseo destacar que la investigacién sobre “la hora de juego linguistica” tema central de esta obra, se inicié en el Hospital ‘Pedro de Elizalde” en la Unidad de Neurologia (jefe Dr. Ratl Martino) con la colaboracion de la Seccién de Foniatria (jefa Lic. Beatriz Lascano) y se continué en el Servicio de Neurologia del Hospital “Juan P. Garrahan” (jefe Dr. Natalio Fejerman) merced A un convenio entre dichos hospitales y la Universidad de Belgrano. En la tarea han colaborado muchos profesionales, ya sea snsayando la técnica en nifios normales de escuelas publicas y privadas 0 en grupos clinicos de nifios con trastornos del desarrollo, ya sea brindando criteriosas sugerencias que en- riquecieron el manuscrito. En este sentido, quiero mencionar por orden alfabético) a Lynette Austin, Susana Bampa, Marta Castello, Sara Colombres, Analia De Carlo, Maria Rosa De Paola, Elena Dutari, Claudia Eusebio, Marcela Ferretti, Silvina anda, Laura Mantero, Lucia Mirabella, Magali Moretta, Isabel Muscari, Teresa Ni1fez, Isabel Pampliega, Laura Pereira, Gabriela Sabella, Mabel Tapella, Alejandra Tymostchuk y muy espe- sialmente a mi colega y amiga Estela Pertierra por su sostenida y valiosa ayuda. Ademas debo agradecer el asesoramiento de la prof. Ana Maria Manrique en el area de fonologia, y los aportes biblio- srdficos y personales de los investigadores de la Universidad de Navarra, doctores Juan Narbona, Felisa Peralta y Gerardo Aguado y del INSERM doctoras Claude Chevrie-Muller y Marie Therése Le Normand. Pero mi mas caluroso agradecimiento va dirigido a los nifios , a sus familias, principales protagonistas y destinatarios de ste trabajo. 14 Capitulo 1 Introduccién La evaluacién del lenguaje del nifio “No habla ... pero entiende todo”, frase muy escuchada en los consultorios pediatricos, a la vez afirmacién ¢ incompren- sion, constatacién e interrogacién, traduce la perplejidad de los padres ante un fenémeno tan paradojal como enigmatico: la no adquisicion del lenguaje en su hijo, siendo que no es sordo, ni mudo y que, por otra parte, ciertos aspectos de su comportamiento dejan entrever que tampoco se trata de un deficiente mental. Esta afirmacién puede corresponder a una variedad de cuadros clinicos, al punto que el mismo nifio, segtin los equipos que lo hayan examinado, puede recibir distintas etiquetas que lo sefalan como “disfasico", “psicético", “autista", “bloqueo emocional”, “inmadurez”, etc., en funcion de argumentos y referencias muy defendibles, pero a menudo parciales. Es verdad que ningiin cuadro nosolégico rigido puede abarcar la complejidad de la realidad y menos atin, en el caso de Ja infancia, donde la patologia del desarrollo determina sindromes mucho menos estructurados que en el adulto. De todas maneras la precision de nuestras evaluaciones clinicas resultan nuestro mejor aliado en el momento de establecer las hipétesis diagnésticas y el prondstico que orientaran los pro- yeetos terapéuticos (Halimi y Khomsi, 1981). Queremos conocer al nifio en su globalidad comunicativa, en ese punto donde se entrelazan los aspectos lingiiisticos, 15Ana Maria Soprano cognitivos, afectivos, sociales, mas alla de la inttil dicotomia organico-emocional. zCudles son las vias de abordaje mas adecuadas para lograr tan exigente objetivo? No tenemos “la respuesta", tampoco lo pretendemos. Simplemente intentaremos a lo largo de estas paginas transmitir nuestras experiencias y también la de otros autores cuyos criterios compartimos. En términos generales realizaremos nuestro analisis desde una 6ptica a Ja vez clinica y evolutiva. Clinica, porque cada nifio es un ser distinto que merece ser comprendido en su indivi- dualidad; evolutiva, porque hasta el presente, no tenemos mejor forma de reconocer los retrasos o las desviaciones si no es con referencia al modelo de desarrollo normal. ‘Obviamente no es tarea simple. El lenguaje es un fendmeno complejo, multiforme y pluriestratificado (Rondal y Brédart, 1988) y su evaluacién resulta por ende, también compleja. zCémo evaluar? Hay tres formas principales de evaluar el lenguaje del nifio (Chevrie-Muller y Le Normand, 1987; Triadé y Forns, 1989; Narbona, 1990; Juarez y Monfort, 1992): 1) utilizar pruebas o tests: ITPA, TACL, PPVT etc., por sdlo citar algunos de los mas difundidos. 2) utilizar perfiles evolutivos estandares: REEL, SCID-R, etoétera. 3) analizar un registro de interacciones espontaneas. 1) En cuanto a los tests, no nos vamos a detener en ellos, sus ventajas y limitaciones ya son bien conocidas. Hemos pasado por “modas” de “amores” y “odios” hacia estas técnicas. Creemos que ya ha Ilegado el momento del equilibrio. Enfatizamos como ventajas, su aplicacién relativamente sencilla, su estabilidad formal, su objetividad, rapidez de co- rreccién y si tienen baremos, su valoracién numérica clara y 16 Introduccion fundamentalmente la posibilidad de comparacién con la pobla- cién normal. Como inconvenientes: plantean situaciones arti- ficiales, s6lo miden aspectos limitados de la funcién lingiiistica, resultan escasamente comunicativos y se prestan a generali- zaciones excesivas a la hora de interpretar sus resultados. De todas maneras, bien aplicados son instrumentos suma- mente utiles. Lamentablemente, los tests originales en castellano son pocos, y menos atin originales de nuestro pais, salvo valiosas excepciones (Feldman y Torres, 1992; Feldman y col., 1992). 2) En relacién a Jos cuestionarios es sabido que se hallan constituidos por una serie de items, correspondientes a conductas observables, ordenadas jerarquicamente en funcién de su aparicién cronolégica. El examinador con la ayuda de la familia, completa las respuestas disefiando de esta manera un perfil evolutivo del nifio, pudiendo compararlo con el perfil estandar. Incluyen a menudo aspectos pragmaticos que los hacen especialmente utiles para el diagnéstico de ciertas patologias complejas como el caso del sindrome seméntico- pragmatico. ‘Tienen la ventaja de servir de base para la programacion de objetivos. Como inconvenientes es que se limitan a las paulas iniciales y determinados items carecen con frecuencia de precision, sobre todo a partir de los tres afos. Desde una perspectiva inversa existen escalas de conductas anémalas, concebidas como sefiales de alarma 0 como indicadores de posibles alteraciones en la adquisicion normal del lenguaje, ej. cuestionario CENNA (Calder6n Gonzalez ,1992). 3) Registro de interacciones espontaneas. El andlisis de las producciones orales en situaciones libres (conversaciones, juegos etc.) corresponde al denominado “paradigma sociolingitistico”. Sostiene que la competencia comunicativa es situacional, interactiva, funcional y evolutiva. Analiza el lenguaje producido en situaciones naturales, en el propio contexto en que se produce y frente a los propios participantes comprometidos en las tareas reales. Esto es, se analiza el lenguaje expresado por 17Ana Maria Soprano el nifio en situaciones de comunicacién espontanea con otros nifios 0 con adultos. Abarca tanto datos verbales, como no verbales y contextuales, Esta estrategia es utilizada predominantemente en los estudios longitudinales, cuyo objetivo es el analisis del desarrollo lingitistico. Los progresos tecnolégicos, en especial el video, dieron un gran impulso a estas investigaciones, puesto que el mismo permite el andlisis de una gran cantidad de datos de diverso orden (prosédico, fonético, semantico, formas de dialogo, gestos etc.). Los datos de tales observaciones han sido interpretados de dos formas: a) como producto y b) como proceso. El andlisis centrado en el producto acentia el estudio del lenguaje en términos cuantitativos como el ntimero de palabras emitidas, longitud media del enunciado (LME), cantidad de ideas expresadas, ete. La preocupacién por el proceso centra el peso del andlisis en la interaccién comunicativa entre nifios o entre el nifo y el adulto. El acento se desplaza hacia la identificacién de las estrategias que desencadenan y posibilitan la adquisicion y/o evolucién de la conducta comunicativa. Esta modalidad de trabajo tiene Ia ventaja de superar las limitaciones de los tests formales en cuanto a la artificialidad y reduccionismo de la situacién pero tampoco estan exentos de inconvenientes debido: 1) al tiempo prolongado que exige el andlisis (ahora reducido en parte con la informatica) 2) a la imprecisién de las condiciones de registro y a la dependencia contextual de las producciones. 98) a la escasez de referencias evolutivas basadas en estudios amplios y profundos de la poblacién normal que permitan situar con exactitud e! nivel de un nifio determinado en un eje cronolégico justo. 4) a la exigencia de mayores conocimientos de psicolingdiistica que no siempre todos los examinadores poseen. 5)en el plano de diagnéstico tradicional cabe citar su 18 Introduccion caracter ideografico como su mayor dificultad por lo que ello unplica de inconveniente en el establecimiento de comparaciones urnpales, aunque ciertamente este inconveniente es conside- rido como su principal ventaja en los enfoques de matiz conductual y cognitiva en la medida en que permite una mas exacta y extensa aproximacién al lenguaje del nifio. Se ha demostrado que en situaciones sociolingijisticas los nifos xencran un 30% més de estructuras sintacticas que las que generan en las situaciones standard de “test”. Aplicada esta metodologia a la clinica de los trastornos del lenguaje se trataria, en resumen, de obtener una muestra de cnunciados de un nifo en una situacién comunicativa deter- miinada y luego analizar los datos en funcién de los parametros que se fijen. Aportes de la lingiiistica clinica La lingdistica clinica es la aplicacién de la teoria, métodos y logros de la lingdistica (incluyendo la fonética) al estudio de lus situaciones en las cuales se diagnostica y se trata trastornos de lenguaje. Crystal (1986) un pionero en el tema, sefala bri- llantemente las contribuciones especificas de esta disciplina al Area de la patologia del lenguaje y las resume en ocho objetivos: 1) Clarificar areas de confusién en el uso de la nomencla- (ura tradicional en patologia del lenguaje. Es verdad que se requiere urgentemente una alternativa a la tradicién del *eliquetaje". Un 60% de los pacientes 0 quizs mas no tienen un dlagnéstico preciso. En nuestro medio no resulta infrecuente que algunos mécicos hagan la derivacién a “foniatria” con una notita encuela que dice simplemente “dislalias, examen ORL normal” © ul vez “problemas de lenguaje, examen clinico y neurolégico normal, haciendo recaer toda la responsabilidad del caso en ¢1 fonoaudidlogo que se ve presionado a tratar al nifto sin saber exnelamente “lo que tiene’. 19‘Ana Marfa Soprano 2) Proporcionar una descripcién sistematica del comportamiento lingtiistico del paciente, del comportamiento lingaistico del terapeuta y de Ja interaccién entre ambos. El déficit de lenguaje es, esencialmente un fendmeno interactivo, no tiene ningun tipo de existencia independiente. La unica manera para saber si una persona tiene un trastorno lingiiistico es hablar con la misma. Entonces ya se trate de un problema de produccién, comprensién, voz, fluidez, u otro, éste empezara a aflorar. Sin esa interaccién nunca hubiera sido posible detectarlo. 3) Analizar las descripciones con el fin de demostrar en qué medida los pacientes estén utilizando sistematicamente su lenguaje. 4) Clasificar los comportamientos lingiiisticos de los pacientes, como parte del proceso de diagnéstico diferencial. 5) Evaluar estos comportamientos de acuerdo a su ajuste a las normas lingijisticas usuales. En el caso de los adultos, los pacientes son comparados con las normas descriptivas que son validas para el lenguaje adulto. En el caso de los nifios, la comparacién se efecttia en base al desarrollo del lenguaje normal. En relacién con ello debemos admitir que las investigaciones sobre el idioma castellano son muy limitadas comparadas con el inglés y en menor grado con el francés. Sin informacion detallada de las normas de adquisicién resulta casi imposible hacer los tipos de evaluacién sistematica que se necesitan. El uso convencional de tests de articulacién, gramatica 0 vocabulario es, por supuesto, un punto de partida (por la referencia estadistica normal) pero un test no puede sustituir una completa evaluacién del lenguaje. En este sentido los perfiles (perfil neurolingtiistico) pretenden ser mas globales, su papel es el de dar una impresién cualitativa del comportamiento lingiiistico del paciente, aunque sin informacion acerca de la adquisicién evolutiva normal tampoco tienen fundamento 6) Formular hipétesis para la correccién del comportamien- to lingiistico anormal del paciente. 20 Introducetn, 7) Evaluar los resultados de estas hipotesis. 8) Evaluar las estrategias correctivas utilizadas en la in- tervencién. En sintesis, la correccién supone evaluacién, que presupone anilisis, que presupone descripcién, que presupone observacién. Y sin una observacion y descripcién adecuadas los terapeutas no pueden garantizar los objetivos basicos de su trabajo. Por supuesto no se desea subestimar el valor del enfoque intuitivo del profesional experimentado, pero si este enfoque en alguna ocasién no funciona o si los terapeutas quieren ser capaces de explicar las razones de sus éxitos 0 fracasos, la necesidad de una descripcién sistematica y de un anilisis exhaustivo se torna imperiosa. 2122 Capitulo 2 La “hora de juego” lingiiistica Desde una perspectiva sociolingdistica que considera la competencia comunicativa como situacional, interactiva, funcional y evolutiva intentamos desarrollar una técnica de explo- racién que hemos denominado “hora de juego” lingitistica (HJL). La misma consiste en obtener una muestra de lenguaje a través de una sesién de juego interactivo. Su objetivo es lograr una primera aproximacién global al trastorno del nifio permi- tiendo de esta forma establecer las hipétesis iniciales que seran luego corroboradas por los tests especificos y demas recursos implementados a lo largo de todo el proceso diagnéstico. La situacién de juego le permite al nifio crear escenarios diversos en torno al material provisto (escenas de la vida cotidiana relacionadas con las comidas, el despertar, el acos- tarse, paseos etc.). Ello provee a su vez la base para la creacion de distintos contextos lingisticos: comentar los actos (discurso de accién), dialogar con el interlocutor adulto (discurso de situacién) 0 contar acontecimientos vividos o imaginarios (discurso narrativo). Jugando, el nifio es el principal autor y actor de sus gestos, acciones, sentimientos, intereses, ideas y acontecimientos que puede evocar incluso si lo desea, en forma de relato (Le Normand y Chevrie-Muller, 1989). De manera tal, esta técnica nos brinda un abordaje exploratorio, interactive, generador de respuestas verbales, aungue su utilidad no se limita al estudio de las producciones del nifio que habla, sino que también hace posible la evaluacion 23Ana Maria Soprano ie las habilidades lingiiisticas en el nifio con escaso vocabu- ario, reducido quizés a algunas pocas palabras y ain mas, sermite analizar las conductas comunicativas en el nifio que 10 habla (nivel pre-lingiistico). Pero para poder extraer verdadero provecho de esta po- encialmente rica fuente de informacion es necesario cierta sreparacién previa. Ello implica la consideracién de varios actores incluyendo: contexto de observacion contexto lingiiistico tiempo de observacién métodos de registro métodos de analisis Sontexto de observacién Cuanto mas variados sean los contextos en los cuales el ilo es observado, mas representativa seré la informacién sbtenida del conocimiento lingtiistico del nifo. En este sentido a conducta lingiiistica puede observarse en el aula de clase, n la casa, en la plaza, jugando con un amiguito, discutiendo on el hermano, conversando con la mama, ete. Sin embargo considerando el tiempo limitado de que se jispone en la consulta clinica el juego interactivo con el -valuador, nos ha resultado la forma mas practica y adecuada le observacién y eventualmente en casos especiales (nifios xcesivamente timidos por ej.) utilizamos la interaccién con los adres o un hermanito (hora de Juego lingiiistica familiar). Otros autores corroboran esta apreciacién. Aguado (1995) xfirma que “las muestras de lenguaje obtenidas a través de un uego semiestructurado en el que el nifio interacttia con un adulto con la intermediacién de juguetes constityen un ins- ‘rumento eficaz para la investigacién lingiistica. Esta eficacia se fundamenta en primer lugar, en que la situacién en la que se toman las muestras de lenguaje pueden ser considerada 24 La “hora de juego” lingtistica como una situacién habitual y cotidiana: el nifio pequefio, en general se pasa buena parte de su tiempo jugando 0 colabo- rando en alguna tareas con un adulto. En segundo lugar, la interaccién con el adulto puede ser tenida como Ja manera normal en que el lenguaje del nifio se desarrolla, por lo que resulta un banco de datos ideal para su estudio”. Materiales Los materiales mas frecuentemente sugeridos por los au- lores son las laminas para describir o juguetes para hablar sobre ellos. En general se obtiene una muestra mas completa cuando la conversacién gira alrededor de una actividad concreta, ya sea juguetes para los mas pequefios o un tema especifico coma podria ser el fiitbol, los autos 0 la computadora para los mayorcitos. Habitualmente los nifios mas pequerios hablan mas y mas espontaneamente con juguetes que con laminas 0 libros de cuentos, mientras que en los nifios mayores sucede a la inversa. Considerando la edad promedio de nuestras consultas, entre 3 y 5 afios, nos decidimos por juguetes comunes, eco- némicos, que pueden adquirirse en cualquier negocio del ramo, lo cual garantiza una facil reposicién, ventaja nada desdefiable cuando se trabaja en centros hospitalarios de bajos recursos. El material esta constituido por tres conjuntos de juguetes en miniatura: Grupo |: personajes de una familia tipo, integrada por el papa, la mami, el hijo y la hija y mobiliario basico de una casa (mesa, cuatro sillas, un armario, dos camas, un ropero). Grupo II: vajilla de cocina (tazas, platos, cubiertos, y tam- bién dos mates, dos bombillas y una pava). Grupo Ill: algunos animales (gato, perro, caballo) y medios de transporte (auto, camién, helicéptero, tren). La incorporacién del mate fue un hecho casual, cuando comprobamos que nuestra poblacion hospitalaria se encontraba 25‘Ana Maria Soprano wile mucho mas cerca del “mate” que del “té”. Es- ie en la interaccion con los padres, la preparacién del mite es una actividad cotidiana y mas natural que la del “té” (Soprano y col., 1996). Forma de administracién Se comienza presentando el primer grupo de objetos, el resto de los objetos deben permanecer ocultos pues los nifios Pequefios se desorganizan facilmente si se encuentran subi- tamente ante una gran cantidad de juguetes. Luego incorpo- ramos el grupo II, en tanto que al grupo Ill lo mantenemos en reserva y no lo incluimos a no ser que sea necesario. Por ejemplo en nifios poco creativos en los que decae rapidamente él interés 0 en los hiperactivos que requieren el cambio constante de actividad para mantener un minimo de atencién, etc. No se debe perder nunca de vista el objetivo principal de la técnica de poner de manifiesto las habilidades lingdisticas y comunicativas del nifio, para lo cual los juguetes son solo un medio. Consignas Habitualmente colocamos el primer grupo de juguetes sobre la mesa con la siguiente consigna: {Mira qué lindo! Vamos a jugar con todas estas cosas... Si por alguna razén el nifio no inicia espontaneamente el juego, se puede sugerir el siguiente argumento: “Podriamos jugar a la familia. Mira éste es el papa, ésta la mam, el nene y la nena” (presentando simultaneamente a cada personaje). “Vamos a armar juntos la casa. Estimulamos la accion y animamos la continuidad de la misma con expresiones del tipo: “zy ahora qué vamos a hacer?... éY ahora qué va a pasar?. Si vemos que decae el interés podemos hacer otras pro- 26 La “hora de juego” lingaistica puestas, por ejemplo, “Me parece que ya es hora de comer. Podriamos preparar la comida. A ver qué cosas necesitamos para cocinar. A mi me gusta la pizza, ¢y a vos?”. La situacién de juego y los objetos (juguetes) sirven de base a la creacién de los distintos contextos lingiiisticos (discurso de aceién, didlogo, narracién) que pueden ir variando segin las posibilidades del nifio y el desarrollo natural de la relacién interactiva, que al ser espontanea nunca puede ser prevista por el examinador (lo cual no significa que este pierda en ningan momento el manejo de la situacién). Contexto lingiiistico A partir de la situacién de juego interactivo pueden desarrollarse tres tipos diferentes de discursos enunciativos que constituyen a su vez contextos lingitisticos distintos: 1) discurso de accién: es el discurso con objetos, llamado también discurso activo 0 egocéntrico. 2) discurso de situacién: se refiere al didlogo como conjunto de producciones ligadas o en relacién directa con una situacion de enunciacién y que se organizan por referencia a esa situacion, existiendo dependencia de la situacién, interlocutores identificables y un lugar y un momento de enunciacién pre- cisos. 3) discurso narrativo: implica una relacién indirecta con la situacién de enunciacién y relaciones espaciales y temporales respecto al acto de hablar. Es muy importante poder diferenciar los contextos lingiiisticos cuando se trata de evaluar el lenguaje patolégico. Ciertas variaciones en los resultados pueden estar vinculados no solamente a responsabilidades propias de la patologia causante, sino también a los contextos enunciativos provocadores. Asi por ejemplo, el uso del gerundio puede considerarse eventualmente una forma verbal inmadura pero no lo es si se da en respuesta a un interlocutor, frases cortas 27‘Ana Maria Soprano con bajo LME (longitud media del enunciado) no son sélo inherentes al lenguaje poco desarrollado, sino que también forman parte normal de algunos contextos enunciativos. No tener en cuenta esta cuestion puede conducir a falsas apre- ciaciones en el momento de analizar los datos. Siempre comenzamos por el discurso de accion y solamente si las caracteristicas del nifio lo permite, en un segundo momento, se puede intentar inducir conductas no aparecidas en primera instancia, mediante el uso de laminas, narracién de cuentos, ete. Si queremos conocer cémo realmente el nifio usa el lenguaje debemos cuidar que las intervenciones del adulto sean lo mas naturales posibles, no intentar provocar términos especificos 0 determinadas estructuras lingiisticas, evitar que el nifo se sienta evaluado. A pesar que las preguntas constituyen una parte importante en cualquier interaccién adulto-nifio no se debe abusar de elas, particularmente en los nifios inhibidos. En lo posible tratar de que sean preguntas abiertas y no que admitan exclusivamente la respuesta si 0 no. El tipo de pregunta también debe estar de acuerdo al nivel del nifio. No se puede usar el “donde” o “por qué” si el concepto de locacién o de causalidad no esta incorporado ain a su Ienguaje espontaneo. Se puede intentar pero enseguida modificar la estructura a fin de que e! contenido y Ia intencién sean transparentes para el nifio. Preguntas introducidas por “contame.., decime..", pueden inducir a una mayor riqueza productiva. El evaluador debe aparecer siempre como un oyente interesado, usar gestos, mimica, expresiones faciales atin exage- radas para estimular al nifio. Interjecciones, onomatopeyas, incluso cargadas de afectividad: {Qué sustol, {Qué lindo!, {Uh y ahora qué va a pasarl... Algunos investigadores sugieren, especialmente en el caso de los nifios mayores averiguar con los padres o la maestra cuales son los temas de mayor interés y que suscitan mas conversacién para incluirlo en la evaluacién. 28 La “hora de Juego” lingiiistica En el nifio pre-linghistico se pueden manipular los objetos de manera tal que obliguen al nifio a pedirlo, por ej. colocandolo lejos de su alcance o dandole en forma deliberadamente equi- vocada otro juguete para observar la conducta de negacién o rechazo (Clemente 1984). Tiempo de observacién No todos los autores estan de acuerdo sobre cual seria el minimo de duracién de la sesin y el minimo de enunciados a obtener para que la muestra sea valida. En general se acepta entre 15 y 45 minutos con un minimo de 50 (entre 50 y 200) expresiones diferentes. Si las expresiones son demasiado pocas, resulta imposible conocer la capacidad lingiiistica del nifio en términos completos de contenido, forma y uso (Lahey 1988). En cuanto al tiempo, a veces depende del tiempo disponible en la consulta hospitalaria, normalmente escaso, y de las dificultades para la evaluacién que presentan algunos nifios, especialmente aquellos con déficit de atencién, hiperactividad, oposicionismo etc. Segiin nuestra experiencia, salvo casos excepcionales, se puede llegar a trabajar hasta 45’ sin que el nifio se canse y siempre que se respeten las condiciones de la técnica. La distribucién del tiempo depende del desarrollo natural de Ia interaccién. A los fines didacticos podria hacerse una division arbitraria en tres médulos de 15’ cada uno: 1) 15’ de discurso de accién, hablando sobre los juguetes, 2) 15’ de conversacién -didlogo. 3) 15° complementarios, eventualmente con el apoyo de laminas (dibujos, fotografias, etc.) o libros de cuentos, para élicitar el discurso narrativo en caso posible o corroborar aspectos puntuales que no hayan aparecido espontaneamente hasta ese momento y que resulte importante conocer. Un punto que merece un tratamiento aparte es el uso de 29‘Ana Maria Soprano esta técnica en el nifio que no habla, es decir el estudio de las conductas comunicativas en el nifio pre-lingiistico (ver cap. 6). Métodos de registro Los tres recursos habitualmente usados son: video filmacién, Ja grabacién con un grabador de audio coman o simplemente tomando notas a mano. Obviamente el video resulta en la actualidad el mejor método, pues combina el registro del habla con el contexto, expresiones faciales, movimientos del cuerpo etc. y permite el posterior analisis por otros profesionales. El 2° en preferencia seria grabar el habla en un cassette comin, ofrece la ventaja de ser mas econémico, menos intrusivo, de facil transporte. En iiltima instancia, un profesional con experiencia se puede “arreglar” tomando nota por escrito de los aspectos mas significativos de la interaccién completando los comentarios al finalizar la misma. Incluso atin con el video o el audio, muchas veces puede ser necesario hacer algunas anotaciones escritas para aclarar expresiones poco inteligibles o dichas en voz muy baja. Algunos examinadores suelen repetir las expresiones poco audibles, pero no conviene abusar de este recurso por el riesgo de alterar la interaccién natural. Métodos de anilisis El estudio de los datos recogidos permite una infinidad de anilisis cuya mayor o menor profundidad dependera de los conocimientos teéricos del evaluador. En términos generales, las emisiones consideradas como producto admiten un andlisis fonologico, morfologico, sintactico y semantico que podra efectuarse desde distintos angulos segiin el marco teérico al que adhiera el examinador. 30 La “hora de Juego” lingiiistica Otro nivel de andlisis lo constituye el enfoque de la conducta lingiiistica como proceso, subrayando la importancia de la interacci6n comunicativa: actos del habla, relaciones seman- licas (existencia, agente-accién, agente-paciente, etc.), inten- cién comunicativa, capacidad del nifio para “negociar los significados de las palabras ete. En los ultimos afos ha tomado gran auge el anélisis asistido por ordenador aunque estos “sofiware” todavia no estan disponibles en castellano para su uso rutinario, excepto en investigaciones (Aguado, 1995). En inglés existen varios de estos programas informaticos entre los que se destacan el SALT (Systematic Analysis of Language Transcripts) de Miller y Chapman (1985) y el CLAN (Child Language Analysis Program) de Me Whinney (1988), desarrollado originalmente como parte del CHILDES (Child Language Data Exchange System). El programa CLAN, ha sido también adaptado al francés por Le Normand (1986-1991), para estudiar las producciones verbales de los nifios de 2 a 4 anos. De todas maneras sea cual fuere el tipo de andlisis que se realice, traténdose de nifios es imprescindible conocer las pautas normales de adquisicién del lenguaje, aspectos que desarrollaremos en los préximos capitulos, haciendo referencia en cuanto nos haya sido posible a estudios evolutivos efectuados en idioma castellano, muy especialmente en temas de fonologia y morfosintaxis. En forma esquematica las caracteristicas principales de la “hora de juego” lingiiistica se resumen en el cuadro I. El rol del examinador El objetivo principal del examinador consiste en animar al nifio a que se comunique oralmente, es decir que hable si fuera posible, 0 que ponga en practica sus otras habilidades comunicativas (gestos, mirada, sonrisa, etc.) en el caso del nifto pre-lingiiistico. 31‘Ana Maria Soprano Cuadro 1 La “hora de juego” lingiistica Caracteristicas principales Objetivo lograr una primera aproximacion global al diagnéstico de los trastornos lingitisticos y comunicativos del nino Contexto de observacién juego interactivo Contexto lingiiistico _variable segtin las posibilidades de cada nifio: discurso de accién, diélogo-conversacion, narracion. Niveles de andlisis fonolégico morfosintactico Iéxico-semantico pragmatico Materiales —_juguetes pequenos ‘Tiempo de ad- ministraci6n de 15 a 45 minutos Métodos de registro video, grabador comin 0 notas manuscritas segiin las _posibilidades Aplicacién _nifios de 2a6m. a 5a6m. (o mayores con retrasos) Tipificaci6n prueba clinica, no estandarizada, sistematizada en base a la experiencia de su uso en la practica hospitalaria (Consultorio de Neurolingiiistica Pediatrica) 32 La “hora de juego” linghistica El establecimiento de una adecuada interaccién nifio-adul- to constituye la situacién optima que permite elicitar la inayor variedad léxica y la mayor complejidad sintactica en los enunciados infantiles. Para ello el evaluador debe hablar menos (y el nifio mas), cediendo de esta forma a la tentacién de ocupar el protagonismo principal no dejando hablar al otro. Tampoco debe situarse en el extremo opuesto, de observador no parti- cipante con un silencio pertinaz que desanime cualquier intento de habla. El adulto estimula la produccién a través de preguntas y otros recursos tratando de crear un clima intermedio que no sea ni excesivamente dirigido ni excesivamente incontrolado a punto tal que impida al nifio recibir el feedback de sus propios enunciados y desplegar su capacidad comunicativa. Espontaneidad, flexibilidad y adaptacién deben caracterizar siempre la interaccién. No siempre resulta facil establecer una buena comunicacién, incluso para el profesional mejor en- trenado. No existen las recetas infalibles, pero si hay algunos recursos, surgidos de la practica cotidiana, que merecen ser tenidos en cuenta pues pueden llegar a ser muy tiles. Estrategias para facilitar la comunicacién Cémo ubicar al nifio En el suelo, sobre la alfombra, en el caso de los mas pequefios; en mesitas y sillas bajas si se cuenta con el mobiliario adecuado 0 simplemente tratando de encontrar la ubieacion mas cémoda para el nifio dentro de las limitaciones de los consultorios tradicionales. La motivacién inicial Se establece en base al material de juego. En principio 33Ana Maria Soprano cualquier tema es valido para desarrollar la comunicacion y el lenguaje si despierta el interés del nifio. La edad y el nivel mental logicamente inciden en la elecci6n. Las acciones simples relacionadas con la vida cotidiana como la comida, constituyen un nivel elemental que siempre puede sugerirse. Pero es necesario ademas descubrir en qué estadio de juego se encuentra el pequefio para ubicarse en él (Aimard y Abadie, 1991). No podemos compartir sus actividades si no nos introducimos en los modelos Itidicos que le son familiares. Partir de lo que hace el nifio, recordando que con frecuencia los esquemas liidicos del nifio que no habla suelen estar retrasados al igual que su lenguaje. Preguntas: uso pero no abuso Los adultos utilizamos mucho el recurso de las preguntas para hacer hablar a los nifios, pero es un recurso que tiene sus limitaciones. A veces las preguntas no son la mejor manera de propiciar una expresion mas rica y estructurada por parte de Jos nifios, pues tienden a favorecer las respuestas cortas 0 de oraciones parciales. Con frecuencia conviene usar expresiones menos directas, mas desdibujadas: “Me parece que..., No me acuerdo si... Pienso que...” porque llevan a los niios a formular enunciados mas complejos que las preguntas directas. Es conveniente partir de la propia expresion espontanea del nifo, evitando los modelos fijos. Aprender a dejar fluir la conversacién en la direccién que desea el nifio, saber escuchar y adaptarse, reprimir la inclinacién natural a introducir informacion adulta y ordenar las intervenciones, no adelantarse a lo que el nifo intenta decir. EI nifio debe sentir que el adulto tiene un deseo sincero de comunicarse con él. Por eso la importancia de las preguntas abiertas cuyas respuestas no sean conocidas por el examinador. Si yo le pregunto gde qué color es este autito? El nifio podria contestar: “gPara qué me lo preguntas si vos lo sabés?” 34 La “hora de Juego” lingiistica (se siente légicamente evaluado). En cambio, si frente a dos autitos, rojo y verde, el Ex. pregunta: *gCon qué color vas a correr vos?" El Ex. no conoce la respuesta que va a dar el nifio, pero si éste contesta: “con el verde” e inmediatamente lo hace correr, tenemos la comprobacién indirecta, a través de una situacién natural, del conocimiento del nifio. Si notamos alguna dificultad en la comunicacién se puede intentar lograr un mejor ajuste basandose en las caracteristicas del llamado “baby talk” caracterizado por un ritmo del habla més pausado, una mayor expresividad en la entonacién y en la mimica natural, una intensidad vocal algo mas alta, mayor referencia al contexto, mayor repeticion de los enunciados y eventual simplificacion del lenguaje cotidiano. Estrategias para superar la no-comprensién Si el nifio no entiende lo que le decimos 0 nosotros no le entendemos a él, una conducta inadecuada puede llegar a inhibir sus intentos de relacionarse con el adulto. Qué hace el Ex. cuando no entiende lo que dice el nifio?: 1) El pedido de aclaracién puede ser inespecifico: “,Qué?, no te entendi. A ver, decime otra vez que no escuché”. 