Ciudad: Día: Mes: Año:

Señores
OFICINA DE ADMISIONES, REGISTRO Y CONTROL ACADÉMICO
Ciudad

Yo ___________________________________________ identificado(a) con documento

No ____________________ expedido en ____________, con código ______________
del programa ____________________________________________ me dirijo a ustedes
por medio del presente a fin de solicitar se estudie la realización de Cambio de Sede.
Sede origen __________________________________
Sede destino _________________________________
Modalidad____________________________________

Para los efectos pertinentes, adjunto:

Formato FBA 19 Paz y Salvo (Presencial)

Paz y salvo firmado por el Director del Centro Regional (Distancia)

Atentamente,

Sello de Recibido Oficina de

Firma de Aspirante
Admisiones, Registro y Control
Nombre: Académico ó Dirección del Centro
CC: Regional
Nombre:

- Con copia para Recibido -