EVALUACION Bierce MO (Child Behavior Checklist)Thomas M. Achenbach CBCL Inventario de Conducta de Niiios (Child Behavior Checklist) % Dwarf Barcelona + Madrid « Buenos Aires + México DF.El editor no acepta ninguna responsabilidad w obligacion legal drivadas de los erores u omisiones que puedan producirse con respecto ala exacitad de la informacign contenida en esta obra. Asimisio, se supone que el lector posee los conocimientas necesaros para interpretar ln informacion aportada por este libro. Primera edicién 2011 Reservados todos los derechos ‘Queda rigurosaimente prohibida, sin la autorizacién escrita de los ttuares dl copyright, bajo las sanciones establecidas por la leyes, la reproduccign parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografiay ol tratamiento informatica, y la distribucién de ejerplares mediante alquilero préstamo piblicos. © 2011. Delos Autores © 2011. Dwarf Grupo Bditoral ISBN 978-84-81758-136-4 ‘Depdsito Legal: M. 30.005 - 2011 Impreso en EspaINDICE © Introduce n general + Introduccién histérica al problema de la sintoma- tologia depresiva y ansiosa o angustiosa. * Objetivos y utilidad de la cuantificacién de la sintomatologta depresiva y ansiosa. * Criterios de clasificacién de los cuestionarios, inventarios y escalas de evaluacién conductual en la cuantificacién de los trastornos ansiosos y depresivos. * Caracteristicas generales de los cuestionarios, inventarios y escalas de evalvacién conductual. Diferencias. Limites. Exigencias. + Bibliografia. * Inventario de Conducta de Nifios (Child Behavior ‘Checklist, CBCL). 12 15 19 21 30 33Introduccién general "8Cémo reconocer, describir y clasificar los estados depresivos; cémo apreciar la eficacia de las distintas terapéuticas, sino disponemos de técnicas correctas de medida?" (4) PPICHOT, 1978 Desde finales del siglo pasado los psicélogos y psiquiatras se han planteado el problema y la necesidad de cuantificar y objetivar cientificamente la condicién humana normal y pato- légica, partiendo de la hipétesis de que la posibilidad de obje- fivar y cuantificar un trastorno no presupone el necesario conocimiento de su etiopatogenia. Los métodes diagnésticos actuales pueden alcanzar una mayor precisién que la que se conseguia hace unas décadas barajando Gnicamente los datos de la exploracién clinica. A la par que la medicina en general, la psiquiatria se va instrumen- talizando. Estamos entrando en un periodo de diagnésticos cuantitativos y objetivados, lo que en 1972 le hacia decir a HAMILTON (1) que la anotacién metédica y estandarizada de los datos clinicos permitiré mantener la integridad de los documentos clinicos de los pacientes con el tiempo, y conti buira a disminuir la variabilidad de las informaciones ya po: bilitar los estudios catamnésicos. La adecuada evaluacién clinico-psiquidtrica presupone la utilizacién de pruebas médico-psicolégicas clinicas que cumplan con las exigencias de un instrumento de medida. Toda exploracién psiquidtrica queda més o menos empobre- cida si sistematicamente al empleo de pruebas psicolégicas, de la misma manera que la exploracién psicolé- gica se debe situar en el contexto de una exploracién clinica integral: psicopatolégica, biolégica, social, dinamica, etc. El andlisis cuantitativo de los sintomas psicopatolégicos —lo que se ha dado en llamar desde PICHOT en 1972 (2), psicopatologia cuantitativa— exige, en primer lugar, la elabo-racion y utilizacién adecuadas de instrumentos estandariza- dos y validos que permitan cuantificar fiel y discriminativa- mente los aspectos sintomaticos, y eventualmente biograficos y sociales, de los trastormos mentales; por otro lado, exige el uso de métodos que permitan analizar la significacin de los datos obtenidos. En esta conceptualizacién queda explicitado lo que parece ser el punto més problematico de la valoracién de la personalidad. Si se pretende realizar una medida clinica de los fenémenos psicopatolégicos con aspiraciones de rigor cientifico, no se debe olvidar que el término "medida" implica que los valores numéricos obtenidos tengan fidelidad, es decir, que sean estables y reproducibles —con sus tres tipos de fiabilidad: de retest o estabilidad temporal, entre jueces y entre formas paralelas o mitad— mitad; que sean vilidos, es decir dotados de una significacién demostrada —con validez aparente, de contenido, predictiva, concurrente, estructural, incremental y diferencial; (PECK y DEAN, 1983) (3)— y sensi- bles a diferencias minimas, por ejemplo en los grados de gravedad de una depresion o en su mejoria con un psicofér- maco. De la misma manera el instrumento debe estar standa- rizado, ser objetivo, —es decir, no influenciable por variables extrafias— tener una utilidad real clinica e investigadora y ser econémico en cuanto a tiempo de administracién e interpre- tacién. (Tabla). El adjetivo ‘clinica’ implica que las medidas se refieren a sintomas psicopatolégicos en su esencia misma, es decir en su vivenciacién, en su expresién verbal y no verbal —mimica, discurso, comportamiento—. Asi la psicopatologia cuantita- fa de los trastornos afectivos intenta medir las disfunciones perceptivas, cognitivas y psicomotoras en los estados depre- sivos y maniacos por medio de tests de rendimientos, y los rasgos de la personalidad premorbosa y sus modificaciones, més 0 menos temporales, por medio de tests de personalidad. EI desinterés, cuando no desconocimiento, mostrado por los psiquiatras hacia la psicometria en su conjunto, y la fasci- nacién de los ultimos afos por las medidas de