2) Puede solicitar una confirmacién: nene —“se comié los lelo" Ex.— “los caramelos? 3) Repeticién de un contenido especifico Ex: “zse comié los qué? De estas tres formas, habitualmente es la segunda la que genera un mayor ajuste de la produccién inicial del nifio, pues las otras dos indican mas bien un deseo de repeticién, mientras. que la segunda informa al nifo que se ha recibido el mensaje pero que no resulta comprensible. Sin duda traduce también un mayor interés por parte del interlocutor, lo cual alienta al hablante a continuar el didlogo. En cuanto a la eficacia de las distintas estrategias usadas tanto por el nino como por el adulto para contestar a las 35,‘Ana Maria Soprano peticiones de aclaracién, se ha observado que pueden variar segiin el contexto, pero que en general son mas eficaces las que consisten en repetir (con o sin cambio ilocutorio) la misma secuencia 0 en producirla de nuevo con una modificacién parcial, que las que utilizan modificaciones completas (Monfort y Juarez, 1992). Una de las principales dificultades del nifio con trastornos de lenguaje esta precisamente en su escasa capacidad para pedir informacién cuando la necesita o para completar y modificar sus enunciados cuando resultan ineficaces. La actitud del adulto en esos momentos, es importante porque permite al nifio seguir hablando (no se interrumpe la interaccion) y porque también le proporciona modelos de conducta que él puede aplicar en situacién inversa o sea cuando es el nifio el que no entiende al adulto. Cuando interrumpir la sesién Cuando el interés decae significativamente, cuando aumenta la dispersi6n o la hiperactividad, se pueden intentar algunos recursos como sacar el tercer grupo de Juguetes (animales y transportes) para organizar una carrera de autos o un paseo al zoolgico, introducir algin elemento humoristico, contar alguna anécdota divertida, cambiar de postura (por ej. trasladar los juguetes de la mesa al piso, etc.) y en ultima instancia suspender si “no va mas”, antes de forzar la interaccién y deteriorar el buen vinculo establecido. Investigacion del nivel potencial La recoleccién y andlisis del lenguaje espontaneo tal cual lo acabamos de presentar, nos puede dar informacién sobre lo que el sujeto hace en un determinado momento en el plano lingdiistico, sobre las estructuras que utiliza, pero no sobre lo 36 La “hora de juego” lingitistica que puede hacer y sobre las estrucuras que puede o que podria utilizar si se viera necesitado de hacerlo. Para que el examen sea mas completo, dentro de este mismo encuadre de la “hora de juego” lingaistica se puede afiadir si se desea y si la oportunidad lo permite, otro aspecto mAs directivo que consiste en colocar al sujeto en una situacién tal en la que se vea animado a producir lenguaje en base a un estimulo determinado. Este tipo de evaluacién puede hacerse como complemento del andlisis de! lenguaje espontaneo, para dar respuestas a ciertas cuestiones planteadas en la primera parte del examen y antes de pasar a los tests propiamente dichos. Ello implica que el examen dirigido debe seguir al examen del lenguaje espontaneo y debe construirse a medida res- pondiendo a cuestiones precisas surgidas del primer examen. De esta manera es posible también determinar la zona potencial de desarrollo, segin el concepto de Vigotzky. Acontinuaci6n citaremos algunas estrategias utilizadas por diferentes autores (Triadé y Forns, 1989; Rondal ,1988; Monfort y Juarez, 1992) que pueden servir de base a tal objetivo. * Ciertos recursos pueden tomarse de los tests formales por ¢j.: completar enunciados usando el material de juego, ¢).: “De este lado pongo una silla y de éste pongo dos ... (sillas), para elicitar el uso de plurales. Pueden plantearse pequefios problemas de comunicacién para que el sujeto se vea “forzado” a superar su nivel: * Puesta en duda: consiste en poner en duda lo que acaba de decir el nifio, ej. “ZDe verdad se dice asi? y se repite el enunciado del nifio con el objeto de estimularlo para que realice un autoesfuerzo de autocorreccién. * Respuesta falsa: si el nifio no contesta una pregunta, el Ex. le propone una respuesta deliberadamente falsa, casi siempre absurda y con un tono exagerado, ej: “{Qué esta haciendo el caballo?, —jAh, ya sé, esta volando! Los chicos, tras uria expresion de sorpresa, unos rien, otros niegan con enojo, después de lo cual a veces son capaces de dar la respuesta 37‘Ana Maria Soprano correcta. En el fondo es una ayuda que al proporcionar un posible modelo (aunque sea por contraste) se dirige mas a la comprensién de la pregunta que a la propia respuesta. Se utiliza también cuando el nifio se queda parado en medio de un enunciado porque no encuentra una palabra 0 no sabe cémo seguir. + Feedback correctivo: el Ex. recoge en sus respuestas el enunciado del nifio aplicéndole algunas correcciones y/o amplia- ciones de naturaleza fonolégica, morfosintactica o semantica y ve cémo reacciona el nifio. No se trata de corregir en el sentido habitual de la palabra sefalando explicitamente los errores y solicitandole una repeticién inmediata, sino de proporcionarle un posible modelo mas evolucionado y comprobar si comprende la diferencia y si eventualmente la incorpora y la aplica en algin otro momento del didlogo. En sintesis se trata de: a) Expansién: reformulacién del enunciado del nifto, corrigiendo o ampliando las formas sintacticas. b) Extension: se afiaden conceptos y palabras que completan Io que ha dicho el nino. ¢) Incorporacién: cuando el adulto incorpora un enunciado infantil elemental a un enunciado ms completo, traduce de alguna manera lo que dice el nifio al modelo adulto (Juarez y Monfort, 1992). * Correccion explicita: se seflalan explicitamente los errores y se solicita su repeticion inmediata. Recurso muy usado por todos los padres a partir de los 4-5 arios. * Time-delay: esta estrategia se refiere a las conductas que utilizan la espera, el silencio, la sugestion, la duda, la mani- pulacién de los objetos del entorno (por ej. colocar algo fuera del alcance sin decir nada o esperar a que el nifio pida ayuda antes de prestarsela), como instrumento para la estimulacién de la interaccién desde el propio nino hacia el adulto. * Estrategias complementarias para investigar el nivel de comprensién: 1) Pedir un objeto (sin alternativas, no hay otro similar a la vista). 38 La “hora de Juego” linguistica 2) Pedir un objeto entre distintas alternativas,ej. el auto rojo entre otros autos. 3) Pedir un objeto a partir de su descripein. 4) Cumplir érdenes con apoyos expresivos muy claros (voz, gestos, poca ambigiedad). 5) Cumplir ordenes dentro de un contexto limitado (sin apoyo extraverbal). 6) Cumplir ordenes sin apoyo del contexto. * Acting out: especialmente para evaluar la comprensién de la dimensién morfosintactica. Se trata de que el Ex. pronuncie claramente un enunciado dado, pidiéndole al nifio que lo traduzca en actos utilizando el material de juego por ej. evaluar Ja comprensién de frases pasivas “el camién empuja al auto”, “el nene es empujado por la nena”. Se puede aplicar a la evaluacién receptiva de un amplio abanico de estructuras morfosintacticas. * Incitacién al didlogo: se induce a usar enunciados interrogativos y a solicitar las posibles respuestas. Permite elicitar el uso correcto de las estructuras interrogativas. Desde la perspectiva de los estudios sobre el proceso de comunicacién se considera que la capacidad de responder a la “incitacién a la demanda” implica importantes habilidades metalingiiisticas, tales como el reconocimiento de la ambigiie- dad de los mensajes dado por el interlocutor o el solicitar informacién ausente en los esquemas del emisor. Ej: “el nene tiene hambre y no encuentra las galletitas, gqué te parece que le va a preguntar a la mama? gy qué le va a contestar la mama?”. Este item implica un excelente ejercicio de role taking que supone situarse en el lugar del otro. * Verbalizar la propia actividad o la del otro: “Adivina Io que stoy haciendo. * Evocacién del nombre de los objetos (juguetes). * Evocacién del nombre por categoria (primero vamos a antar los muebles, ahora las cosas de cocinar...) Insistimos en que esta parte de la evaluacién debe hacerse | un segundo momento e incluso no siempre es conveniente 39Ana Maria Soprano llevaria a cabo pues se corre el riesgo de perjudicar la relacién espontanea y natural que se pretende conseguir. Si no se hace con mucho tacto, la situacién se torna artificial, remeda al cima de examen y se puede llegar a perder todos los esfuerzos anteriormente realizados para lograr que el nifio hable y se exprese libremente. Algunos chiquitos apenas descubren que estan siendo evaluados se callan, se “empacan” y de ahi en mas. ya nada es posible. No obstante ello, si el caso lo permite, la implementacién de las estrategias mencionadas puede contribuir a profundizar el conocimiento del espectro lingiiistico de nuestro pequefio paciente. 40 Capitulo 3 Los componentes del sistema lingiiistico “Es verdad que cada ciencia construye su cédigo, que la matematica, la légica sim- bélica, la quimica, la musica, tienen sus cédigos especiales, pero ninguna puede prescindir del lenguaje ordinario, el cual es el tinico cédigo capaz de hablar de todos los saberes y de si mismo” Ana Maria Barrenechea * Es justamente ese lenguaje ordinario, tan basico y necesario, el que intentamos evaluar a través de la “hora de Juego” lingiiistica (HJL). ‘Aunque resulte arbitrario, a los fines didacticos, vamos a analizar por separado los aspectos fonolégicos, morfosintacticos, semAnticos y pragmaticos del sistema lingiistico. Siempre que nos ha sido posible hacemos referencia a estudios originales efectuados directamente en lengua castellana. Fonologia El estudio del sistema fonolégico infantil ha cobrado notable interés en estos Ultimos afios y los distintos abordajes teéricos acerca de los procesos normales de desarrollo han influido logicamente también sobre el campo de la patologia del lengua- * En Rossettl, M.; Mac, M.; Martinez, E., La pragmatica. Por qué interesa hoy, Ediciones la Obra S.A., Buenos Aires, 1991. 41Ana Maria Soprano Je. Pero para poder efectuar un andlisis basico de los aspectos fonolégicos, siguiendo a tres importantes investigadoras argen- Unas (Manrique, 1980; Manrique y Gramigna, 1985; Massone y Manrique, 1985) consideramos conveniente aclarar algunos conceptos poco habituales fuera del ambito de los especialistas en el tema. Sistema fonatorio Para hablar, el hombre usa un conjunto de organos que conforman el sistema o aparato fonatorio: pulmones, traquea, bronquios, laringe, cavidades oral, nasal y faringea, lengua y labios etc. El aparato fonatorio constituye asi un sistema bioacustico que transforma la energia muscular en energia actistica. Este proceso implica la accién de una o mas fuentes generadoras de sonido sobre las cavidades del tracto vocal, entendiendo por tal al canal comprendido entre la glotis y los labios. Sonido, fono y fonema El habla como sonido es un continuo fisico en el que se pueden deslindar segmentos actisticos que no coinciden necesariamente con los segmentos que percibimos como vocales y consonantes. En efecto, si cortamos la silaba (pa) no encontramos ningin segmento que se perciba como (p), 0 percibimos un ruido o la silaba (pa). Este fenémeno se debe al hecho de que no hablamos articulando segmentos discretos Sucesivos, sino que los gestos articulatorios para fonos sucesivos se superponen en el continuo del habla. Tanto los fonos como los fonemas son unidades discretas de diferente grado de abstracci6n. El fono se describe como la suma de todos los rasgos articulatorios y/o actisticos que le dan su cualidad fonética propia. Asi, por ejemplo, en la palabra 42 Los componentes del sistema linguistic (beBo) descubrimos al fono (b) como oral, sonoro, (b) oclusivo, bilabial y al fono (8) como oral, sonoro, (f) fricativo, bilabial. El fonema, por su parte, se identifica sélo mediante aquellos rasgos que lo diferencian de los demas fonemas de una lengua. El fonema es una unidad distintiva abstracta que se reconoce porque la sustitucién de un fonema por otro produce un cambio de significado. Si cambio (b) por (8) en el ejemplo dado, el significado no varia. Podemos agrupar a (b) y (8) en una misma categoria, el fonema (b). Pero si sustituimos (b) por (8): (seBo), el significado ha cambiado, (s) pertenece entonces a otra categoria, se trata de otro fonema. Cada lengua selecciona un repertorio de fonemas para su uso distintivo. El nifio en las primeras etapas de su desarrollo emite un amplio rango de sonidos que incluyen sonidos correspondientes 0 no a su lengua, de los cuales, posteriormente, por imitacién y refuerzo, selecciona los concernientes al lenguaje de su grupo. Vocales y consonantes Todas las lenguas del mundo poseen vocales y consonantes, division que se sustenta tanto en caracteristicas articulatorias como acitsticas. Los sonidos vocalicos se producen sin obs- trucci6n oral, pues ningiin articulador se aproxima lo suficiente como para formar un estrechamiento o un cierre en el tracto vocal. Los sonidos consonanticos en cambio, se producen mediante un cierre total o parcial del tracto vocal. La cualidad del sonido resultante depende del modo de articulacién (cierre o estrechamiento) y del punto de articulacién (ugar donde se produce el cierre o estrechamiento). Modo de articulacién Segiin la participacién 0 no del tono glotal o voz, las 43Ana Maria Soprano consonantes pueden clasificarse en: sonoras (con voz) y sordas (sin voz). Segiin la naturaleza del estrechamiento del canal fonatorio pueden agruparse en: Oclusivas: se producen por cierre completo del canal oral, existiendo dos clases, orales y nasales. Las oclusivas orales se producen por cierre del canal seguido por un ruido de explosion (B-D-G-P-T-K). Las oclusivas nasales se producen como las orales por cierre del canal oral pero con el velo del paladar bajo, de manera que él aire sale por la nariz generando un murmullo nasal (M-N-N). Africadas: se produce, como las oclusivas con cierre firme en algan punto del canal fonatorio durante un breve periodo pero la diferencia reside en el hecho que el despegue de los Organos que ocasiona el cierre no es sibito sino lento, por lo que el paso del aire a través de esa abertura genera un ruido turbulento (CH). Fricativas: en este caso la corriente del aire no es bloqueada como en las oclusivas, sino forzada a pasar a través de una zona de estrechamiento del tracto (F-S-U-Y). Se debe hacer notar que en el espajiol rioplatense hay una tendencia en los nifios de hasta aproximadamente los 5 afios, a ensordecer la Y asemejandola a CH. Liquidas: se articulan con obstruceién parcial de la corriente de aire en la cavidad oral, pero sin generar ninguna fuente de ruido. Se dividen en laterales y vibrantes. Las laterales (L) se articulan mediante un cierre a lo largo de la linea media del paladar, de manera tal que el flujo de aire sale por los costados de la lengua. En el caso de las vibrantes, el articulador se mantiene sin tensién cerca de otro, de modo que el flujo de aire entre ambos los pone en movimiento, juntandolos y separdndolos alternativamente. Este movimiento vibratorio se repite en general tres veces en RR (vibrante miiltiple) y una vez en R (vibrante simple), Ademas las consonantes liquidas poseen rasgos vocalicos lo que les permiten fusionarse con otras consonantes constituyendo los Iamados 44 Los componentes del sistema lingdiistico grupos consonanticos (BR-KR-DR-FR-GR-PR-TR-BL-KL-FL-GL- PL-TL). Punto de articulacién Se describe indicando el nombre del articulador (lengua o labios) que provoca el cierre o estrechamiento y la zona (dientes, alvéolos 0 encias, paladar, etc.) donde se produce. De acuerdo a ello se clasifican en: bilabiales P-B-M labiodentales F-V linguodentales T-D linguoalveolares L-N-R-RR-S linguopalatales CH-Y-N linguovelares K-J-G De acuerdo a los lineamientos expuestos hemos disefado un protocolo para la confeccién del perfil fonologico basico. Dicho perfil se establece en virtud a los datos recogidos a través de una prueba tipo screening adaptada por nosotros para el espafiol rioplatense (cuadro Il). El desarrollo fonolégico Existen muy escasos datos normativos en lengua castellana con respecto al desarrollo fonolégico infantil. Al respecto caben citarse los trabajos de Serra (1984); Bosch (1984); Melgar de Gonzalez (1986); Monfort y Juarez (1989). En nuestro medio Massone y Manrique (1985b) se han ocupado de estudiar las emisiones del primer ano de vida, etapa fundamental en la que el nifio desarrolla el sustrato fonético para su capacidad fonolégica. El desarrollo fonético se va realizando a través de la consecucién de diversos logros que pueden considerarse como estadios. Cada estadio se caracteriza por un tipo particular de 45Suadro It Ana Maria Soprano Screening fonologico en espafiol rioplatense (SFER) (adapt. Soprano-Pertierra) Nombre + Baad: HO: Fecha: i i Cre | i PALATAL TuINGUO- veLan ‘Los componentes del sistema lingdiistico emision, aunque también ocurren otros tipos por lo que no existe un corte neto entre sucesivos logros y habilidades. Cada logro particular se va estableciendo en forma progresiva y predomina en un estadio determinado, pero surgen en cada uno de estos, nuevas habilidades que se afianzan en el estadio posterior. Se superponen asi emisiones que podriamos llamar regresivas y progresivas. Entre cero y cuatro meses las emisiones mas frecuentes son realizaciones que oscilan entre una consonante nasal y una vocal nasalizada (nucleos cuasi-resonantes). Alrededor de los 2y 3 meses aparece un principio de distincién entre abertura y estrechamiento o cierre velar en emisiones del tipo “axo’. Hacia los 5 meses, emisiones vocalicas tipo (a) y (e) y a los 6 meses, sonidos consonénticos labiales fricativa y oclusiva sonora (B) y (b). Hacia los 7 meses aparece el balbuceo reduplicado que se afianza a partir de los 9. La duracién de estas reduplicaciones silabicas, entre 200 y 400 mseg, muestran ya valores cercanos a la duracién normal de una silaba en el habla adulta: papapapa - cecece - mama. Entre 9 y 12 meses, si bien continua el balbuceo reduplicado con variantes a modo de jerga, se emite la primera palabra (habitualmente “mama’) en situacién comunieativa (concretamente el nifio llama a su madre). Al principio, cuando el nifio comienza decir palabras, tiene un repertorio muy limitado de formas. Ingram (1983) llama a estas formas canonicas y generalmente son del tipo: C.V - C.V.C.V. - C.V.C. Si una palabra adulta contiene un sonido 0 secuencia de sonidos que el nifio no puede atin reproducir, 0 bien evitara decir esa palabra, o produciré alguna forma imperfecta de ella. En este tltimo caso, seleccionara aquellos segmentos que pueda producir y suprimira o cambiara los restantes. Asi a los dos afios y medio podra decir palén por pantalén o ecoba por escoba. Sin embargo estas simplificacio- nes no ocurren al azar, sino que obedecen a un sistema innato de procesos fonologicos de simplificacién, intervinientes prin- ipalmente entre las edades de 1.6 y 4.0 con progresiva 47Ana Maria Soprano desaparicion a medida que el nifo avanza en su desarrollo hasta la emisién de la palabra segun el modelo adulto. Los procesos fonolégicos de simplificacién (*) Resumiendo podemos distinguir tres grandes categorias de procesos fonoldgicos de simplificacién: 1) Procesos sustitutorios: una clase de fonema es sustituido por miembros de otra clase para simplificar la emisién de la palabra: oclusivizacién: sustitucién de un fonema por otro oclusivo ‘0co x ojo fupar x chupar frontalzacton (adelantamiento} sustitucién de un fonema con zona de articulacién posterior por otro anterior. tawa x jaula tanchito x chanchito lateralizacién: escape de aire lateral similar a L. vele x verde lelo x dedo 2) Procesos asimilatorios: se refieren a las contaminaciones entre segmentos de silabas distintas pero proximas, pudiendo se regresivos 0 progresivos en funcién de la direccion que tome la asimilacién, Asimilaciones nasales: los fonemas B y L se asimilan al nasal N presente en las palabras. menga x venga nuna x luna Asimilaciones velares: el fonema N se asimila al velar K en muqueca x mufeca. (4) Los ejemplos mencionados pertenecen al espafiol rioplatense y fueron seleccionados en base a un estudio de campo realizado por la Lic. Pertierra en jardines de infantes de la ctudad de Buenos Aires, 48 Los componentes del sistema lingiiistico Asimilaciones Jabiales: el fonema RR se asimila al fonema Ben: abiba x arriba 3) Procesos relativos a la estructura sildbica: representan la tendencia al esquema basico inicial de C.V. (consonante- vocal) y a la reduccién de palabras polisilébicas mediante la pérdida de silabas atonas o la duplicacién de algunas de ellas. Omisién de consonantes finales sefto x senor tota x torta Omisién de silabas Atonas iniciales pato x zapato lado x helado Omisién de consonantes iniciales oca x boca apiz x lapiz Omisién de S ante oclusiva ete x este pecado x pescado Duplicacién de silaba tite x chiche Reduccién de grupos consonanticos: omisién del primer fono en grupo consonantico con L lobo x globo omision de liquida vibrante buja x bruja omisién de liquida lateral baneo x blanco Reduceién de grupos vocdlicos (diptongo) peta x puerta 49Ana Maria Soprano De acuerdo con los estudios de Bosch (1984) entre los 3 y 4 afios el 80-90% de la poblacién de nifios normales logra emitir correctamente todos los fonemas del espafiol con la sola excepcién de los fonemas (6) y (RR) que pueden lograrse mas tardiamente. Es notable observar que los trabajos de investigacion nos indican edades cada vez mas tempranas para el dominio de la produccién de los sonidos, confirmando la enorme influencia del ambiente, si bien, en términos generales, se mantiene la misma relacién entre los que aparecen primero y los que aparecen mas tardiamente. Por ¢j. los fricativos mas tardios que los oclusivos sordos. Se sabe que los fonemas no se adquieren en forma repen- {ina sino gradualmente, con periodos largos en los que el sonido es producido tanto correcta como incorrectamente. Por otra parle tampoco se puede separar totalmente esta gradual ad- quisicién de los sonidos especificos de una lengua de la de los elementos léxicos, ya que los primeros sirven para construir los segundos. La frecuencia con la que ciertas palabras y por lo tanto cierto tipo de fonemas aparecen en el habla del entorno del nifio tienen ciertamente una incidencia sobre la adquisicién mas 0 menos precoz o mas o menos tardia de ciertos fonemas, sobre la posicion de su produccién articulatoria y sobre la facilidad y exactitud con la que son discriminados (Rondal, 1988). Ademas es importante destacar que si bien el nifio usa sonidos en palabras desde aproximadamente el afio de vida, sera totalmente conciente de ello recién hacia los 5- 6 afios cuando empieza a aprender a leer (nivel metalingiiistico). La segmentacion silabica puede lograrse ya a los 3 afios pero la segmentacién de palabras en fonemas dificilmente se alcance antes de los 6 afios (conciencia fonolégica). Entrando ya en el campo de la patologia, encontramos que el nifio con trastornos de lenguaje puede mostrar en ocasiones patrones similares a los de los nifos normales pero también puede utilizar procesos que habitualmente no usa el nifio normal. A veces un proceso que un nifio normal utilizaria por 50 Los componentes del sistema lingtistico poco tiempo y aplicado a pocas palabras, el nifio con trastornos lo.usa durante mucho tiempo y en un gran namero de palabras. En particular los nifios mas severamente afectados emplean procesos de simplificacién a los que el nifio normal con frecuencia no necesita recurrir por ej. la oclusivizacion de las liquidas, tampoco a desaparicién de dichos procesos se produce en el mismo orden normal, determinados procesos tienden a persistir, llegando finalmente a coexistir con otras formas tipicas de nihos mayores, En el momento de evaluar las aptitudes lingtisticas del nif, el analisis de lenguaje espontaneo suele ser el reflejo mas fiel de su capacidad fonolégica, en especial en el caso de los mas pequefios. Es asi que la obtencién de una muestra de lenguaje a través de una sesién de juego interactivo constituye un valiosisimo recurso para el diagnéstico del desarrollo tanto normal como patolégico. La evaluacion fonolégica se ha hecho tradicionalmente a través de los lamados “tests de articulacién”. La mayoria consiste en hacer pronunciar al nifio los diferentes fonemas en el comienzo, mitad y final de las palabras a fin de detectar si Jo logra o no correctamente. Este enfoque tradicional aun sigue siendo valido pero debe ser complementado, dado que los nifios suelen tener muchas més dificultades que las reveladas en los tests especificos de articulacion. Un abordaje mas amplio incluyendo él anilisis de los procesos fonolégicos y la influencia del contexto (andlisis contextual) y el estudio de estrategias y estructuras fonolégicas particulares de ciertos nifios (andlisis idiosincrasico) permite acercarnos mejor a la realidad de cada sujeto. Morfosintaxis Para algunos autores el desarrollo sintactico se inicia cuando el niio es capaz de juntar dos morfemas o palabras dando origen a una frase 0 enunciado, entendiendo por 51‘Ana Maria Soprano enunciado una unidad linguistica significativa y autosuficiente del lenguaje hablado precedida y seguida por una pausa o silencio. ‘Sin embargo para otros autores la génesis de la sintaxis se sittia mucho antes. Para Oleron (1985) las actividades preverbales son ya, al menos en parte actividades de comunicacién que ponen en juego procesos que se encuentran en el nivel verbal, y en cierta medida prefiguran, en su contenido y en sus formas la actividad verbal. ‘Tomemos como ejemplo el caso de la entonacién. Se trata de una caracteristica de las producciones verbales que contribuye a su interpretacion aportando asi un elemento de tipo semantico relativo a las disposiciones o intenciones del hablante pero también la linea tonal se articula con la organizacion sintaetica ya que por ej. las formas interrogativas o imperativas se asoctan con entonaciones distintas a las de la simple enunetacién. Esta entonacién a la que podriamos lamar *sintaclica” aparece como una variacién a la altura de tal o cual parte del enunciado (ascenso tonal final para la interrogacién) argumentando en favor de la existencia de una gramatica propia de los primeros enunciados. ‘Otros investigadores en cambio consideran que es imposible hablar de sintaxis hasta que no aparezca su manifestacion. clara € indiscutible, alrededor de los 18-20 meses. De cualquier forma resulta de indudable importancia, tanto para el diagnéstico como para la planificacién de la terapia, el conocimiento de la secuencia normal del desarrollo morfosintactico. El desarrollo morfosintactico Si bien son bastante escasas las investigaciones sobre el tema especificamente referidas al castellano, los interesantes trabajos de Aguado (1989-1995) y Lecuona (1989) pueden 52 Los componentes del sistema lingtiistico tenerse como guia para el andlisis gramatical de la muestra de lenguaje. Dichos estudios permitieron comprobar que la competencia morfosintactica del nifio de 2a. 6m. (edad en la que puede comenzar a aplicarse la hora de juego “lingiiistica”) es ya muy amplia. Puede emplear interrogaciones basadas en la entonacién e iniciadas con particulas interrogativas (sobre todo el pronombre que) y emitir frases negativas. Los modelos oracionales mas frecuentemente utilizados son SV, SVPr., SVCd, SVCa. El Ca suele ser un adverbio de lugar (ahi, aqui). En cuanto a los tiempos de verbos, ademas de la forma atencional imperativa, usa el presente y pretérito perfecto de indicativo, La mayor frecuencia de morfemas verbales, segin un estudio realizado en la Universidad de las Américas (Jackson, 1988) corresponde al tiempo presente, seguido por el pasado y/o imperativo, después el futuro perifrastico y por ultimo el erundio sin auxiliar. Las concordancias relativas al género, naimero y a la persona en los verbos estén generalmente bien realizadas. Los articulos determinados e indeterminados no plantean dificultades. A continuacion resumimos de manera més detallada las principales adquisiciones de este periodo: Interrogacién: la pregunta en esta edad es el sistema habitual para solicitar informacion. Se hace empleando frases afirmativas o negativas con la entonacién apropiada e iniciandola con pronombres y adverbios interrogativos. El mas empleado es el pronombre Qué, en preguntas del tipo zQué es esto? Con menor frecuencia dénde, cémo, cuando. Negacion: el 100 % niegan con el adverbio “no” y el 79% con oraciones negativas completas. “Tampoco” se usa escasamente (al contrario de “también” que se usa mucho mas). Modelos oracionales: el modelo mas simple es el compuesto por sujeto (S) y el verbo (V), luego S.V.Pr (sujeto, verbo, predicado}, verbo “ser” y también “lamarse”. Los ejemplos de este modelo son numerosos: S.V.Cd., $.V.Ca., S.V.Cd.Ca. 53‘Ana Maria Soprano Coordinacién: oraciones compuestas coordinadas emplean la conjuncién copulativa “y" y la adversativa “pero”. Subordinacién: la mas comin de las oraciones subordinadas es la del relativo. Género y numero: dominado por todos los nifios de esta edad. Articulos: el 87.5% utilizan bien los articulos. Predominan las formas singulares. Adjetivos presentadores. Aparecen cuatro clases: a) demostrativos: este, ese. b) posesivos: mas frecuente 1° persona del singular. Formas posesivas que funcionan como atributo: mio, tuyo. ©) indefinidos: otro, mucho, poco, todo, alguno, ninguno. d) numerales: muy poco frecuentes. Pronombres: a) personales: con funcién de niicleo (sujeto) 1°, 2° y 3° persona del singular, con funcién de complemento (sobre todo me). b) demostrativos: este-a, ese-a, esto, eso. ¢} indefinido: otro, mucho, todo, poco. Verbos. Los mas frecuentes: presente de indicativo, pretérito perfecto de indicativo, gerundio, “ir a” mAs infinitivo. Con menor frecuencia: imperfecto de indicativo, presente de subjuntivo, pretérito indefinido, futuro simple indicativo y potencial simple, Adverbios. Los mas utilizados: “si” y “no”. Otros adverbios de afirmacién: también y tampoco. De lugar: ahi, aqui (aca) alli (alla) abajo, arriba, detras fatras), lejos, adentro, afuera. De tiempo: ahora, ya, entonces, majiana, luego (después) y con menor frecuencia: siempre, hoy, ayer, pronto, de noche, tarde, antes. De modo: asi, bien, mal. De intensidad: muy (mucho), nada, mas. Relativos: donde, cuando. Interrogativos: como. Preposiciones: en, con, a, de, para, por, sin, hasta. 54 Los componentes del sistema lingliistico Conjunciones: y, pero, como, que, porque, si, para que. En cuanto al periodo’ preescolar (4-6 afios) las categorias gramaticales mas frecuentes en esta edad la constituyen, los verbos y los sustantivos, seguidas por los articulos, pronombres, conjunciones, preposiciones, adverbios, y en ultimo lugar los adjetivos. Al respecto cabria pensar que este orden no es fortuito, sino que tiene que responder a estrategias evolutivas, tanto de organizacién sintactica como pragmatica: Verbos. Los mds empleados son tener, ser, ir. El tiempo futuro se sustituye por la perifrasis verbal (voy a ir al parque, me van a llevar a...) por lo que el verbo ir toma también el caracter de auxiliar. Otros verbos muy frecuentes son: estar, haber, jugar, hacer. En menor grado: ver, dar, poner, comer. En definitiva los verbos que pueden ser usados como auxiliares y los que se refieren a una actividad externa muy relacionada con sus vivencias. En algunos nifios de esta edad puede todavia observarse la persistencia del fenémeno de regularidad verbal, siendo “apretar, querer, tener, poder, dar, romper, morir, volar etc como los mas afectados. Sustantivos. Las primeras formas que el nifo utiliza son la denominacion de personas y objetos, de ahi que el sustantivo sea una de las. categorias gramaticales mas frecuentes y consolidadas en la expresién infantil. Sustantivos comunes: casa, nifio (nene), hermano, mam, abuelo, padre, sefior, primo, amigo, coche, muiieco, dibujo, colegio ete. Las palabras mas usuales son las que se hallan mas préximas a las actividades y experiencias cotidianas. Nombres propios: relativos a programas y personajes televisivos. Articulos. Se usan ambos tipos, determinados e indeterminados, con predominio de los primeros (al igual que en el adulto) Términos deicticos. Se entiende por palabras deicticas aquellas voces que encierran aspectos designativos, relacionados con el momento 55Ana Maria Soprano y lugar de la produccién verbal. Aparecen con bastante precocidad en el lenguaje infantil. Se incluyen en este grupo pronombres personales, adjetivos demostrativos y adverbios de lugar. Dado que las formas que designan a las personas cambian de manera correlativa, los nifios muy pequefos es- quivan al comienzo la dificultad empleando el nombre propio © un equivalente para designarse a si mismo. Luego y en forma rapida el nifio normal aprende a hacer la permutacién de los pronombres y demas formas verbales de manera adecuada. Sin embargo los nifios con trastornos de lenguaje o los que acceden a él a través de la ensefianza escolar como los sordos pueden tener grandes dificultades para efectuar tales permutaciones. Pronombres personales. Los primeros pronombres personales suelen aparecer a partir de los 2 anos, comenzando con los de primera y segunda persona del singular (yo, tu, te, ti). Mas tardiamente, hacia los 3 afios, emplean los de 3° persona (él, le, ellas, ellos, se, me) stendo entre los 3a. y los 4 aftos cuando emergen los de 1° y 2° persona en plural. En definitiva se considera que aproximadamente a los 5 afios, el nifio ha aprendido todos los pronombres personales, pero utiliza con mayor frecuencia los aprendidos mas tempranamente en especial 1° y 3° del singular. Pronombres demostrativos: este, esta, estos Pronombres relativos. Gran uso de la palabra “que” debido al incremento de las oraciones de relativo. Estas posiciones son muy habituales dado que sustituyen a las estructuras yuxtapuestas y coordinadas de la etapa lingiiistica anterior. En muchas ocasiones estas proposiciones de relativo no son tales y se las denomina “falso relativo”. En este sentido es frecuente oir a los nifios decir “el nene que duerme”, “el perro que ladra”, sobre todo cuando estan describiendo situaciones. Pronombres interrogativos y posesivos. Se usan poco. Para indicar posesién o pertenencia el nifio usa mas el adjetivo que el pronombre. 