Instrucciones de diligenciamiento

Formulario de Investigación de Accidentes e Incidentes

Para el diligenciamiento del Formato de Investigación de Accidente de Trabajo, por el empleador

o contratante, se sugerirá el siguiente instructivo:

(Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de
escribir).

Municipio de realización de la Investigación: Escriba la ciudad en la que se tramita la

investigación.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se realiza la Investigación.
Dirección: Escriba la dirección en la que se realiza la investigación.
Fecha: Escriba la fecha en que se realiza la Investigación, diligenciando los espacios de día, mes
y año.
Contrato No.: Espacio exclusivo para ser diligenciado por COLMENA Seguros. (Corresponde al
número de contrato asignado por COLMENA Seguros).
Clasificación: Según las siguientes definiciones, clasificar el accidente o incidente así (Res.
1401 de 2007):
Incidente: Suceso acaecido en el curso de trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial de
ser un accidente, en el cual hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o presentaron
daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos. Leve: Aquel que NO trae como consecuencia
amputación alguna; NO involucra fracturas de huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, radio
y cúbito); NO involucra trauma craneoencefálico; NO se incluyen quemaduras de segundo y
tercer grado; además de incluir los accidentes que NO presenten lesiones severas de mano, tales
como aplastamiento o quemaduras; lesiones de columna que no sean consideradas como
severas ni comprometan la médula espinal, etc., en conclusión cualquier accidente que no sea
grave o mortal, será clasificado como LEVE. Grave: Aquel que trae como consecuencia
amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné,
húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado;
lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva. Mortal: Es todo
accidente o suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que
produzca en el trabajador la muerte. (Decreto 1295 de junio de 1994).

IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Tipo de vinculador laboral. Se refiere al tipo de empleador, contratante o cooperativa, según

el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una persona dependiente;
contratante, aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa de trabajo
asociado (CTA) son aquéllas que vinculan el trabajo personal de sus asociados para la producción
de bienes, ejecución de obras o la prestación de servicios. Marcar con una X, según sea el caso.
Nombre del Representante Legal: De acuerdo a lo estipulado en la Resolución 1401 de Marzo
de 2007; el Representante Legal o su delegado por parte de la empresa, deberá firmar en todos
los casos el formato de la investigación del accidente o incidente.
Nombre Actividad Económica: Diligencie la actividad según Decreto 1607 de 2002.
Código de la Actividad Económica: Diligencie el código de la actividad según Decreto 1607
de 2002.
Nombre o Razón social: Especifique el nombre o la Razón social del empleador o contratante,
tal como se encuentra inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador.
Tipo Identificación de Aportante: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de
documento de identificación del empleador o contratante y anote en el espacio No., el número
correspondiente que identifica al empleador o contratante. Se entiende que es el número
asignado por la Administración de Impuestos Nacionales (NIT), incluyendo el dígito de chequeo o
cédula de ciudadanía (C.C.), Cédula de Extranjería (C.E.), etc.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde está ubicada la Sede Principal del
empleador o contratante.
Municipio: Escriba el nombre del Municipio donde está ubicada la Sede Principal del empleador
o contratante.

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Zona: Marcar con una “X”, la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o
contratante ya sea cabecera municipal-urbana (U) o Resto-rural (R).
Dirección: Dirección en la que se encuentra la sede principal del empleador o contratante.
Teléfono: Número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
E-mail: Correo electrónico del Aportante.
Centro de trabajo del trabajador. Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde
labora el trabajador accidentado.
El trabajador ejerce sus funciones en el centro de trabajo principal de la Empresa?
Marcar con una “X” la casilla “SI” o “NO”, según corresponda.
Si su respuesta es“NO”, favor diligenciar los siguientes datos:
Actividad Económica: Diligencie la actividad según Decreto 1607 de 2002.
Código de la Actividad Económica: Diligencie el código de la actividad económica según
Decreto 1607 de 2002.
Dirección: Escriba la dirección del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Teléfono. Escriba el número telefónico del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fax: Número de fax del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
E-mail: Correo electrónico del centro de trabajo del trabajador, en el que se pueda establecer
comunicación sobre el accidente.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde está ubicado el centro de trabajo
en el cual labora el trabajador.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde está ubicado el centro de trabajo en el cual
labora el trabajador.
Zona: Marcar con una “X”, la zona donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual
labora el trabajador ya sea cabecera municipal-urbana (U) y Resto-rural (R).
DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

EPS: Diligenciar el nombre de la Entidad Promotora de Salud a la que está aportando el

trabajador accidentado.
Código de EPS: Ver cuadro anexo y diligenciar el código según corresponda.

