Facultad de biomédicas

ESCUELA : TECNOLOGÍA MÉDICA

CURSO : FUNDAMENTOS Y PROTECCION

RADIOLOGICA
TEMA : ACCIDENTE RADIOLOGICO “YANANGO”

ALUMNO : JUAN BRAYAN FLORES SUCA

DOCENTE: GUADALUPE URBINA

2019
 INDICE

INTRODUCCION ................................................................................................................. 4
1. El Accidente ...................................................................................................................... 5
2. Acontecimientos Previos Al Accidente ......................................................................... 5
La compañía de radiografía............................................................................................ 5
La fuente, la seguridad del contenedor y el equipo auxiliar: ..................................... 5
Características del equipo .............................................................................................. 5
3. Descripción Del Accidente .............................................................................................. 6
Iniciación de los acontecimientos: ................................................................................. 6
Síntesis del accidente: .................................................................................................... 6
Circunstancias: ................................................................................................................. 7
4. Respuesta A La Emergencia.......................................................................................... 9
Descubrimiento de la fuente perdida: ........................................................................... 9
Búsqueda de la fuente .................................................................................................... 9
Respuesta de las autoridades peruanas: ..................................................................... 9
Respuesta de la OIEA ..................................................................................................... 9
5. Tratamiento Médico Del Paciente ............................................................................... 10
Tratamiento de las lesiones primarias en el Perú:.................................................... 10
Irradiación del soldador ................................................................................................. 10
Quemadura por radiación ............................................................................................. 10
6. Análisis Dosimétrico ...................................................................................................... 16

REFERENCIAS
 ÍNDICE DE IMÁGENES

IMAGEN Nº 1: Irradiación del soldador ................................................................. 10

IMAGEN Nº 2: Quemadura por radiación .............................................................. 10
IMAGEN Nº 3: Quemadura por radiación .............................................................. 11
IMAGEN Nº 4: Quemadura por radiación .............................................................. 11
IMAGEN Nº 5: Quemadura por radiación .............................................................. 12
IMAGEN Nº 6: Quemadura por radiación .............................................................. 12
IMAGEN Nº 7: Quemadura por radiación .............................................................. 13
IMAGEN Nº 8: Quemadura por radiación .............................................................. 13
IMAGEN Nº 9: Ulcera necrótica por radiación ....................................................... 14
IMAGEN Nº 10: Quemadura por radiación necrosada .......................................... 14
IMAGEN Nº 11: Quemadura por radiación ............................................................ 15
IMAGEN Nº 12: Quemadura por radiación ............................................................ 15
IMAGEN Nº 13: Quemadura por radiación ............................................................ 16
 INTRODUCCION

Se califica de incidente o de accidente nuclear en función de su gravedad y de sus

consecuencias sobre la población y el medio ambiente.

Los accidentes radiológicos pueden suceder en una central nuclear o fuera, es

decir, en un establecimiento que lleva a cabo una actividad nuclear (hospitales,
laboratorios de investigación...) o bien debido a la pérdida de una fuente
radiactiva, o bien por diseminación involuntaria o voluntaria de sustancias
radiactivas en el medio ambiente.

Evento no intencional, previsto aunque inesperado, que involucra radiaciones

ionizantes y que puede resultar en daños materiales y/o afectación de la salud de
las personas
1. El Accidente
 FECHA: 20 DE FEBRERO DE 1990
Lugar: emplazamiento en una construcción de una central hidroeléctrica en
yanango.
Distancia de lima: 300 Km; al es.
Distrito: San Román, Dpto. de Junín

 Acción principal: Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de
seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta
operación).
No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