56 Los componentes del sistema lingitistico Adverbios. Se adquieren a partir de los 3 afios, primero los de lugar y luego los de tiempo (4 afios). Predominan los adverbios de negaci6n, luego temporales, afirmativos, de lugar, cantidad y por tiltimo los de modo. Para indicacién de tiempo: luego, ya, cuando, ahora, des- pués. Para lugar: aqui, ahi, alli, arriba-abajo, adentro-afuera, delante-detras, enfrente, cerca-lejos, donde, junto. En cuanto a la cantidad, los primeros conceptos de esta categoria que el nifio adquiere son los contrastes: nada-algo, unos-muchos, pocos-muchos, mas-menos, oposicién que se va logrando entre los 2 y los 4 ailos. Las voces mas empleadas son las que indican adicién: mas, muy, mucho y con frecuencia muy inferior sus contrarios menos, poco. Conjunciones. La conjuncién es una adquisicién precoz a partir de los 2,6 afios. La mayor parte de las proposiciones complejas expresadas por los preescolares son coordinadas, funcionando como nexos entre oraciones los términos “y” y “que”. La palabra “y” concretamente se usa como enlace en enumeraciones, relatos y descripciones. El “que” también se usa como elemento de subordinacién, sirviendo para unir una frase y su consecuencia. Preposiciones. Las preposiciones que ya aparecen totalmente consolidadas alos 4 anos son: a, con, de, en, para, por. También se observan: hasta, sin, hacia, contra. Adjetivos. Adjetivos calificativos: con valoracién estética: bonito, feo; juicio moral: bueno, malo; cardcter descriptivo: colores (blanco, azul, rojo, negro etc), tamafios (grande, chico, largo, alto, mediano, corto). Otros: nuevo, gordo, fuerte, facil, dificil, viejo, feliz, sucio, etc.) Adjetivos posesivos: desde los 2a. 6m. los nifios ya integran a su expresi6n oral formas referidas a 1°, 2°, 3° persona (mi, tu, su, y sus plurales) y a los 3a. 6m.: nuestro, vuestro (suyo). 57‘Ana Maria Soprano Los preescolares utilizan todas las formas de posesién pero las més comunes son mi-mis y su-sus. Adjetivos indefinidos: mucho-muchos, otro-otros, algtin- algunos. Adjetivos numerales: dos, cuatro, ete. Semantica La organizacién seméntica se va logrando paulatinamente a través de una serie de adaptaciones entre el nifio y el mundo que lo rodea. La percepeién de la realidad se va enriquectendo gracias al desarrollo cognitive, a las experiencias y a los modelos transmitidos por el ambiente social, principalmente en el lenguaje. Esa union referente-significado y significante establecida por la convencién social puede establecerse de dos formas: en la primera el lenguaje llega después de un primer contacto con el referente (la realidad) a través de una experiencia sensorial motriz (“agua” viene después del acto de beber, “zapatillas” después de habérselas puesto centenares de veces, etc.). En la segunda el lenguaje se adelanta a las experiencias o, por lo menos, a la integracién completa del significado (mafana, ayer, lunes, sabado, tres, nueve, mil...) aparecen en el lenguaje infantil bastante antes de su dominio definitivo, a veces con un contenido globalizado, a veces sin contenido propio, entran dentro de una formula verbal hecha). Mecanismos de oposicién {sucesivamente mas sutiles) y reajustes progresivos marcan las pautas evolutivas. Es comin observar por ¢j., que los nifios de tres afios ulilizan con mucha frecuencia y exactitud binomios como feo- lindo, chico-grande, ete., pero si fuera de todo contexto, les Preguntamos “un nifio que no es feo es..., una casa que no es chica es.” veremos que al principio son muy escasas las respuestas rdpidas y correctas que vamos a recibir. Al separar 58 Los componentes del sistema lingaiistico las palabras de su contexto activo, utilizandolas en una estructura aparentemente facil pero no empleada habitualmente por el nifio, lo desorientamos porque su lenguaje todavia no esta separado de la accién y de la percepeién directa. Las variaciones de la extensién Existen diferencias en cuanto al significado exacto de las palabras que usan el nifio y el adulto y el acercamiento de ambos léxicos es un proceso gradual. Las principales diferencias pueden ser: * ausencia de correspondencia, el nifio puede atribuir a un referente una palabra totalmente diferente de la que suelen emplear los adultos. * uso parcial (subextensién) es cuando el nifio utiliza una palabra con un numero de referentes inferior a los que cubre el léxico adulto ej. caballo s6lo al caballo de juguete. * sobregeneralizacién (sobreextensién) es cuando el nifio utiliza una misma palabra para referentes para los cuales los adultos utilizan varias palabras, por ej. buau, buau para todos los animales de cuatro patas (Monfort, 1992). Es algo aceptado que los primeros usos que el nifio hace de las palabras estén marcados principalmente por la sobre extensién, Esas palabras, en efecto, son aplicadas no solamente a los objetos que designan en la lengua adulta, sino también a otros que poseen alguna relacién con ellos. La evolucion tiene lugar en el sentido de una restriccién progresiva de la extension que la devuelve a los limites del uso “normal”. La adquisicion de palabras nuevas depende finalmente de contingencias, algunas de las cuales se vinculan con las capacidades del nifio y otras con los comportamientos del entorno. De ahi la dificultad de reducirlo todo a modelos interpretativos generales. En cuanto a las capacidades del nifio hay que mencionar las cognoscitivas, pero también las posibilidades de percepcién 59‘Ana Maria Soprano y memorizacién de las palabras y el dominio de las dificultades de articulacién. También hay que referirse a los factores accidentales: el hecho de que Ja palabra pronunciada en un determinado contexto se vea asociada al mismo, lo cual a la vez puede generar una restriccion y una sobre extensién, aunque ésta sea de tipo asociativo mas que propiamente generalizante (Oleron, 1985). El papel de los contextos Por lo general el caracter incompleto y la ambigtedad de los enunciados no constituyen un obstaculo para la comuni- cacién ya que hay ciertos recursos que permiten superarlos. Unos son de orden lingitistico: se trata de la integracién de los elementos en conjuntos mas amplios (la palabra en una frase, la frase en un parrafo). Los otros son de orden cognoscitivo: incumben a la conexién establecida entre el elemento, y el conjunto lingiiistico y los datos perceptivos que conciernen a la situacion en la cual tiene lugar la produccién verbal 0 a los saberes relativos no slo a dicha situacién, sino a cualquier otra mas 0 menos semejante y a los conocimientos que pueden aplicarse a ellas y ponerlas en claro. Tales recursos dependen de algo que, en un sentido amplio podemos lamar contexto. El contexto —literalmente: lo que va con el texto— representa aquello que rodea al enunciado actual, aquello dentro de lo cual se encuentra inserto, es decir los elementos lingiisticos y situacionales que se encuentran asociados a su produccién y recepcién. Lo que caracteriza los primeros momentos, tanto de la produccién como de la comprensién es que el significado depende estrechamente de la situacién y de los objetos dentro de cuyo marco tienen lugar las emisiones. Todas las observaciones comunicadas acerca de los comienzos del lenguaje lo confirman. EI nifio pequefio cuyas producciones estan mal articuladas, 60 Los componentes del sistema lingdistico mal estructuradas sintacticamente e incluyen un léxico aproxi- mativo emite palabras en relacién directa con la vivencia inmediata, es comprendido por el entorno. Pero las tentativas que se apartan de esto (relato de sucesos pasados —para quienes no los vivieron con el nifio— comentarios, proyectos que suponen una innovacién o una distancia en relacién a la situacién actual) se tornan oscuros y necesitan precisiones (idem en los deficientes mentales mayores). La exigencia de dichas precisiones ya sea explicita o resultante de la incom- prensi6n del medio, induce al nifio a expresiones més claras y enunciados mas completos, que dejan de presuponer demasiado estrechamente lo que al comienzo no le parecia necesario decir. La evoluci6n del nifio con respecto al contexto se caracteriza de una manera global por una creciente posibilidad de despren- derse del contexto situacional mas inmediato en provecho de contextos mas directamente lingitisticos por un lado, y mas indirectos e intelectualizados por el otro. El desarrollo semantico Nivel preverbal La primera forma que implica la necesidad para quien se halla frente a una produccién de interpretarla sin poder apo- yarse en su contenido esta representada por las producciones preverbales y en particular por los gritos del nifto. El grito es significativo en la medida en que el medio lo interpreta, lee en él la expresién de un estado de sufrimiento del organismo y reacciona de una manera que cree apropiada. El mismo tipo de lectura se ejerce sobre otras manifestaciones emocionales 0 afectivas, no siempre inicamente vocales, que seran tratadas como expresivas de la alegria, la satisfaccién, el enojo, el afecto, el malestar... 61‘Ana Maria Soprano Estas manifestaciones se prolongan a todo lo largo de la vida (aunque controladas con el progreso de la edad) y siguen siendo interpretadas y sirviendo como indicios para deseifrar informacion que el sujeto produce, a veces sin saberlo ni quererlo. Atribuir intencién a una produccién requiere interpretar y decidir. Los padres creen distinguir muy pronto las manifestaciones , como los gritos y llantos que son “sinceros” y resultan de un estado al que conviene poner remedio, de aquellos que corresponden a una intencién de manejarlos y de obtener su atencién y solicitud. No obstante esta distincién no es sencilla y los juicios del entorno no siempre concuerdan (Oleron, 1985). La primera palabra: La aparicion del lenguaje oral, entre 18 y 24 meses, se sitiia al mismo tiempo en que la inteligencia sensoriomotriz llega a un cierto punto culminante y en que el desarrollo de la imitacién llega a la funcién semiética 0 simbédlica (alrededor de los 18 meses). Lo que llamamos primera palabra es la primera emisién fonética de caracter constante ligada a una situacién especifica y en relacién con una secuencia del lenguaje adulto, sin tener en cuenta las deformaciones mas 0 menos importantes. Una vez condicionada esta primera relacién actia la repeticién reciproca (el hijo imitando a su madre y la madre al hijo) modelando la produccién primitiva hasta llegar a la palabra exacta. EI condicionamiento se basa en las relaciones palabras- comportamiento, de ahi que las primeras palabras del nifio tengan siempre un valor de accién y no de referencia. Se puede decir que las primeras palabras expresan fundamentalmente deseos y necesidades, ademas del placer de usar una capacidad nueva. En general el uso de una palabra se decide principalmente Por una sola funcién situacional, el nino la aprende dentro de su contexto de realizaci6n y sélo después llega a disociarla. La etapa de sincretismo perceptivo-motor es la que favorece la 62 Los componentes del sistema lingaistico adquisicién del lenguaje, sensibilizando al nifo precisamente a las formas globales antes de que capte analiticamente su sentido. No obstante, la segunda tendencia, la analitica, apa- recera ya desde el afio y medio, primero a nivel de la comprensin (entiende una orden sin acompafiamiento de gesto) y después de la expresion, complementandose asi los caminos sineréticos y analiticos (Monfort y Juarez, 1992). La etapa de dos palabras: La caracteristica de esta etapa es que las producciones lingiisticas de dos elementos expresan una idea completa dentro del contexto en el cual se producen. El rango de relaciones seménticas 0 significados demostrados por el nifio en esta etapa es bastante amplio (cuadro Ill, Silva, 1989). Cuadro I Relaciones seménticas en las producciones de dos y tres palabras. identificacin até papa ahi esta papa locacién tutti etd ahi ahi esta el auto repeticion ma uche mas dulce no-existencia iné papa se termin6 la papa negacion no uche no quiero dulce posesion mi muquita mi munequita atribucién ica coca la Coca esta rica agente-accion mama ibo el libro de mama accién-locacion —_—_poné ahi ponelo ahi aceién-recipiente —_uche pa Pochi este dulce es para Pochi accién-instrumento cato pega palo _pegale al gato con el palo interrogacion onde ta mama donde esta mama Estudios realizados en distintos idiomas permiten sostener la existencia de una uniformidad o caracteristica universal en los tipos de significados expresados por medio de las construc 63‘Ana Maria Soprano ciones de dos palabras, sugiriendo que el desarrollo sintactico y el semantico estan estrechamente relacionados y estos a su vez, al desarrollo cognitivo. Desarrollo cuantitativo del léxico Se suele decir que el nifto de doce meses entiende mas o menos 3 palabras distintas que aumentan hasta 20 a los 18 meses, de ahi en mas el ritmo de progreso aumenta en forma extraordinaria, a los dos afios suele entender 250 palabras diferentes, a los tres alrededor de 900, aumentando luego a 1.500, 2.000, y 2.500 a los cuatro, cinco y seis afios respectivamente. El vocabulario comprensivo de un adulto oscila entre 20.000 y 40.000 palabras. Aunque sea muy dificil establecer cifras exactas, en general, se estima que el vocabulario de produccién representa aproximadamente la mitad del de comprension (Monfort y Juarez, 1992). Para concluir, resumiremos brevemente las competencias morfosintacticas y semanticas del nifio de 2 afios y medio, etapa en que comienza la aplicacién de la HJL. Como se ha visto, el nifo a esta edad, ya posee la mayoria de los elementos de todas las categorias de palabras de la lengua: sustantivos, verbos en distintos tiempos y con diversos aspectos, adjetivos, determinantes, pronombres, adverbios deicticos, cuantitativos, oracionales y calificativos, preposiciones, conjunciones con funcién pragmitica y sintactica; es capaz asimismo de producir oraciones coordinadas, copulativas y subordinadas, marcando varios tipos de relacién entre proposiciones y sabe expresar eficazmente y de maltiples formas, aprovechando los medios formales que le proporciona la lengua, sus intenciones, sus deseos, sus juicios; finalmente se muestra con capacidad para integrarse en las conversaciones empleando los medios discursivos apropiados. Los tiempos verbales mas empleados son el presente, el pretérito perfecto compuesto y la perifrasis con valor de futuro 64 Los componentes del sistema lingitistico (‘ir a” mas infinitivo). Constituyen la expresién de los momentos psicolégicos mas cercanos al *aqui y ahora”: el primero como forma de referirse al momento actual y el segundo y tercero como salidas, respectivamente a un pasado y a un futuro ligados aan al presente. El numero de palabras (nombre, verbos y adjetivos) distintas en los primeros 50 enunciados (Pd50) es una medida de diversidad léxica que ademas muestra una relacién significativa con los valores relativos de nombres y verbos, con la longitud media de enunciado y con el indice de complejidad sintactica. La longitud media del enunciado (LME), en morfemas y palabras, teniendo en cuenta sélo los enunciados diferentes, 0 en palabras, teniendo en cuenta todos los enunciados, se muestra como una medida valida del lenguaje en general A esta edad el tiempo de escolarizacién no tiene relacién con el desarrollo del lenguaje y los nifios ya producen abundantes autocorrecciones 1o cual implicaria, en algunos casos, la posesion de una cierta conciencia linguistica (Aguado, 1995). Significacion y comunicacion La definicién de significacién segin la cual se establece un vinculo entre la palabra y el referente, descuida la dimension fundamental del lenguaje que es la comunicacién. En efecto la comunicacién implica no sélo que se hable de algo, sino también que, en sus palabras locutor y oyente se tengan en cuenta respectivamente el uno al otro. Las palabras emitidas no estan construidas de una manera estrictamente objetiva (es decir, en funci6n de la sola naturaleza del abjeto, el contenido del discurso como, en parte su forma, estan determinados en funcidn del oyente). Todos los autores que han estudiado las primeras producciones del nifio incluidas ciertas producciones preverbales, reconocieron la importancia de los aspectos comunicativos. El habla desempena el papel de instrumento que permite la satisfaccién de una necesidad mas 65‘Ana Maria Soprano © menos forzosa. Incluso aquellos que no corresponden a una necesidad biol6gica —y en principio son los mas numerosos— aseguran intercambios y contactos con el medio del cual ni el nifio ni el adulto, pues el hombre es un animal social, pueden prescindir, El interés hacia los aspectos comunicativos del lenguaje complica en cierta medida la manera de tratar la significacién y lleva a considerar otros aspectos del desarrollo semantico y no sélo los que se abordan cuando se trata nada mas que las relaciones con el referente. En el andlisis de las comunicaciones esta muy claro que descifrar la significacion de un enunciado equivale, en muchos casos, a determinar aquello que incita al locutor a hablar y a emitir ese enunciado Particular. Ala inversa, para aquel que habla y se dirige a un oyente, definir la naturaleza de su discurso esta en funcién de una accion que debe ejercer sobre el ayente y el discurso cobra formas y modalidades que estan determinadas por esa inten- cién. Estos juegos a menudo sutiles del adulto, no se ejercen al capricho de la iniciativa individual. Las comunicaciones, como de una manera general, las relaciones entre los hombres, estan definidas por reglas y cédigos sociales que el nifio aprende y Progresivamente va poniendo en practica (Oleron, 1985). Todos estos aspectos son tratados por la pragmatica. Pragmética En la actualidad contamos con una gran profusin de teorias sobre el lenguaje, no obstante ello puede admitirse que son tres las corrientes que centralizan la mayor cantidad de investigaciones: el estructuralismo (Saussure), la gramatica generativa transformacional (Chomsky) y la gramatica textual directamente vinculada a la pragmatica (Austin, Searle, Van Djick). En términos generales se puede definir la pragmatica como el estudio de los usos del lenguaje y de la comunicacién lingiistica. 66 Los componentes del sistema lingaiistico La pragmatica considera el lenguaje en forma dinamica, en el uso, es decir en el manejo de los usuarios. El andlisis lingiiistico ya no se ocupa sélo del sistema de la lengua sino que se interesa principalmente por el habla y el hecho palpable de la comunicacién en el sentido de la interaccién. El lenguaje es parte integrante de nuestra actividad como seres humanos y mediante él, efectuamos acciones que dan origen a cambios de actitudes en los demas y en nosotros mismos. Hablar una lengua es “hacer cosas con palabras”. Dar érdenes, cumplirlas 0 desobedecerlas, dar cuenta de un acontecimiento, dar las gracias, rezar, protestar, saludar, etc., son algunos de los mialtiples juegos de lenguaje que realizamos cotidianamente. Conocer una lengua es mucho mas complejo de lo que, como hablantes naturales, parece ser. La capacidad para hablar una lengua no consiste solamente en Ja habilidad para emitir frases gramaticales. Conocer una lengua implica saber decir el concepto apropiado en el estilo adecuado, en el tiempo y lugar correctos. Siguiendo a Rosetti y col. (1991) intentaremos definir algunos términos que resultan esenciales para una comprensién basica de la teoria pragmatica: Enunciaci6n: es un acto real en el que un locutor 0 emisor real produce una sucesién de palabras en determinado tiempo y lugar, dirigidos a un receptor real, que respondera con un acto provocado por la fuerza ilocucionaria del hablante. Se trata pues de la situacion de produccién en la cual se construye el enunciado y que se constituye en una interaccién Ej. nifio —> “dame ese autito” —> examinador —> “bueno” (ocutor real) (receptor real) (acto del receptor: aceptacién) Enunciado: es la sucesién de palabras que produce el locutor, puede ser tanto una oracién como un discurso. Antes y después del enunciado hay un silencio. 67Ana Maria Soprano Transparencia: es la manera como el lenguaje deja ver a través del él, el referente a que apunta. Ej. “aqui est el autito”. Su opuesto seria la opacidad que dificulta el reconocimiento del referente directo del texto. Las metaforas por ej. en la lengua literaria oscurecen el referente, lo vuelven indescifrable. Distancia: es la ubicacién relativa del emisor con respecto al discurso. Puede ser un observador distante, independiente del mundo creador o estar intimamente conectado, comprome- tido con él. Ej.: a) las vitaminas son elementos que influyen en la nutricién (distancia maxima) . b) estoy seguro de que las vitaminas te haran bien (distancia minima, el interlocutor interviene en el enunciado). Tensién: es la presién del emisor sobre el receptor. En los ejemplos anteriores, el primero ofrece una tensién minima, en el segundo la tensién es maxima. Los operadores ofrecen una fuerte presién sobre el receptor para que siga el consejo. Actos indirectos: no siempre ¢l emisor habla directa y literalmente. Una expresién como “vendré mafiana”, como forma lingiiistica es una asercién, una aseveracion pero en diversas circunstancias sera considerada una promesa o una amenaza. Hay una gran cantidad de actos indirectos implicados en los discursos, el sentido global depende de la situacion de produccién. Ademés el reconocimiento del tono irénico favorece la agudeza para la comprensi6n textual. Tépico: es el tema que interesa al emisor, aquello de lo que quiere hablar. Coherencia: para que un texto sea tal, las oraciones que los componen deben apuntar directa 0 indirectamente al topico del discurso, es decir ser coherente. 68 Los componentes del sistema lingtistico La coherencia se define por: a) relaciones semAnticas entre oraciones. b) tépico que caracteriza al texto como tal. ¢) un acto de lenguaje determinado en un contexto adecuado. d) un esquema de contenido identificable con una planifi- cacién conceptual que no contenga contradicciones, incompa- tibilidades 0 incongruencias. Condiciones para un discurso coherente: 1) el emisor tiene una intencién comunicativa. 2) el emisor desarrolla un plan que le permitira, de acuerdo con el contexto y la situacién comunicativa, tener éxito. 3) el emisor realiza las operaciones necesarias para expresarse verbalmente y para que el receptor reconstruya su mensaje. La coherencia del texto se manifiesta en todos sus niveles. Desde esta perspectiva resulta importante vincular: * el nivel superficial: lo que la gente dice y como lo dice. * la semantica: el significado que se desprende de ello. * la pragmatica: lo que la gente trata de hacer hablando de una manera determinada en un contexto determinado. Operadores: son seiiales léxicas, morfosintacticas, con- ceptuales, semanticas, graficas, fonicas que marcan en el discurso la relacién: hablante-texto-oyente, clasificando el tipo de acto 0 matizandolo (enfatizandolo o atenuandolo). Los operadores actiian eficazmente para expresar o destacar la fuerza ilocucionaria (qué quiere hacer el hablante con el oyente cuando le dice algo. Ej.: “Por favor, no fumes” (por favor, indica pedido). “Por tu bien, no fumes” (por tu bien, indica consejo). Entre los operadores pueden distinguirse: * operadores fonicos: entonacién, acentos de intensidad, pronunciacién enfatica de silabas, palabras y oraciones, pau- Sas, silencios. 69‘Ana Maria Soprano * operadores visuales: el cédigo gestual, movimiento de manos, expresividad en el rostro, sonrisas, frunces del entrecejo, rubor etc. la mirada: fija, distraida, indiferente etc. la proxemia: distancia entre los interlocutores. Acto de habla Es un enunciado mediante el cual un emisor o hablante se dirige a un oyente o receptor en determinadas circunstancias para expresar lo que quiere decir y a través de él comunicarse con el oyente o receptor para impulsarlo a actuar de un modo determinado. Si “hablar es hacer", el uso del lenguaje implica una actividad que incluye el acto de decir algo, el que tiene lugar al decir algo y el que acaece al decir algo. Austin los denomina acto locucionario, ilocucionario y perlocucionario, si bien no constituyen propiamente actos distintos sino tres subactividades en una misma ejecucién lingiiistica 0 acto de habla. Desde esta propuesta podemos distinguir entonces: * El acto locutivo o de emisién: el acto de decir algo, que consiste en emitir ciertos ruidos con cierta entonacion 0 acentuacién, ruidos que pertenecen a un vocabulario, que sé emiten siguiendo cierta construccién y que ademas, tienen asignado cierto sentido y referencia. * E} acto ilocutivo: el acto que llevamos a cabo al decir algo (prometer, preguntar, felicitar etc.) que tiene reglas convencionales. * El acto perlocutivo: el acto que Mevamos a cabo porque decimos algo (intimidar. asombrar, alegrar, etc.) que no tiene reglas convencionales. Bajo esta perspectiva es obvio que la pragmatica no puede dejar de interesarse por Ia relacién texto-contexto abarcando el conjunto de: 1) emisor o hablante real 0 sujeto parlante. 2) el receptor, oyente real o destinatario. 70 Los componentes del sistema linguistic 3) la situacion de produccién: lugar, época, costumbres, lipo de sociedad, cultura, etc. La nocién de “acto de habla” también se aplica a las producciones del nifio pequefio permitiéndonos adjudicar esas producciones a una base ya situada en las conductas preverbales. La interpretacién de los gritos y otras manifestaciones emocionales por parte del medio implica que dichas manifestaciones pueden ser tratadas como actos (Oleron, 1985). Dore utiliza la nocién de “actos de habla primitivos” (primitive speech acts) para describir y clasificar las primeras producciones verbales del nifio en el estadio de la palabra nica. En nuestro medio D‘Angiola y Grippo (1985) aplican este enfoque pragmatico al estudio del lenguaje en nifios con trastomos neurolégicos. De acuerdo a Dore investigan las siguientes funciones * Denominacién: toda expresién con la intencién de nombrar un objeto o accién. * Respuesta: toda expresién con Ja intencién de responder a la expresién anterior del nifio. * Pedido (de respuesta): expresién con la intencién de dirigirse al adulto y esperar su respuesta. * Pedido (de accién) expresién con la intencién de dirigirse al adulto y pedir ayuda. * Saludo: expresién con la intencién de convenir un saludo convencional. * Protesta: expresién con la intencién de objetar, resistir 0 rechazar una accién o la expresién de Ja otra persona. * Repeticién: expresién con la intencién de imitar la accion. © el habla de la otra persona. * Practica: expresién con la intencién de ejercitar juego vocal sin dirigirse expresamente a ninguna persona. Los autores observan variaciones entre grupos con y sin trastornos neurolégicos y/o de desarrollo. Dentro de la misma etapa de la palabra tinica, los nffios normales usan con mayor frecuencia las funciones de denominacién y respuesta que el grupo con patologia concluyendo que este tipo de enfoque val‘Ana Maria Soprano permite una discriminacién més fina del caudal comunicativo del infante. Aguado (1995) basandose en otra taxonomia clasifica los enunciados y actos ilocucionarios de acuerdo a cuatro categorias funcionales. Los datos recogidos por este autor propor- cionan una valiosa ayuda para el analisis pragmatico del lenguaje del nifto de 2 anos y medio, edad base para la admi- nistracién de la HJL. Brevemente resumiremos sus hallazgos. En las categorias reguladoras aparecen: llamadas de aten- cién con el imperativo “mira”, demanda de una accién con el nombre de esa accién o con un comentario sobre ella y expresiones de prohibicion con oraciones negativas. En las categorias declarativas se observan enunciados declarativos acerca de un objeto 0 acontecimiento, describiendo la accién, el lugar o algiin atributo. Oraciones negativas para negar juicios o pensamientos del otro. Enunciados para comentar la accién que se esta llevando a cabo, el lugar donde se desarrolla o el final de la accion. En categorias personales: expresién de la determinacién de hacer algo por medio de comentarios sobre la accién a realizar. En categorias conversacionales: respuestas a preguntas con “si” y “no” con enunciados declarativos. Utilizacién de formulas dialégicas para confirmar sus comentarios, para mostrar su acuerdo o para llamar la atencién. Mantenimiento de la comunicacién por medio de “si” y “no” con enunciados declarativos. Preguntas para solicitar informacién que no posee para confirmar anteriores aseveraciones 0 acciones en curso. Sobre esta base es facil llegar a comprender que un nifio pueda tener “problemas pragmaticos” independientemente de otras habilidades lingiisticas. El juego interactivo resulta una técnica adecuada para comprobar si el nino pose las competencias para funcionar efectivamente y de acuerdo a las convenciones requeridas en toda relacién interpersonal. Si es capaz de identificar cada situacién, darle sentido y lograr sus intenciones. Si puede ajustar lo que dice y hace, dependiendo de lo que piensa que el interlocutor sabe y quiere. En los nifios 72 Los componentes del sistema lingiiistico mas pequerios, la conducta anticipatoria suele ser una buena evidencia de la comprensién de un evento, por ¢j. si durante el juego, el nifio acerca su taza cuando el compaiiero le dice que le va a servir el té. Anélisis de la intencionalidad Es un aspecto muy interesante a tener en cuenta. La intencién no se detecta solamente por indicadores verbales, sino también por la direccién de la mirada, cambios de la entonacién y del volumen de la voz, naturaleza del acto precedente y subsecuente. Las reacciones del nifio si logra o falla en alcanzar un objetivo, expresiones de alegria o desilusién dan la pauta de un acto intencional. Se trata de esclarecer el qué, cémo y cuando el nifio expresa sus intenciones. Posee diferentes formas de expresién para diferentes. intenciones (variados vocablos para variados deseos). Usa expresiones no convencionales (autoestimulacién, ecolalia, metalalia, movimientos anormales, etc.). Como comunica los afectos: gimiendo, llorando, ete. Anilisis del discurso Los nifios con trastornos de lenguaje tienen en general dificultades para organizar y participar en el discurso cotidiano, mas alla de los problemas de comprensién 0 expresién que también presenten. ‘Ademas de la observacién en contextos naturales como el hogar o la escuela, existen distintos recursos clinicos que se pueden implementar y que incluyen diferentes niveles de dificultad. Desde pedirle un relato basado en un cuento familiar para alentarlo a entrar en confianza al contarnos algo que sabe casi de memoria para luego continuar con otras actividades més complejas como describir una lamina no conocida, contar 73‘Ana Maria Soprano algo divertido que le haya pasado, describir un acontecimiento infrecuente 0 un programa de TV, explicar los pasos a seguir para la realizacion de una determinada tarea, jugar ala maestra explicando un tema, etc. Ciertas técnicas de “manipulacién del discurso” para veri- ficar si el nifio descubre el error, también son itiles. Por ejemplo, contar una historia colocando el final en la mitad y pedirle luego que la relate de nuevo para comprobar si es capaz de reorganizarla poniendo el final en la posicion correcta. Es sabido que cada género de discurso tiene sus caracteristicas y requerimientos particulares que deben investigarse. Asi, en una conversacién se puede observar la cooperacién que brindan los participantes para el mantenimiento del tema, el respeto de los turnos, la reparacién de los malentendidos, la forma de introducir los cambios y de superar las superposiciones o las interrupciones. Deben analizarse todos los aspectos ya comentados como la deixis, las referencias, la continuidad y discontinuidad, la coherencia y la cohesi6n, etc. En cuanto a la evaluacién formal de los aspectos pragmaticos, su inclusién en los tests de lenguaje es relativamente reciente, contemplada todavia en muy pocas de las pruebas existentes en castellano, carencia que felizmente comienza a revertirse (Aguinaga y col., 1989). 