CODIGO EPS CODIGO EPS

001 COLMEDICA 000 SIN AFILIACION
002 SALUD TOTAL 016 COOMEVA
003 CAFESALUD 017 FAMISANAR
005 SANITAS 018 SERV. OCC. SALUD
006 ISS 020 CAPRECOM
008 COMPENSAR 023 CRUZ BLANCA
009 COMF. ANTIOQUIA 026 SOLSALUD
010 SUSALUD 033 SALUD VIDA
012 COMF. VALLE 034 SALUD COLOMBIA
013 SALUDCOOP 035 REDSALUD
014 HUMANA VIVIR 037 NUEVA EPS
015 SALUD COLPATRIA 038 MULTIMEDICA
EAS 16 EMPRESAS PUBLICAS 039 GOLDEN GRUP
DE MEDELLIN
EAS 27 FONDO DE PASIVO
SOCIAL DE
FERROCARRILES NAL

AFP: Diligenciar el nombre de la Administradora de Fondo de Pensiones al cual está afiliado el

trabajador accidentado.
Código AFP: Ver cuadro anexo y diligenciar el código según corresponda.

CODIGO AFP CODIGO AFP

23.2 PROTECCION 251 I.S.S.
23.3 PORVENIR 25.2 CAXDAC
23.5 BBVA HORIZONTE 25.3 FONPRECON
23.8 SANTANDER / ING 25.4 CAPRECOM

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 23.9 SKANDIA 257 PENSIONES DE
ANTIOQUIA
231 COLFONDOS 258 CAJANAL
0000 SIN AFP 259 CAJA DE PREV. SOCIAL
DE UNIVERSIDAD DEL
CAUCA

Tipo de vinculación: Marque con una “X” la casilla correspondiente, según el tipo de
vinculación del trabajador. Se entenderá como: Planta: al trabajador que tiene vinculación directa
con la empresa. Misión: trabajador que es suministrado por una empresa temporal. Cooperado:
es aquel trabajador que se encuentra asociado a una cooperativa. Estudiante o aprendiz:
trabajador que está por convenio con el aportante y/o esta como practicante. Independiente:
trabajador que labora por cuenta propia, sin vinculación laboral.
Primer Apellido: Diligenciar el primer apellido del trabajador involucrado.
Segundo Apellido: Diligenciar el segundo Apellido del trabajador involucrado.
Nombre: Diligenciar el nombre del trabajador involucrado.
Tipo de identificación del trabajador: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de
documento de identificación del trabajador y anote en el espacio No., el número correspondiente
al tipo de documento que lo identifica. Se entiende que es el número asignado por la
Administración de Impuestos Nacionales (NIT), incluyendo el dígito de chequeo o cédula de
ciudadanía (C.C.), Cédula de Extranjería (C.E.), etc.
Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento del trabajador involucrado, en el orden
en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Edad: Escriba los años de vida cumplidos a la fecha del accidente.
Sexo: Marque con “X” si el trabajador es de género Masculino o Femenino.
Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se ubica la residencia permanente
el trabajador involucrado.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se ubica la residencia permanente el
trabajador involucrado.
Zona: Marque con una “X”, la zona donde se encuentra ubicada la residencia del trabajador ya
sea cabecera municipal-urbana (U) y Resto-rural (R).
Teléfono(s): Escriba el número telefónico de la residencia permanente trabajador.
Fax: Escriba el número de fax de la residencia permanente trabajador.
E-mail: Escriba el correo electrónico del trabajador involucrado.
Cargo: Escriba el nombre del cargo ocupado por el trabajador.
Ocupación Habitual: Se refiere al oficio o profesión que generalmente se define en términos de
la combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el
accidente.
Código de Ocupación Habitual: Espacio a diligenciar por la Administradora de Riesgos
Laborales. Código según la clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO-88 (ver,
www.dane.gov.co/files/nomenclaturas/cco/Estructura_CCOcupaciones.xls).
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en
días y meses que lleva el trabajador accidentado en la ocupación habitual.
Salario: Indicar el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia
del accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes,
según el caso.
Fecha de Ingreso a la empresa: Se refiere al día, mes y año en el que se vincula a la
empresa el trabajador que sufre el accidente.
Jornada de trabajo: Se refiere a la jornada de trabajo que normalmente desarrolla el
trabajador, marque con una X según corresponda (Diurna o Nocturna, Mixta o Turnos).
Centro de Trabajo donde labora: Se refiere al nombre del centro de trabajo donde está
ubicado el trabajador en la Empresa.
Formación específica para la realización del trabajo (registros): Formación necesaria
para ejercer el trabajo que se estaba realizando al momento del accidente.
Funciones asignadas: Oficio o profesión que generalmente se define en términos de
combinación de trabajo, tareas y funciones a cargo del trabajador accidentado.
DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