laboratorio (neurofisiolégicas, bioquimica, etc...) ha conducido a un abandono de las investigaciones sobre medidas clinicas, pro- yocando en consecuencia un distanciamiento entre la impre- cision de las primeras y la sofisticacién de las segundas. Sin embargo, la significa iol6 10TABLA I EXIGENCIAS DEL INSTRUMENTO DE MEDIDA — ESTANDARIZACION: © Normas para la aplicacin de la técnica. © Normas de interpretacién de los resultados en rela- cién con un grupo de referencia representativo. — OBJETIVIDAD. — UTILIDAD: @ En la clinica © En la investigacion. — ECONOMIA. — FIABILIDAD: © Test-retest. Estabilidad temporal. © Mitad-mitad. Formas paralelas. © Interobservadores e intraobservadores. — VALIDEZ: Aparente y empirica. De contenido. Predictiva o de criterio. Concurrente. Estructural o de constructo. Incremental. Diferencial. — SENSIBILIDAD. cas no puede adquirir su dimensién significativa clinica més que a partir de su correlacién con las medidas clinicas. EI registro y la evaluacién de la sintomatologia depresiva o ansiosa no puede responder obviamente a la problemdtica global que plantean el diagnéstico, la patogenia, la etiologia y el tratamiento de depresiones o de los trastornos de ansiedad. Sin embargo, cualquiera que sea la perspectiva de abordaje de este problema —psicolégica, social, biolégica—, no se podré realizar ningén progreso, sin una definicién precisa de los comportamientos estudiados. Como sefala PICHOT en 1978 (4) la diversidad de pri pios tedricos y practicos impone una diversidad de aproxima- ciones, pero esta pluralidad no debe conducir a una confusién. 1"Introduccién histérica al problema de la cuantificacioén de la sintomatologia depresiva y ansiosa o angustiosa. Como ya ha resefado anteriormente uno de nosotros, (CONDE, 1970) (5) es con CATTELL, a finales del siglo XIX y sus "rasgos de personalidad" como comienza el método esta- distico y la evaluacién de la personalidad normal, que seria continuado posteriormente por todo el sistema analitico- factorial anglosajén. Desde hace siglos algunos mé de sistematizar la observacién clinica [PICHOT en 1978, (6), hace una magnifica revision de este tema, en la que como ejemplo de lo antedicho cita las obras de LOUIS sobre siste- deas] y aunque algunos psiquiatras intentaron timidos ensa- yos en esta linea el siglo pasado, los primeros instrumentos practicos para la cuantificacién de la sintomatologia psicopa- tolégica aparecieron en el siglo XX. Si intentamos estudiar la aparicién en el tiempo de los primeros instrumentos de medida vigentes hoy en dia, hay que esperar hacia 1955. Esos métodos se desarrollaron con- temporéneamente con el empleo de farmacos psicoterapéuti cos, que fue uno de los determinantes fundamentales de la desorbitada proliferacién de los cuestionarios y escalas de evaluacién, por la necesidad, que conlleva la experimentacién con drogas psicotrépicas, de desarrollar técnicas que posibi ten la medida precisa de sus efectos. Esas técnicas conduje- ron a una reevaluacién de los sistemas nosolégicos en la esperanza de descubrir reagrupamientos sindrémicos con una sensibilidad diferente a los diversos medicamentos. Otro factor que condicioné el desarrollo de la psicopatologia cuan- titativa fue el auge tomado por los estudios epidemiolégicos psiquidtricos. La union de estos dos factores, epidemiologico y psicofarmacoléqico, evidenciaron la necesidad de una 12comunicacién y cooperacién cientifica entre los res del mismo y/o distintos paises, lo que exigia criterios objetivables y comunicables. Los cuestionarios y escalas de evaluacién fueron la solucién que el mundo cienti- fico psiquidtrico dio a este problema. La disponibilidad de nuevas técnicas para el estudio de la significacisn de los datos obtenidos, fundamentalmente la existencia de ordenadores que permitian efectuar répida y econémicamente célculos complejos de andlisis de multiva- rianza (MAVA), fue otro determinante esencial en la expansién de estas pruebas psicolégicas. En nuestro pais, entre 1968 y 1978, algunos de nosotros (CONDE y cols) (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) fueron realizando adaptaciones y en algunos casos baremaciones de diversas escalas de evaluacién comportamental para la medida cuanti- tativa de la depresién, especialmente la S.D.S. de ZUNG, la H.A. y H.D. de HAMILTON, la Escala de Disforia de MONEIM- OSMOND, el |.D. de BECK, etc., procurando establecer for- mas autoaplicadas, heteroaplicadas, de aplicacién individual y para grupos, asi como formas paralelas mas ajustadas a los objetivos y necesidades planteados por cada caso o tipo de aplicacién. (CONDE y cols, 1970.a 1983). Otro de los intentos llevados a cabo ha sido divulgar las diversas posibilidades de utilizacién de escalas y subescalas de angustia, ansiedad y depresién implicitas o explicitas en otras pruebas o baterias psicolégicas; asimismo se ha inten- tado establecer baterias para el conocimiento del clinico y del investigador y su mejor adaptacién y utilizacién en cada caso, todo ello, por cierto, a un nivel meramente expositivo. A partir de estas fechas, el ndmero de cuestionarios y escalas de evaluacién conductal va multiplicandose de tal forma que puede decirse que, lo mismo que todo psiquiatra que se preciase a finales del siglo XIX realizaba su propio ema nosolégico, en la actualidad, todo psiquiatra, sobre todo de tipo académico, postula su propia escala de evalua- cién, en funcién de su experiencia y medios (CONDE, 1970) (15). La diversificacién escalar a que estamos asistiendo hace