[een Cresson eeFORMATO DE DECLARACION JURADA, | 8 ee empedtnte: PARA INFORMAR EL DESARROLLODE | yersin:0° ACTIVIDADES SIMULTANEAS Y ADICIONALES ALA LICENCIA DE | FUNCIONAMIENTO Fadia de copa ki adnate {Ley N® 28976.- Ley Marco de Licencis de “seh Foncoranonoy Hostess) (Con Licencia de Funcionamiento N* se autoizé el deserrolo do la actividad ‘torgeda con fecha _—idenifeado(a) con BNI (Wombresy apelidos de taro Razin Soca RUC NY Dectaro bajo juramento que: En mi calidad de tlartepresentantologal de licencia de funcionamiento inform que: x Se ha iniiado el desartlo de la actividad —simulténea >. Completa sélo en caso de cesionarox: Esta actividad std siondo desarrollads or ‘Womres yapaliaes 6 Razin Soca da cesionaro) dentiicado(a) con DN RUC Nt x La actividad a realizar ests de acuerdo oon lo establecido por el Ministerc de la Produccéin mediante Decteto Supremo N* .....2017-PRODUCE y el suscrto gerantiza, bajo responsablidad, que no afecta las condiciones de seguridad del establecimierto 1X Tengo conocimiento que la presente Declaracion Jurada esté sueta a la fiscalzacin poster. En caso de haber proporionado informacion que no corresponde a la verdad, ee me aplicarén las sanciones administraivas y panales correspondientes, daclarndose la ndidado revocatora, e Ia licencia 0 autorizacién otorgada. Asimismo, brindaré las faciidades necesarias para las ‘ociones de contol de la autorided municipal competent. Firma del ftular!representante legal N° ONE + lode 3 Ly NF 2878 Ley roe Use Ge Feccrarients: Nos ro sar ue tec, ants © ei er rami ra eri income pr cenrarox arti ta ra cts eer cscrar esha te Sco hia enaele sure Se he side nes) coos ae ‘ste Mtv da Per, erp oem s sec sens te segue’ cl eoabesnens Fests ae {Pst Got eenca de anceromens pocene pevanens os Manaed ine settee nme gs clr dla sad ysymttands qu = secrn cnr Ge nga nc easetnts seo re ‘ssn vs coal dos hao sr de lana ae Sonam sane © tape! foes 66 Ser sae ies entry Scan ete wn crotn roab e