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Número del reporte de AT: Espacio diligenciado únicamente por Administradora de Riesgos
Profesionales.
Día de la semana en que ocurre AT: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la
semana en que ocurrió el accidente así: lun = lunes; mar = martes; mi = miércoles; ju = jueves;
vi = viernes; sa = sábado; do = domingo.
Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden que se
especifica en el formato (día, mes, año) y hora en la que ocurren los hechos.
Fecha de la Muerte: En caso de tratarse de un Accidente de Trabajo Mortal indicar la fecha en
que fallece el trabajador.
Tiempo laborado previo al AT: Colocar la totalidad en años y meses que el trabajador había
laborado en el cargo, antes de ocurrido el accidente.
Estaba realizando su labor habitual: Según las labores para las cuales fue contratado el
trabajador, marque con una “X” si se encontraba realizado su labora habitual o no.
En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrollaba: Especificar la
labor que estaba desarrollando en el momento del accidente.
Código de labor no Habitual: Espacio a diligenciar por la Administradora de Riesgos
Profesionales. Código según la clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO-88 (ver,
www.dane.gov.co/files/nomenclaturas/cco/Estructura_CCOcupaciones.xls).
Jornada en que ocurre el AT: Marque con una “X” la casilla correspondiente a la jornada;
teniendo presente: Normal si el trabajador se encontraba en su jornada laboral ordinaria, o Extra
si se encontraba en tiempo extra.
Tipo de accidente: Marcar con una “X”, el tipo de accidente según corresponda (Violencia,
tránsito, deportivo, recreativo o cultural, propios del trabajo).
Lugar donde ocurren los hechos: Marque con una “X” la casilla correspondiente: Dentro de la
empresa o Fuera de la Empresa.
Departamento: Escriba en nombre del departamento donde ocurre el accidente.
Municipio: Escriba en nombre del municipio donde ocurre el accidente.
Zona: Marque con una “X” la casilla correspondiente a la zona donde ocurre el accidente de
trabajo, si se trata de una zona municipal o urbana, o por el contrario, se trata de una zona rural.

Sitio del accidente o incidente.

Marque con una X en qué lugar, de los listados en el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de
ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos en el formulario, marque con una X
otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero
coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla
correspondiente.

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1. Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como
almacén o depósito de materias primas, insumos y herramientas, etc. 2. Areas de
producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el
proceso productivo de la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies
de extracción, socavones, locales de aseo, andamios o grúas, laboratorios, cultivos, área
de producción de servicios, patios de labor, etc. 3. Areas recreativas o deportivas:
Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades
recreativas o deportivas. 4. Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas
comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en
las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas. 5.
Escaleras: Hace referencia a las escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la
estructura o construcción como área común. Se excluyen las escaleras móviles. 6.
Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las
cuales se realiza el parqueo o circulación vehicular de carros o mecanismos de
transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o aquellos relacionados
con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.
7. Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa
de la empresa. Incluye despachos. 8. Otras áreas comunes: Hace referencia a las
áreas en las cuales no se desarrolla el proceso de producción pero que están dentro de la
empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos
o corredores, escaleras, áreas recreativas y parqueaderos o áreas de circulación
vehicular. 9. Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el
accidente no corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el
nombre del lugar en el espacio correspondiente.