redobladamente complejo el problema aqui planteado. Estas escalas de reciente aparicién; cuya eficacia y alcance todavia es discutible, representan algunas los actuales modelos con- ductistas y cognitivos sobre la depresién y deben de demos- 13trar su validez clinica, Mientras tanto habré que contentarse con el uso de escalas que vienen empledndose sistemdtica- mente y por muy diversos equipos de investigacién en la ultima década, pues entendemos que hay que ofrecer instru- mentos relativamente seguros y probados més bien que ins- trumentos innovadores todavia no sancionades por el uso. 14Objetivos y utilidad de la cuantificacién de la sintomatologia depresiva y ansiosa. Cualquier investigacién actual sobre los trastornos afecti- vos, con pretensiones de ser rigurosa y cientifica, ha de incluir en su metodologia instrumentos de control y medida. Y no sélo para el diagnéstico, sino también —lo que es acaso mas importante— para el seguimiento y evaluacién de la eficacia terapéutica de las distintas estrategias y procedimientos empleados. Tanta importancia tienen estas técnicas que en la actuali- dad resulta imposible el examen comparativo de los resulta- dos obtenidos por los distintos equipos de investigacién de los trastornos afectivos, cuando se escamotea o ignora la aplicacién de estos procedimientos de evaluacin. Los cuestionarios y escalas de evaluacién surgieron para ofrecer unos indices objetivos, en un intento de poliar la escasa fiabilidad interjueces en el diagndstico psiquidtrico. A pesar de su objetivo inicial, es indudable que la informacién que recogen puede utilizarse, y de hecho asi se hace, para una finalidad distinta. (5) El interés esencial de los cuestionarios, inventarios y esca- las de evaluacién conductal reside en la rapida y minima- mente distorsionada obtencién de una informacién mds o menos estandarizada, cuantificada y facil de tratar estadisti- camente. En este sentido, BECH y Cols. en 1978 (20) eviden- ciaron claramente que el clinico utiliza para su "Evaluacién Clinica Global del Paciente" un méximo de 6-7 items de informacién, que por otra parte, parece poco probable que sean los mismos para distintos psiquiatras; por el contrario, las técnicas psicométricas permiten una evaluacién mas sen- sible y analitica y tienen en cuenta un mayor numero de items semejantes, siempre —evidentemente— que la prueba con- lleve un glosario. Por ello la aplicacién de los métodos de la psicopatologia cuantitativa permite, de una parte, poner en 15evidencia y analizar las discordancias existentes en el campo nosografico y nosolégico y, de otra parte, unificar criterios entre los distintos investigadores, buscando nuevas guias para la resolucién de los problemas planteados. A partir de estas premisas, es posible destacar las multi- ples aplicaciones teérico-practicas de estos instrumento: (ver Tabla Il). TABLA Aplicaciones de los inventarios, cuestionarios y escalas de evaluacién conductal — Son técnicas exigibles en toda investigacién cientifica. — Confieren mayor objetividad al estudio de los pacientes. — Posibilitan la cuantificacién de los sintomas: © Aprecian la gravedad del cuadro. ®@ Controlan las modificaciones de la sintomatologia. — Ayudana: © Establecer el diagnéstico. © Hacer precisiones nosogréficas. © Estudiar la estructura sintomética de los trastornos afectivos. © Comparar las pautas diagnésticas de los distintos especialistas. © Unificar criterios. — Identificar casos (0 probables casos) dentro de la poblacién. 1. Conferir mayor objetividad al estudio de los pacientes. 2. Posibilitar la cuantificacién del sindrome, que permita apreciar la gravedad © intensidad del caso y determinar la modificacién del estado clinico del enfermo producida por los psicofarmacos, con el méximo de sensibilidad y de fidelidad. Queremos sefialar, que en nuestro criterio, la cuantificacién de la sintomatologia debe realizarse, al 16menos, antes del inicio y a la terminacién de la aplicacién del tratamiento; asimismo, se aconseja intercarlar evalua- ciones a intervalos regulares durante el ensayo, y a ser posible, con "formas paralelas" —auto y heteroaplicadas— de la misma escala para minimizar los efectos distorsionan- tes del observador y/o del observado. Pero, por otro lado, las escalas de evaluacién especi ienen el inconve- niente de limitar el Grea de su investigacién y asi, por ejem- plo, no permiten poner de manifiesto una reaccién depre- iva en el curso de un tratamiento neuroléptico o de otro tipo; por esta causa el realizar al comienzo y al final de un ensayo con un psicotrépico, un perfil sindrémico multifac- torial permite una descripcién més matizada de la muestra y de los efectos del medicamento estudiado. A estas eva- luaciones debe sumarse la evaluacién clinica global (Glo- bal Rating). La dificultad de diferenciar factorialmente entre ciertos sintomas que aparecen en los estados de ansiedad y en los sindromes depresivos, complejiza muchisimo més el disefio, y aconseja utilizar siempre con- juntamente escalas de ansiedad y de depresion. . Aportar una ayuda al establecimiento de un diagnéstico, hacer precisiones nosograficas, estudiar estructuras sin- teméticas de los cuadros psiquidtricos, comparar las prac- ticas diagnésticas de los distintos especialistas con el fin de contribuir a precisar y objetivar los diagnésticos clini- cos, unificando consecuentemente criterios ampliamente divergentes, como han demostrado estudios recientes (BECH, 1975) (21). Los métodos estadisticos —pertene- cientes a cuatro grandes