2. Acontecimientos Previos Al Accidente

La compañía de radiografía
- Había estado en operación desde 1980, pero había solicitado su primera
licencia desde 1982.
- En 1982 la compañía notifica al IPEN del alojamiento de una fuente de
cámara de gammagrafía que había sido robada-
- Cuando un nuevo dueño asume la compañía en 1990, una nueva licencia
fue aplicada.
La fuente, la seguridad del contenedor y el equipo auxiliar:
- La fuente implicada era Ir-192 modelo G-I fabricado por el Source
Production and Equipament Co. (SPEC) y grabado con el numero EK0504.
- El contenedor de la fuente no fue especificado en la licencia de la
compañía, ni autorizada por el IPEN.
- Los sistemas de seguridad usados por la compañía incluyeron cuerdas y
avisos de advertencia que provengan del área durante operaciones.
Características del equipo
3. Descripción Del Accidente
Iniciación de los acontecimientos:
 Durante la mañana del sábado 20 de febrero de 1999, Un trabajador
(soldador comenzó a soldar un tubo de diámetro de 2m
 11:30 h. el radiólogo y su ayudante llegaron y colocaron la cámara cerca de
la sección del tubo a ser separado.
 14:00h. volvieron del almuerzo y siguieron con las reparaciones del tubo.
 15:00h. El radiólogo comenzó a usar la prueba con el ultrasónico para
examinar el tubo.
 16:00h. el soldador recogió la fuente de Ir-192 desprotegida con su mano
derecha y se la colocó en el bolsillo derecho de su pantalón.
 17:00h El radiólogo hablo brevemente al soldador que estaba dentro del
tubo, pero el soldador no hizo ninguna mención de que había recogido la
fuente.
 18:00h. el soldador fue a realizar una llamada telefónica.21:00h. sintió un
dolor detrás del muslo derecho.
 22:00h. Tomo un minibús a su casa.
 Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompañado por 15 personas (a una
distancia entre 0.5 - 2 m).
 El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto
Síntesis del accidente:
Circunstancias:
Construcción de hidroeléctrica.
Tendido de tuberías de conducción de agua a cargo de empresa contratista.
Soldadores de secciones pertenecientes a la contratista.

Tubería en la cual se efectuaba trabajos de soldadura, que luego se

inspeccionaban por gammagrafía industrial.
Fuente radiactiva de Ir-192 que se utilizaba en el equipo gammagrafico al
momento del accidente

ACCIDENTE

Exposición del soldador y su familia en casa:

 22:30h. llego a su casa quejándose de un dolor en el muslo a su esposa.
 Visito a un doctor local que le dijo que tenía una ¨picadura de mosquito¨
 23:00h. el soldador recordó la fuente en el bolsillo del pantalón, lo saco con
la mano derecha y lo llevo al cuarto de baño a 5m. de distancia de la casa.
 01:00h. el operador de la compañía llego a la casa del soldador,
preguntando si él había visto la fuente.
4. Respuesta A La Emergencia
Descubrimiento de la fuente perdida:
 El mismo día (20 de febrero), el radiólogo volvió de San ramón, fue
informado por su ayudante que las reparaciones fueron terminadas y el
estudio podía iniciarse a las 22:00h.
Búsqueda de la fuente
 00:30h. se notifica a la compañía Lima sobre la fuente ausente.
 01:30 Legan a la casa del soldador.
RECUPERACION DE LA FUENTE
Respuesta de las autoridades peruanas:
 10:20h. (22 de febrero). Notificación del accidente al IPEN.
 13:30h. el soldador fue admitido al Hospital de Neoplásicas.
 Según procedimientos antes definidos, la oficina técnica realizo las
siguientes medidas:
Dosis tasadas a personas implicadas en el accidente.
Declaraciones registradas de toda la gente implicada en el accidente.
Operaciones dela compañía de gammagrafía detenidas.
Solicitado de la cámara de gammagrafía para investigación.
Publicado de una declaración oficial a los medios
La oficina técnica del IPEN investigo la causa del accidente, cuando su
hipótesis fue probada, fue descubierto que:
Era posible utilizar un destornillador ordinario.
Cuando se retiraron los tornillos, era posible retirar la cerradura de la cámara
sin usar llave.
Era posible entonces empujar la fuente de la cámara con un alambre.
Respuesta de la OIEA
 El 4 de marzo de 1999, la OIEA recibió un mensaje de las autoridades
reguladoras peruanas que informan de un accidente radiológico ocurrido en
Perú
 El 17 de marzo se da ¨la convención de ayuda¨, donde 3 expertos en
dosimetría médica llegan a Lima inmediatamente.
 El 22 d marzo el equipo envió un informe al ERC. Se decide trasladar al
paciente a Francia para tratamiento adicional.
5. Tratamiento Médico Del Paciente

Tanto en el Perú como en el extranjero las consecuencias más severas fueron:

la amputación e infección severa de la pierna derecha del paciente y su
posterior amputación.
Tratamiento de las lesiones primarias en el Perú:
 21 de febrero: el paciente ingresa al hospital de neoplásicas.
 22 de febrero: lesión abrazadora en el muslo.
 26 de febrero: tras una TC se revelo un muslo derecho marcadamente
aumentado con un extenso edema subcutáneo.
Irradiación del soldador
IMAGEN Nº 1: Irradiación del soldador

Aparición de efectos en la pierna (fotografía tomada 13:00h. del 21 de febrero a

su llegada al hospital de neoplásicas

Quemadura por radiación

IMAGEN Nº 2: Quemadura por radiación

Día 52: ampollas en la

palma de la mano derecha
- 2do, 3er, 4to y 5to dedos
 IMAGEN Nº 3: Quemadura por radiación

22 de febrero: Ampolla rodeada de un halo inflamatorio en la parte posterior del muslo

derecho. Segundo día después de la irradiación.