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Tipo de lesión.
Marque con una “X” cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador al
momento del accidente. Si la lesión o daño aparente no corresponde a ninguno de los
establecidos en el listado, marque con una X otras lesiones específicas y especifique la
posible lesión. 1.01 Lesiones superficiales (abrasiones, ampollas (no provocadas por el
calor), contusiones, heridas punzantes (con abertura de pequeñas dimensiones),
mordeduras o picaduras de insectos (no venenosos), etc.) Heridas abiertas (cortaduras,
laceraciones, heridas punzantes (con penetración de cuerpos extraños), mordeduras de
animales, etc.). 10 Fracturas. Fracturas cerradas. Fracturas abiertas. Otras fracturas (con
luxación, con desplazamiento, etc.). 20 Luxaciones, esguinces y distensiones (Avulsiones,
laceraciones, esguinces, distensiones, hemartrosis traumática, rupturas, subluxaciones,
desgarros de articulaciones y ligamentos, etc.). Luxaciones y subluxaciones. 25 Esguinces y
distensiones. 30 Concusiones y lesiones internas. (Lesiones provocadas por explosiones,
magulladuras, concusiones, contusiones por aplastamiento, laceraciones, hematomas
traumáticos, así como perforaciones, rupturas y desgarros de órganos internos, etc.).40
Amputaciones traumáticas (Incluye en particular la enucleación traumática del ojo). 41.
Herida. 50. Trauma superficial (incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por
cuerpo extraño). 55. Golpe o contusión o Aplastamiento 60 Quemaduras, corrosiones,
escaldaduras y congelación. Quemaduras térmicas (provocadas por calefactores eléctricos,
conductores de electricidad, llamas, fricción, aire y gases calientes, objetos calientes, rayos,
radiaciones, etc.). Quemaduras de origen químico (corrosiones). Escaldaduras. Congelación.
7 Envenenamientos, intoxicaciones e infecciones agudos. Envenenamientos e intoxicaciones
agudos (efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción o inhalación de sustancias
tóxicas, corrosivas o cáusticas; incluye los efectos tóxicos del contacto con animales
venenosos). Infecciones (enfermedades intestinales infecciosas, zoonosis específicas,
protozoosis, enfermedades virales, micosis, etc.). Otras clases de lesiones específicas.
Hipotermia 80 Efectos del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente. 81 Asfixia
82. Efectos de la electricidad (electrocución, choque eléctrico, etc.) 83. Efectos de las
radiaciones. Efectos de la presión del aire y la presión del agua. Efectos de maltrato (tanto
físico como psicológico). Efectos del rayo (estado de choque provocado por el rayo, efectos
del rayo no especificados en otra parte). Ahogamiento e inmersión no mortal. Otras
lesiones específicas. Efectos del ruido y las vibraciones (incluida la pérdida grave de la
capacidad auditiva). Diversas lesiones no especificadas. 90. Lesiones múltiples. 99 Otros
(especifique).
Parte del cuerpo afectada.