categorias segun PICHOT (22): ecuacién de regresién, andlisis de los componentes fun- damentales, andlisis factorial invertido y andlisis tipolégico © "Cluster analysis‘, han encontrado sus aplicaciones fundamentalmente en el andlisis de las dimensiones de la sintomatologia ansioso-depresiva y en la busqueda de reagrupamiento de enfermos en funcién de una sintomato- logia caracteristica o de una respuesta especifica a un determinado psicofarmaco. Al mismo tiempo estas técni- cas estadisticas de andlisis de multivarianza (MAVA) permi- ten estudiar la estructura de las escalas de evaluacién. Es preciso, sin embargo, tener siempre presente que la facilidad aparente, que ofrece el empleo de ordenadores en el tratamiento de los datos obtenidos en la valoracién de 718 sintomas, puede enmascarar a menudo el hecho de que cada técnica estadistica se fundamente en una hipétesis y que por lo tanto los resultados obtenidos deben ser exami- nados atentamente en funcién de la metodologia empleada, de sus posibilidades y limites. Finalmente, permiten identificar casos 0 probables casos dentro de la poblaci6n.Criterios de clasificacién de los cuestionarios, inventarios y escalas de evaluacién conductal en la cuantificacién de los trastornos ansiosos y depresivos. Las pruebas psicométricas empleadas para la medida de la personalidad, pueden clasificarse, con un primer criterio y siguiendo a PICHOT (23), en dos grandes grupos: Tests Men- tales y Escalas de Evaluacién. En los Tests Mentales, basados especificamente en la auto-valoracién del enfermo, se englobarian, entre otros, los Cuestionarios e Inventarios de Personalidad, que pueden ser, segin clasificaciones harto conocidas, de Rasgos —cuya finalidad seria la exploracién de los aspectos relativamente permanentes de la personalidad— o de Estado —cuya finali- dad seria la exploracién del estado actual del paciente—. Este ultimo epigrafe incluiria lo que habitualmente se denominan Escalas de Evaluacién Conductal Auto-aplicadas. Frente a este grupo de pruebas se encontrarian las Esca- las de Observacién, Escalas de Evaluacién, o Escalas de Eva- luacién Conductal Heteroaplicadas, que intentan evaluar la sintomatologia de los pacientes a través de la observacion de su comportamiento o a través de los datos recogidos en la entrevista. Estas escalas heteroaplicadas pueden subdividirse a su vezen: —Escalas de Intensidad 0 Gravedad —Escalas de Diagnéstico —Escalas de Pronéstico y Seleccién Terapéutica. Se trabaja hoy en dia en la elaboracién de una Escala conjunta de Intensidad, Diagnéstico y Pronéstico. 19Segén un segundo criferio —extensién de la sintomatolo- gia o del aspecto de la personalidad explorado— podemos diferenciar dos categorias entre estas pruebas: — Inventarios Generales: Se trata de sistemas de documenta- cién que permiten hacer un inventario completo de la sin- tomatologia psiquidtrica y de otras caracteristicas del paciente como antecedentes, circunstancias desencade- nantes, evolucién, etc.. —Inventarios Especificos: Consagrados unicamente a la apreciacién de la psicopatologia, pueden cubrir una amplia gama de sintomas —por ejemplo inventarios para psico- sis funcionales— 0 un pequefio abanico sintomatolégico —Inventarios para las Depresiones—. Segun este criterio podriamos hablar de Cuestionarios o Escalas Multifactoriales © Globales, que abarcan un amplio espectro psicopatolégico, y Especificos. Asi, obtendriamos un sistema de clasificacién de doble entrada, similar al que utiliza BOBON (24) en el que de un lado se contemplaria el espectro psicopatolégico analizado por el instrumento y de otro la caracteristica de hetero o autoaplicacién. 20Caracteristicas generales de los cuestionarios, inventarios y escalas de evaluacién conductal. Diferencias. Limites. Exigencias. Las escalas de evaluacién conductal estén compuestas por diversos items que corresponden a los sintomas que deben evaluarse, pudiendo, obtenerse al final tres tipos de notas © puntuaciones: una puntuacién total de la escala, que nos hablaria de la gravedad general; un perfil sintomético, en el que se ponen de relieve las caracteristicas sintomdticas peculiares de un determinado estado psicopatolégico, y pun- fuaciones parciales ya sea en dreas sintomatolégicas defini- das aprioristicamente como afines u obtenida su afinidad a través de las técnicas mateméticas (SANCHEZ BLANQUE, 25). Parece factible llevar a cabo una cuantificacién reglada por lo psicopatolégico. Una forma para hacerlo es tener en cuenta la intensidad de los sintomas o la frecuencia con que aparecen en un periodo de tiempo determinado. Eviden- temente, parece claro que la frecuencia de las crisis de llanto, por ejemplo, y la profundidad de la tristeza del dnimo deberén ser evaluadas con distintos criterios. Otra forma de cuantificar los sintomas consiste en poner en relacién un nivel cualitativo de la conducta con su corres- pondiente cuantitativo, como se hace en el I.D. de BECK. También pueden ser evaluados los sintomas, como se hace en la Escala Visual Andloga de ZAELLEY y AITKEN, 1969 (26), marcando una sefial en una linea de 10 cms. nive- lada en sus extremos con las categorias "sintoma ausente" y “sintoma de intensidad maxima". Este tipo de escala es util para medir los cambios de sintomatologia, sobre todo si se hacen muchas evaluaciones en poco tiempo. La escala de medida para la evaluacién de Ia frecuencia o intensidad de un sintoma debe ser préctica y facil de manejar. 