FORMATO UNICO (FNSOC-001) COMUNIDAD ANDINA SECRETARIA GENERAL DECISION 516 ‘ COMERCIALIZACION DE LOS PRODUCTOS COSMETICOS Notificacion Sanitaria Obligatoria (NSO) Solicitud de Renovacién del cédigo de identificacion de la NSO Solicitud de Reconocimiento del cédigo de identificacion de la NSO Informacion de Cambios Wololo L.DATOS DEL XCITITULAR XC RESPONSABLE DELA COMERCIALIZACION Articulo 7, numeral 1, iterales a) y d) de la Decisién 516, Articuio 21 de la Resolucién 797 Nombre 0 raz6n social: DISTRIBUIDORA T&A ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO DE PROPIEDAD DE ANGELA AMPARO URREA ZULUAGA Domicilio 0 direcci6n: Ciudad / Distrito / Provincia / CLLE 79 # 50B 92 Departamento: a _ | MEDELLIN/ANTIOQUIA Pais: COLOMBIA Teléfono: 212 31 36 Fax | E-mait: ivanindex@hotmail.com Nombre del: __Representante Legal XQ _ Apoderado 0 ANGELA AMPARO URREA ZULUAGA Teléfono: 212 31 36 E-mail: ivanindex@hotmail.com Nombre del: Responsable Técnice (Quimico Farmacéutica) ALEJANDRO ECHEVERRI CORREA Teléfono: 212 31 36 Fax: 212 31.36 E-mail; ivanindex@hotmail.com ll, DATOS DEL FABRICANTE O FABRICANTES Articulo 7, numeral 1, iteral d) deta Decisiin 516 y Adiculo 21 de la Resolucion 787 (Para notiteacién, solcitud de renovacion y reconocimionto) Nombre o razén social: PROCOSMO S.A.Domicilio 0 direcci6n: CRA 43 A NO. 64 SUR 197 Ciudad / Distrito / Provincia / Departamento: SABANETA/ANTIOQUIA Pais: COLOMBIA Teléfono: 212 31 36 E-mail: procosmo@une.net.co Fax: En el caso de maquila: Nombre del: Envasador a Empacador a Acondicionador Fabricado para: DATOS GENERALES DEL PRODUCTO Articulo 7, numeral 1, itersies b) y 6), Articulos 10, 11 y 23 de la Decisién 516 Nombre del producto: ACONDICIONADOR Forma Cosmética: EMULSION Marca(s): JEISSY MARCE’L Grupo cosmético: (Tonos 0 variedades) SABILA, AGUACATE, PETROLEO, MANZANA , DURAZNO (incluir en caso ‘de solicitud de renovacién, _reconocimiento informacion de cambios) e Cédigo de identificacion de la NSO NSOC42675-11CO Numero de Expediente: 20034448V. INFORMACION DE CAMBIOS Articulos 11, 12 y 14 de la Decision 516 ‘CAMBIO DE FABRICANTE FIGURA: PROCOSMO S.A. DEBE FIGURAR: COSMETICOS PROTECTION S.A.S., DIRECCION CARRERA 92 A 44 33 MEDELLIN-ANTIOQUIA, COLOMBIA, NIT 900592667-6 | ‘SE ELIMINA: PROCOSMO S.A. / VI. DOCUMENTACION QUE SE ANEXA A ser llenado por ia Autoridad Sanitaria A ser presentada por el interesado ‘Nacional Competente No | cumple “Anexar para notificaci6n, Solicitud de renovacién y de reconocimiento ¢ informacion de cambios 4, | Documento que respalde la representacion legal o la condicién de apoderado segin Ia | DEL.....Ab FOLIO normativa nacional vigente. lL Ll “Anexar sélo para informacion de cambios, segiin corresponda Documentacién Folios Cumple 176. | Modificacion / cambio / incorporacién de fabricante (Dentro 0 fuera de los Paises Miembros de la CAN) Articulo 11 de la Decision 516 ‘ ‘a. Copia de nuevo contrato de fabricacién u otro documento que acredite el cambio; y/o En caso de terceros paises adicionalmente el CLV 0 una autorizacién similar emitida por la Autoridad Competente del pais de | Ot -~~*L Foo crigen; y/o En caso de maquila, ta deciaracion del fabricante, | ib. Proyecto de arte de la etiqueta o rotulado | oe’ ay ae con la incorporacion del nuevo fabricante. je. Documento que respaide la existencia y [> representacion legal del nuevo fabricante, | DEL.....AL Fouo (cuando corresponda) 4. Comprobante de pago por derecho de | tramite. 76. | Modificacién / cambio de raz6n social del titular de la NSO 0 del fabricante | Antculo 11 de la Decision 516 /a. Documento que acradite el cambio. DEL...AL. FOLIO I . Proyecto de arte de la efiqueta o rotulado con la razé6n social modificada, ¢. Comprobante de pago por derecho de tramite. 77. | Modificacion / cambio de Informacion contenida en el rotulado DEL onl FOLIO DEL-AL FOLIO BEL Abs FOLIO