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Marque con una “X” la parte del cuerpo afectada por el accidente. Si existe más de una parte
afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que se manifiesta como
más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene esta característica debe marcar la casilla
correspondiente a lesiones múltiples. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las
establecidas en el formato, marque con una X en lesiones generales u otras, así como
también se marcará esta casilla cuando se presenten repercusiones orgánicas de carácter
general sin lesiones aparentes (Ej.: envenenamiento), excepto cuando repercusiones
orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (Ej.: fractura de columna vertebral
con lesiones en médula espinal en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la
lesión).
1 Cabeza. Región Craniana (cráneo, cerebro, cuero cabelludo). 1.12 Ojo (con inclusión de la
órbita y del nervio óptico). Oreja. Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua). Nariz.
Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros epígrafes. Cabeza, ubicaciones múltiples.
Cabeza, no precisada. 2 Cuello (con inclusión de garganta y de las vértebras cervicales). 3
Tronco. Espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal). 3.32 Tórax
(costillas, externón, órganos internos del tórax). 3.33 Abdomen (con inclusión de órganos
internos). 3.34 Pelvis. 3.38 Tronco, ubicaciones múltiples. Pelvis. Tronco ubicaciones
múltiples. Tronco, ubicación no precisada. 4. Miembros Superiores. Hombro (con inclusión de
la clavícula y del hombro). Brazo. Codo. Antebrazo. Muñeca. 4.46 Manos. Dedos. Miembro
superior, ubicaciones múltiples. Miembro superior, ubicación no precisada. Ubicaciones
múltiples. 5. Miembro inferior. Cadera. Muslo. Rodilla. Pierna. Tobillo. 5.56 Pie (a excepción
de los dedos solos). Dedos, de los pies. Miembro inferior, ubicaciones múltiples. Miembro
inferior, ubicación no precisada. 6 Ubicaciones múltiples. Cabeza, tronco, cabeza y uno o
varios miembros. Tronco y uno o varios miembros. Un miembro superior y un miembro
inferior o más de dos miembros. Otras ubicaciones múltiples. Ubicaciones múltiples no
precisadas. 7 Lesiones generales. Aparato circulatorio en general. Aparato respiratorio en
general. Aparato digestivo en general. Sistema nervioso en general. Otras lesiones
generales. Lesiones generales no precisadas.
Agente del Accidente.
Marque con una X el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el momento
del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato,
marque con una X otro y escriba cual fue el elemento con el que directamente se lesionó.

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1. Maquinas y/o Equipos. Máquinas de vapor. Máquinas de combustión. Máquinas de combustión
interna. Arboles de transmisión. Correas, cables, poleas, cadenas, engranajes. Otros
sistemas de transmisión. Prensas mecánicas. Tomos. Fresadoras. Rectificadoras y muelas.
Cizallas. Forjadoras. Laminadoras. Otras máquinas para trabajo del metal. Sierras circulares.
Otras sierras. Máquinas de moldurar. Cepilladoras. Otras máquinas para trabajar madera.
Segadoras. Trilladoras. Otras máquinas agrícolas. Máquinas de rozar. Otras máquinas para el
trabajo en minas. Máquinas para desmontes, excavaciones, etc. Máquinas para hilar, tejer y
otras de industria textil. Máquinas para la manufactura de productos alimenticios y bebidas.
Máquinas para la fabricación de papel. Máquinas de imprenta. 9 otras máquinas. 2. Medios
de transporte y de manutención. Grúas. Ascensores, montacargas. Cabrestantes. Poleas.
Otros aparatos de izar. Ferrocarriles interurbanos. Equipos de transporte por vía férrea
utilizados en las minas, galerías, canteras, establecimientos industriales, muelles, etc...
Otros medios de transporte por vía férrea. Tractores. Camiones. Carretillas motorizadas.
Vehículos motorizados no clasificados en otros epígrafes. Vehículos de tracción animal.
Vehículos accionados por la fuerza del hombre. Otros medios de transporte rodantes. Medios
de transporte por aire. Medios de transporte por agua con motor. Medios de transporte por
agua sin motor. Transporte aéreo por cable. Transportes mecánicos (excepción de aéreos).
Otros medios de transporte. Aparatos. Calderas. Recipientes de presión sin fogón. Cañerías
y accesorios de presión. Cilindros de gas. Cajones de aire comprimido, equipo de buzo. Otros
recipientes de presión. Altos homos. Hornos de refinería. Otros hornos. Estufas. Fogones.
Máquinas giratorias. Conductores y cables eléctricos. Transformadores. Aparatos de mando
y de control. Otras instalaciones eléctricas, excluyendo las manuales. Herramientas
eléctricas manuales. 3.36 Herramientas manuales accionadas mecánicamente a excepción
de las eléctricas manuales. Herramientas manuales no accionadas mecánicamente. Otras
herramientas, implementos y utensilios. Escaleras, rampas móviles. Andamios. Otros
aparatos no clasificados bajo otro punto. 4. Materiales, sustancias y radiaciones. Polvos.
Gases, vapores, humos. Líquidos no clasificados bajo otros puntos. Productos químicos no
clasificados bajo otros puntos. Otros materiales, sustancias y radiaciones. Fragmentos
volantes. 4.44 Radiaciones ionizantes. Radiaciones de otro tipo. 5. Ambiente del trabajo.
Condiciones climáticas. Superficies de tránsito y de trabajo. Agua. Otros ambientes en el
exterior. Pisos. Espacios exiguos. Escaleras. Otras superficies de tránsito y de trabajo.
Factores que crean el ambiente (alumbrado, ventilación, temperatura, ruidos, etc.). Otros
ambientes interiores. Tejados y revestimientos de galerías, de túneles, etc. Pisos de
galerías, de túneles, etc... Frentes de minas, túneles, etc... Pozos de minas. Fuego. Agua.
Otros subterráneos. 6. Otros agentes no clasificados en otros puntos. 6.61 Animales vivos.
Productos de animales. Otros agentes no clasificados bajo otros puntos. 7. Agentes no
clasificados por falta de datos suficientes.