IMAGEN Nº 4: Quemadura por radiación

23 de febrero (dia4): ampolla más grande (4x1 cm) en la unión del muslo y nalga.
 IMAGEN Nº 5: Quemadura por radiación

26 de febrero: CT scan revelo hinchazón del muslo, edema subcutáneo extenso, e

inflamación de los músculos del muslo.

IMAGEN Nº 6: Quemadura por radiación

Día 6: Sección horizontal de ambos muslos por Mr. DEMOSTRNDO LA MAGNITUD DEL EDEMA
DEL MUSLO DERECHO.
 IMAGEN Nº 7: Quemadura por radiación

Fotografía tomada a los 16 días del accidente. Lesión localizada en la parte posterior de la
pierna derecha

IMAGEN Nº 8: Quemadura por radiación

Lesión en la pierna posterior a los 70 días de ocurrido el accidente

TRATAMIENTO EN FRANCIA
 29 de mayo: se decide aplicar las ultimas técnicas de injerto de piel
artificiales
 1 de junio: una exploración quirúrgica de la lesión durante el día 101 revelo
denudación.
 23 de septiembre: nueva extensión de la radio necrosis en el nivel perineo.
los equipo peruanos y franceses decidieron que la vuelta al paciente al Perú
era justificada
 enero_mayo del 2000: progresión severa de las grandes lesiones
necróticas súper infectadas con exposición completa al hueso isquion
IMAGEN Nº 9: Ulcera necrótica por radiación

ULCERA NECROTICA POR RADIACION

Lesión infectada purulenta. Cultivo. Positivo a klebsiella y steptococcus aureus

IMAGEN Nº 10: Quemadura por radiación necrosada

QUEMADURA
POR RADIACION
NECROSADA

Día 73: lesión

necrótica muy
grande en el
tercio superior dl
muslo derecho.
Profundidad
significativa
IMAGEN Nº 11: Quemadura por radiación

Parte supero-posterior del

muslo izquierdo inflamada
con foco de descamación
seca, perineo ulcerado supe
infectado (18 de octubre de
1999)

IMAGEN Nº 12: Quemadura por radiación

Gran lesión ulcero-

necrótica, severamente
infectada, cubriendo todo
el perineo (14 de diciembre
1999)
 IMAGEN Nº 13: Quemadura por radiación

Fistula uretral
visible después de la
limpieza de la
herida (agosto
2001))

6. Análisis Dosimétrico

 Este accidente caracterizo una incertidumbre principal sobre la duración de
la exposición
 La radiación emitida por la fuente emitida, fue calculado por el código de
transporte tridimensional conocido como MORSE (Canto de Roble de
Multigrupo Experimento Estocástico)
 Dosis en la piel a 14 cm estaba alrededor de 5Gy
 Dosis estimada al fémur vario de 15Gy en la entrada a 5Gy
 Dosis al nervio ciático (más cercano a la fuente) 25Gy y 30Gy
 Resto destaca el hecho que la valoración de dosis por dosimetría física es
muy difícil cuando los parámetros de exposición no son exactamente
conocidos
 REFERENCIAS
- Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP
Publication 85. Ann ICRP 2000;30 (2). Pergamon

- Manual of clinical oncology 6th edition. UICC. Springer-Verlag. 1994

- Atlas de Histología y organografía microscópica. J. Boya. Panamericana. 1998

- Tubiana M. et al. Introduction to Radiobiology. London: Taylor & Francis, 1990.

371 pp. ISBN 0- 85066-763-1.

- https://issuu.com/loco281/docs/accidentes__racdiologicos_del_peru

- http://www.foroiberam.org/documents/193375/199940/Accidents+and+incidents
+in+the+nuclear+area+occurred+in+Latin+American+and+Caribbean++Bibliogr
aphical+compilation+Accidentes+e+incidentes+en+el+area+nuclear+ocurridos+
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