24Frente a las escalas de dos niveles de medida —sintoma ausente versus sintoma presente— poco aclaratorias, estén las escalas de medida con demasiados niveles, generalmente mal diferenciados y que resultan muy dificiles de manejar y muy contaminadas por la subjetividad del examinador. Lo ideal parece ser utilizar escalas de cinco 6 seis niveles que deben conceptualizarse correctamente, esto permite aunar una suficiente variacién de niveles con una sufici para completarla escala. Idealmente se piensa que una escala de depresién, por ejemplo, deberia estar formada por un conjunto de items, definidos con precisién en un glosario adjunto que permi sen evaluar simulténeamente diferentes aspectos de la sinto- matologia, evolucién, antecedentes y circunstancias desen- cadenantes de los trastornos; con ello se lograria crear una verdadera ESCALA DE INTENSIDAD, DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO. La eleccién del instrumento que se va a aplicar en cual- quier investigacién debe responder a las siguientes tres pre- guntas: 2qué es lo que va a medir?; 2Cual es el instrumento més adecuado?; zExiste una traduccién cuidadosa y una baremacién del instrumento que se desea emplear? Una ade- cuada respuesta a estas preguntas permitira elegir un instru- mento que cumpla el fin deseado. En este sentido se debe sefialar que algunos instrumentos estén diseados para eva- luar sintomas, siendo preceptivo para su utilizacién el que previamente se haya establecido un diagnéstico; otros para identificar casos 0 probables casos dentro de la comunidad; otros para hacer diagnésticos; y otros, en fin, para medir la intensidad del sintoma y sus modificaciones bajo los efectos del tratamiento. La division que, entre los "Tests Mentales" y las "Escalas de Evaluacién" haciamos anteriormente, se basa en cuatro hechos: la estandarizacién de la prueba, la estandarizacién del estimulo, la extension de lo medido y la existencia o no del observador. En los Cuestionarios, Inventarios y Escalas auto-aplicadas el estimulo esta rigurosamente estandarizado, las cuestiones son presentadas al paciente por escrito y él elige una res- puesta -ya estandarizada- sin intervencién del administra- dor de la prueba, su reaccién es registrada y comparada con las de una muestra de poblacién con el fin de clasificarlo 22comparativamente. (Ver Tabla Ill). En las escalas heteroaplicadas la situacién es semi: estandarizada —entrevista clinica-vide hospitalaria— y en ella el comportamiento del sujeto es observado y sus elementos fundamentales, desde el punto de vista psicopatolégico, son clasificados en cuanto a su intensidad o frecuencia por un observador, lo que exige la necesidad de un elemento inter- puesto entre el comportamiento y la medida, afadiendo otra fuente de error a sumar a las consustanciales en toda medida psicolégica. Si a esto afiadimos la frecuente ausencia de baremos estandarizados en las escalas heteroaplicadas, tenemos plenamente justificada la distincion entre unas y otras pruebas. Ademas, los Inventarios de Personalidad difie- ren de los métodos de estudio basados en la observacién porque miden no sdlo las manifestaciones declaradas, sino también los aspectos ocultos, las caracteristicas internas de la personalidad. TABLA II Psicopatologia cuantitativa. Diferencias entre las escalas auto y heteroaplicadas. Caracteristicas de las escalas heteroaplicadas. Débil estandarizacién del estimulo. Necesidad de observador. Fuente de error. Se evalua Unicamente el comportamiento. Exige entrevistas prolongadas en tiempo. Frecuente ausencia de baremos estandarizados. La correlacién entre los resultados obtenidos con ambos instrumentos, al aplicarlo a un mismo grupo de enfermos depresivos, es més bien moderada que altamente significativa. Uno de los factores a que se alude como responsable de este hecho es la presencia, en las escalas de apreciacion, de items concernientes a la observacién de elementos objetivos por el médico, que no pueden tener su correspondencia en los cuestionarios. En los instrumentos (hetero y autoaplicados) que parecen idénticos ("formas paralelas"), la autoapreciacion del enfermo 23y el jvicio elaborado por el examinador pueden ser divergen- tes. De una manera general se observa que con puntajes idén- ticos en una escala heteroaplicada para la depresién, los deprimidos psicégenos obtienen una nota mas elevada en los cuestionarios que los deprimidos endégenos, lo que quiere decir que los deprimidos psicégenos tienden a sobreestimar en su introspeccién, sus sintomas. En la préctica esto entrafia la necesidad de la utilizacién conjunta de ambas clases de instrumentos. Asi las cosas, mientras que el problema fundamental en los cuestionarios e inventarios reside en saber hasta que punto la respuesta elegida por el paciente concuerda con su realidad o estan distorsionéndola —por simular, disimular, no comprender, mal interpretar, hipervalorarse 0 hipovalorarse masoquistamente— cuando se trata de describir a nuestro préjimo, operan los siguientes factores deformantes: factor Proyeccién-antiproyeccién; efecto de halo; efecto tendencia central; efecto "good bye"; factor incomprensién verbal; factor filias y fobias; el prejuicio o sesgo del observador; factor indulgencia_masculina —los hombres suelen ser mas indul- gentes que la mujer al evaluar a otros— (PECK y DEAN, 1983) (27). Una limitacién conjunta de todos estos instrumentos reside en que su validez es baja por falta de un criterio acep- table de personalidad que permita la validacién externa; gene- ralmente se validan por correlacién concurrente o por el método de la