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Mecanismos o forma del accidente o incidente:
Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en el cual sucedió el
accidente. Si no se encuentra en el listado, maque X en otro y especifique el mecanismo o
forma ocurrida. Si se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea,
sólo marque aquel que se considera como principal o de mayor gravedad.
1. Caída de Persona. Caída de personas con desnivelación (desde alturas (árboles, edificios,
andamios, escaleras, máquinas) y profundidades (pozos, fosos, excavaciones). Caída de
personas que ocurren al mismo nivel. 2. Caída de Objeto. Derrumbe (caída de masas de
tierra, rocas, piedras, nieve). Desplome (de edificios, muros, andamios, escaleras, pilas de
mercancía). Caída de objetos en curso de manutención manual. Otras caídas de objetos. 3.
Pisada, Choques o Golpes. Pisadas sobre objetos. Choques contra objetos inmóviles
(excepción de una caída anterior). Choques contra objetos móviles. Golpes por objetos
móviles (excepción objetos que caen). 4. Atrapamientos. Atrapada por un objeto. Atrapada
entre un objeto inmóvil y un móvil. Atrapada entre dos objetos móviles (a excepción de
objetos volantes o que caen). 5. Esfuerzos excesivos o falsos movimientos. Esfuerzos físicos
excesivos al levantar objetos... Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de
ellos. Esfuerzos físicos excesivos al manejar o lanzar objetos. Falsos movimientos. 6.
Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas. Exposición al calor (de atmósfera o
del ambiente de trabajo). Exposición la frío (de atmósfera o del ambiente de trabajo).
Contacto con sustancias u objetos ardientes... Contacto con sustancias u objetos fríos. 7.
Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica. 8. Exposición a, o contacto con,
sustancias nocivas o radiaciones. Contacto por inhalación, por ingestión o por absorción con
sustancias nocivas. Exposición a radiaciones ionizantes. Exposición a otras radiaciones... 9.
Otras formas de accidente no clasificados. Otras formas de accidente, no clasificadas bajo
otros epígrafes. Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes.
DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS

Este punto se debe diligenciar con cada una de las personas que se entrevistan. Iniciando con el
involucrado cuando sea posible entrevistarlo.

Presenció el accidente? Marcar con una X SI o NO según corresponda.

Nombre del entrevistado: Diligenciar el nombre completo de la persona que se entrevista.
Tipo Identificación: Diligenciar el tipo y número de identificación con el que se identifica al
entrevistado.
Cargo: Especificar claramente la ocupación habitual del entrevistado.
Persona que da la orden de realizar la labor: Indicar el nombre de la persona de quién
depende el trabajador accidentado en la empresa.
ENTREVISTA: Diligenciar la entrevista que se tiene con la persona.
Firma del Testigo: Espacio destinado para la firma del entrevistado.
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

En este espacio describa en forma breve el hecho que originó el accidente y el mecanismo de
ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante.
Adicionalmente, incluya los documentos que sirvan de apoyo para aclarar las causas del
accidente, tales como dibujos, croquis, fotografías, diagramas, videos, etc.
ANALISIS DE CAUSAS Ver metodología de Colmena Seguros anexa al presente instructivo.
ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDAR O INSEGURAS

Describir, según la definición, los actos y las condiciones subestándares o inseguras del
accidente o incidente. Condiciones inseguras se denominan todas las condiciones del ambiente
que posibilita la generación de un accidente de trabajo.
CONCLUSIONES

Indique brevemente las conclusiones que resultaron de la investigación del accidente o

incidente.

