Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No.

Especial 1 2006

GUÍA PARA EL MANEJO DEL Enfoque del abdomen agudo

Para llegar a un adecuado diagnóstico es de vital
ABDOMEN AGUDO EN LA importancia realizar una historia clínica completa y un
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD excelente examen físico, ya que el enfoque del abdomen
agudo está basado en un 80 % en la historia clínica y el
examen físico y un 20 % en las ayudas diagnósticas.
Dr. Orlando Águila Melero * Se debe hacer énfasis en el dolor, que es un síntoma
Dr. Raúl Rodríguez Fernández ** cardinal en el abdomen agudo y que según estudios el de
Dr. Reinaldo Jiménez Prendes *** causa quirúrgica precede a otros síntomas como vómito,
Dr. Jesús I. González Batista **** fiebre, náuseas, siendo a la inversa para los dolores de causa
Dr. Lázaro Guedes Sardiñas ***** médica. Con respecto al dolor se debe preguntar: Aparición,
Dra. Nancy Capín Sarría ****** localización, irradiación, características, intensidad y
síntomas asociados.
Abdomen agudo Indagando acerca de los antecedentes del paciente se
El diagnóstico y manejo de un paciente con dolor puede determinar si este pertenece a la categoría de pacientes
abdominal agudo es uno de los retos más grandes para el especiales, ya que estos requieren una observación y manejo
médico general y el cirujano. Este protocolo pretende ofrecer diferentes al de la población general.
una visión general de los aspectos más importantes que se
deben tener en cuenta al iniciar la valoración de los pacientes Los pacientes denominados especiales son
con esta patología. • Pacientes mayores de 60 años de edad
• Pacientes embarazadas
Definición • Pacientes obesos
Abdomen agudo • Pacientes inmunosuprimidos
Toda afección abdominal aguda, de evolución rápida, • Pacientes intoxicados
que requiere para su solución de una intervención quirúrgica, • Niños
que de no practicarse de forma inmediata, puede provocar la • Pacientes con enfermedades sistémicas como
muerte o condicionar la aparición de graves complicaciones Insuficiencia Renal Crónica (IRC), Cirrosis hepática,
en el paciente. con enfermedades hematológicas o que estén
Se diferencia del Abdomen Agudo Médico en que en recibiendo anticoagulantes, con Diabetes,
este caso no se requiere de una intervención quirúrgica para neoplasias previas, compromisos sensoriales
su solución. medulares
• Pacientes gravemente enfermos con sepsis, o
Clasificación insuficiencia de múltipes órganos
1. Síndromes Peritonítico o Inflamatorio Visceral
2. Síndrome Oclusivo Clasificación de los pacientes con dolor
3. Síndrome Hemorrágico abdominal agudo no traumático según severidad
4. Síndrome Mixto o Indefinido y conducta inicial

ESTADIO 0
A. Paciente previamente sano con dolor abdominal
* Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital Clínico
Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos agudo cuyo diagnóstico clínico corresponde a una patología
** Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. Hospital Clínico leve de manejo médico.
Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos
*** Especialista de Primer Grado en MGI y Cirugía General. Profesor Instructor. Conducta
Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, • No requiere hospitalización
Cienfuegos
**** Especialista de Primer Grado en MGI y Cirugía General. Profesor Instructor. • No requiere observación
Hospital Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, • No valoración por especialista
Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Instructor. Hospital
Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos B. Paciente previamente sano con dolor abdominal
****** Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Instructor. Hospital
Clínico Quirúrgico Universitario “Dr. Gustavo Aldereguia Lima”, Cienfuegos agudo, que no presenta otra sintomatología significativa a la
evaluación ni hallazgos que sugieran un proceso patológico
Correspondencia a: Dr. Orlando Águila Melero. Hospital Universitario Docente “Dr.
Gustavo Aldereguía Lima”, Ave 5 de Septiembre y 51, Cienfuegos 55 100, Cuba.
intrabdominal.