74 Capitulo 4 Los trastornos del lenguaje en el nifio Sin pretender hacer una clasificacién exhaustiva de los trastornos del lenguaje infantil, intentaremos brindar un panorama general sobre el tema. A los fines didacticos propone- ‘mos una versién simplificada de la clasificacién de Mendilaharsu (1981) distinguiendo asi los trastornos de la voz, del habla (0 de la palabra) y del lenguaje (Cuadro IV). Cuadro IV ‘Trastornos del lenguaje infantil ‘Trastornos de la voz Disfonias Trastornos del habla Dislalias Disartrias Disfluencias ‘Trastornos del lenguaje Retraso simple Disfasias Afasias 75‘Ana Maria Soprano frente a la escasa fluidez y amplia variabilidad de los errores del disfasico. Ademas, en general, las dislalias responden bien y rapido a los efectos de la terapia fonoaudiolégica. Disartrias Son trastornos en la pronunciacién debidos a una afectacién de las vias centrales, nervios craneales 0 grupos musculares que intervienen en los patrones motores articulatorios. Pueden distinguirse dos grandes grupos: 1) las disartrias de los diferentes tipos de paralisis cerebral infantil y 2) las disartrias que no se acompafian de disturbios neuroidgicos graves (alteraciones congénitas, agenesias tinicas o multiples de pares craneales, lesiones traumaticas de pares craneales durante el parto 0 en etapas tempranas del desarrollo del nifo, etc.). Los trastornos de la articulacién suelen combinarse de manera variable con alteraciones de la fonacién, la respiracion, la resonancia y la prosodia. Es necesario, en todos los casos, hacer un estudio semiologico preciso que permita detectar los constituyentes del sindrome disartrico, lo que a su vez permitira un trabajo terapéutico adecuado. Disfluencias Entre los trastornos de la fluencia y del ritmo se distinguen el farfulleo 0 taquifemia y la tartamudez 0 espasmofemia. Farfullec Es una forma precipitada y excesivamente rapida de hablar {taquilalia), en la cual se observan omisiones de fonemas y silabas, sobre todo en fin de enunciacién (“se come las palabras"), a veces la falta de ritmo llega a una cierta discoordinacion 78 Los trastornos del lenguaje en el nino respiratoria que provoca en el taquildlico ligeros bloqueos y repeticiones en ocasiones confundidos con los sintomas de la tartamudez, Tartamudez Es la perturbacién del habla y de la comunicacién social caracterizada por una discoordinacién de los movimientos fonoarticulatorios y la presencia de espasmos musculares en distintos puntos de la cadena productiva del habla (diafragma, glotis, lengua, labios...). La intensidad de los sintomas, de distinta gravedad segin los casos, es siempre muy variable dentro de un mismo sujeto, segin el contenido del mensaje, el interlocutor, el contexto del intercambio, y el estado animico del sujeto. Los sintomas suelen aparecer entre los 3 y los 4 aftos y van aumentando generalmente hasta la edad adulta con posibles periodos de remisién e incluso, de desaparicion. Es mucho mas frecuente en varones que en mujeres (relacién 4:1). En cuanto a la forma de manifestarse puede distinguirse la forma tonica (bloqueos iniciales, fuertes espasmos), la clonica (iteraciones de silabas iniciales, espasmos leves y repetidos) y la mixta que combina ambas situaciones. Los casos severos pueden acompajiarse de sincinesias cefalicas y extracefalicas. ‘Trastornos del lenguaje Retraso simple Se refiere a un concepto cuyas fronteras resultan bastante imprecisas y sobre las cuales existe escaso consenso entre los autores. Para algunos se trata de un retraso en la aparicion de los niveles de lenguaje, que afecta sobre todo a la expresion y que no es explicable por déficit intelectual, sensorial, ni 79‘Ana Maria Soprano conductual. Se respetan tedricamente los mecanism« evolutivas del desarrollo normal, pero con napdeendiand eronolégico (Juarez y Monfort, 1992), Unas pautas cuantitativas de tal retraso podrian ser la aparicion de las primeras palabras después de los dos aos en vez de los 12-18 meses, primeras combinaciones de dos 4 tres palabras a los tres aftos en vez de a los dos, persistencia de numerosas dificultades fonéticas, sobre todo omisiones de Silabas iniciales después de los tres afios, voeabulario limitade Simroncs,d& 200 palabras expresadas a los tres aos y medio, implificacion de la estructuraci A oon paiuaueAlooan ion sintactica a los cuatro afios Se observa importante mejoria con la edad, aun sin ine tervencion terapetitica, con resolucién total del trastorno antes de los 6 y 7 anos. Para Mendilaharsu (1981), la corroboracian dlagnéstica s6lo puede hacerse a posteriori, cuando el problema ya ha desaparecido, por lo que los limites con una disfasia expresiva leve son muy discutibles. La diferencia podria dares en que, en las disfastas los trastornos son mas persisienies Prolongandose en la etapa escolar y aun adolescente y. van acompanados de otros trastornos neuropsicologicos. que prometen especialment 61 } Seurbrometen especialmente la atencion, memoria y funcién Disfasias o trastornos del desarrollo del lenguaje (TDI) Todavia no hay consenso unanime sobre el delimitacion del término “disfasia” por lo que algunos antore, Prefieren hablar de “trastornos especificos del lengtiaje” fimplemente de “trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL). Los nifios con TDL forman un grupo heterogéneo cuyo deng: minador comin es que su sistema de lenguaje, por una w otra raz6n, no se corresponde con sus capacidades cognitivas. A pesar de las discrepancias entre los autores, es notable ¢lineremento de trabajos sobre el tema que se estan realizands 80 Los trastornos del lenguaje en el nifio en esta tiltima década y que permiten ir logrando cada vez una mejor caracterizacion de estos sindromes. Van Hout (1989), define a las disfasias como trastornos primarios y especificos de! lenguaje oral ligados al desarrollo. Se dice primarios, para distinguirlos de los trastornos se- cundarios del lenguaje debidos a una hipoacusia, causas metabélicas, neuromusculares 0 consecutivos a una lesion cerebral postnatal, mientras que el término especifico se refiere a que las funciones motrices, sensoriales y cognitivas son normales 0 por lo menos superiores al lenguaje oral. Desde esta perspectiva la evidencia de un retraso mental no elimina el diagnéstico eventual de disfasia en el caso de existir una gran discrepancia entre el lenguaje y el resto de las funciones en detrimento del primero. Frente a una definici6n por exclusion, Gerard (1994) propone un diagnéstico positivo, a través de lo que denomina “marcadores de desviacion". Se trata de indicadores que si bien no son patognoménicos de disfasia, han demostrado una alta frecuencia estadistica. Seis son los principales: 1) trastornos en la evocacién léxica, caracterizado por falta de disponibilidad de la palabra, perseveraciones verbales 0 parafasias, Sélo tienen valor si pertenecen al stock funcional del nino. 2) trastornos en la codificacién sintactica. Incapacidad del nifio para usar las inflexiones verbales y palabras funcion necesarias para aumentar la carga informativa de las producciones verbales. Segtin el caso, puede traducirse en un agramatismo o en una disintaxia. 3) trastornos de la comprensién verbal, no debidas a carencia de vocabulario o a problemas de retencién inmediata. 4) hipoespontaneidad: describe un conjunto de comportamientos relacionados con una dificultad en la iniciativa verbal y reduccién de la longitud media de las emisiones vocalicas. 5) trastorno de la “informatividad’, incapacidad para transmitir informacin precisa por el solo canal verbal, independientemente de las dificultades de inteligibilidad. 81‘Ana Maria Soprano 6) disociacién automatico-voluntaria, describe la imposibilidad de algunos disfasicos de producir ciertas unidades verbales a la orden o en situacién dirigida, mientras que en situacién espontanea o en otros contextos lingiisticos, esas mismas producciones se logran sin ningtin problema. Clasificacién y subtipos Todavia no hay una clasificacién universalmente aceptada acerca de las disfasias infantiles, si bien casi todos los autores admiten la existencia de diferentes subtipos. La mayoria de los sistemas clasificatorios se basan en el modelo de input/output (recepeién-expresién). Algunos se efec- tuan de acuerdo a resultados estadisticos obtenidos a través de pruebas estandarizadas, otros tienen en cuenta principalmente los aspectos lingdisticos y otros los neuropsicolégicos. A modo de ejemplo consideramos interesante citar algunas de las clasificaciones mas difundidas en distintos paises: Cuadro V Clasificacién de los sindromes disfasicos segén distintos autores C.L. Gérard (1994) Francia Sindrome fonolégico-sintactico Trastomo de produccién fonolégica Disfasia kinésica-aferente Disfasia receptiva Disfasia mnésica Disfasia seméntico-pragmatica Los trastornos del lenguaje en el nifio Rapin y Allen (1991) USA Expresivo difluente Expresivo fluente Agnosia auditiva verbal Fonolégico-sintactico Léxico-semantico Seméntico-pragmatico A. Van Hout. (1989) Belgica Apraxia verbal Sordera verbal Fonol6gico-sintactico Anémico Empobrecimiento léxico global ‘Seméntico-pragmatico C. L. Gérard (1994) distingue seis subtipos de sindromes disfasicos. 1) Sindrome fonolégico-sintdctico: es el mas frecuente, atribuible a una falla en la conexion formulacién-programacion. Presenta las siguientes caracteristicas: recepcion superior a la expresion, produccién verbal muy limitada y a menudo ininteligible, alteraciones fonolégicas no sistematizadas que se diferencian de los retrasos simples ya que no siempre obedecen a los principios de simplificacién. Agramatismo resistente que contrasta con una buena conciencia sintactica. No obstante las dificultades en la codificacién, las producciones lingitisticas tienen cierto valor informativo que revela la relativa integridad del sistema de formulacién. Los nifos suelen compensar sus dificultades recurriendo a sefas y gestos muy expresivos que testimonian su deseo de comunicarse. Léxico reducido, pero sin 83‘Ana Maria Sopram perturbaciones en la evocacién. A los trastornos lingiisticos suelen sumarse dificultades psicomotrices y grafomotoras mas generales. 2) Trastorno de produccién fonolégica: en este tipo también predominan las dificultades esencialmente expresivas pero a diferencia del primero, la fluencia es normal. La mayor dificultad estriba en el control, mas que en la programacién verbal. Las emisiones pueden ser ininteligibles y no se benefician con la repeticion. Se observan problemas de sintaxis, organizacion cronolégica y evocacién. 3) Disfasia kinésica-eferente: en esta variante el mayor problema reside en la dificultad para seleccionar los puntos de articulacién dentro de la cadena hablada, por defecto de acceso a la imagen del gesto articulatorio. La expresién de estos nifios s muy reducida y cuando intentan hablar, se observa de manera caracteristica movimientos de busqueda articulatoria que pueden tomar el aspecto de una tartamudez. La fallas de pronunciacién mejoran con la imitacién o frente al espejo. Cuando el habla se hace mas fluida puede comprobarse que no existen mayores problemas a nivel léxico ni sintactico. 4) Disfasias receptivas: alteraciones graves en la com- prensi6n, las operaciones de decodificacion son deficientes y las dificultades expresivas parecen secundarias a las fallas de comprensién. Disintaxia, disnomias, parafasias fonémicas y seménticas, neologismos, son particularmente frecuentes. Pareciera que estos nifios tienen una dificultad extrema para crear y usar imagenes verbales a partir de modalidades auditivas. Hasta incluso puede existir imposibilidad de identificar ruidos familiares no verbales. 5) Disfasia mnésica (léxica-sintdctica): se caracteriza por las dificultades de evocacién (“falta de palabra’), poco sensible a las facilitaciones contextuales 0 fonolégicas. Las parafasias verbales y la disintaxia se manifiestan mas claramente frente a los enunciados largos, dado que en situaciones de dialogo espontaneo el nifio tiende a reducir sus producciones disimu- lando su dificultad. 84 Los trastornos del lenguafe en el nifio Se trata de una disfasia mixta, a la vez expresiva y receptiva. La comprensién se afecta por la dificultad del sujeto para hacer uso de sus capacidades de categorizacién semantica. Resulta significativa la perfecta conciencia que el nifio tiene de sus inaptitudes. 6) Disfasia seméntica-pragmética: no afecta o afecta poco a los aspectos formales de! desarrollo fonolégico y sintactico, pero el valor informativo de los enunciados se haya muy alterado. Parafasias seménticas, discurso incoherente, neologismos, recuerdan los trastornos psicolingiiisticos de los sujetos frontales. Perseveraciones, ecolalia, déficit pragmatico, tanto en situaciones expresivas como receptivas, equivalente al llamado “cocktail party syndrome” (Bishop y Rosenbloom, 1987). Contrariamente al caso precedente, estos nifios parecieran no tener conciencia de su trastorno. Las caracteristicas particularmente desviadas del sistema comunicativo recuerdan las dificultades pragmaticas de los autistas de alto funcionamiento, aunque los nifios disfasicos se diferencian por conservar una capacidad de interaccién no verbal normal. Clasificacion de Rapin y Allen (1991) 1) Expresivo disfluente (dispraxia verbal): el nifio entiende el lenguaje, tiene cosas para decir e intenta decirlas, pero su habla es ininteligible. Los enunciados se limitan a una o dos palabras y casi no mejoran en tareas de repeticion. En casos extremos el Sujeto es completamente mudo. Déficit motores no linguisticos (disartria) pueden presentarse, pero no son tan graves como para justificar el déficit expresivo. El pronéstico es reservado aunque la mayoria registra significativos progresos. 2) Expresivo fluente (disprogramacién fonolégica): como en el caso anterior la comprensién es casi normal, pero a diferencia del primero, en este sindrome existe mayor fluidez en la produccién aunque sigue siendo escasamente inteligible. Los errores en la produccién de los sonidos del habla varian en funcién del contexto. La calidad articulatoria puede mejorar en 85Ana Maria Soprano Distribucién de los “marcadores de desviacion” en los diferentes sindromes disfasicos (Gérard, 1994) Cuadro VI Pragmatico + Es g a 5B % 8 sBiesen)p cel peascest| tists er |grtne| deel ocas a team asaent str at fatt & 2 3 Big iceman eae ag FB eSihtel pi trly hex peasooorfogy fine bs ee 8 Geant sandilcwrs an im lgpececsl cols a z s je 1s |8lé 2/2 | [Elz 5 5 B/E je |@ lel Bel cBe fre By) afrodlh, feel Boas kf 8 pss ence lee lcses a) es) es]2 | 2/8 2) 22] 88] Ss] $s] 8 3) £2) 2E| 25/2 2| 2s|é5| 23| | 2 Los trastornos del lenguaje en el nifio lareas de repeticion de elementos aislados (silabas, palabras cortas), pero esto no se observa cuando se trata de repetir palabras largas 0 frases. Si este sindrome se considera una variante menos severa del primero o de un sindrome separado ¢s un tema ain no bien dilucidado. El pronéstico en general es bueno. 3) Agnosia auditiva verbal (AAV): el sujeto no entiende el lenguaje, aunque puede comunicarse por gestos naturales. La expresion verbal es nula o casi nula, incluso en tareas de repeticin. Es un cuadro equivalente a los que también se conocen como sordera verbal 0 afasia congénita mixta. Preva- lece mas en el autismo que en las disfasias. La diferencia estriba en que los nifios disfasicos con AAV pueden llegar a procesar cl lenguaje a través del canal visual y usar gestos, lengua de signos, etc., para comunicarse, en cambio los autistas con AAV, por sus dificultades especificas de comunicacién, son menos proclives a usar el canal visual, a menos que reciban un dedicado entrenamiento. 4) Fonolégico-sintdctico: la comprensién resulta igual o superior a la expresién. El habla puede ser telegrafica con dificultades en la articulacién y en la fluidez, pobreza de vocabulario, fallas gramaticales. Es un sindrome variable en cuanto al grado de severidad, suelen tener problemas de aprendizaje en edad escolar, pero en general el pronéstico es bueno. 5) Sindrome léxico-sintdctico: el déficit central lo constituye el trastorno en la recuperacién léxica, las fallas en la deno- minaci6n (disnomias) y en la formulacién del discurso complejo. La comprensién de palabras sueltas suele ser normal, no asi la de frases mas largas. Dificultades inusuales para relatar una historia. Se registra una abundancia de “muletillas”, latencias, interrupciones, circunloquios y reformulaciones dentro de una gran dificultad para mantener el orden secuencial y utilizar correctamente los marcadores morfoldgicos cuando tienen que expresar enunciados mas complejos que los simples didlogos cotidianos. 6) Sindrome seméntico-pragmético: se trata de nitios hiperverbales con déficit grave en el uso conversacional del 87‘Ana Maria Soprane Jenguaje, en la comprensién de preguntas abiertas y en la formulacién de un discurso coherente y racional. Al contrario de lo que ocurre en los otros cuadros descritos, algunos nifios con este sindrome hablan correctamente con buena fonologia ysintaxis, su fluidez léxica enmascara la pobreza del contenido. La escasa comprension se traduce, a veces, en expresiones ecolélicas y perseveraciones, repiten insistentemente frases hechas o comerciales de T.V. Es llamativa la disprosodia, ritmo, entonacién y melodia atipica del habla. Es un sindrome frecuente, pero no exclusivo, en el autismo de alto funcionamien- to. Con el crecimiento y la educacién, aprenden a mejorar su expresién aunque siempre conservan algo de extraio, raro 0 pedante en su manera de conversar. Existe todavia controversia respecto a este cuadro y algunos autores no estan de acuerdo en incluirlo dentro de los trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL) por la aparente correccién de los componentes formales del mismo, tema que también remite a los limites atin no bien aclarados entre lenguaje, cognicién y emocién. Clasificacién de A. Van Hout (1989): no difiere mayormente de las anteriores clasificaciones aunque agrega un sindrome de “empobrecimiento léxico global” que nos parece particularmente interesante. En la practica clinica no es infrecuente encontrar ntios con compromiso lingdistico generalizado y en cierta manera arménico (fallan un poco en todo) y resulta forzado incluirlos en una categoria especifica. Por tanto, esta variante de “empobrecimiento global” pareciera ser la mas adecuada para describir a este tipo de nifos. En un estudio realizado por nosotros en el Consultorio Docente de Neuropsicologia y Neurolingiiistica (Universidad de Belgrano - Unidad de Neurologia Hosp. Elizalde} entre los afios 1989-1993, pudimos constatar que los casos mas habituales que recibiamos en consulta externa correspondian a nifios con trastornos en el desarrollo del lenguaje, leves 0 moderados, raramente graves, con inteligencia normal o limitrofe, sin evidencia de dafo organico cerebral. Los estudios de rutina 88 Los trastornos del lenguaje en el nifio. (EEG., T.C., potenciales evocados, andlisis cromosémicos, etc.) eran todos normales o con alteraciones inespecificas. En referencia a los preescolares encontramos dos grandes grupos. Un grupo constituido por nifos con trastornos predominantemente expresivos (fonol6gicos y sintacticos), muchas veces acompanados por desatencién e hiperkinesia, trastornos en memoria verbal inmediata y leve retraso grafomotor. Suelen ser descritos por sus padres como “chico inteligente”, “despier- to". —*Es muy vivo” —dice la mama—, “sdlo que habla mal”. El otro gran grupo presenta déficit lingitistico global, a los trastornos expresivos se suman trastornos comprensivos, 1éxi- co-semanticos, escasa fluidez, disnomias y trastornos en la recuperacién léxica, vocabulario reducido, con un C.l. total normal bajo o limitrofe o incluso con retraso mental leve. En ambos casos la consulta inicial se hace por los problemas de pronunciacién. Pronéstico Parece existir un acuerdo general en que la mayoria de los sujetos con retraso temprano del lenguaje tienen un riesgo mas alto, en comparacién con los nifios cuyo desarrollo ha sido normal, de presentar dificultades residuales posteriores. Se puede pensar que los trastornos tempranos del lenguaje son la primera manifestacion de problemas a largo plazo relacionados con déficit verbales, un bajo nivel de inteligencia y dificultades en la lectura. Varios estudios epidemiolégicos, también en el Ambito latino (Peralta y Narbona, 1991) corroboran esta presuncién. Desde el punto de vista del riesgo para el aprendizaje, el pronéstico depende obviamente de la interaccién de una gran cantidad de factores que incluyen aspectos familiares, emocionales, escolares, socioeconémicos etc. particularmente entrela- zados en la historia personal de cada nifo. Pero a grandes rasgos puede decirse que los sindromes fonologico-sintacticos con buen nivel de inteligencia tienen mayor riesgo de dislexia, 89‘Ana Maria Soprano mientras que los nifios con déficit lingtiistico global y Cl. normal bajo o limitrofe tienden a hacer problemas generales de aprendizaje. Los trastornos fonolégicos selectivas y los de articulacion puros, poseen mejor pronéstico. Afasias La afasia es un deterioro del lenguaje consecutive a una lesion cerebral adquirida. Generalmente se emplea este término Cuando la lesin ocurre después de la adquisicion del lenguaje, €s decir después de los dos arios de edad. Las causas son varias incluyendo infecciones bacterianas Yvirales, lesiones vasculares, tumores cerebrales y traumatismos, Estos ulimos representan en la actualidad una de las etiologias mas frecuentes (Van Hout, 1997). Clasicamente se citan como sintomas de la afasia del nifo, cl mutismo, la hipoespontaneidad verbal, los trastornos artic: latorios, el agramatismo y los signos negativos. El mutismo consiste en la ausencia prolongada de emisio- see rpales © incluso vocalicas. Una vez superada la etapa mente (hipoespontaneidad verbal). Este signo es uno de los mas caracteristicos y duraderos de la afasia y puede ser observado €n muchos casos hasta varios meses después del inicio del trastorno, parafasias, estereotipias y perseveraciones verbales. Merced a la plasticidad del cerebro infantil se observa un rapido proceso de ‘recuperacién espontanea post-lesional, con’ reaparicion Progresiva de las distintas funciones lingtiisticas en un periodo variable de uno a seis meses, con 0 sin secuclas dependiendo de la edad del paciente y de la gravedad de la lesion. 90 Los trastornos del lenguaje en el nifio Sin embargo, investigaciones posteriores (Van Hout, 1990) han demostrado que las afasias infantiles pueden presentar una semfologia (signos positivos) mas parecida a la del adulto de Io que se pensaba y que el pronéstico tampoco es tan optimista como se creia antes, persistiendo con frecuencia trastornos de lenguaje y aprendizaje. Los sindromes afasicos Afasia anémica La anomia 0 “falta de palabra” consiste en una dificultad especifica de evocacién, en el momento requerido, de palabras bien conocidas. En diversos grados, se observa en casi todas las formas de afasia, pero puede también manifestarse como sintoma aislado 0 muy predominante caracterizando de esta forma a la llamada afasia anémica. Afasia sensorial Este po de afasia se caracteriza por trastornos severos de la comprensién verbal, dificultades de evocacién con frecuentes neologismos durante el estadio agudo, y una expresion verbal correctamente articulada y a menudo fluida, incluso hiperfluente © logorreica. Afasia de conduccién EI rasgo principal que permite diagnosticar este’ tipo de afasia se refiere a la alteracién en la capacidad de repetir, ya desde el nivel de la palabra. Durante esta tarea ocurren numerosas sustituciones parafasicas (habitualmente parafasias fonémicas) que, a su vez, ocasionan tentativas de autocorreccién. Las fallas disminuyen en la repeticion de numeros. 91‘Ana Maria Soprano E! habla suele ser bastante fluente, con buena articulacién, sin embargo existen dificultades de evocacién de vocablos, tanto en el lenguaje espontaneo como en tareas de denominacion. Esta dificultad, en algunos casos puede ser tan grave y acompafarse de tantos intentos de autocorreccién que llega a dar la falsa impresion de tartamudeo. Afasia transcortical Su perfil clinico es opuesto al de la afasia de conduccién, puesto que la capacidad para repetir mensajes verbales esta selectivamente preservada, incluso en grado exagerado, ecolailico. Se distinguen dos subgrupos: 1) la afasia transcortical motriz, que cursa con un casi mutismo por dificultades para iniciar la expresion verbal, pero con menos trastornos articulatorios (de programacién fonolégica) que en la afasia motriz y 2) la afasia transcortical sensorial en la que el lenguaje es normal en su expresion espontanea y a la repeticion, pero con alteraciones de la comprensién. Estos dos sindromes traducirian un aislamiento de las areas cerebrales motrices y de las areas sensoriales del lenguaje con respecto al resto del cerebro, pero conservandose la mutua conexién entre las dos citadas areas del lenguaje, lo cual permite la repeticién. Afasia motriz Se caracteriza por una expresién verbal no fluente, emitida con lentitud y esfuerzo, y con exceso de pausas. Los movimientos articulatorios son diaténicos, exagerados e imprecisos y los fonemas se producen deformados (disartria cortical). Mas que en otros trastornos articulatorios de origen periférico 0 sub- cortical, en este caso existe gran variabilidad de sustituciones fonémicas, pero la produccién mejora en la repeticion. 92 Capitulo 5 Trastornos del lenguaje y la comunicacién asociados a otros sindromes clinicos Existen una serie de sindromes donde el trastorno de lenguaje ocupa un lugar importante dentro de la sintomatologia general. Algunos de ellos tienen una etiologia conocida (fragil X, rubeola congénita), otros todavia no. Sin embargo, resulta necesario poder reconocerlos a fin de obtener cada vez mejores indicios que contribuyan con el tiempo a aclarar su etiologia y pronéstico. Por otra parte, también es cierto, que en ocasiones el problema de lenguaje constituye la primera pista conducente al diagnéstico de estos cuadros. Brevemente repasaremos algunos de estos sindromes (cuadro VIN). Cuadro VII Algunos sindromes clinicos que cursan con trastornos del lenguaje Sindrome de X fragil Sindrome de Down Sindrome de Klinefelter Sindrome de Prader-Willi Sindrome de Angelman Sindrome de Langer-Giedon Fenilcetonuria Sindrome de Williams Esclerosis tuberosa Rubeola congénita Retraso mental Hipoacusia Sindromes epilépticos Sindrome autista 93Ana Maria Soprano Sindrome de X fagil: se trata de una enfermedad ligada al cromosoma X, que muestra un patron de herencia singular y que afecta a ambos sexos, pero con predominio de varones. Zs la causa de retraso mental monogénica mas frecuente, y se estima que uno de cada 900 individuos es portador del gen anémalo (Arberas y Labonia, 1994; Ramos, 1989). Comparado son otros sindromes génicos 0 cromosémicos, posee un fenotipo co manifiesto, sobre todo en las mujeres. Esto explicaria el necho que sea a menudo subdiagnosticado y que sélo recien- emente haya sido correctamente reconocido. Las manifestaciones clinicas son variables y pueden incluir: 1) dismorfias faciales, cara alargada y estrecha, boca grande 2on labios gruesos, orejas prominentes; 2) macroorquidismo: puede estar presente ya en el momento jel nacimiento, pero por lo general no se observa hasta después Je la pubertad; 3) displasias del tejido conjuntivo: hiperextensibilidad de as articulaciones de los dedos de la mano, paladar ojival, pie plano; 4) manifestaciones neurolégicas y conductuales: hipotonia, onvulsiones, aleteo, tendencia a morderse las manos, escaso sontacto ocular, hiperactividad y trastornos de atencion. También se ha descrito una cierta asociacién con el autismo (8-10%). 5] déficit mental es variable, teniendo la mayoria un cociente intelectual (Cl) entre 30 y 60; 5) trastorno de lenguaje: constituye uno de los principales motivos de consulta. Pareciera que el retraso del lenguaje, especialmente en cuanto a la expresién seria particularmente mas importante que lo que podria esperarse de acuerdo al grado ie déficit mental (Aguado y Narbona, 1997). También se men- iona compromiso selectivo de la sintaxis, perseveraciones verbales y habla taquildlica, farfulleo y tartamudeo. Sindrome de Down: la trisomia 21 o sindrome de Down +s una de las anomalias cromosémicas mas comunes y mejor onocidas. Cursa con fascie caracteristica, hipotonia muscular, 04 Trastornos del lenguaje y la comunicacion... retraso mental y un nivel de socializacién superior a sus capacidades cognitivas. En muchos de estos nifios el trastorno de lenguaje (en particular errores fonolégicos) es mayor al esperado para su edad mental, comparado con otros sujetos retrasados de similar nivel de habilidades no verbales. Todavia no esta claro si existe un factor genético especifico responsable de este desfasaje. Sindrome de Klinefelter: clinicamente se caracteriza por presentar hipogonadismo y ginecomastia, asociado a trastornos de lenguaje y nivel intelectual limitrofe. Sindrome de Prader-Willi: en general cursa con talla baja, hipotonia muscular, hipogonadismo y un aspecto facial tipico. Resulta muy Hamativo la existencia de un apetito voraz (hiperfagia), de inicio a los dos afos de edad, seguido de una marcada obesidad. Los trastornos de lenguaje, en especial errores fonolégicos son variables de un suieto a otro y el nivel intelectual en su mayoria limitrofe. Sindrome de Angelman: se trata de nifios que se sonrien casi permanentemente (“happy puppet syndrome’) y presentan retraso mental grave, convulsiones y ausencia casi total del lenguaje. Sindrome de Langer-Giedon: presentan dismorfias faciales, nariz grande, cejas poco pobladas lateralmente, cabello fino y escaso, manos con dedos deformados, talla baja. Retraso del lenguaje y en ocasiones hipoacusia. Fenilcetonuria: es una enfermedad metabélica congénita con una incidencia de 1:10.000 nacimientos. El nifo tipico es rubio, de ojos azules y rasgos faciales normales. No tratada a tiempo provoca retraso mental y con frecuencia trastorno autista. 95‘Ana Maria Soprano Sindrome de Williams: es un sindrome genético raro (1: 50.000). Fisicamente presentan una fascie peculiar de duende, dientes separados, iris en estrella, amplia sonrisa. El fenotipo conductual (Dilts y col., 1990) se caracteriza por: Trastorno de desarrollo motor Hiperreactividad emocional Disfuncion cognitiva variable Retraso de lenguaje expresivo/receptivo Mejor nivel de gramatica y articulacién Lectura mejor que matematicas El perfil lingiistico se asemeja en parte a un sindrome seméntico-pragmatico. En situaciones naturales la produccion verbal es considerable, son locuaces, se involucran en el tema, imprimiendo gran expresividad y dramatismo a sus relatos. Emplean un vocabulario inusual, no ecoico y estructuras gramaticales complejas con abundantes indices prosédicos, onomatopeyas y referencias a estados mentales (Reilly y col., 1990). En los tests formales manifiestan un nivel de vocabulario superior a su edad mental, ofrecen definiciones largas y descriptivas con buena organizacién morfosintactica y poseen habilidades metalingtisticas suficientes para permitirles la deteccién de errores. En el area perceptivo-motora muestran déficit severos en praxias constructivas y grafomotoras con normal reconocimiento de caras (Bellugi y col, 1990; Wang y Bellugi, 1993). Desde el punto de vista social son amigables, a veces de manera indiscriminada, habladores, prefieren la compaitia de adultos mas que la de sus propios pares, a menudo impulsivos, con trastornos de atencién y baja tolerancia a la frustracion. Esclerosis tuberosa: es una enfermedad neurocutanea, de herencia autosémica dominante, con una prevalencia de 1: 14.000. Clinicamente es una entidad heterogénea que suele cursar con epilepsia, retraso mental, trastorno de lenguaje y en ocasiones conducta autista. 96 ‘Trastornos del lenguaje y la comuntcacion... Rubeola congénita: tiene una sintomatologia variada en forma y severidad que puede incluir compromiso auditivo, visual, trastorno autista y retraso mental. Trastornos del lenguaje en la deficiencia mental Es sabido que las relaciones entre desarrollo cognitivo y lingistico son muy estrechas y en este sentido puede admitirse que todos los deficientes mentales presentan dificultades en el aprendizaje del lenguaje como también en el resto de las funciones superiores. Sin embargo el tema es mas complejo, porque a pesar de estas relaciones reciprocas, lenguaje y pensamiento pueden mantener una cierta independencia produciéndose desfasajes importantes. Por otra parte, se debe considerar que los nifios con deficiencia mental (al igual que en la sordera 0 hipoacusia) pueden presentar un trastorno especifico de lenguaje (disfasia, afasia, etc.) ¢ incluso constituyen en si, una poblacion de mayor riesgo para este tipo de patologia que la poblacién de nifios con inteligencia normal. Ademas, muchos autores insisten en el hecho que la presencia de la deficiencia mental altera o reduce Ja interaccion natural con el entorno, acentuando el desfasaje entre el nivel cognitivo y de lenguaje. No obstante ello hay que reconocer que dentro del grupo de nifios con déficit intelectual existe una variedad de cuadros lingiiisticos, mas alla de su nivel mental. El ritmo de desarrollo de los distintos aspectos del lenguaje (fonolégico, semantico, morfosintactico, pragmatico), aun siguiendo las sucesivas pautas descritas en la normalidad, puede resultar diferente para cada uno de ellos, imprimiendo asi, un caracter atipico al conjunto del lenguaje del nino. A menudo y en especial en los casos de retraso mental leve, la adquisicién tardia y las dificultades de! habla constituyen el primer signo de alarma y el principal motivo de consulta de padres y educadores. 