SPM-A-08 V1.2 05/2015

COMPROMISO Y ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE INTERVENCIÓN

Diligencie el cuadro, teniendo en cuenta para cada columna lo siguiente:

Medidas de intervención: Basado en el análisis de causas del accidente o incidente, relacione

las medidas que adelantará la empresa para evitar que el accidente se vuelva a repetir.
Fuente / Medio / Trabajador: Marque con una “X” la fuente según corresponda la medida.
Responsable: Indique el nombre de la persona responsable de la implementación de la medida
relacionada.
Fecha de implementación: Indique en formato DD/MM/AAA, la fecha en la que se compromete
la empresa debe estar implementada la medida de intervención relacionada.
Cumple SI = 1 No = 2: En el momento de verificar la implementación de la medida de
intervención, diligencie: 1 en caso de que se cumpla con la misma o 2 en caso contrario.
Responsable de la verificación: Indique el nombre de la persona responsable de la
verificación del cumplimiento de la medida de intervención.
Fecha de verificación: Diligencie la fecha en formato DD/MM/AAA, en que se realiza la
Investigación.
Acciones Efectivas Cumple SI = 1 No = 2: En el momento de verificar la implementación de
la medida de intervención, diligencie: 1 en caso de que la medida de intervención fue efectiva o
2 en caso contrario.
Fecha de envío a ARL: Diligencie la fecha (DD/MM/AAAA) de recibido por parte de la ARL del
informe de investigación adelantado por la empresa. La empresa debe contar con prueba de
envío a la misma.
Fecha en que se envían las Recomendaciones de ARL: Diligencie la fecha (DD/MM/AAA) de
recepción de las recomendaciones que da la ARL a la empresa. La ARL debe contar con prueba
de entrega de las mismas.
Fecha de envío de documentos a la Dirección Territorial del Ministerio de la Protección
Social: Campo a diligenciar por parte de la ARL. Indicar la fecha (DD/MM/AAA) en la que se envía
al Ministerio de la Protección Social el informe de investigación del accidente realizado por la
empresa.

INVESTIGADORES

Es de carácter obligatorio que todo informe de investigación realizado por la empresa, esté
firmado por las personas directamente involucradas en su realización. Según las disposiciones
del artículo 7 de la Resolución 1401 de 2007, las personas que como mínimo deben conformar el
grupo investigador son: el jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área
donde ocurrió el incidente, un representante del Comité Paritario de Seguridad y Salud en el
Trabajo o Vigía Ocupacional y el encargado del desarrollo del programa de Seguridad y Salud en
el Trabajo. Cuando el aportante no tenga la estructura anterior, deberá conformar un equipo
investigador integrado por trabajadores capacitados para tal fin.

Cuando el accidente se considere grave o produzca la muerte, en la investigación deberá

participar un profesional con licencia de Seguridad y Salud en el Trabajo, propio o contratado, así
como el personal de la empresa encargado del diseño de normas, procesos y/o mantenimiento.
En el cuadro de investigadores del formato, se incluyen campos en blanco adicionales en caso de
que intervengan otros investigadores diferentes a los anteriormente mencionados. Los campos a
diligenciar de carácter obligatorio son:

NOMBRES Y APELLIDOS, TIPO ID (tipo de identificación), IDENTIFICACIÓN (numero de

identificación), CARGO (en la Empresa), FIRMA. Es indispensable que para los casos graves o
mortales, el Profesional en Seguridad y Salud en el Trabajo indique el No. de su licencia de
Seguridad y Salud en el Trabajo. En los casos en que la brigada de emergencias intervenga en el
control del evento (atención de primeros auxilios, evacuación y rescate de personas y/o bienes,
extinción de incendios) hacer partícipes de la investigación a los brigadistas involucrados,
teniendo en cuenta que estos pudieron haber modificado las condiciones en que sucede el
accidente.

SPM-A-08 V1.2 05/2015