128
Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

Conducta Signos y síntomas mal localizados

• No requiere hospitalización Sugieren cualquiera de las patologías intrabdominales
• Sí requiere observación en su estadio inicial o un proceso retroperitoneal. En este
tipo de pacientes se deben tener en cuenta las siguientes
ESTADIO I patologías:
A. Pacientes con dolor abdominal agudo, con • Aneurisma aórtico abdominal
hallazgos clínicos que sugieran un padecimiento • Enfermedad inflamatoria intestinal
intrabdominal, pero el diagnóstico no está claro en ese • Obstrucción intestinal temprana
momento, estos pacientes no tienen factores de riesgo y no • Isquemia mesentérica
pertenecen al grupo de pacientes especiales. • Apendicitis en estadio inicial
Conducta • Enteritis
• Requieren hospitalización • Pancreatitis
• Suspender vía oral • Enfermedades metabólicas
• Examen clínico repetido Conducta
• Solicitar exámenes de laboratorio según sospecha • Hospitalizar
clínica • Suspender vía oral
• No dar analgésicos • Colocar líquidos endovenosos isotónicos
• No dar antibióticos • Solicitar paraclínicos de acuerdo a la sospecha
• Valoración por cirujano clínica
• Requiere valoración por especialista
ESTADIO II
A. Pacientes con hallazgos clínicos muy sugestivos Signos y síntomas localizados en epigastrio
de una patología intrabdominal aguda que requiere En el paciente con signos y síntomas localizados en
tratamiento quirúrgico o médico para resolver su problema. epigastrio se debe pensar en:
B. Pacientes que pertenecen a la categoría de • Enfermedad acidopéptica
especiales. • Esofagitis
C. Pacientes con dolor abdominal agudo que requieren • Patología biliar
otros estudios diagnósticos para valorar su dolor abdominal. • Pancreatitis
Conducta • Isquemia miocárdica
El primer paso a seguir es determinar si el paciente se • Otras
encuentra hemodinámicamente estable o inestable. Conducta
• Hospitalizar
Paciente hemodinámicamente inestable • Suspender vía oral
Si el paciente tiene historia conocida de aneurisma de • Colocar líquidos endovenosos isotónicos
aorta abdominal o si presenta síntomas como dolor de • Aplicar dosis de anti H2
espalda, palidez, hipotensión y masa abdominal pulsátil se • Si hay sospecha más factores de riesgo de evento
debe sospechar la ruptura del aneurisma abdominal y debe coronario agudo, entonces solicitar ECG
ser remitido de manera inmediata al nivel secundario de salud. • Si el dolor compromete el hemiabdomen superior y
Si en una forma satisfactoria se descarta la posibilidad está asociado a vómito intenso, entonces sospechar
de un aneurisma abdominal roto, se tiene que reanimar pancreatitis y solicitar amilasas
adecuadamente y solicitar la valoración por el cirujano. • Requiere valoración por especialista

Signos y síntomas localizados en cuadrante

Paciente hemodinámicamente estable
En estos pacientes se debe determinar si existe rigidez superior derecho
abdominal, si este hallazgo es positivo debe solicitarse En estos pacientes se debe pensar en las siguientes
radiografía de tórax de pie, con el propósito de que el cirujano patologías:
pueda evaluar si hay neumoperitoneo. Si la radiografía de • Patología biliar
tórax de pie es normal entonces se procederá a solicitar • Hepatitis
amilasas. • Enfermedad acidopéptica
En el paciente que se encuentra hemodinámicamente • Patología pulmonar
estable y no presenta rigidez abdominal el enfoque debe • Patología de origen urológico
realizarse según la localización de los síntomas y signos. • Isquemia miocárdica
• Alteraciones musculoesqueléticas