97‘Ana Maria Soprano Mas alla de las diferencias individuales, Aguado y Narbona (1997) seftalan algunos aspectos comunes del lenguaje en la deficiencia mental. La mayoria de estos nifios presentan importantes problemas articulatorios, dificultad en la comprension de relaciones sintacticas debido a los déficit cognitivos, los trastornos en la memoria inmediata y la incapacidad para generalizar las reglas, mientras que la comprensi6n de palabras aisladas suele ser mejor. Muestran también dificultades para valerse de las informaciones contextuales, en el dominio de las estrategias discursivas y en el mantenimiento sin ambigiieda- des del tema de conversacién. Trastornos del lenguaje asociados a hipoacusia Una sordera profunda (umbral medio inferior a 90 dB) o severa (umbral medio entre 70 y 90 dB), prelocutiva, es decir, antes de la etapa en que normalmente comienza el hablar tiene repercusiones muy importantes en el desarrollo de todos los aspectos de la personalidad del nifto y especificamente sobre los aspectos comunicativos y lingaisticos. La falta de audicién (que impide analizar los sonidos ajenos y disponer de un feedback de las propias producciones, produce alteraciones muy importantes en la voz y en el habla. ‘Segiin el caso, la voz sera demasiado aguda o demasiado grave, intensidad inestable con tendencia a ser excesiva, tendra un caracter demasiado gutural, nasal o atonal segiin exista en cada momento escasez 0 exceso de tensién muscular. En la mayoria de los casos no hay entonacién expresiva ni acentuacion t6nica. El ritmo y las pausas se ven alterados respecto al modelo normal, la velocidad de emisién muy lenta cuando los nifos son atin pequefios, se torna con frecuencia excesivamente rapida cuando son mayores. La adquisici6n del léxico suele ser tremendamente lenta, insegura y muy limitada. Una sordera media (umbral entre 40-70 dB) prelocutiva, no impide la aparicin esponténea del habla y del lenguaje, pero 98 ‘Trastornos del lenguaje y la comunicacion... frena de manera importante su desarrollo en los primeros afios. Si bien tienen una audicién funcional (pueden entender mensajes por la sola via auditiva) ésta puede ser deficitaria si la comu- nicaci6n se realiza en malas condiciones. Ademas, evaluaciones lingtiisticas detalladas permiten encontrar lagunas léxicas y sintacticas detrs de una aparente normalidad, que mas adelante son la causa de trastornos en la comprensién y expresién del lenguaje escrito. En cuanto a las sorderas ligeras (umbral 20-40 dB), sus consecuencias se centran sobre todo en el desarrollo del habla y algunos problemas de atencién y percepcién en ambientes ruidosos. En todo nifio con dificultades persistentes de atencién y de comprensién de consignas en el aula y mas aiin si se afiade pobreza lingiistica y trastornos de pronunciacién resulta imprescindible efectuar un estudio fino de la audicién por un especialista calificado y experimentado en el trato con nifios pequefios (Juarez y Monfort, 1992). Sindromes epilépticos Lenguaje y epilepsia La epilepsia en un sintoma de hiperexcitabilidad transitoria de un grupo de células cerebrales (neuronas) cuyas causas son miltiples. No se puede hablar de epilepsia en general. Exis- ten multitud de formas que difieren segan la edad de comienzo, sus manifestaciones clinicas, su severidad, su duracién y sus causas. En cuanto a la asociacién entre trastornos de lenguaje y epilepsia, se trata de relaciones complejas que pueden responder a variados mecanismos. Esta relacién puede ser 1) totalmente fortuita, pues ambos trastornos son bastante frecuentes en la Infancia, 2) puede resultar de lesiones cerebrales que se ex- presen en niveles diferentes sin que haya ninguna conexién 99‘Ana Maria Soprano necesaria de causa-efecto (por ej. una encefalitis que deje como secuela epilepsia y alteraciones lingiiisticas) 0 3) podria existir una interdependencia y los trastornos de lenguaje serian una manifestacion ligada a la epilepsia. En muchos casos, la alteracién del lenguaje es contem- poranea a la crisis epiléptica y al estado post critico (epilepsias parciales, ausencias) y s6lo raramente se prolonga mas alld de algunos dias o semanas, pero hay otras situaciones (sindrome de Landau-Klefiner, disfasias epilépticas) en que la afectacién lingdistica es duradera, constituyendo un verdadero desafio en nuestro intento de comprender las complejas interacciones epilepsia-lenguaje. Dentro de la multiplicidad de los sindromes epilépticos comentaremos muy brevemente algunos cuadros que revisten particular interés por sus repercusiones sobre el plano cognitivo y conductual. Epilepsia parcial compleja: cuando afecta al hemisferio dominante se manifiesta a menudo por una disfasia paroxistica (50-66% de los casos) 0 por una detencién brusca del habla. Ademas se debe destacar la frecuente asociacién de focos epilépticos temporales izquierdos con retraso del lenguaje, conducta hiperkinética, déficit de memoria verbal y trastorno de aprendizaje. Estados de mal no convulsivos: més frecuentes en adultos, pero también observado en nifios. Una disfasia intermitente y prolongada, receptiva, expresiva 0 mixta puede ser la unica manifestacién clinica de una actividad epiléptica continua que afecta al hemisferio dominante. Espasmos infantiles (Sindrome de West): es una afeccién del primer afio de vida, excepcional en edades mayores que presenta un trazado EEG caracteristico llamado hipsarritmia. St bien los espasmos infantiles raramente persisten mas alla de la infancia, puede quedar variado grado de deficiencia mental, 100 ‘Trastornos del lenguaje y la comunteacion.. en algunos casos asociado con rasgos autistas y severo deéficit de Ienguaje (Fejerman y Medina, 1986). Sindrome de Lennox-Gastaut: sindrome epiléptico caracterizado por crisis tonicas y at6nicas (caidas) y ausencias atipicas. Edad de comienzo entre | y 7 aftos con secuelas similares a las, del espasmo infantil. Epilepsias mioclénicas progresivas (EMP): son enfermedades raras, representan el 1% de los casos de epilepsias en nifios y adolescentes y cursan con deterioro mental progresivo. Afasia epiléptica adquirida (AEA) 0 Sindrome de Landau- Klefjner (SLI): esta patologia, aunque poco frecuente, ofrece un interés especial dado que el desconocimiento de su existencia hace que con frecuencia los nifios que la padecen sean erré- neamente diagnosticados como sordos autistas. Por tal motivo nos extenderemos algo mas en su descripcién. (Soprano y col., 1993). La AEA es un sindrome de etiologia desconocida (Comision de Clasificacién y Terminologia de la Liga Internacional de Lucha contra la Epilepsia, 1989) asociado a una afasia, de comienzo brusco o gradual, paroxismos de espiga-onda y espigas multifocales en el EEG. (Beaumanoir y col., 1992; Aicardi, 1993). Muchos de los pacientes (alrededor de! 70%) pero no todos, presentan crisis epilépticas antes o después del comienzo de la afasia. Habitualmente estos episodios son bien contro- lados con la medicacién. Lo mismo no ocurre con la afectacion del lenguaje, pues un importante porcentaje de los sujetos pueden quedar con severos déficit lingdisticos (Mantovani y Landau, 1980; Deonna y col., 1989). La causa mas frecuente de demora en el diagnéstico de AEA se debe al hecho que generalmente estos nifios son derivados a consulta otorrinolaringolégica por confundir la agnosia auditiva verbal (AAV) con una posible hipoacusia. Otra confusion comin se establece con los sindromes psiquiatricos. Al no reconocerse 101‘Ana Maria Soprano necesaria de causa-efecto (por ej. una encefalitis que deje como secucla epilepsia y alteraciones lingiisticas) o 3) podria existir ana interdependencia y los trastornos de lenguaje serian una manifestacion ligada a la epilepsia. En muchos casos, Ia alteracién del lenguaje es contem- ooranea a la crisis epiléptica y al estado post critico (epilepsias parciales, ausencias) y sdlo raramente se prolonga mas alla de algunos dias o semanas, pero hay otras situaciones (sindrome ie Landau-Kleffner, disfasias epilépticas) en que la afectacién ingaistica es duradera, constituyendo un verdadero desafio en questro intento de comprender las complejas interacciones >pilepsia-lenguaje. Dentro de la multiplicidad de los sindromes epilépticos -omentaremos muy brevemente algunos cuadros que revisten particular interés por sus repercusiones sobre el plano cognitivo conductual. Epilepsia parcial compleja: cuando afecta al hemisferio fominante se manifiesta a menudo por una disfasia paroxistica 50-66% de los casos) 0 por una detencién brusca del habla. Ademas se debe destacar la frecuente asociacién de focos ilépticos temporales izquierdos con retraso del lenguaje, onducta hiperkinética, déficit de memoria verbal y trastorno ie aprendizaje. Estados de mal no conwulsivos: mas frecuentes en adultos, pero también observado en nifos. Una disfasia intermitente y srolongada, receptiva, expresiva o mixta puede ser la unica nanifestacion clinica de una actividad epiléptica continua que ufecta al hemisferio dominante. Espasmos infantiles (Sindrome de West): es una afeccién del orimer afio de vida, excepcional en edades mayores que presenta un trazado EEG caracteristico llamado hipsarritmia. Si >ien los espasmos infantiles raramente persisten més alld de a infancia, puede quedar variado grado de deficiencia mental, 100 ‘Trastornos del lenguaje y la comunteacién... en algunos casos asociado con rasgos autistas y severo déficit de lenguaje (Fejerman y Medina, 1986). Sindrome de Lennox-Gastaut: sindrome epiléptico caracterizado por crisis t6nicas y at6nicas (caidas) y ausencias atipicas. Edad de comienzo entre 1 y 7 afios con secuelas similares a las, del espasmo infantil. Epilepsias mioclénicas progresivas (EMP): son enfermedades raras, representan el 1% de los casos de epilepsias en nifios y adolescentes y cursan con deterioro mental progresivo. Afasia epiléptica adquirida (AEA) 0 Sindrome de Landau: Kleffner (SLK): esta patologia, aunque poco frecuente, ofrece un interés especial dado que el desconocimiento de su existencia hace que con frecuencia los nifios que la padecen sean erré- neamente diagnosticados como sordos 0 autistas. Por tal motivo nos extenderemos algo mas en su descripcién. (Soprano y col., 1993). La AEA es un sindrome de etiologia desconocida (Comision de Clasificacién y Terminologia de la Liga Internacional de Lucha contra la Epilepsia, 1989) asociado a una afasia, de comienzo brusco o gradual, paroxismos de espiga-onda y espigas multifocales en el EEG. (Beaumanoir y col., 1992; Aicardi, 1993). Muchos de los pacientes (alrededor del 70%) pero no todos, presentan crisis epilépticas antes o después del comienzo de la afasia. Habitualmente estos episodios son bien contro- lados con la medicacién. Lo mismo no ocurre con la afectacién del lenguaje, pues un importante porcentaje de los sujetos pueden quedar con severos déficit lingdisticos (Mantovani y Landau, 1980; Deonna y col., 1989). La causa més frecuente de demora en el diagnéstico de AEA se debe al hecho que generalmente estos niios son derivados a consulta otorrinolaringolégica por confundir la agnosia auditiva verbal (AAV) con una posible hipoacusia. Otra confusion comin se establece con los sindromes psiquiatricos. Al no reconocerse 101‘Ana Maria Soprano la existencia de la AAV, es facil interpretar como rasgos psicéticos la conducta de un nifio hiperkinético, ansioso, que no responde a consignas verbales, que permanece mudo 0 s6lo emite silabas ininteligibles (Fejerman y Medina, 1980; De Negri, 1980). Por ultimo conviene sefialar que la AEA es practicamente la Gnica condicién en la infancia donde se observa afasia ‘Trastornos del lenguaje y la comunteacion... Caracteristicas |inteligencia general normal (85%). Neurocognitivas |funciones cognitivas no verbales normales Caracteristicas | agnosia auditiva verbal, trastornos comprensivos Neurolingitisticas |y/o expresivos de distinto grado y tipo. adquirida en ausencia de otros signos neurolégicos (Soprano Relacion entre y col., 1992-1994). EEG, crisis epil. En el cuadro Vill se resumen las principales caracteristicas y déficit de de la AEA. Ienguaje ain no bien aclarada. a evras ey LAiot acini a MBARIS!Y ebInS OMIA, Cuadro VIII Patogenia desconocida Sindrome de Landau-Kleffner (hay varias hipétesis no corroboradas). Caracteristicas principales Pronéstico variable, pero la mayoria mantiene en la edad Sexo predomina en varones en una relacién ‘2:1,3:1 adulta distinto grado de afectaci6n del lenguaje. Edad de comienzo entre 3 y 7 afos con extremos entre 1,6 y 13 a. El tratamiento con drogas antiepilépticas llega a ser muy efectivo no solamente para el control de las crisis epilépticas, Forma de trastorno de lenguaje y/o crisis epilépticas en sino también para la recuperacién de la afasia. Los mejores comienzo un nifio hasta ese momento normal. medicamentos parecen ser las benzodiacepinas y el acido La manifestacion clinica de las crisis puede ser previa, simulténea 0 posterior al trastorno de lenguaje. Caracteristicas examen neurol6gico, estudio del LCR, TC, neurologicas RMN, normales . EEG con alteraciones paroxisticas (frecuentemente en areas temporales) crisis epilépticas en muchos casos, pero no en todos y con formas variadas (ténico-clénicas, ausencias, mioclonias). Caracteristicas potenciales evocados generalmente normales audiolégicas la audiometria es de dificil obtencién por los trastornos de lenguaje. 102 valproico (Caraballo y col., 1992; Marescaux y col., 1990; De Negri, 1993) pero se debe destacar que una significativa pro- porcién de pacientes no manifiesta mejoria en el lenguaje. En estos casos, el uso de altas dosis de corticoides ha resultado exitoso, aun después de prolongados periodos de afasia (Caraballo y col., 1992; Marescaux y col., 1990; Lerman y col., 1991). En pacientes de dificil control, también se ha intentado un abordaje quirirgico (transeccién subpial) con aparentes buenos resultados sobre la normalizacién del lenguaje (Morrell y col., 1989; Hoeppner y col., 1993; Sawhney y col., 1995). Independientemente de los resultados de la medicacion, es indiscutible la conveniencia de acompafar el proceso con una terapia de lenguaje que debe ser especifica y prolongada, teniendo en cuenta la frecuente persistencia de secuelas hasta 103‘Ana Marla Soprano a adolescencia e incluso la adultez con repercusiones negativas sobre los aprendizajes académicos. aspectos lingilisticos y neuropsicolégicos de la AEA El sindrome de lenguaje mas frecuentemente reportado es a agnosia auditiva verbal. Sélo en un paciente de cada diez no. 1abria compromiso aparente de la vertiente receptiva (Van fout, 1992). En los casos de comienzo tardio, después de los ) _afios (Dugas y col., 1995) sefalan mayor proporcion de ufasias expresivas. Es probable que cualquiera de los sindromes. ingdisticos conocidos puedan observarse en algin momento de a evolucién del sindrome (Deonna y col., 1989). También es srobable que los pacientes con diagnéstico de SLK que no resenten compromiso de la vertiente receptiva, tengan en ealidad una variante de evolucion atipica de epilepsias par- ales idiopaticas (Fejerman, 1996). Lamentablemente hay pocas jescripciones precisas sobre alteraciones especificas irticulatorias, fonol6gicas, morfosintacticas, semanticas y sragmaticas. El curso mas habitual parece ser la aparicion nicial de un déficit en la comprensién seguido de déficit de xpresién. Muchos de estos nifios parecen sordos, algunos omprenden 6rdenes simples, otros no. La comprensién mejora uando se les ofrece un referente visual. Si el lenguaje escrito 1a sido previamente adquirido suele conservarse, resultando la omprensién lectora superior a la expresién oral. Otros, en ambio, presentan una severa disgrafia, dislexia y discalculia Deonna y col., 1977). En cuanto a la expresién, pueden ser mudos, (Cole y col., 1988) con jerga o variedad de alteraciones articulatorias (Holmes ; col., 1988). Suele haber disminucion de la fluencia verbal y educcién de la longitud media de las oraciones. Aparecen atencias, muletillas, parafasias, neologismos, disintaxia y tras- comos en la recuperacién léxica. En ciertos casos, el cuadro seneral de hipoespontaneidad verbal puede alternar con expre- 104 ‘Trastornos del lenguaje y la comunicacion... siones aisladas y esporddicas de mayor complejidad gramatical. Con frecuencia se observa apraxia orofacial. Los trastornos en la diseriminacién auditiva pueden ser muy serios y duraderos (Billard y col., 1991). Algunos autores destacan la presencia de trastornos lingiisticos especificos, tales como el aumento de los neologismos en los periodos agudos de la enfermedad (Van De Sandt Koenderman y col., 1984), alteraciones sintacticas (Van Dongen y col., 1989) 0 dificultades en discriminacién fonética (Notoya y col., 1991). La voz puede ser normal o alterada. En realidad hay pocos datos sobre la evaluacién instrumental de la calidad de voz y caracteristicas suprasegmentales (Miller y col., 1980). Las funciones cognitivas no lingdisticas suelen ser normales, aunque no siempre como lo demuestra la presencia de algunos nifios con trastornos visoespaciales y dispraxias. Las alteraciones de conducta que mas se mencionan son en primer término hiperkinesia, inatencién y con menor frecuencia agresividad, oposicionismo, retraimiento y conducta psicdtica (Hirsch y col., 1990). La hiperkinesia tiende a exacerbarse en los periodos agudos de la enfermedad. La situacién mas compleja se da cuando la AEA se desarrolla en forma temprana, antes de los tres afios, en pleno periodo de adquisicién del lenguaje. En estos casos la aparicion de un sindrome de tipo autista y la importante afectacién de todos los aspectos de la comuntcacién hacen ms dificil el diagnéstico diferencial. Evolucién y pronésticos de la AEA De todas maneras volvemos a destacar la importancia de la alteracion del lenguaje como el rasgo mas persistente y discapacitante de la enfermedad y el sintoma de mas dificil resolucién. La mayoria de los pacientes mantienen atin de adultos secuelas afasicas. El primer estudio detallado de se- 105‘Ana Maria Soprano guimiento de nueve pacientes durante por lo menos doce afios permitié comprobar la persistencia del trastorno de lenguaje en cinco de ellos, aun con normalizacién del EEG (Mantovani y Landau, 1980). En otra serie publicada por Deonna y col. (1989), la situacion es todavia menos alentadora. De siete pacientes seguidos hasta la edad adulta, slo uno presenté un nivel de lenguaje oral y escrito normal. El resto mostré distinto grado de afectacién lingiiistica que llega, en algunos casos, hasta a la ausencia total del habla. La recuperacin parcial de las habilidades lingiisticas es un hecho repetidamente sefialado (Van Dongen y col., 1989; Castro Gago y col., 1990; Notoya y col., 1991) y aun en muchos pacientes prematuramente calificados como habiendo logrado “recuperacion completa del lenguaje”, evaluaciones detalladas permiten poner en evidencia la persistencia de sutiles rasgos afasicos (Van De Sandt-Koenderman y col., 1984; Soprano y col, 1997). Epilepsia con descarga continua de espiga-onda durante el suerio lento o status eléctrico epiléptico durante el suerio (SEES) Comienza generalmente entre los 3 y los 6 afios. En los niftos con un desarrollo psicomotor normal previo a la aparicin del SEES se observa una marcada afectacion del lenguaje, la memoria, y las capacidades de orientacién espaciotemporal con importante descenso del cociente intelectual (C1), trastornos de conducta, inatencién, hiperkinesia, agresividad, dificultades de adaptacién social, semejante a un sindrome autista, pero que también recuerda a un sindrome frontal del adulto (Bureau, 1995; Roulet Pérez y col., 1993). Mientras que los pacientes con trastornos de desarrollo previos al SEES experimentan un deterioro cognitive y conductual masivo. Luego de la desaparicién del SEES, los sujetos registran mejoria en su desempefio intelectual global pero la recupera- 106 Trastornos del lenguaje y la comunteacior cién no es completa, quedando secuelas especialmente en el rea verbal (Mira y col., 1995). Sindrome frontal opercular adquirido: afecta al lenguaje en su vertiente expresiva (anartria) acompanado de crisis masticatorias, salivacién, sintomas laringeos y deglutorios. Disfasia epiléptica: en un cierto nimero de casos las disfasias de desarrollo se asocian a una epilepsia con inconstante manifestacién clinica y muy variable expresién eléctrica (la cual se intensifica claramente durante el suefio), comportandose en ocasiones como formas particularmente precoces del Sindrome de Landau (Echenne, 1990). Tartamudez y epilepsia: en ciertos casos de epilepsia refleja, parece existir una relacién entre descargas paroxisticas y disfluencia, al punto tal, que el control de la epilepsia, ya sea por drogas o reseccién, conduce a una mejoria e incluso a la desaparicién de la tartamudez. Por el contrario, existen situaciones excepcionales, donde ocurre el fenoémeno inverso. Una actividad eléctrica anormal puede devolver a la elocucién, al menos temporariamente, la fluidez perdida, merced a una paraddjica accién benéfica de la epilepsia sobre el habla. (Lebrun, 1992). Autismo y epilepsia: dentro de la poblacién de niftos autistas, existe una incidencia significativa de epilepsia, los porcentajes son variables pero aleanzan hasta un 30% (Ruggieri y col. 1997). Trastornos cognitivos transitorios (TCT) y alteraciones EEG intercriticas Las relaciones entre las descargas epileptiformes subclinicas, focales y generalizadas y las actividades cognitivas son com- 107‘Ana Marla Soprano plejas. En estos tiltimos afios, con la introduccién del video EEG y la incorporacién de métodos computarizados de evaluacién neuropsicolégica continuada, es posible estudiar las consecuencias inmediatas de descargas eléctricas en el curso de una tarea cognitiva dada. De acuerdo a su localizacién, las descargas derechas afectan mas a la realizacion de tareas visoespaciales y las izquierdas a las verbales, existiendo una correlacion significativa entre la frecuencia de estas descargas intercriticas con trastornos cognitivos transitorios (TCT) y los problemas de lenguaje, atencién y aprendizaje, incluso dislexia. Aunque todavia no est clara la ineidencia que estos fenémenos pudieran tener sobre las actividades diarias del nifio, en especial sobre el rendimiento escolar, es un tema que merece ser analizado en profundidad (Metz-Lutz, 1996). Sindromes autistas El autismo es un sindrome conductual, con inicio en la infancia, por lo general antes de los tres afos de edad, earacterizado por una alteracién cualitativa de la interaccién social, de la comunicacién verbal y no verbal, la actividad imaginativa y por la presencia de patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas (DSM-IV, 1994). La ubieacién nosolégica del autismo resulta dificil a causa de la falta de acuerdo de los profesionales respecto del criterio de diagnéstico, la ausencia de marcadores biol6gicos y la escasa comprensién de la fisiopatologia de sus principales sintomas que se expresan més en el comportamiento que en el nivel sensorio-motor. Asimismo, las variaciones en cuanto a los diversos grados de severidad con que se manifiesta este trastorno contribuye a aumentar la confusion. Hasta ahora el diagnéstico contintia stendo completamente clinico porque todavia no existe ningin examen biolégico que pueda validarlo a través de la 108 ‘Trastornos del lenguaje y la comunicacion... Jemostracién de una disfunci6n del sistema nervioso, La mayoria je las etiologias que afectan al sistema nervioso en etapas ‘empranas lo hacen de modo “no selectivo", es decir que los sintomas autistas son una parte dentro del conjunto de signos je disfuncién cerebral. En consecuencia, para diagnosticar autismo no se necesita en esencia de nada mas (jy nada menos!) que del juicio clinico de un profesional experimentado (Rapin, 1997). Etiologia y fisiopatologia EI autismo no es una enfermedad, es decir no es una condicién con una sola etiologia bien definida. Un diagnéstico de autismo no nos dice nada acerca de su causa o etiologia, solo implica que un sistema cerebral especifico atin no iden- tificado es disfuncional, y que esa disfuncién es la responsable de los sintomas clinicos que se toman en cuenta para el diagnéstico. En cuanto a la fisiopatologia existen muchas hipétesis interesantes pero ningtin hecho definitivo. En algunos casos la etiologia del autismo es conocida (ver cuadro IX). Puede ser la consecuencia de una rubeola congénita, esclerosis tuberosa, espasmos infantiles, malformacion cerebral u otras lesiones que afectan al cerebro en desarrollo. Sin embargo, la mayoria de los nifios que padecen estas enfermedades no son autistas, lo cual indica que, mas que la etiologia es su localizacion en el cerebro lo que determina la emergencia de la sintomatologia autista. Si bien dijimos que en la mayoria de los casos se desco- nocen las causas del autismo, actualmente se cree que la etiologia genética es mas frecuente de lo que antes se suponia. Esto tiene importancia para el asesoramiento que se brinda a los padres. Inversamente, los problemas perinatales parecen cumplir un rol insignificante, (al menos en los paises con adecuada atencién sanitaria) como factor causal, no sélo en el autismo, sino en general en todos los trastornos del desarrollo 109‘Ana Maria Soprano a menos que estén acompafiados de deficiencia mental, paralisis cerebral o epilepsias. Cundro 1x ‘Algunas entidades clinicas relacionadas con autismo CONGENITAS GENETICAS rubeola X fragil toxoplasmosis citomegalovirus sindrome de Moebius hypomelanosis de Ito sindrome de Tourette sindrome de Dandy Walker _cromosoma sexual aneuploide sindrome de Cornelia de Lange neurofibromatosis hidrocefalia anormalidades autosémicas microcefalia de los cromosomas 1-2-3-5-6- 9-13-15-16-17-22 esclerosis tuberosa sindrome de Rett trisomia 21 METABOLICAS ADQUIRIDAS fenileetonuria histidinemia lipofucsinosis ceroideas sindrome de Hurler hipertiroidismo hipotiroidismo enfermedad celiaca trastornos de purina adrenoleucodistrofia encefalitis herpética espasmos infantiles, oclusion vascular meningitis Aspectos cognitivos y conductuales A continuacién haremos un breve repaso de los principales sintomas que caracterizan al sindrome autista (Rapin, 1996- 1997; Tuchman, 1996; Frith, 1991) para luego analizar con 110 ‘Trastornos del lenguaje y la comuntcacion, mayor profundidad los aspectos lingiiisticos y comunicativos (Riviere y Naiiez, 1996; Belinchén y col., 1992). Conducta social Los trastornos de la conducta social pueden variar desde un completo desinterés por las personas, que son ignoradas 0 tratadas como objetos, hasta un modo intrusivo y continuo de preguntas reiterativas en un intento forzado de mantener el contacto con el otro. Los nifios pueden ser distantes y evadir las miradas, o entrometerse en el espacio del otro, acercandose demasiado, tocandolo inaproptadamente, besandolo u oliéndolo. En las primeras etapas de la nifiez, de tres a cinco afios, se acentiia el aislamiento. “Cuando esta mas contento es cuando esta solo”, “ni siquiera mira a su nueva hermanita”, son comentarios tipicos de los padres. Por lo general, prefieren la companiia de los adultos en lugar de otros nifios, quiz4s porque las personas mayores son mas tolerantes con los comportamientos autistas. El retraso en la aparicién del habla o su ausencia total, obstaculizan atin més los intentos de sociali- zacién. Ademas 1a aprobacién y la reprobacién sociales, como recursos educativos, son mas dificiles de emplear que con los nifios normales. Los niiios autistas parecen incapaces de juzgar las intenciones que subyacen a esas formas tan comunes de controlar la conducta. A veces pueden sentirse afectadisimos por una reprimenda insignificante y en otras ocasiones ignoran una advertencia importante. Después de los cinco afios suele producirse una mejoria notable en las habilidades sociales, especialmente en los mas capaces, pero siempre les resultara més dificil que a los otros nifios comportarse “adecuadamente” con los demds. Con frecuencia, sus compafieros normales les toman el pelo, les gastan bromas pesadas, su rareza social es tan evidente que basta para marginarlos, sin necesidad de ningtin signo fisico. Suele decirse que los autistas no tienen sentido de modestia, vergiienza o culpa, los tabues sociales les lL‘Ana Marfa Soprano resultan dificiles de entender y por eso tienden a comportarse en piiblico igual que en su casa. Los padres y profesores tienen que ensefarles de manera explicita y directa las cosas que pueden hacerse y las que no, en siluaciones sociales. Al mismo tiempo y como rasgo positivo son honestos, inocentes y sin malicia, no tienden a engafar ni manipular a las personas, no cuentan chismes. Conducta emocional Labilidad emocional, lagrimas o risas sin motivo aparente © irrupciones agresivas, falta de empatia, dificultad para interpretar los estados afectivos de las personas que los rodean, teniendo en cuenta la entonacién de la voz, la mimica, gestos y posturas. Reacciones desproporcionadas al estimulo, falta de control, alto nivel de ansiedad. Los padres suelen comentar que es un nifo tranquilo y feliz, siempre y cuando no se lo contradiga. Se torna violento y autodestructivo cuando no se Ie permite cumplir con sus deseos. Algunos temen a objetos inofensivos como escaleras 0 pompas de jabén, llevan como sostén un autito, una figurita de cartén, un palito, que no abandonan en ningiin momento y hasta guardan debajo de la almohada mientras duermen. La ansiedad puede ser tan extrema como para impedirles enfrentar lo inesperado 0 cooperar en situaciones que no son amenazantes. Lo mas desorientador para la familia es la falta de respuestas: emocionales adecuadas. No se trata de una ausencia total de afecto, es erréneo pensar que ningiin nino autista tiene capacidad de expresar afecto: mientras que a algunos los irrita el contacto fisico y alejan a quien trata de abrazarlos, otros se cuelgan de las personas familiares o hasta legan a ser indiscriminadamente afectuosos con los extrafios. Los nifios autistas expresan alegria, miedo, enojo y otros estados de animo, pero sucede a menudo que esas expresiones emocionales no se ajustan a las expectativas sociales. 112 ‘Trastornos del lenguaje y la comuntcacion... Algunos son muy agresivos, pellizean, muerden, arafan o pegan sin haber sido provocados. Pueden presentar crisis de furia, berrinches a veces muy graves. Destruyen todo lo que tienen a su alrededor, rompen, tiran por el aire objetos, muebles, ropa, juguetes, adornos, atacan a la persona que intenta contenerlos. Estas “rabietas” reflejan poco juicio social, incapacidad para tolerar la frustracién y un desarrollo inadecuado de los controles sociales inhibitorios. EI enojo, la depresién y el aislamiento social son también bastante frecuentes en la adolescencia. La dificultad especifica para reconocer emociones puede ser independiente de la capacidad intelectual general. Para algunos investigadores los trastornos en compartir la atencién, comprender los sentimientos y la forma peculiar de expresar emociones que tienen los autistas se relacionan mas con aspectos complejos de la comunicacién que con una falta de afecto o carifio. Funciones cognitivas La mayoria de los nifos autistas, 75% segiin el DSM-IV (APA, 1994) tienen retraso mental con un CI global inferior a 70. Sin embargo, la falta de acuerdo respecto a las fronteras del sindrome hace imposible saber la verdadera distribucién del C1. El poreentaje varia segtin la poblacién seleccionada. La asociacién de enfermedad neurolégica, y autismo aumenta la probabilidad de retraso mental. En cuanto al perfil de habilidades cognitivas es frecuente encontrar marcadas discrepancias. En casos extremos del llamado sindrome “savant”, un talento excepcional puede coexistir con una retraso mental grave. Se han descrito muchos casos con habilidades especiales para la missica, dibujo, cal- culos aritméticos, memoria mecanica, etcétera. El patrén cognitivo mas frecuente muestra capacidades verbales disminuidas en relacién a meiores capacidades 113‘Ana Maria Soprano visoespaciales. Un perfil inverso se postula para el sindrome de Asperger, aunque la delimitacién de este cuadro con el autismo de alto funcionamiento es atin motivo de debate. También es significativo el déficit en funciones ejecutivas (executive system), flexibilidad cognitiva, juicio y sentido comin, Jo cual avala la hipétesis de una disfunci6n del Iébulo frontal. Memoria Muchos nifios con autismo tienen una memoria verbal o visoespacial muy desarrollada. Algunos recuerdan caminos 0 lugares que han visitado una sola vez, revelando sorprendentes capacidades de memoria visual. En otros, la ecolalia diferida, la repeticion de comerciales de radio y TV, la habilidad para recitar el alfabeto y contar historias aprendidas de una pelicula de video, respetando exactamente las mismas palabras y con la misma entonacién, dan testimonio de una excelente capacidad de memoria verbal, aunque habitualmente no comprenden lo que dicen. Atencion Muchos nifios con autismo son inatentos € hiperkinéticos. Pasan constantemente de un objeto a otro, sin apenas mirarlo ni jugar con él, van de una lado a otro sin detenerse, nada los entretiene. Resulta curioso que a veces esos mismos_nifios tienen alguna actividad favorita que mantiene su atencién por horas (ej. mirar una y otra vez el mismo video, ordenar cucharitas, etc.). Es llamativa la rigidez, la perseverancia, la resistencia al cambio (sameness). También son comunes los trastornos de suefo. Tienen dificultades para dormirse, se levantan varias veces de noche, en algunos casos los periodos de insomnio alternan con otros de hipersomnia. 114 ‘Trastornos del lenguaje y la comunicacién.. Respuestas sensoriales Los nifios autistas pueden ser insensibles ante algunos estimulos auditivos como, por ¢j., la voz humana, al punto de parecer sordos y al mismo tiempo ser hipersensibles a otros sonidos como el roce de un papel. La agnosia auditivo-verbal podria ser, en esencia, un déficit severo de la percepcion auditiva. Algunos tienen un umbral elevado para el dolor, y por otra parte, pueden alterarse ante el minimo contacto de piel. En especial en los que tienen mayor grado de retraso mental, se observan conductas de automutilacién, morderse las manos 0 los brazos © pellizcarse hasta sangrar, golpearse la cabeza contra la pared hasta provocarse “chichones”, o aplaudir tan fuerte que se originan callosidades en las palmas. Respuestas atipicas a los olores y al gusto: huelen la comida, pero también objetos y personas, chupan elementos no comestibles, algunos sélo comen una variedad limitada de alimentos. Pueden estar meses alimentandose sélo a leche y bananas, pizza, etcétera. Por lo general, emplean mejor la modalidad visual que Ia auditiva. Algunos son extremadamente observadores y focalizan blancos casi invisibles. Una mama comentaba la habilidad de su hijo para descubrir una pelusita en el suelo, después de haber pasado la aspiradora. Se fascinan con las luces, ven- tiladores, objetos brillantes y cosas que giran, etcétera. Todas estas respuestas atipicas a estimulos sensoriales parecen indicar un déficit perceptivo, mas que un trastorno sensorial primario. Estereotipias y habilidades motoras ‘A excepci6n de las estereotipias y quizas de la hipotonia, los déficit motores no son sintomas centrales de autismo. Tuchman (1996) encuentra un 18% de trastornos motores en 115‘Ana Maria Sopranc una poblacién de 421 nifios autistas. Muchos poseen una buena coordinacién, caminan tempranamente, corren y se trepan con agilidad, arman rompecabezas de imnumerables plezas etc. Otros presentan trastornos motores leves, son torpes, dispraxicos (dificultades en motricidad fina, tomar el lapiz, dibujar, abrocharse la ropa), caminan en punta de pie, pero en general no existen alteraciones motoras severas a no ser que tengan una patologia neurolégica demostrable. Las estereotipias en cambio son muy frecuentes (71% en elestudio de Tuchman): mecerse, balancearse, aletear, aplaudir, girar sobre si mismo, manipular una mecha de cabello o de tela etc. Las estereotipias motoras, también llamadas ritmias motrices © patrones de conducta repetitivos, son movimtentos ritmicos, repetitivos, carentes de utilidad y diferentes del temblor y de los tics. Particularmente frecuente es el body rocking el cual consiste en un balanceo ritmico y prolongado del tronco en sentido anteroposterior, generalmente estando el nino sentado, aunque también puede tratarse de un balanceo lateral o anteroposterior en posicién de pie, y el head rolling que son movimientos de negacion cefalicos, también ritmicos y regu- lares, que se pueden acompafiar de cierto balanceo corporal cuando el nifio esta de pie. EI numero y tipo de estas estereotipias en el nifo es muy grande. A continuacién se mencionan aquellas que prevalecen en el grupo de sujetos con retraso mental y autismo (Fernandez Alvarez, 1997). 