coherencia interna. TABLAIV Psicopatologia cuantitativa Limites y problemas — BAJA VALIDEZ POR FALTA DE CRITERIOS ACEPTABLES DE: © Personalidad. © Depresion. © Diferencias entre los niveles de gravedad en la depresién. — POSIBILIDAD DE DISTORSION DE LAREALIDAD: —En pruebas de evaluacién autoaplicadas: 4Simulacién. Disimulacién. Sobresimul. ‘Mala comprensién. Mala interpretacién. Hipervaloracién. Hipovaloracion. —En pruebas de evalvacién heteroaplicadas: Factor proyeccién-antiproyeccién. Efecto halo. Efectotendencia central. Efecto "good bye". Factor incomprensién verbal. Factor filias y fobias. Prejuicio del observador. Factor indulgencia masculina. —PRECISAN UN CIERTO NIVEL CULTURAL Y DE COLABORACION Del mismo modo también reduce su validez la dificultad de elaborar un concepto de depresién y/o ansiedad vélido "y determinar las caracteristicas de los distintos niveles de gra- vedad en la depresién y/o ansiedad" (MENDELS, 1978) (28). (Ver Tabla IV). Pero creemos que més util que ofrecer una lista de sesgos que afectan al entrevistado, entrevistador y a la situacién de interacci6n de la entrevista, que posteriormente expondre- mos, es enumerar aquellas caracteristicas que ayudan a mejorar la calidad de la informacién recogida: — La estandarizacién de las normas de observacién, aplica- ciéne interpretacién. — El entrenamiento en el registro y tabulacién de la informa- cién, en equipo, de distintos observadores con discusién y andlisis de sus diferencias, a ser posible con la utilizacion de videos. — Laestructuracién de preguntas 0 items de observacién. — La utilizacion de un lenguaje claro, adecuado y comprensible enla pregunta. — La facilitacién de varias alternativas de respuesta. — Eluso de categorias 0 niveles claramente definidos. — Lo cuidadosa definicién operativa de los distintos conceptos usados. — Laevitacién de sugerencias. — El uso de preguntas que se circunscriban a intervalos tem- porales o a acontecimientos determinados. 25— La utilizacién de escalas visuales 0 grdficas. — Laevitacién de puntuacién o redaccién extremas de conducta. — La utilizacién de una escala de longitud adecuada para el fin buscado. —Y finalmente, el tener en cuenta que las escalas de obser- vacién y las autoevaluadas especificas para uso en la nica, deben ser cortas y las escalas para investigacién deben tener muchos items, con lo que se aumenta su fiabi- lidad. (Ver Tabla V). TABLAV Psicopatologia cuantitativa Caracteristicas de los instrumentos de medida que ayudan a mejorar la calidad de la informacién recogida. — ESTANDARIZACION DE LAS NORMAS DE: © Observacién. © Aplicacién. © Interpretacién. — ENTRENAMIENTO PREVIO DEL PERSONAL TECNICO. — UTILIZACION DE LENGUAJE CLARO. — ESTRUCTURACION DE LOS ITEMS. — DEFINICION CLARA DE LOS NIVELES © CATEGORIAS DE LOS SINTOMAS. — DEFINICION OPERATIVA DE LOS CONCEPTOS. — CIRCUNSCRIPCION DE LAS PREGUNTAS A INTERVALOS TEMPORALES O A ACONTECIMIENTOS DETERMI- NADOS. — EVITACION DE PUNTUACIONES O REDACCIONES DE CONDUCTAS EXTREMAS. — UTILIZACION DE ESCALAS VISUALES. — UTILIZACION DE ESCALAS DE LONGITUD APROPIADA. CONDE (1978) (14), modificando el paradigma de Kendell (ver Tabla Vi), analiza las principales fuentes de error en la fiabilidad de la entrevista clinica y sus efectos en la evaluacién clinico-terapéutica, junto con los métodos para obviar el 26mayor numero posible de variables extranas y dificilmente cuantificables, provenientes del entrevistador. Al analizar las principales dimensiones de la sintomatolo- gia ansioso-depresiva en funcién de las escalas de evaluacién conductal, se deben resefar dos aspectos: De un lado es dificil comparar los resultados obtenidos con las diferentes escalas, pues depende de los items que comprenda cada una de ellas y de las caracteristicas de las muestras de poblacién del estudio bdsico. De otro lado, hay que resefiar que, si bien tanto la ansiedad como la depresién han sido conceptualiza- das como afectos normales, como sintomas, como sindromes y como entidades diagnésticas, sin embargo algunos autores las consideran indistinguibles fenomenolégicamente, como sefialé LEWIS en 1966 (29). Asi, mientras que el D.S.M.-IV-R considera estos trastornos como separables, los estudios psicométricos no han podido diferenciar absolutamente un factor depresién y un factor ansiedad claramente definido, por el contrario se sefalan, por todos los autores, puntos de solapamiento entre la sintomato- logia ansiosa y la depresiva. Afiadimos un punto a esta discu- sion exponiendo el hecho siguiente: Si analizamos algunas pruebas para la evaluacién de la ansiedad y la depresién, nos encontramos con items idénti. cos, andlogos o concurrentes, que explican, al menos par- cialmente, estos solapamientos (CONDE y colbs., 1983) (30). Acabemos esta serie de consideraciones con unas puntualizaciones. El registro de la intomatologia ansioso-depresiva y la ela- boracién y and r de los datos recogidos, a ser posible, en relacién con criterios determinados que mejoren la fiabilidad de los diagnésticos emitidos, han planteado pro- blemas técnicos-metodolégicos dificiles, que en algon caso no estan resueltos todavi La aparicién de nuevos instrumentos orientados hacia aplicaciones particulares —medida del cambio sintomatolé- gico bajo la influencia de terapéuticas diversas, estudios epi. demiolégicos, estudios internacionales— o basados en apro- ximaciones conceptuales teéricas nuevas al problema de los trastornos mentales, testimonian la necesidad de proseguir la investigacion en este campo. De otro lado, los