BASES MEDICAS:

La mano

El ser humano utiliza su mano para tener un primer contacto con el mundo, así
como para conocerlo y desenvolverse en él. Los instrumentos y artefactos que
el hombre crea y que se encuentran en la vida diaria, tienen como base de
diseño el concepto de que serán manipulados por una mano humana.​15​ Debido a
la importancia de la destreza manual en las actividades laborales y recreativas
es importante reconocer las habilidades que ofrece la mano: el movimiento
libre, el poder de captar, la manipulación de precisión, y la pinza.​16

La mano humana puede realizar diferentes acciones como el agarre de fuerza o

a mano llena (​Fig. 1a​), el gancho de agarre (​Fig. 1b​) y la pinza fina o de
precisión, la cual requiere contar con destrezas especiales de cada dedo
comprometido en la acción (​Fig. 1c​).​16,17

La mano humana tiene un número alto de grados de libertad, alta relación

fuerza/peso (incluida la fuente de energía), bajo factor de forma (compacta) y
un sistema sensorial complejo. Particularmente, cada dedo posee 2° de libertad
en la base con excepción del pulgar que tiene 5° y 2 articulaciones tipo bisagra
que proporcionan los movimientos de flexión y extensión. En la palma se
encuentran otros grados de libertad (GDL), que permiten curvar la superficie
donde están localizadas las bases de los dedos.​15

El complejo sistema que constituye la funcionalidad de la mano humana,​18

indica que cualquier alteración en ella (desde una fractura hasta una
amputación parcial o total del miembro superior), afecta el normal desarrollo
de las actividades de una persona, y compromete su calidad de vida e incluso su
autoestima.​3​ Es por ello, que este trabajo plantea restablecer de forma eficaz
las funciones de la mano, mediante el diseño de una prótesis mecánica
funcional que satisfaga las necesidades funcionales del usuario.

Amputaciones a nivel de la mano

La mayoría de las amputaciones se deben a traumatismos, ya sean de tipo

laboral –por aplastamientos o arrancamientos– o por accidentes de tráfico,
especialmente en accidentes de moto.​3​ Las amputaciones de la mano se
clasifican de acuerdo con la parte afectada; pueden encontrarse amputaciones
en distintos niveles del pulgar, de los demás dígitos y de la mano completa ​(Fig.
2​).​17
Amputación del pulgar

La funcionalidad de la mano está representada en un 40 % por la presencia del

dedo pulgar. Su conservación es fundamental y en caso de tener que realizar
una amputación, esta siempre debe ser lo más distal posible. Las amputaciones
interfalángicas, en especial la distal de la primera falange, causan la menor
afectación en la funcionalidad del pulgar (​Fig. 2a​). En las amputaciones
proximales o de todo el pulgar se debe crear un nuevo dedo con capacidad de
oposición.​19

Amputación de un dedo trifalángico

Las amputaciones de los dedos se clasifican según el nivel. Las amputaciones

que dejan más de la mitad de la falange proximal pueden ser funcionales,
mientras que la amputación proximal a la porción media de la falange proximal
es, típicamente, una amputación no funcional (​Fig. 2b​).​17

La amputación de todo el rayo (amputación que incluye todas las falanges y el

metacarpiano del dedo comprometido) proporciona una mano estéticamente
más aceptable, presentándose desplazamiento de la funcionalidad del dedo
faltante hacia los otros dedos. Sin embargo, el procedimiento estrecha la palma
de la mano en un 20 % a 25 %, lo que reduce su capacidad para estabilizar
objetos.​19

Amputaciones pluridigitales

En este tipo de amputación se presenta compromiso de varios dedos de la

mano, que puede ser a nivel distal, interfalángico o de todo el rayo, lo que
reduce la funcionalidad de la mano de acuerdo con el número de dedos
comprometidos.​20

Diseño de un nuevo dedo articulado a1 grado de libertad

Se han usado los resultados de las pruebas experimentales con la mano humana para definir la cinemática de un mecanismo articulado, cuyo tamaño

y movimiento de cierre sean los más similares con aquellos de un dedo índice humano. En particular, se han usado las dimensiones promedio

tamaños de las falanges para el dedo del índice que se encuentran en Tabla 1 y que se definen como las distancias A0A1, A1D1 y D1E1 en el esquema

cinemático de la Fig.7. Se ha decidido actuar la primera falange correspondiente a los eslabones A0A1A2, conectándola directamente. Las otras

falanges son actuadas por un mecanismo articulado que se conecta con la falange anterior. De esta manera, cualquier movimiento de la primera

falange actuará la segunda falange A1B1D1 a través del eslabón B0B1. Semejantemente, cualquier movimiento de la segunda falange actuará la
tercera falange D1E1C1 a través del eslabón A2C1. Esta solución ha sido considerada, ya que es económica y puede empotrarse en el cuerpo del

dedo. Sin embargo, la síntesis dimensional de los mecanismos articulados ha sido desarrollada con consideraciones para obtener las proporciones

de la transmisión necesarias y evitar interferencias entre los diferentes eslabones para un movimiento antropomórfico de agarre [11].

