FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS ESPECIALES Y/O

EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES

DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02

LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS-445108
I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma Transportista
TRANSPORTES FRANCESCA S.R.L. 150622CNG
REPRESENTANTE Nº RUC

julia rosa aguayo davila 20156196518

DOMICILIO TELEF.

ASOCIACION LOS HUERTOS DE HUACHIPA MZ.J 00 3711650

II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

CUSCO-CUSCO-CUSCO 09/10/2019
ORIGEN FECHA SALIDA
CUSCO

LIMA-LIMA-LIMA 23/10/2019
DESTINO FECHA LLEGADA
LIMA
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR :

Ruta CUSCO-PE-3S/PUNO-PE-3S-PE-34A/AREQUIPA-PE-34A-PE-

1S/ICA-PE-1S/LIMA-PE-1S-PE-1N
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)
TRACTO MERCEDES B AXOR 2041L AZA852 5.81 2.57 3.90 2 6 7210
CIGUENA RODO SRP-44 C7K987 20.20 2.60 1.20 2 8 9180
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O MERCANCÍA (Declarado por el transportista)
CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)

VEHICULOS (AUTOS Y/O CAMIONETAS Y/O MINIVAN Y/O MICROBUS) 20.20 2.50 3.30 15475
Tipo de Transporte: Normal        
  Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
Exceso        
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 25.50 2.60 4.50 31865
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL (Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 1 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO (Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje

PESO(Kg)

VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR PLACA:

Placa Permiso PBT con Bonif.

     

IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC
De acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC,
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº 1041-2003-MTC/02.
Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS NACIONAL - MTC
ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
VERIFICACIÓN Y CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
ESTE DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS, SOLO
EXCESO DE DIMENSIÓN

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA

FECHA APROBACIÓN: 09/10/2019 2:40PM

AUTORIZACIÓN VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde el: Hasta el:

09/10/2019 23/10/2019 RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A 16:30 HORAS.