1) Succion de la mano, a partir del ano. 2)Mordedura de manos hasta producir lesfones 0 callosidades. 3) Protrusién repetida de la lengua. 4) Bruxismo (rechinar dientes) en vigilia y con ruido intenso, 5) Rocking” de tronco en posicién sentado, rocking cefalico, balanceos laterales o anteroposteriores en posicion de pie. 6) Frotacién de las manos, movimientos de manos como $1 estuviera tejiendo (knitting). 116 ‘Trastornos del lenguaje y la comuntcacion... 7) Marionetas y aleteos manuales. 8) Aplausos inmotivados y golpes contra objetos. Una posible explicaci6n de estos movimientos es que cum- plen la funcién de autoestimulacién, también se ha postulado que responden a un trastorno de neurotransmisién en los ganglios basales, un exceso de catecolaminas o una tasa alta de endorfinas. Las perseveraciones motrices y verbales, las actividades repetitivas y los actos de automutilacién serian variantes del comportamiento estereotipado. Lenguaje y comunicacién Las alteraciones del Ienguaje se consideran sintomas comunes a todos los nifios autistas y necesarios para diagnosticar este sindrome. Suele ser el principal motivo de alarma para los padres y el que conduce a solicitar la ayuda profesional. En nuestra experiencia el problema de lenguaje como motivo de la primera consulta aparece en mas del 70% de los casos (Soprano y col., 1996). La sospecha de sordera también es comin y se produce en alrededor de un 40% de los nifios autistas. El mutismo y la sospecha de sordera se dan habitualmente, pero no siempre cuando el autismo se asocia a retraso mental. En estos casos el mutismo puede explicarse como efecto de una edad mental tan baja que no se corresponde con la normal en que comienza a desarrollarse el lenguaje. Sin embargo existe un pequefio porcentaje de sujetos autistas con edad mental no verbal superior a 3-4 afos y que también presentan mutismo completo. Para Rapin (1996) mas alla del grado de retraso mental y de las dificultades en la interaccién social, todos los nifios autistas tienen trastornos de lenguaje, todos de algin modo son disfasicos. Asi podemos encontrar la totalidad de los subtipos de trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL) con la sola excep- cién de los puramente expresivos (pues la comprension y la pragmatica siempre estan comprometidos). Algunos nifios son 117‘Ana Maria Soprano luperverbales pero detras de esa fluidez se ocultan problemas de recepeién, a veces muy sutiles y dificiles de detectar. Frente a construcciones linglisticas abstractas aun los autistas con Cl alto no comprenden de la misma forma que sus pares normales. Los autistas sin lenguaje funcional también pueden presentar patrones muy diversos en sus capacidades de comprensién lingttistica y gestual y en sus competencias comunicativas. Algunos de ellos son ‘capaces de desarrollar. después de un tratamiento, pautas de lenguaje signado que les sirven para un control funcional limitado de su medio social. Todos presentan serias deficiencias de comprensién no sélo del lenguaje, sino de las formas simbélicas en general y de las situaciones sociales. Rasgos comunes son la literalidad y la dificultad para ee oe emisiones y las intenciones que las mismas nsmiten y la ausen awn, cia Oo seria deficiencia de pautas En los autistas que desarrollan lenguaje y que tienen un nivel intelectual alto, se observa un lenguaje morfosintacti- camente bien estructurado, aunque lacénico, escasamente fuido, y una forma peculiar en la conversacién. Hay carenclas notorias como la falta de narraciones espontaneas, las limitaciones en el didlogo y el escaso desarrollo de todas las formas. discursivas de matiz declarative. Las palabras de contenido abstracto y los verbos mentales suelen estar ausentes de su lenguaje, pueden emitir frases completas de cardcter ecolélico y con variable grado de funcionalidad, también es comun la inversion de pronombres personales 0 personas verbales, que indica una especial dificultad para tratar los términos deicticos del lenguaje. Tampoco comprenden los enunciados con doble sentido, la ironia o el sarcasmo y en general todos los enunciados con sentido metaférico, no literal, por eso su lamativa inge- nuidad e incapacidad para el engajio. Finalmente, las alteraciones prosédicas con una produccién de aspecto monétono o quiomatico, no malizada en cuanto a la entonacin o con urbaciones obvias de volumen it los rasgos salientes. ESET 118 ‘Trastornos del lenguaje y la comunteac La afectacion pragmatica resulta particularmente notable, incluso en los autistas que han desarrollado un lenguaje bastante elaborado desde el punto de vista estructural. Sus emisiones tienden a desconocer las reglas conversacionales basicas, no diferencian bien entre la informacion que es dada y la nueva para los interlocutores y producen monélogos Tepetitivos, limitados y carentes de interés. Desarrollan una gama de “actos de habla” mds restringida que la que poseen Jos nifios disfasicos igualados con ellos en otros aspectos, de modo que, raramente realizan acciones tales como relatar experiencias pasadas, transmitir creencias 0 pensamientos, efectuar comentarios sobre objetos etc. Tienden a emplear secuencias simples pregunta-respuesta como recursos tnicos y simples para iniciar 0 mantener conversaciones, pero con la particularidad que muy frecuentemente formulan preguntas cuya respuesta ya conocen previamente, no respetan la secuencia de turnos conversacionales, ni emplean la mirada como recurso para la demarcacién de turnos, y son especialmente incapaces de reconocer la funcién informativa que puede cumplir el Jenguaje aunque posean una intuicién mayor de su posible funcion instrumental. Tienen dificultades para adaptar el tono de voz a la distancia del interlocutor y para emplear el acento de contraste en las palabras que conllevan_ informacién nueva. Las anomalias funcionales incluyen los gestos comunicativos expresivos (amistad, vergiienza), pero no a los instrumentales {veni, sali). Algunos autores (Frith, 199 1) han tratado de explicar las alteraciones pragmaticas del lenguaje autista empleando la nocién de “teoria de la mente” y el concepto de “relevancia”. La teoria de la mente se refiere a la capacidad de atribuir explicitamente a otros, estacios mentales y poder diferenciar entre Jos estados mentales propios y los ajenos. Para esta autora los sujetos autistas debido a un trastorno especifico en los meca~ nismos de metarrepresentacion y teoria de la mente, fallan también en los procesos de inferencia mentalista que permiten producir un Jenguaje relevante (capaz de modificar contextos 119‘Ana Matta Soprano mentales con un mintmo de recursos comunicativos) que tienen una especial significacién en aquellas situaciones comunicativas cuyo fin Ultimo es modificar mundos mentales y no producir cambios en el mundo fisico. Ello explicaria el déficit generalizado de los autistas en aquellos procesos comunicativos y lingdisticos que implican compartir ideas, experiencias, deseos © intereses y no en los actos instrumentales que tratan de “lograr algo” a través de la comunicacié: Si bien no existe ningtin sintoma lingiistico especifico que sea patognoménico y exclusivo del autismo, algunas caracteristicas como: ecolalia, jerga, disprosodia, mutismo, hiperver- balismo, hipoespontaneidad y déficit receptivos, son extremadamente frecuentes (Allen, 1991-1994). En sintesis, los datos demuestran que los componentes relacionados con la pragmitica, la semdntica y la prosodia se encuentran mas afectados que los referidos a la fonologia segmental, la morfologia y la sintaxis (Belinchén y col., 1992). Diagnéstico temprano Los sintomas precoces son variados, pero ninguno de ellos tomado en forma independiente resulta caracteristico. Es el conjunto, su persistencia y su matiz particular, mas que especifico, lo que es significativo. En general las observaciones clinfeas coinciden en sefalar que ya desde temprana edad, suele notarse en los nifios autistas, falta de iniciativa, lentitud Para responder a los requerimientos del adulto y para realizar actividades simples que, por otra parte, conocen a la perfeccion, en ocasiones estereotipias, baja tolerancia a la frustracién y resistencia a los cambios del entorno (Adrien, 1996). Algunos autores (Baron-Cohen y col.1996) consideran que es posible detectar el autismo desde los 18 meses, a partir de tres sintomas principales: déficit de atencién conjunta, déficit de Juego simbélico y ausencia de protodeclarativos. Para poder tener un registro detallado del comportamiento 120 ‘Trastornos del lenguaje y la comunicacior del nifio, es muy util filmarlo desde la primera consulta y a su vez, solicitar los videos familiares, que en caso de haber sido tomados, constituyen una excelente fuente de informacion. ‘A continuacion, brindamos con caracter orientativo una lista de posibles sintomas a tener en cuenta segiin la edad del nifio (Sauvage y col, 1995). Entre 0 y 6 meses: Indiferencia al mundo sonoro (impresién de sordera). Anomalias de la mirada. Estrabismo. ‘Anomalias del comportamiento (bebé muy calmo o muy excitado). . . Trastornos del suefio o de la alimentacién (formas atipicas © muy severas). ‘Ausencla de conducta anticipatoria, alteraciones globales de la motricidad y del tono: hipotonia, hipoactividad, dificultades para ajustar la posicién a los brazos de la madre. Entre 6 y 12 meses Desarrollo de habitos bizarros. ‘Actividades solitarias: juegos de dedos y manos delante de los ojos, balanceos, etcétera. Uso inadecuado de objetos (rasgufar, frotar). Ausencia de interés por las personas (déficit de contacto). Emisiones vocales ausentes 0 escasas. . Confirmacin de las caracteristicas motoras: hipotonia (a veces hipertonia) hipoactividad (a veces excitacién). Entre uno y dos afios La ausencia de adquisicién de! lenguaje pasa a ser la mayor preocupacion. Los juegos son pobres. Las estereotipias aparecen 0 se intensifican. La indiferencia habitual contrasta con 121‘Ana Maria Soprano fascinaciones muy profundas (por las luces, movimientos gira- torios, la musica). Algunos signos son significativos pero in- constantes (automutilaciones). Diagnésticos diferenciales Sordera EI retraso en la aparicién del lenguaje y la aparente ausencia de reaccion ante ciertos estimulos auditivos, Particularmente a la voz humana, despiertan la sospecha de sordera. Sin embargo, en los sordos la comunicacién no verbal esta bien desarrollada. Tampoco hay que descartar Ja posibilidad que ambos déficit coexistan en un mismo nifio (autismo y déficit auditivo asociados). Disfasias Disfasias y autismo tienen en coman el retraso en la aparicién del lenguaje, las respuestas anormales a los sonidos y los trastornos del habla. Ademas los disfasicos pueden desarrollar secundariamente problemas de relacion Social, pero difieren de los autistas en su capacidad de comunicacién no verbal (gests y expresiones). Retraso mental Autismo y retraso mental no son excluyentes. Muchos niAos aulistas tienen un retraso importante. Pero su funcionamiento intelectual es muy heterogéneo y difiere de! de los retrasados de su misma edad mental. A diferencia del retraso mental “simple”, en el autismo algunas funciones como la memoria, reconocimiento musical, construccién de rompecabezas, etc., pueden estar muy desarrollados frente al déficit marcado del resto de las funciones. Depresi6n y carencias afectivas El comportamiento depresivo puede confundirse, a veces, 122 Trastornos del lenguaje y la comunteucton, con el autismo en raz6n de la apatia y el retraimiento. Pero generalmente, la depresién aparece a continuacién de algin cambio, facilmente detectable en el ambiente que rodea al nifio, El andlisis semiolégico muestra que las capacidades de comunicacién estan preservadas y la psicoterapia y modificacién del entorno permiten una mejoria rapida del cuadro. Esquizofrenia y psicosis infantil En la actualidad la mayoria de los autores estan de acuerdo en no incluir al autismo dentro de las psicosis. Ello no implica que algunos de los nifios con diagnéstico de autismo, anterior a los cinco afios de edad, puedan desarrollar con posterioridad un cuadro psicético. Sindrome de Rett Entre los 7 y los 18 meses se puede observar una sintomatologia autista. Pero pronto los otros signos neurolégicos se hacen evidentes y el cuadro toma la forma de una disca- pacidad global, mas que de un trastorno de la comunicacion. Resumiendo, la falta de sincronismo evolutivo entre el desarrollo mental y lingijistico, por una parte, y entre las distintas facetas del lenguaje, por otra, determinan la aparicion de distintos cuadros patolégicos de comunicacién, variables de un nifio a otro, pero que resulta fundamental analizar y tener muy en cuenta en el momento de planificar cualquier programa educativo. En sintesis, hemos tratado de brindar un apretado panorama sobre las diferentes patologias que cursan con trastornos especificos 0 asociados de lenguaje. Su importancia radica en que con frecuencia la primera consulta suele hacerse por el problema del habla. “No habla, habla poco, habla mal”, puede ser la introduccién comin a muy diversa patologia que hay que 123‘Ana Maria Soprano poder identificar. —‘Doctora, quiero consultarla ‘ e nene tiene un problemita de lenguaje...” Detras de cote que intenta disimular la angustia de los padres, podemos encontrar desde un simple retraso del habla, hasta una afasia epiléptica o un severo trastorno autista. Capitulo 6 Guia para el analisis de La “hora de juego” lingiiistica (HJL) Semiologia lingiiistica En los capitulos anteriores hemos visto que los déficit neurolingaisticos pueden deberse a un trastorno sensorial 0 motor (sordera, enfermedad motriz cerebral, ete.), pueden ser la manifestacion de un trastorno especifico del desarrollo del lenguaje (disfasias) o incluso pueden formar parte de un cuadro patolégico mas amplio que trascienda las fronteras de lo meramente lingaistico (sindromes epilépticos, autismo, etc.). De cualquier forma, cuando nos disponemos a evaluar el lenguaje del nifio, es importante en una primera etapa, poder detectar los sintomas patologicos, en forma aislada, independientemente del sindrome clinico al cual pertenezcan. Un ‘conocimiento profundo de esta semiologia es esencial para un correcto diagnéstico (Chevrie-Muller, 1996). ‘Al analizar la conducta lingdistiea y comunicativa del nifio a través de la HJL, debemos prestar atencion a los siguientes aspectos: En la vertiente receptiva Observar si el nifio aparenta oir bien. La sospecna chmca de una probable hipoacusia, sefiala la necesidad de corroborar dicha presuncién con las técnicas adecuadas (audiometria, etc,). Sin embargo, se sabe que la audicin es una condicion 125‘Ana Marla Soprano necesaria, pero no suficiente para Iegar a interpretar las informaciones sonoras y en particular las pertenecientes al lenguaje oral. Se necesita ademas una capacidad perceptiva 0 gnésica que permite aislar del entorno sonoro los elementos cargados de sentido. Observar si el nifio reconoce eventuales ruidos familiares externos por ej. timbre de la puerta, ladrido de un perro, sirena de bomberos. Dificultades a este nivel determinan la “agnosia auditiva”. También existe una aptitud gndsica especializada para el lenguaje, lo que hace posible discriminar los sonidos del habla: pata es diferente de pala o de pava. Aqui ademas intervienen procesos atencionales, mnésicos y habilidades para el tratamiento secuencial de la informacién. La falla en esta aptitud ocasiona la “agnosia verbal” sintoma caracteristico del sindrome de Landau-Kleffner descripto en el capitulo 5. No siempre se trata de cuadros graves, hay también con- fusiones perceptivas leves que pueden pasar inadvertidas hasta la edad escolar, cuando el nifio comienza a cometer errores en el dictado, del tipo de lotex bote, o velax pela, errores diferentes de las faltas de ortografias habituales que traducen estas dificultades en las gnosias auditivo-verbales. En un nivel superior, pueden observarse trastornos puramente lingiiisticos que alteran la comprensién del discurso, Estas perturbaciones no suelen ser detectadas en un examen superficial ni en un didlogo comin, Se requiere el empleo de recursos especificos que exploren la comprension de los marcadores morfosintacticos, de preguntas abiertas (como, por qué, cuando) de enunciados complejos, ete. Por otro lado, se debe seflalar que la comprensién del mensaje implica confrontar el mensaje recibido con los conocimientos ya almacenados, actividad que también depende de las aptitudes cognitivas generales del sujeto. En la vertiente expresiva En primer lugar se deben considerar las praxias entendidas 126 Guia para el anélisis de La “hora de juego” lingdistiea (HL) como “la organizacién de los movimientos con un fin determinado”. Se distinguen asi, las praxias bucales relacionadas con otras funciones ademas de la fonoarticulacién, degluctén, soplo, etc., y las praxias articulatorias (0 fonéticas) directamente relacionadas con el lenguaje. El nifio usando las capacidades neuromotrices basicas de su aparato fonatorio, reconoce un sonido del lenguaje, lo articula con la intencién de reproducirlo, ya sea aisladamente, en una silaba o en una palabra. La articulacién implica el control y la coordinacion fina de grupos musculares para alcanzar el objetivo previsto. Se necesita una gran precision, en particular, para la realizacion de las consonantes, un ligero desajuste en la posicion de la lengua conduce a que una consonante sea producida en lugar de otra, ¢ incluso a producir un sonido que no pertenece a la lengua del sujeto. Estos trastornos de articulacién son las dislalias. En los ‘casos severos se podria considerar la existencia de una apraxia verbal, con un habla limitada a unas pocas palabras muy alteradas 0 en ocasiones, ausencia absoluta de expresion oral (mutismo total). Algunos autores opinan que la ausencia total de habla resulta dificil de explicar por la sola existencia del componente apraxico, si este no va acompanado también de un déficit en la programacién de la secuencia de los fonemas (trastorno fonético mas fonolégico). Programar equivale a elegir los sonidos o fonemas que constituyen la palabra y colocarlos en la secuencia correcta. Estas dificultades fonolégicas configuran el llamado retraso (0 trastorno) de la palabra (o habla). Se diferencian de los trastornos fonéticos 0 articulatorios por las siguientes caracteristicas: las alteraciones de los fonemas no son sistematicas, los fonemas alterados en palabras pueden ser repetidos correctamente en la silaba aislada, las dificultades aumentan con la longitud de la palabra, una misma palabra puede ser alterada de manera diferente cada vez. Otro trastorno expresivo es el que se refiere a la dificultad 127‘Ana Maria Soprane lel nifio para organizar las palabras en frases y respetar las eglas gramaticales (orden de las palabras, marcadores norfosintacticos) Jo cual origina una disintaxia y en casos xtremos un agramatismo. La anomia del desarrollo o disnomia es un trastorno en la ecuperacién de las palabras. Puede tratarse de una dificultad util que se manifiesta sobre todo en tareas de denominacion uera de contexto. En estas circunstancias aparecen las arafasias seménticas y fonémicas, circunloquios, titubeos y epeticiones. La disnomia puede presentarse aislada o asociarse | otros problemas del lenguaje, se la observa en la tartamudez en algunas formas de dislexia. Las alteraciones del contenido (semantica) y del uso pragmatica) suelen coexistir configurando el sindrome emantico-pragmatico. Se trata de un lenguaje normal desde 1 punto de vista formal. La gramatica, el vocabulario y la fluidez on adecuados. Sin embargo, estos nifios parecen no comprender l es la funcién del lenguaje, cual es su utilidad para la omunicacién. Hacen muchas preguntas, pero no atienden a as respuestas, “hablan” mucho y “dicen” poco. Tienen una omprensién literal, no perciben la ironia, las bromas, el ngafio. Tal como se vio en el capitulo anterior, estos déficits sragmaticos se observan en el autismo, pero no son exclusivos lel mismo, también se los suele encontrar en los nifios con \idrocefalia, Otro aspecto a tener en cuenta y al que cada vez se le otorga nayor relevancia se refiere a la comunicaci6n no verbal, la cual neluye las expresiones faciales, los gestos y las posturas, la listancia interpersonal y todos los aspectos propiamente no ingdisticos del lenguaje (vocalizaciones, entonaciones, acento). Se trata de un sistema filogenéticamente mas antiguo que el enguaje, que el hombre comparte con otras especies en el jominio de la expresién emocional. Esta forma de expresion es iniversal y su caracter innato est corroborado por la com- yaracién entre ciegos congénitos y videntes que presentan la nisma gama de expresiones faciales, y los sordos y oyentes que 28 Gufa para el analisis de La hora de juego” lingdistica (HJL) en las primeras etapas del desarrollo producen vocalizaciones idénticas. El individuo que se desarrollé en un medio social adquiere luego otros signos que vienen a agregarse a esta base innata de comunicacién emocional. Aumenta asi progresivamente sus capacidades de control, incluso de simulacién, que le permiten adecuarse a las reglas sociales. A pesar de esta evolucién y a pesar de la aparicién del lenguaje, la comuni- caci6n no verbal conserva un poderoso espacio, pues posibilita un intercambio inmediato y espontaneo, sin intervencion de procesos cognitivos elaborados (Rogé, 1994). El andlisis de la prosodia (entonacién, acentuaci6n, ritmo y fluidez del habla) aporta datos interesantes para el diagnéstico. Una prosodia normal permite otorgar precozmente un valor lingiiistico a las emisiones casi inteligibles de los disfasicos, mientras que una prosodia atipica aumenta la sospecha de autismo. En el cuadro X se ofrece una guia orientativa para el andllisis de la HJL. Cuadro X Guia de observaciones clinicas para La “hora de juego” lingiiistica ASPECTOS FONOLOGICOS Observ. y ejemplos normal - débil - fuerte - susurrada - ronca - nasalizada Caracteristicas de la expresion Fonems vocalicos Fonen_s consonanticos Reduy cacién de silabas (mamama, bababa, etc.) El bal _aceo greproduce la melodia del lenguaje corriente? Grupos consonéntices (pl. bl, cr, tr, etc.) Alteraciones fonolégicas Procesos fonologicos de simplificacién Trastomnos de articulacién (dislalias) 129‘Ana Maria Sopranc Autocorrecciones Inteligibilidad Se entiende lo que dice: bien - regular - casi nada (%) ASPECTOS MORFOSINTACTICOS Forma frases de dos 0 tres palabras (con verbo?) Forma frases mas largas Respeta la secuencia (S-V-OD-Ol) Usa oractones coordinadas Usa oraciones subordinadas Sustantivos comunes - propios Articulos determinados-indeterminados Género y ntimero correctos Verbosen presente pasado futuro condicional (st...) Deicticos: _pronombres personales adj. demostrativos sey adv. de lugar Pronombres personales (uso del yo) demostrativos relativos otros Adverbios de lugar de tiempo otros Conjunciones Preposiciones Adjetivos _calificativos posesivos indefinidos numerales Disintaxia - Agramatismo 130 Guia para el analisis de La “hora de juego” lingaiistica (HL) ASPECTOS SEMANTICOS Nivel de vocabulario: rico - mediano - pobre - sofisticado - sobre- subextension. Comprende bien lo que dice el interlocutor. Usa variedad de relaciones semAnticas (agente-accién, locacién, posesién, etc.) Parafasias fonémicas, semanticas, circunloquios. Trastorno de recuperaci6n léxica (evocaci6n). Disnomias. Neologismos. Ecolalia : inmediata -diferida. ASPECTOS PRAGMATICOS Y CONDUCTAS NO VERBALES Interaccién verbal Inicia facilmente el didlogo. Habla fluida. No habla espontaneamente, se debe insistir. Tensi6n corporal al emitir la palabra. Bloqueos. Disfluencias. Formula preguntas al adulto.Pedidos de accién. atenci6n. informacién. objeto. confirmacién. otros. Respuesta del nifio al adulto inmediata con latencia ausente fuera de contexto Discurso coherente/incoherente, organtzado/desorganizado Ajusta su discurso a los cambios de la interacci6n. Flexibilidad. Sentido del humor Prosodia normal/atipica 131‘Ana Maria Soprane Interés por el juego interactivo Busca la participacién del adulto. Prefiere jugar solo. Ignora la presencia del adulto. Evita el contacto corporal, no mira a los ojos. Organiza el juego en base al material presente. Persevera en un tema. Verbaliza y autoregula sus acciones. Introduce la ficci6n (hacer como si...) Comunicacién no verbal Se comunica s6lo por gestos, mirada, sonrisa, mov. corporales, estereotipias motoras. Se comunica por reacciones afectivas: enojo, protesta, risa, llanto, etc. Logra una comunicacién efectiva a pesar de sus limitaciones en el habla, Comprende los gestos, miradas (lenguaje no verbal del interlocutor), Rasgos de conducta adaptativa Hiperactivo décil timido observador Fatigable tranquilo _-hurafio excitado Desatento carifioso miedoso indiferente Inestable sonriente _negativista._inexpresivo Ansioso agresivo obediente —_atento triste alegre sociable desafiante La “hora de juego” lingiiistica en el nifo preverbal El estudio del sistema comunicativo prelingiiistico ofrece interesantes perspectivas para el diagnéstico y el prondéstico de los trastornos del lenguaje. Pero, gcémo evaluar el lenguaje en un nifio que no habla 0 que pronuncia apenas unas pocas palabras aisladas? No sélo la lengua (el lenguaje oral) sirve para comunicar. Antes de alcanzar la funcién simbélica y por tanto en el periodo sensoriomotor correspondiente a la etapa llamada del 132 Guia para el analisis de La “hora de juego” lingaistica (HJL) prelenguaje, el nifio utiliza manifestaciones intencionales y voluntarias que tienen funciones comunicativas. Para ello se vale de gestos, miradas, sonrisas que estan ligadas a la presencia del otro. En este sentido hay ciertas conductas basicas de alto valor predictivo, que conviene observar. Para Montilla (1990) las principales serian: 1) nivel de ateneién: resulta de facil comprobacién, suficiente con mirar al nifio, una respuesta positiva revela un estado receptivo y cuando ademas es mutua, es prueba evidente de comunicaci6n. 2) didlogo gestual: basta con gesticular a 30 em. de los ojos del nifio y esperar la reacci6n. 3) didlogo vocalico: 4) dialogo melédico: si responde al canturreo. 5) discriminacién. auditiva: si sonrie ante la voz dulce o responde con mimica de alerta y defensa ante la voz agresiva (contenido significativo de la prosodia). 6) discriminacién visual: diferenciar la mirada serena y escrutadora cuando observa un objeto, de la mirada llena de brillo y expresividad (mirada afectiva) frente al examinador que le sonrie. El nino que nos consulta, aunque tenga tres, cuatro o cinco afos, puede llegar a manejarse solamente con pautas de comunicacién preverbales. Por esto necesitamos conocer bien el desarrollo del proceso comunicativo normal, lingiistico y no lingiistico, desde sus etapas iniciales para evaluar el grado de retraso 0 desviacién que presenta nuestro paciente. La evolucién del proceso comunicativo y su relacién con el juego interactivo, Durante el primer afio de vida y sobre todo en el curso de Jos primeros seis meses, los contactos oculares, las expresiones faciales, los llantos y las sonrisas constituyen las bases esen- 133Ana Maria Soprano clales de la comunicacién. Entre los 7 y los 10 meses, el nifio comienza a indicar objetos con el gesto: sefiala un objeto, se lo dan, lo vuelve a sefialar y asi sucesivamente. En general, durante el periodo sensoriomotor cast todas las manifestaciones comuntcativas del nifio utilizan el gesto de indicacion que se presenta bajo una doble forma, por un lado, la extension del brazo y dedo indice hacia un objeto o acontecimiento y por otro lado, dirigir la mirada hacia la persona que se pretende se fije en la indicacién, llamada indicacién de la mirada. ‘También usa otros gestos para expresar sus sentimientos, emociones y deseos que se traducen en diversas manifestaciones que tienen significacién segtin el contexto en que se den. Asi, por ¢j., cuando el nifio quiere conseguir algo y no obtiene la respuesta adecuada del adulto, observamos en él gestos de protesta que pueden manifestarse por llantos, gritos, pataletas, expresion seria, etcétera. Un aspecto muy importante a tener en cuenta en el juego interactivo es la imitacién. En el nifio normal la imitacion funciona bien desde muy temprano, desde la mitad del primer afto el nifio goza imitando nuestras mimicas, risas, entonaciones. Arrancan los primeros circuitos de regocijo reciproco, el adulto tose, el bebé lo imita, todos rien; conciente de su éxito repite el circulo. Es conveniente preguntar siempre a los padres sobre los juegos imitativos del hijo. Desde los 8-10 meses prevalecen los juegos de intercambio: “para vos, para mi”. El nene con su juguete, el adulto extiende la mano “ZMe lo das? —Ahora, yo te lo doy, {Tomal Imitacién, repeticién, cambio de rol se mezclan en los primeros didlogos. Hasta los 18 meses el gesto de indicacién ocupa un lugar central en la comunicacién del infante. Pero el simple gesto de extension del brazo y dedo indice puede tener distintas signi- ficaciones que es necesario diferenciar. * Indicar simplemente los objetos, en ocasiones reforzado con vocalizaciones. La finalidad es hacer ver al otro que los objetos estan alli. 134 Guia para el andlisis de La “hora de Juego” lingaistica (HJL) * Indicar que ha realizado una accién o actividad con los objetos. Por ej. pone un cubo sobre otro, mira a la madre ¢ indica lo que ha hecho. La finalidad es mostrar al otro la actividad realizada. * Pedir un objeto o accién. La finalidad es la de pedir algo, ya sea un objeto o una accion para que otro la realice. Por ej. dar un caramelo a la mama para que se lo desenvuelva. *Hay ademas otro gesto de indicacién, no dirigido al interlocutor, sino a si mismo. Por ej. cuando el nifio mirando un cuento sefiala los dibujos. De 12 a 18 meses (Siguén y Triad6, 1984) el nifio es muy activo y se muestra muy interesado en manipular cualquier objeto que se ponga a su alcance. Su actividad, sin embargo, tiene escasa relacién con las cualidades de los objetos que maneja, es mas bien inespecifica. El nifio hace cualquier cosa con cualquier objeto. En parte, esta actividad transcurre en silencio y, en parte, se acompania de vocalizaciones. Estas, por un lado, acompaiian y refuerzan la accién, y en parte expresan el estado de animo del sujeto al realizarlos. Cuando en el curso de su actividad el nifio se dirige a la madre para recabar su atencién o su colaboracién, lo hace por medio de gestos corporales que segtin los casos corresponderan a su deseo de mostrar, ofrecer, insistir en la peticién, ete. Hacia el final de esta etapa aparecen también las palabras. Asi al reclamar la atencién de la madre, acompafia el gesto con la palabra “mama”, para orientar su atencién dice “mira” e incluso nombra el objeto sobre el que pretende dirigir su atencién “buau, buau". En este sentido es conveniente distinguir las vocalizaciones que acompanan a la actividad pura (que, en parte, son las mismas que desde las primeras semanas de vida el nifio ha emitido espontaneamente y en parte, son fonemas imitados del adulto), de las vocalizaciones que acompajian a la comunica- cién, que ademas de sonidos y fonemas pueden incluir autén- ticas palabras. En cuanto al juego, entre 12 y 15 meses el construir y tirar 135‘Ana Maria Soprano €s caracteristico. Un gran placer produce hacer una torre de cubos lo mas alta que se pueda y luego voltearla haciendo mucho ruido. Es la edad de meter y vaciar, toma la caja de Juguetes y la vacia de golpe, segiin los gustos personales y las exigencias del entorno (habito de guardar, orden o desorden tolerado) va a explorar las posibilidades: meter y sacar todo de golpe 0 uno a uno, poner junto, reunir uno 0 mas objetos que van juntos, hacer colecciones (trencitos). A partir de los 18 meses comienza a despegarse de lo real. Esto se traduce en el juego donde es capaz de tomar una cucharita vacia y hacer el gesto de comer, inteiéndose progresivamente en el arte de "hacer como si". Adaptandonos al nivel de juego del nifio es como entramos en sus esquemas interaccionales. ‘También debemos investigar, a través de los padres, acerca de otras formas de actividad que ocupan un lugar importante en la construccin del lenguaje y la integracion del nifio a la vida social: los juegos verbales con el cuerpo (cuando lo bafian © lo visten) y los rituales de! saludo (hola, chau, gesto con la mano, tirar un beso, etc.). En el consultorio se debe observar siempre la conducta del nifio frente al saludo y también las reacciones de los padres. En repetidas ocasiones hemos escuchado el siguiente didlogo: “Saluda a la doctora. Decile chau. Ella sabe decir chau. Mama le ensené. gNo es cierto?” (y la justificacién ante la negativa de la hijita: *No lo quiere hacer porque no conoce, pero ella sabe. Lo que pasa es que es jchticara!”