F-SIG-SHA-12

REGISTRO DE INSPECCIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO O GESTIÓN AMBIENTAL Versión: 02

Nº REGISTRO: 000-00
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
Nº
ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES
CENTRO LABORAL
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, CONEXAS
Panamericana Sur km 22
RAZÓN SOCIAL EXPLOMIN DEL PERU S.A. RUC 20501523837 DOMICILIO Huertos de Conchán
Villa El Salvador, Lima 42 - Perú

ACTIVIDAD ECONÓMICA PERFORACIÓN Nº TRABAJADORES CENTRO LABORAL

42
TIPO DE INSPECCIÓN ( MARCAR ) TIPO DE GESTIÓN ( MARCAR )
PLANEADAS GESTI N SEGURIDAD Y SALUD GESTI N
✘
NO PLANEADAS ✘
OTROS,
TRIMESTRAL FUENTE DE LA INSPECCIÓN ( MARCAR ) OCUPACIONAL AMBIENTAL
COMIT PARITARIO CRUZAD
POR ALTA
SST A INSPECCIÓN
DATOS DE LA DETALL
GERENCIA
ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA AR : DE INSPECCIÓN:
LUGAR
FIRMA
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN FIRMA
(INSPECTORES) FIRMA
FIRMA
OBJETIVOS DE INSPECCIÓN Mejorar condiciones FECHA DE INSPECCIÓN: HORA

ÍTEM RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN (ACTO O CONDICIÓN SUBESTÁNDAR) ESTÁNDAR / IMPACTOS NIVEL DE ACCION CORRECTIVA ¿QUÉ? RESPONSABLE FECHA DE EVIDENCIA DEL LEVANTAMIENTO
AMBIENTALES RIESGO/IMPACTO ¿QUIÉN? CUMPLIMIENTO

Pegar fotografía de acto o

1 condición encontrada

Pegar fotografía de acto o

2 condición encontrada

Pegar fotografía de acto o

3 condición encontrada

Pegar fotografía de acto o

4 condición encontrada

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Falta de inspeccion y orden y limpieza.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE DEL INSPECTOR LÍDER José Canales
FIRMA
CARGO Ingeniero de Seguridad FECHA 10/3/2017
N° ESTÁNDAR SYSO
1 TORMENTAS ELÉCTRICAS
2 TRABAJOS EN ALTURA
3 SEÑALIZACIÓN Y CÓDIGO DE COLORES
4 EXCAVACIONES Y ZANJAS
5 TRABAJOS EN CALIENTE
6 LOCK OUT Y TAG OUT
7 ESPACIOS CONFINADOS
8 EPP
9 ATS
10 PETS
11 ORDEN Y LIMPIEZA
12 MATPEL
13 SEÑALIZACIÓN Y PROTECCIÓN DE POZAS
14 BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
15 GASES COMPRIMIDOS
16 EXPLOSIVOS
17 EXTINTORES PORTÁTILES
18 TRASLADO Y OPERACIÓN DE LUMINARIAS
19 HERRAMIENTAS MANUALES Y DE PODER PORTÁTILES
20 ENERGÍA ELÉCTRICA DE BAJA TENSIÓN
21 TRABAJOS CERCA A CABLES ELÉCTRICOS
22 TRABAJOS DE IZAJE CON GRÚA ARTICULADA Y TELESCÓPICA
23 INSPECCIONES
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27

N° IMPACTOS AMBIENTALES
1 AGOTAMIENTO DEL RECURSO FORESTAL
2 AGOTAMIENTO DEL RECURSO NATURAL NO RENOVABLE
3 ALTERACIÓN ACÚSTICA
4 ALTERACIÓN DE ÁREAS INTANGIBLES
5 ALTERACIÓN DE LA CALIDAD DE AIRE
6 ALTERACIÓN DE LA CALIDAD DEL AGUA
7 ALTERACIÓN DE LA CALIDAD DEL SUELO
8 ALTERACIÓN DE LA FLORA Y FAUNA
9 ALTERACIÓN DE LA SALUD
10 ALTERACIÓN DEL PAISAJE (IMPACTO VISUAL)
11 ALTERACIÓN EN LA POBLACIÓN
12 CALENTAMIENTO GLOBAL DE LA TIERRA
13 GENERACIÓN DE MOSCAS, ROEDORES
14 GENERACIÓN DE SEDIMENTOS
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20