129
 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006

• Absceso hepático Signos y síntomas localizados en el cuadrante

• Herpes Zóster inferior derecho
• Apendicitis Cuando el dolor está localizado en el hemiabdomen
• Síndrome de Budd-Chiari inferior es de suma importancia tener en cuenta el sexo del
Conducta paciente al momento de hacer el diagnóstico, debido a que
• Hospitalizar. Admisión en AIM hasta definir en las mujeres se aumenta el número de diagnósticos
diagnóstico diferenciales. Las patologías más frecuentemente localizadas
• Suspender la vía oral en este cuadrante son:
• Colocar líquidos endovenosos isotónicos • Apendicitis
• Aplicar una dosis de antiH2, de antiespasmódico y • Diverticulitis
analgésico • Patología urológica
• Valoración por especialista • Hematoma de pared
• Si hay alta sospecha de patología biliar solicitar • Absceso del Psoas
ecografía de hígado y vías biliares • Herpes Zóster
• Si hay sospecha de patología urinaria solicitar • Adenitis mesentérica
parcial de orina • Aneurisma aorta abdominal
• Si hay sintomatología del tracto respiratorio solicitar • Enteritis
radiografía de tórax • Aneurisma de la arteria iliaca
• Hernia de disco
Signos y síntomas localizados en cuadrante
superior izquierdo En las pacientes mujeres sospechar además:
En esta localización es menos frecuente que se • Enfermedad pélvica inflamatoria
presenten síntomas en ausencia de trauma. Lo primero que se • Quiste torcido de ovario
debe tener en cuenta en pacientes que se presentan con dolor • Embarazo ectópico
abdominal no traumático en esta localización son catástrofes • Mittelschmerz
vasculares como Aneurisma Aórtico Abdominal o Aneurisma • Absceso ovárico
de Arteria Esplénica, patologías relacionadas con el bazo como • Endometriosis
Infarto Esplénico, esplenomegalia y enfermedades que Conducta
comprometan el colon. Otras causas a tener en cuenta son: • Hospitalizar. Admisión en AIM hasta definir
• Patología urológica diagnóstico
• Pancreatitis • Suspender la vía oral
• Isquemia miocárdica • Colocar líquidos endovenosos
• Patología pulmonar • Valoración por especialista
• Enfermedad acidopéptica • No aplicar analgésicos
• Pericarditis • No aplicar antibióticos
• Herpes Zóster • Solicitar paraclínicos de acuerdo a la sospecha
• Fracturas costales clínica
• Absceso subdiafrágmatico
Conducta
• Hospitalizar. Admisión en AIM hasta definir
Signos y síntomas localizados en el cuadrante
diagnóstico inferior izquierdo
• Suspender la vía oral Las patologías a considerar son:
• Colocar líquidos endovenosos isotónicos • Diverticulitis
• Aplicar una dosis de anti H2, de antiespasmódico y • Absceso del Psoas
analgésico • Absceso diverticular
• Valoración por especialista • Enfermedad de Crohn
• Si hay alta sospecha de patología biliar solicitar • Neoplasia perforada
ecografía de hígado y vías biliares • Hematoma de pared
• Si hay sospecha de patología urinaria solicitar • Obstrucción intestinal
parcial de orina • Patología urológica
• Si hay sintomatología del tracto respiratorio solicitar • Colitis
radiografía de tórax • Herpes Zóster