Fig.7 Esquema cinemático de un dedo: a) ángulos característicos; b) posiciones de las conexiones.

Simulaciones en Inventor, [17], han sido desarrolladas para comprobar que el movimiento de cierre sea apropiado y para comprobar que no hay

interferencia mecánica como se muestra en Fig.8. El esquema mecánico de un dedo que satisfaga los requisitos de diseño se muestra en la Fig.9a).

Además, en la Fig.9b) se muestra un prototipo que ha sido construido en el LARM con la característica que el mecanismo se ha diseñado para

quedarse dentro de las falanges. La dimensiones de este prototipo se encuentran en la Tabla 2.

Tabla 2 Dimensiones del proyecto cinemático del nuevo prototipo de dedo.

Fig.8 Simulación del movimiento humano de cierre para el diseño del nuevo prototipo de dedo de Cassino: a) _1=0 deg.; b) _1=20 deg.; c) _1=40 deg.; d) _1=60 deg.; e) _1=80

deg.

Fig.9 El nuevo dedo antropomórfico: a) un esquema CAD; b) un prototipo que ha sido construido en el LARM; c) aplicación con robot PUMA 562.

Experiencias de agarre con el dedo antropomórfico

Pruebas experimentales han sido desarrolladas con el prototipo que se encuentra en la Fig.9b). Para estas experiencias se han utilizado los mismos

sensores e instrumento virtual de LabView que han sido utilizados para las experiencias de agarre humano. En la Fig.10 se muestran los valores de

las fuerzas registradas en los sensores durante una prueba de agarre. Comparando las Figs.10 y 6 se observa que el tamaño de las fuerzas
registradas en la prueba con el prototipo son más pequeñas. Una razón de esta diferencia es el efecto de la posición del dedo pulgar que en el

prototipo no tiene movimiento. Sin embargo, las magnitudes de las fuerzas aplicadas por el prototipo permiten el buen agarre de los diferentes

objetos utilizados en las pruebas de agarre humano.

Fig. 10 Fuerzas registradas en los sensores durante la prueba de agarre con el prototipo de Fig.9: a) sensor1; b) sensor 2; c) sensor 3.

Conclusiones

En el LARM de Cassino se ha proyectado un mecanismo compacto y contenido dentro de la estructura de las falanges que lo conforman, cuyas

dimensiones coinciden con el promedio de las medidas realizadas a un grupo de personas adultas. El diseño del mecanismo con un grado de libertad

ha sido obtenido a partir de pruebas experimentales del agarre cilíndrico de la mano humana, a manera de encontrar dimensiones convenientes de las

falanges para conseguir un cierre antropomórfico del agarre. Los resultados experimentales muestran la viabilidad práctica del prototipo como un

módulo para una mano robótica de tres dedos que se construirá en el LARM (Laboratorio de Robótica y Mecatrónica).

Este artículo trata el diseño de un nuevo prototipo de dedo articulado con un grado de libertad, económico y de funcionamiento sencillo, que tiene el

tamaño de un dedo índice humano. Este prototipo puede usarse como módulo para una mano robótica antropomorfa. Particular atención ha sido

considerada para el diseño del mecanismo articulado que transmite la potencia entre la entrada motriz y las falanges de un dedo. Caracterización y

validación experimental se han desarrollado con manos humanas y con el prototipo que ha sido construido como resultado del estudio del agarre

humano.

Fig.1 La mano humana: a) estructura ósea; b) efecto de la orientación de la muñeca en la fuerza de agarre, [2].

La mano humana

El diseño de órganos de agarre tiene como fuente natural de inspiración la mano humana. El objetivo de los investigadores es la emulación de las

habilidades mostradas por la mano en su interacción con el ambiente externo, [1].

La mano humana se conecta a la muñeca a través de la palma y esta dotada de veinte grados de libertad accionados por cerca de cuarenta músculos,

[3]. La estructura ósea de la mano se muestra en Fig.1a). En Fig.1b) se muestra el efecto de la orientación de la muñeca en la fuerza de agarre. Cada

dedo está compuesto por tres falanges, a excepción del dedo pulgar, que solo tiene dos. El dedo pulgar esta fijo por debajo de los otros dedos y

puede realizar los movimientos de cierre y rotación (Circonduction), debido a la gran movilidad de su metacarpo, como es mostrado en Fig.2a), [1].