. De estas interacciones circunstanciales se puede extraer informacion valiosa para el diagnéstico que no hay que desaprovechar. En situacién de comprensién natural se sabe por ej. que Jos nifios pequefos (12-18 meses) adoptan una estrategia Puramente léxica que la podemos resumir de la siguiente manera (Halimi y Khomsi, 1981): cuando se emite un enunciado delante del nifio, presta atencién al objeto: mencionado en el enunciado, muestra que lo ha reconocido y hace lo que habitualmente hace con el objeto en la situacién dada. Los 136 Guia para el andlisis de La “hora de juego” lingiiistica (HJL) nifios pueden, pues, desarrollar estrateglas de comprension conducentes a comportamientos perfectamente adaptados sin que por otra parte se encuentren en condiciones de analizar. de tratar dicho enunciado. Cuando se habla de la distincién entre comprensién y expresion, parece ser que las estrategias léxicas completadas Por conocimientos pragmatics de situaciones habituales, ex- plican mejor la pretendida superioridad de la comprensién. Las situaciones naturales de comprensién son, pues, insuficientes para analizar las capacidades lingUisticas de un sujeto, capacidades que en situacién de comprensién formal se pondrén en evidencia, con la reserva de toda situacién experimental. De los 19 a los 24 meses, la actividad del niio ya no es manifestacion inespecifica, sino que guarda relacion con las caracteristicas de los objetos y las posibilidades que ofrecen. En cuanto a la comunicacién contintia siendo en buena parte gestual. Los gestos comunicativos se acompanan sistematicamente de palabras que designan, y mas adelante incluso describen la accién que se pretende evocar, o el objeto sobre el que se atrae la atencién. Para llamar la atencién de la madre dice: “mama’, para atraer la atencién sobre un objeto, dice el nombre del objeto: “avién” o lo sefala diciendo: “esto”. Para ofrecer objetos dice: “toma”, para insistir en reclamar la aten- clon de la madre o en su peticién de que haga algo dice: “mira” y para que continée una accién ya iniciada: “mas, mas”. De los 24 a los 36 meses, la actividad del nino con los objetos esta claramente organizada con relacién a un fin (construccién con bloques, mirar las paginas de un libro, intentar dibujar un sol) consolidandose el llamado juego sim- bélico (peinar a la mufeca, darle de comer). La comunicacién con el adulto ya no necesita tanto apoyo gestual. El lenguaje verbal alcanza un grado bastante elevado de complejidad, aparecen las estructuras de la frase: predicado nominal y verbal, las primeras reglas morfosintacticas y los primeros enlaces entre frases. “iMir qué perro grande!” (significa no sélo que lo mire, sino que advierta lo grande que es). Es capaz de 137‘Ana Maria Soprano usar el lenguaje para describir la actividad simbélica, coloca varias maderitas en un camién y dice: "Nos vamos al campo". A partir de los 24 meses el gesto de indicacién va acom- Pafiado de palabras o frases de dos elementos primero y mas completas después. Asi el nifio: * indica para reclamar la atenci6n del otro sobre un objeto y lo refuerza con “mird, mira”; * indica para expresar la pertenencia, asi toma los zapatos de la mufteca y dice “tato a nena”; * indica para nombrar, sefialando un gato, dice “gato”. A veces el nifio en vez de usar el dedo indice hace la indicacién simplemente con la mirada: * indica con la mirada y después realiza la accion; * indica con la mirada y nombra los objetos; *ndica para describir, acompafandose de lenguaje oral. Desde los 28 a los 30 meses encontramos un predominio de lenguaje verbal y el nifio utiliza mucho menos el gesto de indicacién, pues con la palabra puede expresar con mayor exactitud lo que desea. En sintesis: a) el gesto de indicacién es el que predomina en la comu- nicacién del nifto en el periodo sensoriomotor y persiste en los inicios de la funcién simbélica, pero acompafiado ya de lenguaje oral. b) el nifto verbaliza sus acciones para consigo mismo, pero también tiene necesidad de explicar a los demas lo que esté haciendo o de reclamar, dar, interrogar y esto lo logra primero por medio del gesto y luego por la palabra. A partir de los 3 afios, el nifio se acostumbra a jugar en silencio al ser conciente de la diferencia entre estar acompa- ado y estar solo, entre hablar para otro y hablar para si. ‘Sin embargo, hay algunas circunstancias especiales en las. que los nifos entre 3 y 5 afos siguen acompafando sus actividades con verbalizaciones: 1) las verbalizaciones que acompanan a momentos singu- ares de la actividad, por ej. cuando tropieza con una dificultad, 38 Gula para el analisis de La “hora de juego” lingtistica (HJL) se siente desorientado o experimenta un fracaso. Parece como si el decir verdaderamente lo que ocurre o anunciar verbalmente lo que va a hacer, le facilitase su actividad. Seria lo que Luria llama “la funcién reguladora del lenguaje”. 2) Cuando el juego simbélico se convierte en juego escenificado. En situaciones afectivamente cargadas el nifo verbaliza el dialogo entre los personajes (comportamientos que, por otra parte, tienen un alto valor proyectivo) o sea que el Ienguaje acompana al juego dramatico como dialogo simulado. En sintesis, a partir de los 3 afos, el lenguaje de accién se hace cada vez menos frecuente frente al lenguaje de la comunicacién que sigue progresando, Esta diferencia entre lenguaje de accién y lenguaje de comunicacién debe tenerse bien en cuenta en el momento de analizar los aspectos pragmaticos en la “hora de juego” lingiiistica. ‘A continuacién, en el cuadro XI, se ofrece una guia para la observacién de conductas comunicativas en el nifio preverbal. Se debe sefalar que en los nifios con retrasos severos, incapaces de esbozar un juego simbélico, resulta conveniente emplear como material de Juego, objetos de mayor tamafio, que hagan ruido (sonajeros, juguetes musicales), de colores atractivos (cubos, pelotas) 0 con luces y movimientos (juguetes a cuerda o bateria). Cuadro XI Guia de observacin de conductas comunicativas en el nifio preverbal Adaptado de Rondal (1993) Comunicacién preverbal Sonrisa social en respuesta a la sonrisa del adulto. Sonrisa de anticipacién. Voltea ante la proximidad de alguien por detras. Sacude la cabeza para decir no. Senala con el dedo los objetos cercanos y lejanos. Empuja o tironea de las personas para indicar un objeto. Sacude la cabeza para decir * 139Ana Marla Soprano Imitacion gestual Repite un comportamiento propio si un adulto lo imita. Puede imitar una nueva accién simple. Imita expresiones faciales. Imita acciones varias no relacionadas con el cuerpo 0 el rostro. ‘Comienzo de juego simbélico (hacer “como si”). Imita a un animal con su onomatopeya. Imitaci6n de sonidos Imita sus propios sonidos. Imita la tos 0 diversos ruidos familiares. Imita onomatopeyas de animales. Imita sonidos que pronuncia el adulto. Imita una palabra monosilabica. Imita una palabra bisilabica. Atencién y seguimiento visual Mira un objeto inmévil. Mira un objeto que se desplaza. Predice el movimiento con la direcci6n de la mirada. Respuestas auditivas Respuesta a los sonidos: Reacciona con movimientos, gritos, sonrisa, en respuesta a un sonido. Integracion audiovisual: dirige la vista hacia la fuente sonora. Atenci6n a la voz humana: reacciona cuando el adulto le habla: mira, sonrie, mueve el ‘cuerpo. responde a su nombre. Produccién de sonidos: demuestra interés en hacer ruido con objetos. 140 Guia para el andlisis de La “hora de juego” lingatstica (HJL) Exploracion del ambiente Exploracién visual y auditiva de los objetos. Coordinacién auditivo-viso-motora. Lanzar y arrojar. Juego con pelota. Construccién con eubos. Solucién de problemas Sortea pequefios obstaculos. ‘Comprende relaciones simples catusa-efecto. ‘Se preocupa por las limitaciones impuestas (¢j. retira la mano del adulto colocada sobre el juguete deseado). Busca objetos escondidos. La HJL en el nifio autista La HJL constituye una técnica util para la deteccién de las conductas autistas. La sintomatologia autista es polimorfa y traduce no sélo las disfunciones cerebrales subyacentes, sino también las reacciones psicolégicas de un nifio en el que su desarrollo cognitivo y afectivo alterado, le tornan particularmente dificil la comprensin y la interaccién con el medio fisico y social. El juego interactivo con el evaluador es un buen recurso para poner de manifiesto toda esta problematica. Pero hay ciertas condiciones que merecen ser consideradas. Calma, disponibilidad y recipro- cidad resultan esenciales (Barthélemy y col., 1995). El ambiente de la consulta debe ser tranquilo, ‘silencioso, sobriamente amueblado, una mesa, dos sillas. El principal foco de atencién debe ser el mismo examinador. Los materiales, objetos figura- tivos, se ofrecen uno por vez. Conviene que sean livianos y a la vez resistentes, algo mas grandes que los que pueden emplearse con los nifios con TDL. Las actividades también se proponen una por vez. 141‘Ana Maria Soprano La evaluaci6n no debe ser sélo un registro de deficiencias. Hay que saber encontrar las potencialidades del nifio. Aunque no hable, siempre presenta algan grado de comunicacin, por mas minimo que sea, que hay que poder descubrir. Intentar conocer cémo el nifio comunica y a través de qué medios es un objetivo primordial. Hasta la automutilacion puede ser una forma, si bien muy primitiva, de comunicar. Lo mismo puede decirse acerca de la ecolalia. La ecolalia, entendida como la “repeticion literal de las palabras de los otros” se presenta en el cincuenta por ciento de los autistas que desarrollan lenguaje oral. La frase se memoriza como un todo y se asocia a un acontecimiento particular sin que se aprecie su significacion. Hay diferentes tipos: inmediata y diferida. La diferida no siempre se detecta, sino se conoce el repertorio léxico del nifio. En primera instancia la ecolia impresiona como una emision verbal mecanica, no comunicativa. Sin embargo cuando se la analiza en detalle, la descripcién precisa de la misma y del contexto en que aparece permiten apreciar, en ocasiones, su valor comunicativo. Es asi que mientras para algunos autores la ecolalia es una conducta indeseable que debe ser eliminada, para otros la ecolalia puede tener un valor comunicativo que aunque minimo, debe ser aprovechado y perfeccionado hacia otras formas mis utiles y productivas de comunicacién. Durante el juego interactivo convendré observar las siguientes situaciones (Schuler, 1994). 1) Pedidos de afecto: qué hace el nifio si quiere que el adulto se siente a su lado, lo mire, lo bese... 2) Pedidos de ayuda: qué hace si quiere que lo ayuden a reparar un juguete, ponerse una zapatilla, quitarse la campera, abrocharse la ropa, abrir un recipiente, etcétera. 3) Pedidos de objeto: qué hace si quiere un objeto que no esta a su alcance, si quiere las llaves, un juguete, un libro... 4) Manifestaciones de protesta: qué hace si se interrumpe la interaccion, si se le quita un juguete, si no quiere hacer lo que uno le pide que haga. 142 Guia para el analisis de La “hora de juego” lingiiistica (HJL) 5) Declaraciones, comentarios: qué hace si quiere mostrarle algo al adulto 0 si quiere que el adulto mire algo... Algunas de las respuestas del nifto pueden ser: Gritos. Agresion (pegar, empujar, morder, etc.). Crisis de furla, rabietas, automutilacion. Mirada pasiva. Se acerca 0 aproxima. Toma la mano del otro. Toca o gira la cabeza del otro. Hace un movimiento, extiende la mano. ‘Toma distancia, se va. Vocaliza, emite ruidos o sonidos. Mirada activa. Da un objeto. Hace gestos, sefiala con el dedo. Mueve la cabeza con el gesto de “si” o “no”. Entonaci6n. Ecolalia inapropiada. Ecolalia apropiada, Dice una palabra. Hace un signo. Lenguaje complejo. Signos complejos. Eteétera. Observar en especial si el nifio tiene o no la capacidad de: Atencién conjunta o compartida: mirar hacia el lugar u objeto que el adulto sefala con su indice. Respetar los turnos: “ahora me toca a mi, ahora te toca a vos”. Imitar: movimientos 0 acciones sencillas. Usar apropiadamente los juguetes: por eJ. usar la cucharita para comer (y no para golpear sobre la mesa o tirarla por el aire). Juego simbélico: hacer como si... A partir de los 18 meses, la ausencia de atencién compar- 143Ana Maria Soprano tida, de juego simbélico y de protodeclarativos predicen autismo en el 83% de los casos (Baron-Cohen y col., 1996). El material obtenido a través de la HL también puede ser utilizado como base para la puntuacion de las clasicas escalas de comportamientos autistas. Se trata de sistemas de evaluacion clinica cuantificada que permiten apreciar cada sintoma en sus diversos grados de intensidad o frecuencia. Estos sistemas son descriptivos, no remiten a la causa ni a los mecanismos patolégicos subyacentes, pero son ttiles para confirmar el diagnéstico, hacer el seguimiento y control de la evolucién y de los efectos terapéuticos. Por ejemplo la escala ECA (Barthélemy y Lelord, 1995) estima como significativas las siguientes conductas: Busca aislarse. Ignora a los otros. Escasa interaccién social. Mirada inadecuada. No intenta comunicarse por la voz o la palabra. Dificultad para comunicarse por gestos y mimica. Ecolalia y perseveraciones verbales. Actividad espontanea reducida, falta de iniciativa. Trastornos de conducta en relacién a los objetos. Usa los objetos de manera compulsiva o ritualizada. Intolerancia al cambio y a la frustracion. Estereotipias motrices. Agitacion, hiperactividad. Mimica, postura y marcha bizarra. Agresividad. Autoagresividad. Signos de angustia. ‘Trastornos del humor. Trastornos para fijar la atencin. No imita los gestos, la voz del otro. Sensibilidad paradéjica al tacto y alos contactos corporales. Eteétera. Insistimos una vez mas en las ventajas del registro en video 144 Guia para el andlisis de La “hora de juego” lingiiistica (HJL) de la sesién diagnéstica, ademas de solicitar a los padres, en los casos disponibles, los videos familiares para comparar y enriquecer los datos experimentales. Observaciones clinicas de este tipo, multiples y repetidas, compartidas por todo el equipo de profesionales, familia y educadores, son indispensables para precisar el diagnéstico, determinar la severidad de los trastornos y elaborar el proyecto terapéutico adecuado a cada caso en particular. 145Capitulo 7 La consulta neurolingiiistica Encuadre general El Ambito hospitalario donde desarrollamos la mayor parte de nuestra experiencia ofrece sus limitaciones. A pesar de ello se puede lograr una rutina de trabajo bastante eficaz en el intento de diagnosticar los problemas de lenguaje y orlentar las intervenciones educativas y terapéuticas. ‘los fines didacticos podemos dividir el proceso evaluativo en tres etapas: * Admision y contrato. * Examen propiamente dicho. * Diagnéstico, devolucién y orientacién (padres, docentes, profesionales) Admisién y contrato La entrevista inicial Se hace por citacién. Concurren por lo general la madre con el nifio, a veces también los hermanitos, quizés la abuela porque es quien lo cuida mientras los padres trabajan, En ocasiones una tia cuya presencia se justifica dictendo, por e}.: “ella entiende més, es maestra”. ‘Cuando nos es posible preferimos realizar la primera entrevista con ambos padres a solas, sin el nifio, sin embargo en 147Ana Maria Soprano | hospital la atencién en horas de la mafana suele hacer dificil a presencia del padre que esta en el trabajo. ZI espacio de Ia entrevista La consulta comienza alrededor del escritorio, hablando con os padres. El nifio esta libre, por lo menos no directamente bservado. En otro rincén colocamos algunos juguetes y sobre uestra mesa hojas y lapices. EI nifo puede elegir entre jugar aparte, traer los juguetes ermaneciendo junto a sus padres, entretenerse haciendo libujos. Algunos simplemente permanecen agarrado de sus adres, observando con ansiedad. Otros, inquietos recorren odo el consultorio y hasta obligan a los padres a interrumpir a entrevista para salir a buscarlos a los pasillos (hasta que leciden sentarlos en su falda y sostenerlos para poder continuar a conversacién). A veces, la situacién puede llegar a tornarse an cadtica que resulta necesario recurrir a un auxiliar que contenga al nifio mientras se completa la historia clinica. riempo de la entrevista Si es posible se requiere de una hora, a veces incluso un co MAS segin los casos. Desarrollo de Ia entrevista Podemos sefialar tres momentos: * motivo de consulta; * historia del nifio; * conclusién y contrato. La consulta neurolingaiistica Motivo de consulta Generalmente se trata de un motivo bastante preciso: el nifio no habla, habla poco, habla mal. Algunos padres dan mucho detalles, otros casi nada. Es importante respetar la modalidad de cada uno. Algunos ya de entrada intentan Jjustificar el problema con comentarios del tipo “Io que pasa es que es haragan para hablar es caprichoso, s6lo dos o tres palabras y el resto por sefias” o “lo que pasa es que copia del hermanito mas chiquito..., seguramente es por celos, porque él es muy inteligente, se da cuenta de todo... es vivisimo.. Otras explicaciones menos frecuentes se relacionan con las protesis de ortodoncia “cuando le pusieron el aparato empezd a hablar mal, ahora se lo sacaron, pero ya se acostumbro mal”. Mientras conversamos con los padres también observamos al nifio: actitudes, gestos, iniciativas, relacin con los adultos, etcétera. Historia del niftc La entrevista no debe encasillarse en un cuestionario rigido, la experiencia muestra que no es posible seguir un orden preestablecido, sin embargo tampoco hay que olvidar que la perturbacién del lenguaje no es un sintoma aislado, sino que se inscribe en el desarrollo del nifio, en su historia personal, por lo que hay algunas preguntas que obligatoriamente deben formularse. Ciertos datos resultan indispensables en relacién a antecedentes perinatales, adquisicién de pautas evolutivas, entorno familiar y escolar etc. y fundamentalmente juego, lenguaje y comunicacién. ‘Tratamos de no hacer un “interrogatorio administrativo", los padres deben sentirse cémodos, hay que favorecer la espontaneidad. Las preguntas van rapido cuando no hay dudas, nos detenemos en mas detalles cuando aparece un punto flojo. Se retinen dos tipos de escucha que combinan los datos objetivos 149Ana Maria Soprano y la informacion que se extrae del discurso de los padres y de las actitudes de los mismos (lo que dicen y como lo dicen). Obviamente el tema que vamos a profundizar es el referido al lenguaje y la comunicacién. En este sentido preguntar escuetamente si el desarrollo del lenguaje fue normal, no es itil. La mayoria de los padres no saben exactamente lo que significa normal. Es necesario estimularlos a que relaten situaciones a su manera y de ahi extraer la informacion mas objetiva. Cuéles fueron las primeras palabras? 2A qué edad, en qué ocasién? gSabia lo que queria decir o era simplemente repeticion o reduplicacién de silabas? gDecia papa cuando lo veia entrar en la casa, dijo las primeras palabras espontaneamente © los padres se las ensenaron y lo estimulaban para que las. repitiese? Qué palabras usa, cémo las dice (formas simplificadas tofa x torta, pedir ejemplos). Para llamar a la mama, o al papa © a los hermanos, gcémo hace? Cémo habla de si mismo, si lo hace con el “mi”, “bebé", “nene”, se seftala con la mano... Nie- ga con la palabra “no” o sélo con el gesto. Cuando juega, imita gritos de animales, el motor de un auto 0 el ruido del avion. Datos acerca de la comunicacién preverbal. Cuando era bebé (0 actualmente si todavia no habla) seguia a la mama con la mirada, le brillaban los ojos cuando le mostraban los Juguetes, cuando le hablaban sonreia o movia las manos, tendia los brazos para que lo alcen. Insistir sobre la capacidad de imitacién, sonidos, movimientos de labios, gestos, juegos. Reaccién ante la voz humana y el mundo sonoro en general. De bebé reconocia la voz de la mama, se calmaba cuando le hablaba o cantaba. En cuanto a la comprensién, los padres no suelen distinguir entre la comprensién lingaistica y comprensién en situacion, Averiguar si por ej. responde a la orden de “traé la cartera de mama’ sin sefalarle el objeto. Se interesa por los cuentos (gle cuentan cuentos?), por los programas de TV. En general en un nifio silencioso 0 hablador, aunque sea en su jerga. Como hace para comunicarse y lograr lo que quiere: Britos, gestos, toma la mano del adulto para indicar, etcétera. 150 La consulta neurolingaistica @Rie a carcajadas, grita, Hora, habla fuerte? ; No habla, tiene jerga, cuando la usa, cuando esta solo, tranguilo y que nadie lo escucha, cuando juega hace que habla por teléfono, reta a los mufecos. Es conciente de sus dificultades cuando habla con el adulto y se inhibe por ello. gCémo reacciona cuando no le entienden? En el jardin, como se hace entender, participa de los juegos 0 se mantiene aislado. Siguiendo nuestras preguntas los padres hablan del nifio y también de si mismos: Mama: "Es caprichoso” (habla del nifio). ite Papa: “Yo no le puedo decir que no, me da lastima” (papa habla de si mismo). t Mami: “Si, él le da todos los gustos” (mama habla del papa) “Yo soy la mala, a mi nunca me gustaron los chicos capricho- sos” (mama habla de si misma). También debemos recoger informacién sobre otros sintomas habituales en psicopatologia infantil como trastornos del suefio, problemas alimentarios y trastornos generales del comportamiento. Era un bebé apatico, demasiado bueno, indiferente al entorno, 0 un bebé agitado, inestable y que cuando empieza a caminar se vuelve inquieto, tremendo, toca todo, corre todo el tiempo, agresivo, caprichoso. Aparicién de rituales, fascinacién por luces, enchufes, llaves u objetos metalicos y brillantes. Uno de nuestros pacientes que mas tarde se definié como sindrome de Asperger, en edad preescolar tenia obsesién por las llaves. Durante las reuniones sociales el nifio extraia las llaves de las carteras y bolsillos de los invitados y en mas de una ocasién, algunos de ellos volvian desesperados porque no habian podido entrar a sus casas de regreso de la fiesta. Datos de este tipo deben ser tenidos en cuenta, pero ello no autoriza a dar de entrada un diagnéstico severo. Muchos nifios son catalogados de psicéticos o autistas de forma apre- surada sin considerar que hay sintomas que aunque parezcan 151‘Ana Maria Soprano graves son pasajeros y pueden aparecer en el curso del desarrollo sin que se trate necesariamente de un trastorno autista, Tener en cuenta que, hasta cierto punto, es “normal” que un nifio que no puede comunicarse con palabras tenga reacciones de llanto, rabietas, ecolalia, estereotipias, aislamiento o que busque legitimamente refugios tranquilizadores. La persistencia, fijacion y descontextualizacién de estas conductas indica- rian gravedad, pero para ello es indispensable estudiar la “curva de desarrollo” tema en el que siempre insistimos. Como vemos, discurso de los padres e informacién objetiva se van dando entremezclados. En cuanto a los antecedentes hereditarios, es conventente dejar el tema para el final. Los padres suelen tener resistencia a hablar de sus propios problemas, pero lo hacen con mayor facilidad luego de haber hablado de su hijo y de haberse sentido reconfortados, por una escucha positiva y sin censura. En relacién al niio, lo observamos a distancia y si dibuja, qué mano usa, e6mo toma el lapiz, lo pasa de una mano a otra, usa todos los marcadores en desorden, 0 usa uno, lo tapa, lo guarda y recién toma el otro, ete., etc. Esta atento a lo que dicen los adultos o parece aislado en su mundo, cambia constantemente de una actividad a otra, etcétera. Si al término de la entrevista resulta oportuno podemos dirigirnos a él y comentar sus dibujos: |Cuantos dibujos que hiciste!, {Qué lindos! Ese tiempo que ha quedado en libertad resulta propicio para que el nifo se relaje y pueda entablar un didlogo: “jMostrame tu dibujo! Ahora voy a dibujar yo también! A muchos nifios les encanta que el examinador dibuje para ellos: un globito, una casita, un gatito, los entusiasma y los induce a copiar € incluso a iniciar comentarios verbales. Los niftos con trastornos de lenguaje, también con frecuencia presentan retrasos grafomotores que se deben investigar. Si el nifio no parece dispuesto a entablar ningtin tipo de interaccién con nosotros respetamos su silencio, concluimos la entrevista con los padres y dejamos para la segunda entrevista la relacin directa con el pequefio. 152 La consulta neurolingdistica Conclusién u contrato viene que el profesional haga un breve comentario a aged Sfatesis sobre los aspectos tratados durante la entrevista, a fin de que queden bien en claro los objetivos de la consulta y la manera de continuar el proceso diagnéstico. Establecer desde un principio (y cumplir) horarios y namero total de sesiones ayuda a evitar roces y malentendidos que perjudican la relacién terapetitica. La evaluacién propiamente dicha Se desarrolla en aproximadamente 4-5 sesiones de 30 a 45 ‘inv apitualmente usamos la “hora de juego” lingdistica como é introductoria. \eomjué pasa en este segundo encuentro? Nos reconoce, nos mira, nos acepta o nos ignora y va a buscar directamente los juguetes, Es un nifo timido o entra demasiado rapido en confianza, el exceso de familiaridad no es forzosamente mejor sicion o la reserva. sae re oetterdo a las consignas y encuadre ya explicado, se aplica la técnica. Al finalizar la hora de juego y mientras se guardan los Juguetes, hay un momento que podemos llamar de “post juego” y en el que resulta muy interesante observar la conducta del nifio. A veces y a pesar de todos nuestros esfuerzos no podemos evitar que el nifto se sienta de alguna manera evaluado. Cuando reconoce que la “sesi6n” termind, ya mas distendido se pone a canturrear, gritar fuerte 0 responder en diferido ante lo que antes se habia quedado callado, busca a su mamé, le dice algo al oido, reclamando quizés el chocolate © el helado 0 el juguete prometido “si se portaba bien y hacia jue le pedia la doctora’. ee a fib reunion de los datos obtentdos de los padres, informes de la guarderia o jardin y de nuestras propias ob- 153‘Ana Maria Soprano servaciones acerca de la conducta espontanea y en el juego interactivo, construimos las primeras hipétesis diagnésticas sobre las que planificamos el resto de los tests y demas recursos clinicos a implementar en los siguientes encuentros. Ademas insistimos en que el estudio neurolingiistico debe realizarse en el marco de una evaluacién neuropsicolégica global, algunos sindromes pueden ser muy parecidos desde el punto de vista lingiistico y el diagnéstico diferencial se establece justamente en base a factores no lingiisticos. Dependiendo de los casos, -en términos generales una evaluacién neuropsicolégica completa (Chevrie-Muller y col. 1987: Narbona, 1987; Tallis y Soprano, 1991; Soprano, 1997) abarca el estudio de I ig Sen le los siguientes aspectos que se resumen Cuadro XII Funciones investigadas en el examen neuropsicologico * Habilidad intelectual general. * Cognicién, metacognicién, estilos cognitivos. * Habilidades perceptivas y psicomotoras (gnosias y praxias). Gnosias tactiles, digitales, somatognosia. Percepcién visual y visoespacial. Motricidad general y manual. Praxias orofaciales y articulatorias. Praxias graficas y constructivas. Eteétera. * Lateralidad y especializacién hemisférica. * Funciones neurolingdisticas (lenguaje oral y escrito). * Aprendizajes escolares (lectura, escritura, calculo). * Aptitudes légico-matematicas. * Memoria y aprendizaje memoristico. Distintos tipos. * Atenci6n y funcién “ejecutiva” frontal. * Conducta emocional y socio-adaptativa. En sintesis, evaluamos lenguaje y demas funciones neuro- psicolgicas con un abordaje clinico que tiene en cuenta no sdlo 154 La consulta neurolingdistica rendimientos (producto), sino también proceso, en términos de tratamiento de la informacién. Pero ademas, tomando en cuenta el conjunto de la realidad, dentro de un contexto interactivo y una perspectiva ecolégica (para usar una palabra muy de moda pero que lamentablemente pocas veces se respeta). Los padres deben comprender que este estudio inicial es fundamental, es el nico que permite ver en qué medida y de qué manera este nio puede ser ayudado, El proyecto terapéu- tico depende totalmente de un estudio clinico de cada caso en particular. Ademas, progresos, detenciones o retrocesos ayu- dan a la identificacion de ciertos sindromes a través del estudio de la curva de desarrollo. Para ello en buen estudio inicial es imprescindible para hacer el diagnéstico en la segunda evaluacion (Aimard y Morgon, 1986). Diagnéstico y devolucion Los resultados del estudio incluyendo perfil neuropsicolégico, impresién diagnéstica y recomendaciones se dan a los padres y profesionales (docentes, pediatra, etc.) en entrevista personal pero también se entrega un informe escrito. Las ventajas del informe escrito son multiples, tanto para los padres como para los profesionales. Lamentablemente en los medios hospitalarios no siempre se realizan, lo que impide el acceso a informacién de estudios previos que serian muy valiosos como antecedentes, facilitando el diagnéstico actual € incluso el pronéstico. Orientacion terapedtica Depende de cada caso. No necesariamente se indica de entrada una terapia de lenguaje. Ciertas familias muy caéticas por ej. requieren primero de una terapia familiar para luego iniciar el tratamiento del nifio individual, en otras situaciones 155la estimulacion del lenguaje forma parte de un programa mas general de educacién especial. En ocasiones damos algunas recomendaciones a los padres y maestros y esperamos a la segunda evaluacién para decidir acerca del tratamiento especifico. Pero de todas maneras, este primer encuentro tiene siempre algo de terapéutico: tranquilizar a los padres 0 movilizarlos, sugerir 0 modificar actitudes, habitos o situaciones familiares, Es importante aclarar bien el porqué de cada decision. “Esperar”, no significa no hacer nada. Hay padres muy ansiosos que se desorientan si uno no les indica directamente “hacer foniatria’. Insisten en la demanda en tal grado que, en ocasiones es conveniente ceder. La elecci6n del profesional y el tipo de abordaje (pragmatico, psicolinguistico, fonoarticulatorio, etc.) depende de cada caso. No se trata de esquemas rigidos: “psicomotricidad para los mas chiquitos y fonoaudiologia para los mas grandecitos”. La primera indicacién puede ser terapia familiar, terapia de pareja o tal vez un seguimiento dando pautas concretas, de manejo practico a los padres y recién después indicar el tratamiento del tipo que sea necesario. Muchas veces un apoyo psicolgico que no se aceptaria de entrada se acepta luego, cuando los padres alcanzan a ver la necesidad del mismo, después de un periodo de comprobar su dificultad e ineficacia para manejar la conducta del nifo. Por otra parte ya nos tienen mas confianza y han podido corroborar la sinceridad y honestidad de nuestra orientacion. Cuando se indique un tratamiento resulta también muy conveniente que se transmita e intercambie informacién y se ijen objetivos terapéuticos con el profesional que va a hacerse -argo del mismo, estableciendo de esta manera una continui- Jad entre la etapa diagnéstica y la de tratamiento. Capitulo 8 La orientacién de los padres El rol de 1a familia La conciencia de la interaccién nifio-entorno dentro de la dinamica del trastomo del lenguaje nos lleva a admitir que una intervencién lingtistica no puede concebirse en forma aislada y centrada tinicamente en los sintomas, sino que debe abordar al nifio en su globalidad, lo que significa incluir también a la familia y a la escuela en la evaluacién, programacién y pro- ico. meta adquisicion del lenguaje es un proceso interactivo y si las conduetas “pedagogicas” de los adultos no derivan de esquemas previamente programados de forma conciente, si ie que son consecuencia de ajustes comunicativos en respuest a la iniciativa de los nifios (y en parte también a las expectativas de los padres) la separacion neta entre trastornos endogenos y trastomos exégenos debe ser revisada, cualquier alteract importante en la capacidad del nifio para comunicarse con los demas y/o para asimilar los modelos habituales de dic comunicacién, modifica la dinémiea de la interaccion y tlene una influencia negativa sobre la cantidad y calidad de la familiar. ater pas habla poco, lo mas probable es que estimule menos su entorno y reciba menos estimulacin que otro mie activo, por tanto, su ceana original se vera agravada wr su familia. {aT efecto foodba Jack de una imposibilidad 0 dificultad de 157‘Ana Maria Soprano adquisicion debe probablemente variar segiin el tipo de trastorno original (intelectual, sensorial, motor, evolutivo, etc.) pero si un nifio habla mal y no responde adecuadamente a las expectativas de sus padres, esta situacién puede cargarse de ansiedad, el clima de gratificacin mutua que rodea habitualmente a la adquisicién del lenguaje y que tiene un papel fundamental en el refuerzo de las situaciones de aprendizaje se tornara mas tenso. Con frecuencia, los padres pierden la naturalidad de sus reacciones presentando conductas de inhibicién (evitando aquellos momentos que ponen en evidencia el déficit del nifio) y reduciendo asi, sus posibilidades de intercambio lingiiistico, © conductas de intervencién exageradamente explicitas, inte- rrumpiendo y corrigiendo al nifio a cada instante en forma inoportuna (Juarez y Montfort, 1992). La participacién de los padres La mayoria de los padres estan interesad6s en participar activamente para ayudar al desarrollo de su hijo. Por ello es necesario proporcionarles los medios técnicos y las normas le6ricas indispensables. No se trata de descargar todo el peso de la tarea reeducativa en ellos. Por supuesto cada uno en su rol, ni padre-terapeuta ni terapeuta-padre. Existen varios programas de entrenamiento para padres que en general persiguen metas similares. Uno de los mas Jifundidos, el programa Hanen (Manolson y Watson, 1995) seflala que para que una intervencién en lenguaje sea eficaz se requiere de dos factores: precocidad y participacién de los padres ¢ intenta por tanto lograr los siguientes objetivos: * ayudar a los padres a conseguir una mejor comprensién Je cémo los nifios desarrollan las destrezas de comunicacién y cual es su papel en la promocién de dicho desarrollo; * proporcionar a los padres oportunidades de practicar 158 La ortentacton de los padres formas de contestar a sus hijos que fomenten la comunicacién y las oportunidades de aprender; * proporcionar a los padres un feed-back de la eficacia de sus interacciones durante las actividades diarias y el juego con sus hijos, mediante visitas individuales y a domicilio; * dar a los padres, a través de sesiones de grupo, la oportunidad de elaborar ideas, soluciones y comentar temas con otros padres que compartan las mismas preocupaciones. Cuando tratamos de orientar a la familia, no debemos olvidar la naturaleza interactiva del lenguaje. Se prepara el terreno para la instalacion del lenguaje cuando se “interactia” con el nifio y se comunica con él de todas las maneras posibles empleando tanto sonidos como gestos, tanto mimicas faciales como actitudes corporales. Pero también el lenguaje, ademas de comunicacion e interaccién y por tanto fenémeno social, es un fenémeno cognitivo. Es una representacién de la realidad. Las palabras simbolizan cosas, personas o sucesos. Para emplear las palabras adecuadamente, es necesario poder establecer una correspondencia correcta entre los elementos de la realidad apre- hendida, las palabras y las combinaciones de palabras empleadas para representarlos. Por esto una insistencia obsesiva en el habla o la expresién (como hacer repetir mecanicamente todo tipo de palabras o frases) no sirve demasiado. No significa tampoco que no sirva para nada, sino que la imitacion sélo es eficaz y favorable si se integra en un contacto significativo en el andlisis de la realidad. El camino obligado va de la comprensién cognitiva a la comprensién verbal para pasar a la produccién verbal (Rondal, 1983). Los padres, especialmente si son jévenes y primerizos no saben cémo actuar frente al hijo que no habia, nadie los ha preparado, necesitan una guia. No es simplemente darles “consejos”. Lo més importante es establecer un vinculo que permita comprender al nifio y ayudarlo. sostenerlo, acompa- farlo en su proceso de crecimiento. 