130
Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

• Aneurisma aorta abdominal y la morbimortalidad es mayor, por lo cual desde el

• Aneurisma arteria ilíaca ingreso requieren de manejo especializado
• Hernia de disco • Para prevenir complicaciones como
• Y en las mujeres sospechar además las patologías broncoaspiración, colocar sonda nasogástrica en
mencionadas en el cuadrante inferior izquierdo pacientes con
Conducta: - Hematemesis
• Hospitalizar. Admisión en AIM hasta definir - Distensión abdominal
diagnóstico - Vómito intenso
• Suspender vía oral - Ileo paralítico
• Colocar líquidos endovenosos isotónicos - Pacientes con alteraciones del sensorio
• Solicitar paraclínicos de acuerdo a la sospecha - Intoxicados
clínica - Gravemente enfermos
• No dar analgésicos - Ancianos
• No dar antibióticos Conducta
• Valoración por especialista • Solicitar paraclínicos de acuerdo a la sospecha
clínica
Consideraciones generales • No dar analgésicos
• En toda paciente mujer con signos y síntomas • No dar antibióticos
localizados en el cuadrante inferior del abdomen es • Valoración por especialista
mandatorio realizar tacto vaginal • Si un paciente con dolor abdominal agudo presenta
• A todo paciente remitido de instituciones de otro dolor intolerable, entonces aplicar una dosis única
nivel de atención con impresión diagnóstica de dolor de opiáceos
abdominal se debe solicitar la valoración por cirugía • Solicitar exámenes solo si sus resultados van a
• El cirujano es el médico que posee el mejor enfoque modificar la conducta
diagnóstico del paciente con abdomen agudo y
quien será el responsable en la mayoría de los casos A continuación se muestra en la Figura 1 el flujograma
de su manejo, por esta razón su evaluación no debe del manejo del abdomen agudo e inmediatamente después la
solicitarse tardíamente Figura 2 que muestra el flujograma de manejo para paciente
• En los grupos denominados especiales el Abdomen con Abdomen Agudo pero con dolor localizado.
Agudo se comporta como una entidad más compleja
Figura 1. Flujograma de manejo de Abdomen Agudo

131
 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos Vol. 11, No. Especial 1 2006

Figura 2. Flujograma de manejo para paciente con Abdomen Agudo y dolor localizado

Leyenda de las siglas empleadas

AAA: Aneurisma aórtico abdominal
EAP: Enfermedad ácido péptica
UPP: Ulcera péptica perforada
CII: Cuadrante inferior izquierdo
CSD: Cuadrante superior derecho
CID: Cuadrante inferior derecho
CSI: Cuadrante superior izquierdo
VO: Vía oral
IAM: Infarto agudo del miocardio
EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria
LEV: Líquidos endovenosos
ECG: Electrocardiograma
Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2
AIM: Área Intensiva Municipal

132
Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA • Sabiston D.C., Kim Lgerly H. Sabiston Essentials of Surgery. 2nd
Ed. W. B. Saunders, Philadelphia; 1994.p.274-281.
• Diethelm AG. The acute abdomen in Sabiston D.C. Text book of
• Schwartz SI. Principles of Surgery, 7th Ed. McGraw-Hill. New Cork;
surgery. Sauders and company, Thirteen Edition, 1986; 1:790.
1999.p.1181- 1551.
• Golden GT, Shaw A. Primary peritonitis. Surg Gyn and Obst 1972;
• Salky BA, Edye MB. The role of laparoscopy in the diagnosis and
135:513.
treatment of abdominal pain. Surgery Endoscopy 1998;
• Gleen F, Thorbjarnarson J. The surgical treatment of acute
12(7):911.
cholecystitis. Surg Gyn and Obst 1963; 116:61.
• Staniland JR, Ditchborn J. De Dombal FF. Clinical presentation of
• Haslett H, Chilvers E R, Hunter J A, Boon NA. Davinson’s.
acute abdomen: Study of 600 patients. Brit Med Journal 1972;
Principles and Practice of Medicine, 18th Ed. Churchill-
3: 393.
Livingstone, London 1999.p.599 -736.
• Steinherber FU. Medical conditions mimicking de acute surgical
• Jung PJ and Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterology Clinics
abdomen. Medical Clin of N. Amer 1973; 57:1559.
of N Amer 1988; 17:227.
• Synnott K, Mealy K, Merry C, Kyne L, Keana C, Quill R. Timing
• Kizer KW, Vassar MJ. Emergency department diagnosis of
of surgery for fulminating pseudomenbranoues colitis. British
abdominal disorders in the elderly. American Journal Emergency
Journal of Surgery 1998; 85(2):229.
Medical 1998; 16(4):357.
• Martin, Ronald MD. And Rossi Ricardo L. MD. The Surgical Clinics
• Rodríguez-Loeches J. Características clínicas y diagnóstico del
of North America. The Acute Abdomen, 1997; p1227-1243.
abdomen agudo. Editorial Científico Técnica; 1979.p.89.

La fuerza del genio no se acaba con la juventud.

133