métodos de tratamiento estadistico de los adatos obtenidos presentan problemas, en cuanto a su validez e incluso a su legitimidad. Si pensamos que en el trasfondo de toda problematica de la cuantificacién de la sintomatologia ansioso-depresiva se encuentra la de los propios limites del diagnéstico de la TABLA VI CUESTIONARIOS, EEC HETERO- INVENTARIOS Y EEC APLICADAS, AUTOAPLICADAS Comportamiento —+ | Muy disminuide o —» Puede limitarse —» del entrevistador ausente en algunos casos 0 en alguna medida Expectativas del—> | Eliminadas en ———> Ampliamente —> observador principio distante (ajeno, no afectado 0 implicado) en el sujeto explorado Interpretaciones ——+ | Transferide al ———> Pueden reducirse > ALGUNAS FUENTES DE ERROR del entrevistador de | paciente, exceptoen mediante los términos los riesgos de sesgo _—_definiciones, técnicos utilizados por seleccién, las términos 0 durante la normas de referencias, entrevista. aplicacién e codigos y a instrucciones y la criterios a encuesta diversos niveles 28depresion y de los trastornos de ansiedad, ya sea desde el punto de vista sindrémico o desde el punto de vista nosolé- gico de estos cuadros, nos daremos cuenta de la dificultad y al mismo tiempo de la trascendencia que implica cualquier avance clarificador en esta linea. Fuentes principales de error en Ia fiabilidad de la entrevista médico-psicolégica y psiquidtrica y sus efectos en la evaluacién clinico-terapéutica ENTREVISTA ENTREVISTA TECNICAS ESTRUCTURADA LIBRE PROYECTIVAS © DIRIGIDA —> Muy limitada por —+ Dificilmente ————+ Incontrolable, las reglas de delimitable y desde una actuacién © controlable perspectiva intervencién conductista > Idem. Por —————> Implicacién elevada —> Idem. Intervinientes ejemplo: en funcién de en todas las etapas Historia Clinica moltiples y de aplicacién de la Psiquidtrica complejas variables, prueba Unificada y la v.g.: objetivos, Historia Clinica formacién previa, Psiquidtrica actitudes, etc. Automatizada > Necesidad de -———* Riesgode ~————+ Dificilmente explicaciones y imprecision y controlable, aclaraciones extrapolacién contrastable y al sujeto abusiva falseable explorado 29Bibliografia 1 HAMILTON, M.: Les échelles doppreciation lors de dépression. Dans: Etats dépressifs. Kielholz, P(Edi.). Hans Huber Editions. 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(¢ Tambien puede ser usada para medir el cambio de conducta en un periodo de tiempo o después del tratamiento. Los padres son los que proporcionan la informacién, aunque también existe un formato de autoinforme, un {formato para el profesor y un formato de observacién directa, ‘© Se encuentra disponible otra versidn del instrumento para nifios con edades comprendidas entre 1 ao y medio y 5anos, asimismo existe una version en castellano. © Consta de dos secciones: (© Laprimera esté formada por 20 items que proporcionan informacién sobre las competencias del nino 0 adolescente en cuanto a actividades, hobbies o deportes, relaciones sociales y rendimaiento en la escuela, (© Lasegunda estéformada por 120 ftems que indagan acerca de problemas emocionales, de conducta 0 de otra indole durante los iltimos 6 meses ‘¢ Emla seccién de competencias, se pregunta acerca del tiempo invertido en diferentes actividades, la implicacién © cémo ls realiza en comparacién con los de su mismo grupo de eda ¢- En cuanto a las relaciones sociales, se pregunta cusintos amigos tiene, cuanto tiempo pasa con ellos, etesy en cuanto al rendimiento escolar, como es para diferentes materias ‘@ Ena seccidn de problemas emocionales o de conducta se presentan ftems que describen al nifio; cada uno de estos problemas se valora en una escala de 0 a2 en funcin de la veracidad con la que se pueda aplicar al ni el ftem evaluado o en funcidn de su frecuencia de aparicidn, (CORRECCION E INTERPRETACION ‘© ELCBCL offece puntuaciones en seis escalas de orientacin diagndstica segin el DSM: problemas afectivos, de ansie- dad, somaticos, de défict de atencion con hiperactividad, de condueta negativista desaiante y de conducta antisocial. ‘© Consta de tres factores denominados internalizacién, externalizacién y competencia social ‘© Elcuadernillo de identficacin de a escala esta dividido por sexo y grupo de edad para cada uno de los factores (© Fi relacion con el primer factor (internalizacin} ~ En iias se mide a través de cuatro subescalas: depresion, aislamiento social, enfermedades soimdticas y esquizoobsesiva, — Ennifios,to hacen através de seis subescalas:esquizoide o ansioso, depresivo, incamwunicativo, obsesivo- compulsivo, enfermedades sométicasy aislamiento social (© Enrelaciga con el segundo factor (externalizacién): = Enninasestéformado por cinco subescala:hiperactividad, problemas de sexualidad, delincuencia,agee sividad y erueldad. En nifios esta formado por cuatro: aislamiento social, hiperactividad, ageesividad y delincuencia, © Enrelaciin con la competencia social, se mide a través de las mismas subescalas; actividades sociales, grado de participacién social y funcionamiento escola. 33,‘© Por ultimo, senalar que existe un factor denominado «otros problemas» que engloba una serie de items, que difere para ambos sexos,y aportan informacién complementaia. entifcacion de ttems por subescalas en nas 1. Factor internalizacion: 44) Depresin (I): items 11, 12,30, 31, 32, 33, 34,35, 38, 45, 50, 52,71, 75,88, 103, 111, 112, b) Aislamiento social (ID: items 13,42, 65, 69,75, 80, 87, 88, 12, 103, 111. ©) Enfermedades somsticas (III) items 2, 47,51, 54, 56a, 56b, 56, 56d, 56, 56f, 56g, 77, 92. 