159No existen recetas magicas para los padres de nifios con problemas del habla, sin embargo siguiendo a Aimard y Abadie (1991), comentaremos algunos lineami . ientos generales, i santes de tener en cuenta. . —_ Cada familia es especial No se puede pedir lo mismo a cada familia. H: culturales, intelectuales, econémicas, de eBeRePas aa ete. Maneras personales de ser padres, de reaccionar frente a los problemas del hijo. Es conveniente analizar los “signos sutiles” que nos daran una idea del estilo de interacciones padres-nifios para orientar en base a la realidad de cada grupo. Primero ser padres (no terapeutas) No hacer de la adquisicién del lenguaje u 6 colaboracién de la familia no es un trabajo rigido. No ee peelbla dejar de ser madre para ser terapeuta, ello perjudica tanto al nifio como a la madre y a la relacién entre ambos, aumentando la frustracion, la desconfianza y la culpa. También se intensifican los celos y rivalidades de los hermanos (hasta del padre) que se sienten olvidados y marginados de la atencién materna. Ser positivo El discurso de los padres a veces es negativo. Hablan sélo e lo que les trae problemas o angustia. “No habla, no escucha, no quiere hablar, no hace caso, no le interesa, no presta atencion, hace todo lo contrario de lo que uno le pide”. Es necesario ver al nifio en su totalidad, cambiar la Optica enfatizando los aspectos positivos, sin irse al otro extremo de in falso optimismo de que todo funciona bien. 160 La orlentacion de los padres Estar atento, escucharlo, mirarlo Tener el tiempo y la costumbre de mirar al nifio, lo que hace, lo que expresa, decodificar su manera de expresarse. Aunque no tenga lenguaje o muy poco, produce sefales que no hay que dejar escapar (miradas, sonrisas, reacciones tonicas, desplaza- mientos, gestos). Escuchar sus gritos, susurros, juegos vocales. Modificar la mirada de los padres, lo cual no es posible si el profesional, él mismo, no presta atencion al nifio, para poder compartir con los padres su escucha y su atencién. Los pequefios detalles toman su significacién en la globalidad. Mirar, escuchar no como simple observador sino con la idea de darle un sentido a la accién del nifio, responder y hacerlo entrar en el juego de la comunicacién. Obviamente este amago de protodialogo es facil con el niflo que se inicia normalmente en el lenguaje, pero no lo es si sus producciones son escasas o nulas y los padres no alcarzan a descubrirlas. Los ensayos comunicativos débiles del nino con trastorno a veces no son percibidos por los padres, que por esta misma causa no responden, le hablan todavia menos intensificando un circulo negativo. La fragilidad de las primeras adquisiciones requiere de una atencién particular del adulto. Cuando un nifio dispone de 4 65 palabras, cada una de estas palabras es polisémica. Y de una manera personal pues cada nifio construye sus primeras redes asociativas en relacién con la vida diaria. No se pueden comprender sus palabras sino en base al contexto. A lo largo de la construccién del lenguaje el adulto enri- quece y clarifica las producciones, si esta atento a todo lo que el nifio produce y comprende. EI profesional debe estar atento junto con los padres y compartir unidos los progresos y las dificultades. De esta atencién comin emerge la imagen positiva del nif. Ej,: el nene que el dia que viene a la consulta con su mam, llora, se hace el bebé, no quiere separarse, y el dia que viene con el papa, entra 161seguro, tranquilo, no objeta quedarse solo. Evi no anda bien en’eaa relacion. or Partir de las iniciativas del nifio Situarse al nivel del nifto, partir de sus pro} y no imponer tal juego, tal libro, tal actividad. el nino hace un pequeio balbuceo, es necesario usar esos breves momentos de contacto para hacer eco a sus producciones, imitarlas repetirlas, hacerle sentir que uno esta en su onda. El refuerzo y el feedback correctivo y enriquecedor que produce el adulto Se adapta al nivel actual del nino, a su nvel de comunicacién fonético y luego un 5 ei ata eration eaeueeafangy. 0) 1M e> Oanlalnchony Eso es mucho mas til que si el ee eee ean sel ‘papa o mama” lo que resulta totalmente inoportuno e ineficaz. Es verdad, que hay casos dificiles en los que el nifio, nunca © casi nunca, esta dispuesto a a comuntcacién. Aqui el adulto debera recurrir a su propia astucia, imaginar recursos y probar, Bor e), Sorprender al nino, hacer algo nuevo y diferente un io de y cambio de vor, otro ritmo, usar el humor, a veces con Ia ayuda La puesta en palabras de la realidad Se debe poner en palabras lo que sucede a los o La adquisicion del lenguaje extrae mucho del caieanly “aca aferencias multisensoriales que subyacen a las palabras. Al mismo tempo que se le dice al nirio: —‘zviste la pelota?”, el adulto sefiala con la mano, dirige la mirada, da vuelta la cabeza, incluso el cuerpo y arrastra la mirada del nifio que ve la pelota y al mismo tiempo oye su nombre. Bruner habla de esa atencién 162 La orlentacion de los padres conjunta que desde los 2 0 3 meses inscribe el lenguaje en la realidad y al nifio en el lenguaje. ‘También el comentario que anticipa la accion es un habito positivo. —Damie, me voy a poner los anteojos....(le dice el papa al hijo). Comentarios de la vida cotidiana que hace la mama en cada momento y que luego resume a la tarde cuando llega el papa del trabajo. El nino revive su dia en el relato de la mama. —Esta mafiana fuimos al supermercado, compramos una pizza grande, a la tarde vino Juanchi y jugamos con los autitos...” Una repeticion que vehiculiza no solo palabras y recuerdos, fija los términos verbales, pero también mezcla sentimientos, emociones, la madre a su vez trasmite su alegria, si se porto bien en el supermercado 0 su descontento si fue lo contrario. Esto se aplica también en los horarios de bafio, comidas, vestido, etcétera. ‘Algunos padres tienen tendencia a hablarle poco porque el nifio habla poco y piensan que el nifio no les entiende. Le hablan de manera erréneamente simplificada que viene a ‘empobrecer el universo lingiiistico del nifio. Se debe tener en cuenta todo esto y orientar a los padres sobre los ajustes psicolingiisticos que caracterizan el discurso particular del adulto cuando se dirige al nifio pequefo (Rondal, 1988). El discurso del adulto al nifio pequefiio Cuando un adulto le habla a un nifo pequefio su discurso es diferente de! que adoptaria para formular ese mismo mensaje a un nifio mayor 0 a otro adulto. Cuando se habla a un nifio con trastorno de lenguaje se deberia acentuar atin mas estas caracteristicas: mayor relieve de la entonacion, discurso enfatico y repetitivo, lenguaje afectivo, onomatopeyas, ete., propias del lenguaje materno. Si la mama se adapta naturalmente a las caracteristicas lingaisticas del hijo ello no ocurre por casualidad, sino que 163‘Ana Maria Soprano implica la hipétesis general segtin Ja cual el lenguaje materno con las modificaciones que comporta, contribuye a facilitar la adquisicion de la lengua por parte del nino. Este lenguaje materno dirigido al nifio normal que esta aprendiendo a hablar (motherese) ha sido bien estudiado por diversos autores. Rondal (1988) resume asi sus caracteristicas principales: 1. Fonética y fonologia Los rasgos fonolégicos segmentales no presentan ninguna modificacién particular pero si los aspectos suprasegmentales: altura tonal mas elevada, acentuacién de la entonacién, dura- cién mas larga de la emisién de palabras con contenido (por ej. pedidos de aceién). Ritmo mas lento con mas pausas, enfatizando la pronunciaci6n justa. 2. Sintaxis Tendencia al habla telegrafica, oraciones cortas. 3. Seméntica léxica Diversidad léxica reducida con predominio de palabras concretas, dentro del contexto habitual. En sintesis, se trata de un lenguaje mas corto, gramatical- mente correcto y fluid, con mayor proporcién de preguntas y enunctados imperativos. 4. Pragmética __ En cuanto a los actos del habla, considerando la clasifica~ cién de Dore, se usan con mas frecuencia: * pedido de informacién: enunciados tendientes a obtener informacién del interlocutor por ej las preguntas; * pedido de accién: buscan hacer actuar al interlocutor, por ej. abri la puerta; * pedido de permiso: obtener permiso o asentimiento del interlocutor; 164 La orlentacton de los padres * declaracién: enunciados declarativos no descriptivos; * descripciones: enunciados declarativos o exclamativos descriptivos; * giros conversacionales: que permiten mantener la comu- nicacién. En cuanto a las categorias funcionales, las mas frecuentes son: Por parte del nifio: 1) respuesta a una pregunta; 2) expresién de un deseo. Por parte de los padres: 1) autorrepeticién y mantenimiento de la referencia. Gene- ralmente son parciales: —“No te sientes ahi, no te sientes en la escalera’. 2) feedback verbal: los padres responden verbal y no verbalmente a las producciones verbales de sus hijos, tanto sobre los contenidos como sobre la forma: a) de aprobacién, mas numerosos que los de desaprobacién. 'p) repeticién del enunciado infantil, cuya principal finalidad es indicar que el mensaje ha sido registrado y que la comu- nicacién puede seguir. También se emplean la expansién, extension y correccin explicita en los aspectos fonolégico, leéxico y morfosintactico. En cuanto a la comprensi6n, en general las madres entienden mejor al hijo que los padres. Por otra parte, si partimos de la premisa que se aprende a hablar hablando, observamos que las madres no esperan a que sus hijos pequefios sean capaces de entender y de contestar a sus solicitudes para hablarles, sittan cualquier gesto involuntario 0 los mismos ruidos vegetativos que el bebé produce al respirar 0 comer, dentro de un esquema comunicativo, interpretandolos como intentos de lenguaje, a los cuales con- testan con alegria y asumiendo la interpretacién verbal de los dos interlocutores. ‘Al respecto, hay un ejemplo tipico de Bruner: un nifio, 165,Ana Maria Soprano sentado en la falda de su mamé, mirando juntos un libro slustrado. Madre: —jmiral Nifio: toca la imagen Madre: —zqué es? Nino: sonrie, vocaliza Madre: —Si, son conejos Nifio: voealiza, sonrie, eleva los ojos hacia su madre Madre: (rie) —jSi, los conejos! Nifto: vocaliza, sonrie. Madre: —Sit El nifio no dijo ninguna palabra. La madre se comporta como si hablara, como si comprendiese y respondiese. Ella mantiene la “atencién conjunta”, asume lingiiisticamente los dos roles (st si, da tlusion de que el niio acaba de decir jconejo!, ella provee la palabra, la repite, la refuerza, en un clima de juego y complicidad. Ella se sitiia justo en la frontera de lo que el niifio conoce: aqui él conoce Seguramente los conejos, pero no dice la palabra. La adquisicién esta en vias de lograrse. Atenuar la frustracién Pensemos en todo lo que puede decir un niio de 3 anos que habla. Puede comentar su juego, contar lo que ha hecho, pedir lo que quiera, hacer preguntas. Puede expresar su necesidad de hablar —"Dejame decir a mi’, reclamando el privilegio de relatar algiin hecho importante. Puede decir si tiene hambre, sed 0 frio, si lo que come le gusta, si esta contento © no, si alguien le agrada 0 no. Sabe hacer preguntas y no se priva de ello. Las frases que produce comportan ya lo esencial de las estructuras de la lengua. Pero todo esto, un nifio que no habla no lo puede hacer. Hay que hacerles notar a los padres que tal frustracién es dificil de llevar para la mayoria de los nifios. Los adultos que lo rodean deben asumir en parte un rol supletorio. Saben que el nifio no 166 La orlentacton de los padres carece de ideas, que hay montones de cosas que desea decir. Poner en palabras lo que el nino no puede decir, formular preguntas, manifestar temores, sentimientos. Traducir en palabras lo que uno siente que el nene no puede expresar. Ej.: nifio tratando de destapar un frasco —"|Qué dificil, esta muy apretado! Hay que hacer ms fuerza. {Uh...no se puede! — iProba de nuevo mas fuerte! —gQuerés que te lo abra yo?". ‘Tampoco abusar, si alguien habla siempre en su lugar, puede asumir el rol de nifio sin palabra (habla), que no tiene nada que decir. Ni mucho, ni tan poco... No dejar de lado las preguntas que todos los nifios normales de la edad suelen hacer acerca del tiempo, la vida, la muerte, el sol, la tierra o las estrellas. Hacer la pregunta, dejar un lapso vacio para dar la posibilidad de respuesta 0 esbozo de respuesta antes de contestar. Respetar el tiempo de respuesta del nifio aun cuando la pobreza y lentitud de su vocabulario haga dificil evitar hablar en su lugar. Hay madres anstosas que se ade- lantan a lo que su hijo quiere decir, situacién que debe ser sefalada para su modificacién. Se debe ademas dar siempre un sentido a lo que el nifio produce, si se trata de palabras simplificadas, palabras apenas esbozadas 0 simples vocaliza- clones. —"Ah, gqué decis? jEstés contento porque vamos a pasear!” En muchos casos, los padres comprenden la jerga del nifio y son los tnicos. No nos podemos contentar solamente con este ‘cédigo intimo que no sirve fuera del circulo familiar, aunque de todas maneras es ya importante que los que lo rodean lo comprendan y respondan. No es aconsejable tampoco la politica de hacer “oidos sordos” cuando el nifio pide o exige por gestos. Algunos especialistas recomiendan no hacerle caso para que se esfuerce en hablar. Ello seria como acusar a los padres de dejarse manejar por el nifio. La mayoria de las veces es inuitil porque el nifio se da cuenta que el padre entendié y “se hace” el que no entiende y esta incoherencia fija de ambas partes comportamientos de oposicién y rechazo. 167‘Ana Maria Soprano La escucha del mundo sonoro Se debe explicar a los padres que no todos los niftos estan igualmente atentos al mundo sonoro. Para algunos de ellos las informaciones auditivas son poco netas, poco significativas. Estos nifios a pesar de tener una audicién normal discriminan mal los fenémenos sonoros y en la medida en que la audicién les brinda poca informacién, modelos poco claros, la escucha no es sostentda. Incluso se hallan como “idos” y no reaccionan cuando pasan cosas interesantes para oir. Esta falta de interés © esta impercepcién puede afectar a todos los fenémenos sonoros, ruidos y palabras, 0 mas selectivamente la palabra. Tal disociacién desorienta a los padres. No pueden entender que perciba el motor del auto cuando el papa llega a casa, pero cuando Ie hablan parece no escuchar. Los juegos motores con la boca Por su caracter liidico se prestan a la repetici6n como parte de las actividades cotidianas, soplar, hacer muecas, hacer pompas de jabén, beber de una pajita, etc. Demostrar a los padres que las dificultades motrices pueden interferir en la produccién de la palabra. A veces no ven la relacién entre los problemas de alimentacién, la costumbre de “chuparse” el pulgar, las modalidades de deglucién y trastornos del habla. Estrategias interaccionales zCuiles serian en términos generales las actitudes de los padres que conviene enfatizar 0 estimular, y cuales desacon- sejar? Las més negativas: * todo lo que trate de forzar directamente al nifo a hablar; 168 La orientacion de los padres * pedirle constantemente que repita, que lo diga “como se debe", de pronunciar mejor; * imponer un modelo “escucha y decilo igual que yo"; * hacerle preguntas en forma incesante: —gQué es?, gCémo se llama? (o bien el nifio sabe responderlo y resulta superfluo pedirle por décima vez que diga “gato” o bien no lo sabe y la pregunta no facilita la comunicacién ni el aprendizaje; * responder sistematicamente en su lugar; * hablar al mismo tiempo que * forzarlo a completar frases: “la luna brilla en el...”. Las mas positivas son de orden lingdistico y no linguistico: * refuerzo de lo que el nifto ha dicho: refuerzo verbal con comentarios: bien, jde acuerdo!, jbravo!; refuerzo fisico: una sonrisa, una palmadita, una caricia, un abrazo; refuerzo material: dandole el objeto pedido o respondiéndole materialmente a su demanda (dandole de beber, comer, etc.) * prestar atencién al nifto, a las sefiales que emite; * denominar: el adulto da el nombre de las cosas, etiqueta objetos, hechos, acciones, espontaneamente sin que el chico lo pregunte; * insistir sobre la referencia: hablando al nifioy mostrandole al mismo tiempo el objeto con la direccién de la mirada, gesto de sefalar, imprimiendo al objeto un movimiento que atraiga la atencién sobre el mismo. * acentuar la gestualidad que acompafia y completa el mensaje verbal: “juna pelota asi de grande!” * adecuar el espacio de la comunicacién: ponerse a la altura del nino, en su campo visual, ni muy cerca ni muy lejos optimizando las condiciones de la comunicacion. * en la interaccién verbal: retomar lo que acaba de decir el nifio, imitarlo, mejorarlo diciendo Ja palabra correcta y no la forma simplificada emitida por el nifio y eventualmente prolongarla introduciendo la palabra en una frase, ej: nifio: —“tabi mama: —jSi, abrir, vos abriste la caja! 169EJ adulto da la forma correcta, provee una variante de la misma forma verbal, muestra que ha comprendido, que el mensaje verbal del nifio le interesa, hace un comentario sobre la accion o el sentido. * Privilegiar el registro del nifio, Emplear las estrategias normales del discurso del adulto a un nifio pequefio: exagerar la entonaci6n, frases cortas, prolongacién de las pausas para que el interlocutor tenga el tiempo de ajustarse, repeticiones, adecuacién al vocabulario del nif, etcétera. .Cémo trasmitir el mensaje a los padres? Intuicién, sentido comun No es conveniente dar demasiadas consignas y recomendaciones de golpe. Si se habla mucho, los padres terminan por mezclar todo y no sacan nada en limpio. Es mejor centrarse en dos 0 tres puntos fundamentales y hacer una sintesis al final de la entrevista para clarificar. A veces, es facil y basta mostrarles directamente como proceder. Otras veces, vemos que hay padres que por distintas razones son incapaces de asumir él rol lingdiistico deseable. En ese caso la tarea sera cast exclusiva del terapeuta lo cual no significa excluir en absoluto 2 los padres. Ellos podran intervenir ayudando en otros aspectos y no tanto en la tarea especifica lingtiistica. En general el mensaje se acepta bien si la relacién con el profesional es buena. En ocasiones, algunos puntos hay que repetirlos varias veces para que vayan siendo asimilados entamente. No obstante hay que dosificar los requerimientos, no jugar siempre el rol de “profesor”, haciendo sentir a los adres como intitiles, despertando sentimientos de rivalidad son consecuencias negativas. De vez en cuando se pueden citar ejemplos de otros niios, ejemplo suaviza, tranquiliza mas que el consejo directo, jsu 1ijo no es el tinico! 170 La orlentacion de los padres EI video, no usado en forma rigida, puede ser una ayuda ‘til. Permite comparar comportamientos lingtiisticos y no lingaisticos, reparar en detalles, comprobar la evolucién, etcé- ‘er. esumlendo: no se trata solamente de decir “hagan asi o asa". gCémo hacerlo? Dificil sin una parte de simpatia y confianza, una parte de imitacién, incluso de identificaci6n. El tema esencial quiz sea la falta de confianza de los padres en ellos mismos. Algunos desbordados, ansiosos, angustiados por el hijo, que no es como esperaban. A través de una tarea conjunta se intenta reforzar, fortalecer su rol de padre, rees- tructurar una imagen ms positiva, sélida y coherente. 171Capitulo 9 Anexo - Tests de lenguaje Seleccién de pruebas para la evaluacién del lenguaje infantil en idioma castellano El objetivo de este anexo es brindar una sintesis de las principales pruebas de lenguaje disponibles en castellano. Salvo las Escalas Alfa (Feldman y Torres 1992) y Beta (Feldman y col. 1992) ninguna de ellas han sido normalizadas en nuestro pais. Su uso, por lo tanto, implica las reservas necesarias frente a pruebas que no estan bien adaptadas a las caracteristicas de nuestro idioma ni a la especificidad comunicativa de nuestro contexto sociocultural. ALFA Escala Alfa 1992 J. Feldman, MG Torres Argentina} Marymar. Buenos Aires Evaliia comprensién del vocabulario, razonamiento verbal y lenguaje expresivo. Aplicable de 3 a 17 aftos. Estandarizada en establecimientos educativos de la Provincia de Buenos Aires, radio urbano y suburbano. BEL-P Bateria de exploracién del lenguaje para preescolares 1993 N. de la Osa Espana Universidad Auténoma de Barcelona 173Adaptacion y validacién al castellano de la BELP de Chevrie- Muller et al. (1988). Permite una amplia investigacién de diferentes aspectos del lenguaje en nifios de 2.9 a 4.3 afos. Incluye, una parte A con subtests formales (motricidad orofacial, praxias articulatorias, memoria, cognitivo viso-espacial, comprensién, expresion, etc.) y una parte B para evaluacién informal de aspectos seménticos, morfosintacticos y pragmaticos BETA Escala Beta 1992 J, Feldman, I. Pinasco, A. Feldman, Z. Canepa Argentina | Marymar. Buenos Aires Evalda algunos subprocesos vinculados con la comprension, asociacién y expresién verbales no contemplados en la escala Alfa. Edades de aplicacién y estandarizacién igual que en la escala Alfa. BEVTA Bateria de exploracién verbal para trastornos de aprendizaje 1987 L. Bravo Valdivieso, A. Pinto Guevara Chile Pontificia Universidad Catélica de Chile Evalia algunas areas de funcionamiento psicolingiistico importantes para el aprendizaje escolar y que habitualmente no son tenidas en cuenta en los tests de uso corriente. Aplicable Je 7 a 12 afos. Estandarizado en escolares de Santiago de Chile. BNT Test de vocabulario de Boston 1986 E. Kaplan et al. USA Panamericana. Buenos Aires. Es una prueba de vocabulario de amplio rango compuesta Dor 60 figuras que se presentan en orden de dificultad crecien- e. Existen normas provisionales para nifios de 5.5 a 10.5 afios. 174 BOEHM Test Boehm de Conceptos Basicos 1990 A. Boehm Espana TEA. Madrid Evaliia el dominio de conceptos verbales basicos necesarios para los aprendizajes escolares en nifios de 4 a 7 afos. BOEHM-R| Test de Conceptos Basicos de Bochm Revisado 1986 A. Boehm USA ‘The Psychological Corporation Evaliia la comprensién de conceptos verbales basicos. Nivel de jardin de infantes, primero y segundo curso. BSM Medida de Sintaxis Bilingie 1978 E.Burt et al. USA ‘The Psychological Corporation. San Antonio. Tx. Investiga la adquisicién de estructuras sintacticas basicas en espafiol y en inglés, aplicable de 4 a 9 afios. DRLST Del Rio Language Screening Test (English-Spanish) 1975 A. Toronto et al. USA National Educational Laboratory Publishers Inc. Austin. Evaliia diversos aspectos lingiiisticos incluyendo vocabulario receptivo, repeticién de frases, ejecucién de érdenes y comprensién de historietas. aplicable en nifios de 3 a 6, 11 afios. Normas disponibles para tres grupos de poblacién: an- gloamericanos de habla inglesa, mexicanoamericanos de habla inglesa y mexicanoamericanos de habla espafiola. 175‘Ana Maria Soprano ELCE Exploracién del Lenguaje Comprensivo y expresivo 1996 MJ. Lépez Ginés y col. Espafa CEPE. Madrid Explora c 6 6 sodaeplors comprensin verbal, elocscionen sltoe de/4' ai ITPA Test Illinois de A\ is ptitudes Psicolit 1986 S. Kirk, J. Me Carthy, W. Kirk ee USA ‘TEA. Madrid Evaliia las funciones i nes psicolingiiisticas implicadas a broeso de omnia eh ls nee representa y auto- . icable de 2,6 a 10,6 anos. Adi por S, Ballesteros y A. Cordero. eRe ot See MEN Prueba de Len; \guaje Oral MENH 1984 M.E. Nieto Herrera México F, Méndez Oteo. México D.F. Evalia el nivel lingaiistico del nifio a r en las areas d - nicacién gestual, sistema fonolégico y sistema emer perior verbal. Aplicable de 6 a 12 afos. Estandarizado escolares mexicanos de clase media. o PAF Prueba de Articulacion de F 1990 A. Vallés Arandiga ees Espana CEPE. Madrid Evaliia los distintos aspectos intervini ientes en el articulatorio: respiracién, habilidad ogi sue discriminacién auditiva y fonética, etc. Aplicable de 5 a 8 aiios. 176 PCP Programa de Comuntcacién Pictografica 1992 M. Liberoff ‘Argentina| — Marymar. Buenos Aires Proporciona un sistema alternativo de comunicacion para niftos y jovenes discapacitados moderados y multiples, no- hhablantes o en riesgo para el habla y permite la evaluacion del nivel lingdistico en este mismo grupo de poblacién. Aplicable a partir de los 4 afos. Sistematizado en una escuela especial de Buenos Aires en base al relevamiento de las formas de comunicacién mas usuales de 100 nifios sin expresion oral a lo largo de 8 afos. PLAI Prueba para el Diagnéstico del Lenguaje Preescolar 1992 M. Blank et al. USA ‘The Psychological Corporation. San Antonio. Tx. Evaliia la habilidad para denominar, imitar, aparear, definir, recordar, resolver problemas y describir en nifios de 3 a 6 afos. PLON Prueba de Lenguaje Oral de Navarra 1988 G. Aguinaga et al. Espafia Fondo de Publicaciones del Gobierno de Navarra Evaliia el desarrollo del lenguaje oral en las primeras etapas escolares, pretende obtener una vision general del grupo (tipo ‘ereening) a fin de detectar los posibles casos problematicos y Srlentar sobre una intervencién adecuada. Aplicable de 4 a 6 afios, Estandarizado en establecimientos educativos de Nava- rra. 177PLS-3 Escala de Lenguaje Preescolar 1992 I. Zimmerman et al. USA ‘The Psychological Corporation. San Antonio. Tx. Evaluacién del lenguaje receptivo it a Y expresivo, incluye items de vocabulario, gramatica, memoria, atencién, relaciones espaciales y temporales y esquema corporal. REYNELL | _ Escalas Reynell de desarrollo del lenguaje 1985 J. Reynell Inglaterra |__ MEPSA. Madrid Evalia lenguaje comprensivo y expresivo en nifios de 1 a 6 anos. RFI Registro Fonolégico Inducido 1989 M, Montfort, A. Juarez, Sanchez Espana CEPE. Madrid. Evaltia los aspectos fonolégicos del habla infantil é i a tra de la produccion inducida de palabras {denominacion de dibu. jos en 57 tarjetas), seguida de la repeticion en caso de error. Aplicable de 3 a 6a. 6m. Estandarizado en nifios madrilefos. SBM Bateria de pruebas para el estudio del “i lenguaje infantil de acuerdo al modelo de Spreen y Bentoi Uruguay C. Mendilaharsu et al. ms 7 Delta, Montevideo Evaliia habilidades linguisticas incluyendo o denominacién, repeticién, comprensién, lectura y ae trata de una adaptacién al castellano del NCCEA (Neurosensory Center Comprehensive Examination for Aphasia) desarrollado por O. Spreen y A. Benton en la Universidad de Victoria, Canada. 178 Aplicable de 3 a 12 aftos. Estandarizado en nifios uruguayos, principalmente de la zona de Montevideo. TACL ‘Test de Comprensién Auditiva del Lenguaje. 1977 E. Carrow USA DLM Teaching Resources. Allen ‘Tx. Mide el lenguaje receptivo inglés y/o espaftol en nifos de 3.0 a 6.11 anos. TFVRE Test Figura-Palabra de Vocabulario Receptivo- Expresivo 1987 M. Gardner USA Médica Panamericana. Buenos Aires Evaluacién rapida de la inteligencia verbal expresiva y receptiva. Aplicable de 2 a 12 afios. Estandarizado en nifios residentes de la zona de la Bahia de San Francisco (CA). Traducido al castellano por C. Wernicke. TSA Test de Sintaxis de Aguado 1989 G. Aguado Espana CEPE. Madrid. Explora la estructura formal de las frases en las dos vertientes de comprensién y de expresién evaluando los elementos sintacticos que determinan funciones semanticas secundarias nominales (singular-plural, masculino-femenino, ete.) y verbales (morfemas de modo y tiempo), algunos elementos de superficie que unen preposiciones y los que determinan fun- clones semanticas primarias (pasivacién, negacion ete) contem- plando someramente la llamada gramatica de casos (roles de agente, paciente, poseedor, etc.). Aplicable de 3 a 7 aiios. Estandarizado en establecimientos escolares de Navarra. 179TvIP Test de Vocabulario de Imagenes de Peabody 1986 Li. Dunn, D.Lugo, E.Padilla, L. Dunn. USA American Guidance Service. Minnesota Mide el vocabulario receptive en nifios y adolescentes. Consta de 125 items, basado en el popular PPVT-R. Aplicable de 2,5 a 18 afos. Estandarizado en sujetos mexicanos y puertorriquenios. Para finalizar, citaremos muy brevemente algunos tests de lenguaje desarrollados para la comunidad hispanoparlante de los EE.UU. La raz6n de esta inclusi6n estriba en el interés que ofrecen muchas de estas pruebas al poseer versién paralela inglés-castellano, brindando una ventaja adicional para la evaluacién de nifos bilingiies en las que se pueden obtener niveles comparativos de rendimiento en ambos idiomas. Tests disponibles en U.S.A. para nifios hispanoparlantes * Test de Lenguaje Expresivo Fotografico Estructurado en Espanol (SPELT) Autores: E. O'Hara, J. Dawson. Ed.: Janelle Publications, Inc. Analiza la estructura morfoldgica y sintactica del lenguaje expresivo en nifios monolingiies y bilingties entre 4 y 9,5 afios. Consta de cincuenta items basados en fotografias de objetos y situaciones de la vida cotidiana. * Pruebas de Expresién Oral y Percepcion de la Lengua Espajtola (PEOPLE) Autor: S. Mares Ed.: Kit Carson School 180 Evalia las habilidades lingdiisticas expresivas y receptivas en nifios entre 6 y 10 afios. Incluye cinco subtests: memoria secuencial auditiva, asociacion auditiva, repeticion de oraciones, codificacion y comprensién de historias. * Evaluacién de Procesos Fonolégicos en Espariol Autor: B. Hodson Ed.: Los Amigos Research Associates Explora los patrones generales de errores en las expresiones ininteligibles, tratando de diferenciarlos de las alteraciones dependientes del dialecto o de las variaciones normales del desarrollo. * Test de Articulacion Espanola de Austin (ASAT) Autor: E. Carrow Ed.: Learning Concepts Investiga los errores de articulacién de los fonemas espa- Aoles incluyendo consonantes, vocales, diptongos y grupos consonanticos. + Medida de Articulacién Espafiola Autores: M. Aldrich Mason, B. Figueroa Smith, M. Martinez Hinshaw. Ed.: M.Lerma. San Isidro School District. Evaltia la adquisici6n inicial de fonemas en espafiol. * Test de Articulacién Espanola de Southwestern Autor: A. Toronto Ed.: National Education Laboratory Publishers, Inc. Evaliia mediante el uso de dibujos, la articulacién de todas las consonantes espafiolas en posicién inicial, media y final. 181Ana Maria Soprano * Medida de Articulacion Espanola Autor: L. Mattes Ed.; The Speech Bin Evalia la produccién de sonidos del habla y uso de procesos fonolégicos a través de actividades espontaneas e indu. cidas en nifios de edad escolar. * SRT -Lista de discriminacién en espariol Autor: Grabacién AUDITEC Ed.: Auditec of St Louis Investiga el nivel de comprensién y discriminacién auditiva 2 través de un tape que incluye listas de palabras mono-bi y risilébicas. La voz registrada pertenece a un audidlogo mexi- ano. Screening de Lenguaje y Habla Compton (adapt. espafola) Autor: A. Compton, M. Kline Ed.: Carrousel House Establece un nivel estimativo del desarrollo del habla y del "nguaje comprensivo y expresivo en nifios de 3 a 6 anos. Test de Vocabulario Multicultural Autor: G. Trudeau Ed.: Los Amigos Research Associates Test de vocabulario expresivo en inglés y espafiol para nifios e 3 a 12 aiios, Evaluacién del Lenguaje en Esparol: inventario de habilidades comunicativas Autor: L. Mattes Ed.: Academic Communication Associates 32. Anexo - Tests de lenguaje jon de sonidos Investiga desarrollo del vocabulario, producci del habla, estructura de oraciones, pragmatica y otros aspectos del funcionamiento comunicativo del nifio. * Screening Texas-Acevedo de Habla y Lenguaje Autor: M. Acevedo Ed.: Vision, Hearing and Speech Services. Investiga articulacion y lenguaje inglés-espaiiol en nifios de 3 a 6 afos. * Bateria de Competencia de Lenguaje Woodcock Autor: R. Woodcock Ed.: DLM Teaching Resources. La bateria mide lenguaje oral, lectura y escritura en inglés y espafil. * Escala de Lenguaje Verbal Dos Amigos Autor: D. Britchlow Ed.: United Educational Service. Evaliia los niveles cognitivos del funcionamiento linguistico inglés- espafol en nifios de 5 a 13 afos. * Medida de Dominio del Lenguaje Oral PAL Autor: R. Apodaca Ed.: S. Snyder. Mide el nivel de lenguaje oral inglés-espaiol a través de respuestas ante figuras. * Process de Identifieacién Comprensiva (CIP) Autor: R. Reid Zehrbach Ed.: Schoolastic Testing Service Inc. 183Ana Maria Soprano Diseftado para identificar a nifios entre 2a.6m. y 5a.6m. que requieran programas especiales de educacién preescolar. Test de Conceptualizacin Auditiva Lindamood Autores: Ch. Lindamood, P. Lindamood. Ed.: DLM Teaching Resources. Investiga percepeién auditiva y conceptualizacién de sonidos del habla. Cuestionario de Lenguaje Bilingiie Autores: L. Mattes, G. Santiago Ed.: Academic Communication Associates. Investiga las habilidades lingaisticas del nino a través de la informacion brindada por los padres. Bl Circo, Series de evaluacion Autor: no se menciona Ed.: CTB Me Graw Hill. Evaliia la comprensi6n de estructuras lingdiisticas basicas y conceptos matematicos simples. Especialmente disefiado para nifios de México, Cuba y Puerto Rico. Medida de sintaxis bilingiie Autores: M. Burt., H. Dulay., E, Hernandez Chavez Ed.: The Psychological Corporation. A través de figuras y preguntas evaliia el nivel de lenguaje en espafiol y en inglés. Prueba del Desarrollo Inicial del Lenguaje (PDIL} Autores: W. Hresko, D. Kim Reid, D. Hammill Ed.: Pro-Ed. 184 Anexo - Tests de lenguaje Investiga lenguaje oral en espaiol. Criterios pragméticos para screening de lenguaje Autores: J. Damico, J. Oller Ed.: Los Amigos Research Associates. Instrumento para screening de lenguaje con abordaje pragmatico. 185

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