Esto permite variar la orientación del plano en que se desarrolla el movimiento de doblado y extensión del dedo pulgar, propiedad a través de la cual

es posible oponer el dedo pulgar a los otros dedos. Con el término abducción (Abduction) se entiende el movimiento de salida del dedo del eje del

brazo, como es mostrado en Fig.2a). El movimiento de Extensión/Abducción (Extention/Abduction) es la capacidad de extensión del pulgar hacia la

parte exterior y flexión hacia el interior de la palma. El término Oposición (Opposition) se define como la capacidad de unión de las puntas del pulgar y

el meñique. La Aducción/Abducción (Adduction/Abduction) es la capacidad de acercamiento y alejamiento del pulgar de la palma, cuando ambos se

encuentran en un mismo plano. La gran cantidad de músculos y juntas que están presentes en la mano permiten esta gran variedad de
configuraciones de agarre. En 1919, Schlesinger desarrolló una clasificación de la taxonomía para el estudio de la destreza de las manos humanas y la

planificación de prótesis que esta comentado en [2]. Este autor agrupò en seis categorías las estrategias de agarre de la mano humana: agarre

cilíndrico (Cylindical Grasp), de punta (Tip), de gancho (Hook or Snap), de palma (Palmar), esférico (Spherical Grasp) y de lado (Lateral), como es

mostrado en la Fig.2b), [2].

Fig.2 La mano humana: a) movimientos característicos de los dedos; b) configuraciones de agarre, [2].

Experiencias de agarre con la mano humana

El estudio de las características cinemáticas y las fuerzas que aplica la mano humana cuando ejerce un agarre, constituye una fase preliminar de

fundamental importancia para la construcción de un mecanismo de agarre con dedos articulados. Por esta razón se ha realizado un estudio del agarre

que realiza la mano humana. Las pruebas se han realizadas por 5 personas, todos hombres entre 22 y 27 años con diferentes dimensiones de falanges

del dedo índice, como es ilustrado en la Tabla 1.

Tabla 1 Estadística de las manos utilizadas para la prueba de agarre con la mano humana.

La mano ha sido dotada de seis sensores de fuerza FSR (Force Sensing Resistor) modelo 150 CP12, [14] de bajo costo. La posición relativa entre los

sensores se ha conseguido a través de un guante de látex de uso domestico, estos son colocados en los dedos humanos con cinta plástica no

adhesiva. No obstante, algunas experiencias se han realizado sin el uso del guante de látex por comodidad del ejecutante durante el desempeño de la

prueba. Los sensores permiten medir la fuerza del contacto entre los dedos y el objeto durante la realización del agarre. La calibración de los

sensores es realizada ajustando la señal de salida de ellos, a un polinomio de tercer grado, con el uso de pesos con valores de 10 N, 4 N y 0 N, debido

a que este es el rango en el que se encontraran las fuerzas a mesurar.

 Fig.3 Mano dotada de sensores y posición de los sensores.

Para la adquisición, elaboración y presentación de la señal proveniente de los sensores, se ha utilizado un instrumento virtual en Labview, [15],

utilizado en experiencias anteriores en el LARM, [11]. También se ha utilizado una tarjeta electrónica desarrollada en el LARM que permite la

alimentación a los seis sensores, así como la conexión eléctrica entre ellos y la tarjeta de adquisición de datos AT-MIO 16E-2, [16]. Para la realización

de las pruebas se han seguido ciertas pautas, de manera de estandarizar aspectos relacionados a la posición de los objetos y procedimientos de

agarre, tal como se muestra en las Fig. 4 y 5. Esta estandarización permite una base de datos homogénea, sobre la cual es posible realizar el análisis

de las pruebas. En la Fig. 6 se muestra la evaluación promedio de la experiencia con el agarre de un Cilindro de Madera de dimensiones d=6,19 cm;

h=12,10 cm y peso de 125 gramos.

Fig.4 Posición de la mano en el agarre de un cilindro de madera: a) Posición inicial; b) Posición de agarre; c) Posición final.

Fig.5 Posición del cuerpo en el agarre de un cubo de madera:a) Posición inicial; b) Posición de agarre; c) Posición final.

Fig. 6 Fuerzas promedio registradas en los sensores durante la prueba de agarre parado de un cilindro de madera:

a) sensor1, b) sensor2, c) sensor3, d) sensor4, e) sensor5, f) sensor6.

9.Estadísticas:

Un promedio de 48 accidentes de trabajo por día, lo que equivale a decir a dos accidentes por
hora, se registran en el Perú, según registra la cartera del Seguro Complementario de Trabajo
de Riesgo (SCTR) Salud de Rímac Seguros.

Con motivo de conmemorarse hoy el​ Día Mundial de la Seguridad y Salud en el Trabajo​,
el informe detalla que los sectores económicos que presentaron mayor frecuencia de
accidentes fueron ​Industrias Manufactureras (28.46%).