4) Esquizoobsesiva (IV): tems: 9, 18, 40,65, 67,70, 76,84, 85,91, 100. 2, Factor externalizacion: 4a) Hiperectividad (V): tems 1,8, 10, 13,17, 23,38, 42, 48, 61,62, 64,79, 80, +b) Problemas de sexualidad (V1): items 52,60, 73,96 6) Delincuencia (VID: tems 39, 43, 67, 81, 82,90. 4) Agresividad (VI); items 3, 7, 14, 16,21,22, 23, 25,27, 33, 37, 41,48, 68,74, 86,87, 88, 93,94, 95,97, 104, 109, «) Crueldad (1X): tems 5,15, 16, 20,21, 37,57 43. Factor competencia social: actividades sociales, grado de participacién social y funcionamiento escolar, (Otros problemas: items 4, 6, 4, 26,28, 29, 36,44, 46, 49,53, 55, 6h, 58, 59, 72, 78, 83, 89, 98, 99, 101, 105, 106, 107, 108, 110. ‘dentificacion de tems por subescalas en nios 1. Factor internaizacién: 4) Esquizoide o ansioso(D): tems 11,29, 30, 40, 47,50, 59, 70,75. 2b) Depresivo (I) items 12,14, 18,31, 32,33, 34,35, 45, 50,52, 71,88, 89,91, 103,112. ¢) Incomunicativo (I 4) Obsesivo-compulsvo (IV): 9,13, 17, 46, 47,50, $4, 66,76, 80, 83,84, 85,92, 93,100, €) Enfermedades somtias (V) tems 49,51, 54, 56, 56b, 56, 56f, 564, 77. {)Aislamiento social (VI) 2, Factor exteralizacio 4) Aislamiento social (VD: items 25,34, 38,42, 48, 64 102,111 bb) Hiperactvidad (VM items 1,8, 10,13, 17,20, 41,61, 62, 64,79. ) Agresividad (VIL: items 3, 7,16, 19, 2,23, 25,27, 37, 43,48, 57,68, 74,86, 87, 88,90, 93, 94, 95,97, 108, a Delincuencia (IX): items 20,21, 23, 39,43, 67, 72,81, 82,90, 10, 106. 3. Factor competencia social: actividades sociales, grado de partcipacén socal y funcionamento escolar. Oteos problemas: ems 2,4, 5,6, 15,24, 26,28, 36, 44,53, 55, 56d, 56e, 56h, 58, 60, 63,73, 78,96, 8,99, 105,107, 108, 108, Lo. © La puntuacién total para los factores de internalizaciOn y externalizacin se obtiene sumando la puntuacién de cada uno de los ftems y se clasificateniendo en cuenta los siguientes rangos: (© Puntuacién alta: mayor o igual a 61 (© Puntuacién medias entre 3 y 60. (© Puntuacion baja: inferior a27, REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS Achenbach TM, Rescora, LA. Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles. Burlington, VI University of Vermont, Research Cente for Children, Youth & Families, 200 ‘Achenbach, TM, Manual for the Child Behavior Checkist4-18 and 1991 Profle Burlington, VT; University of Ver- ‘mont, Department of Psychiatry, 1991 Dela Osa N, Ezpeleta I, Nevaro B. 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Clinica y Sahud 1997; 8(3) 447-480. mnitaria VI deTABLAS DE CONVERSION ENTRE PERCENTILES Y PUNTUACION DIRECTA DEL CBCL EN INAS Puntuaciin —“Excalataternlizacn Puntuactin Escalaexternalizacion —Puntwacion directa percentiles directa Dercentiles directa 25,00 43.00 9.37 49,00 15,00 25,00, 50.00 10,00 5000 1550 25.63, 51,00 10000 51,00 1600 26,00 52,00, 10.0 5200 1600 25,89 33.00 10,00 53.00 1600 27.02 54,00 1000 5400 16,00 28,00 55,00, 10,15 55,00 23,00 56,00 11,00 5600 28,00 37.00 11.90 57,00 28,00 58,00 1100 58.00 2367 59.00 ny 59,00 23,80 60.00 1100 60.00 30,00 1,00 1193 61,00 30,00 6200 3200 200 309 63.00 2200 63,00 31,00 64,00 1200 6400 aus 65,00 1245, 65,00 32,00 66,00 1300 66,00 32,00 67,00 1300 67,00 33,68 68,00 1300 8,00 34.00 8.00 1397 69,00 35,00 70,00 1400 70,00 3523 71,00 1400 7100 36336 72,00 1435 72.00 37100 73.00 15,00 73,00 37,00, 74,00 562 74,00 75,00 37,00 7500 1600 75,00 76,00 37,00 7600 16.00 76,00 70 38.01 7700 16900 7.00 78.00 39.00 78,00 16,00 78,00 73.00 39.00 73.00 1627 79,00 30,00 39,80 80,00 1790 80,00 44100 31,00 1753 31,00 41,66 82,00 1800 82.00 42.00 83,00 1800 83,00 aoe 84,00 9s 8400 4410 85,00 20905, 85,00 4600 86,00 21,00 3600 46,00 57,00 21500 8,00 4638 85,00 21.00 38,00 4857 89,00, 2157 89,00 5040 90,00 270 90,00 583 91,00 2383 91,00 52,00 92.00 2496 92,00, 528 93,00 2508 93,00 5466 9400 2622 34.00 57.70 95,00 2735 95,00 os 96,00 Dae 96,00 6810 97.00 3283 97,00 THB 98,00 3770 98,00 3857 99,00 4074 99,00 35‘TABLAS DE CONVERSION ENTRE PERCENTILES Y PUNTUACION DIRECTA DEL CBCL EN NIRS Puntuaciin otal Puntuaciin ‘Excalatniernalizaciin Punuacidn Fucala extemallzaclon — Puntuaclin percentiles directa percentiles, directa percentiles directa 49.00 31,00 49.00 1690 49,00 1600 50,00 31,00 50.00 1600 50,00 1600 51,00 32,00 51,00 1624 51,00 1700 52,00 32300, 52,00 v7.00 52.00 1748 53,00, 3272 53,00 1790 53,00 18,00 5400 33,00 54.00 v.00 5400 18,00 55,00 3400 55,00 1700 35,00 1920 56,00 3h 56,00 1700 56,00 20.00 57.00 35,00 57,00 1700 37,00 20,00 38,00 35302 58.00 1700 58.00 20.92 59,00 36,00 59,00 18,00 59,00 2200 60,00 35,00 60,00 1800 0,00 22,00 61,00 a6, 61,00 13.64 61,00 22,00 62,00 37,00 62,00 19300 62,00 22,00 3812 63.00 1900 63,00 22 39.00 64,00 19,36, 64,00 23.00 39.00 65.00 20,00 65,00 23,00 3988 66,00 20st 66,00 23,00 4108 67,00 23,00 67.00 23,00 42,00 58.00 21400 68.00 2332 1256 69,00 2156 69,00 2400, 4460 70,00 22000 70,00 2400 45,04 71,00 22,00 7.00 2408 46,00 72.00 22,80 72,00 25,00 46,00 73,00 23,00 73,00 25,00 74,00 23.00 74,00 25.76 75,00 24,00 75,00 27,00 7600 2500 76.00 ae 77,00 25,00 700 23896 73,00 2572 78,00 30,00 79,00 26,00 73,00 30,00 80,00 26,00 30,00 32,00 81,00 2648 81,00 32,00 82,00 27,00 32,00 32,00 83,00 27,00 33,00 3292 84,00 28,00 84,00 3316 85,00 28,00 35,00 340 85,00 38,00 36,00 350 87,00 29,76 87,00 35.88, 8.00 31,00 38,00 3612 39,00 3136 39,00 37.00 99,00 3200 90,00 3820 91,00 3284 91,00 3584 92.00 346 92.00 4LI6 93,00 3632 93,00 Bx 34,00 37,00 9400 4400 95,00 37,00 95,00 4430 96,00 ‘4004 96,00 a4 97,00 4324 97,00 56.00 98,00 98,00 522 98,00 58,60 99,00 98,00 260 39,00 66,32 36