Le siguen ​Comercio (10.50%) ​y ​Construcción (10.23%),​ indican las estadísticas del 2017,
en cuyo año ​Rímac​ atendió un total de 17,446 accidentes laborales.

Los afectados​ son mayoritariamente varones (87.48%)​; sin embargo, la incidencia de casos
en ​mujeres se está incrementando progresivamente​ conforme se integran en actividades de
riesgo.

La mayor parte de estos accidentes se atendieron en ​Lima y Callao que agruparon el

78.90% de los casos​, mientras que 21.09% fueron atendidos en el resto del país.

falta eso de las estadísticas

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se trata de un procedimiento poco habitual. A continuación exponemos los pasos más importantes:

Incisión de piel y de tejido subcutáneo:

Incisión del tendón extensor.

● Disección subperióstica.

● Desarticulación carpometacarpiana.

● Desinserción de la musculatura intrínseca.

● Sección del paquete neurovascular.

● Se referencian y seccionan los ligamentos intermetacarpianos profundos.

● Sección de los tendones flexores.

● Desinserción del resto de inserciones fasciales.

 ● Extirpación del radio digital.

● Recolocación de los cabos nerviosos.

● Aproximación de los radios digitales adyacentes o transposición con aproximación seguida

del cierre de la piel.

● Vendajes.

El resultado es una mano funcional con cuatro dedos, estéticamente aceptable por el paciente.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de dieciocho años que sufre un accidente de moto. El paciente
sufre una fractura-luxación abierta grado II de Gustilo de la falange proximal del cuarto dedo de la
mano izquierda. En el tratamiento de urgencia se procede a lavado y desbridamiento de la herida, y
osteosíntesis con dos agujas de kirschner de la fractura. Se instaura tratamiento con antibioterapia
intravenosa según protocolo hospitalario. El postoperatorio evoluciona favorablemente y el paciente
es dado de alta hospitalaria con antibioterapia oral.

El paciente es seguido en consulta externa de traumatología. La herida evoluciona sin signos de

infección y se retiran las agujas de kirschner a las seis semanas de la cirugía. Se inicia fisioterapia
urgente de los dedos de la mano izquierda bajo la supervisión del servicio de Rehabilitación.

A los tres meses de la fractura, el paciente presenta rigidez de la articulación interfalángica proximal y
distal del 4º dedo de la mano izquierda. Se diagnostica de algodistrofia del cuarto dedo de la mano,
con rigidez articular de las interfalángicas proximal y distal. Una mano no funcional.

La decisión de realizar una nueva intervención quirúrgica depende de que se trata de un paciente
joven, activo, con actividad laboral relacionada con la construcción. El objetivo es conseguir un cuarto
dedo que no impida la función de prensión/agarre de la mano. Se decide realizar una artrodesis de la
articulación interfalángica proximal del 4º dedo. Se realiza una artrodesis abierta de la articulación
interfalángica proximal del 4º dedo y se fija con dos agujas de kirshcner. En el postoperatorio la mano
presenta un resultado funcional aceptable por el paciente.

En el seguimiento postquirúrgico, el paciente presenta una osteomielitis de la falange proximal del 4º

dedo de la mano izquierda, con pseudoartrosis séptica de la artrodesis de la articulación
interfalángica proximal.

Se reinterviene quirúrgicamente al paciente. Se procede a la retirada de las agujas de kirschner, se

realiza desbridamiento quirúrgico, cultivo y antibioterapia intravenosa específica y aislamiento del
paciente.
En un intento de dar solución a este caso, con el objetivo de conseguir una mano izquierda funcional
en un paciente joven, con una infección activa en un dedo distrófico, se le propone la amputación
estética del cuarto radio. El paciente acepta la intervención quirúrgica.

Algunas de las lesiones más frecuentes de la rodilla son:

·​ ​Lesión del ligamento cruzado anterior: ​es el desgarro de este

ligamento que viene a ser uno de los cuatro ligamentos
que conectan la tibia con el fémur

·​ ​Fracturas: ​los huesos de la rodilla se pueden romper durante

un accidente automovilístico o una caída. A veces, las
personas cuyos huesos se han debilitado por la
osteoporosis pueden sufrir una fractura de rodilla
simplemente por pisar mal.

·​ ​Desgarro del menisco: ​si se gira la rodilla en forma repentina

mientras cargas peso sobre ella, puedes romperte el
menisco ya que este actúa como amortiguador de
choque entre la tibia y el fémur.

·​ ​Tendinitis rotuliana: ​la tendinitis es una irritación e inflamación

de uno o más tendones, que son los tejidos densos y
fibrosos que unen los músculos a los huesos.