UNIVERSIDAD CATÓLICA DE TRUJILLO

FICHA DE INSCRIPCIÓN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
SEXO ESTADO CIVIL
NIVEL DE ESTUDIOS

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
TIPO DE DOCUMENTO DNI
NÚMERO DE DOCUMENTO

DATOS DE CONTACTO
TELÉFONO FIJO
TELÉFONO MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO

LUGAR DE RESIDENCIA
UBICACIÓN
DIRECCIÓN

INSTITUTO EN QUE TERMINÓ SUS ESTUDIOS

UBICACIÓN INSTITUTO
NOMBRE INSTITUTO
AÑO EGRESO

MODALIDAD Y PROGRAMA ACADÉMICO AL QUE POSTULA

MODALIDAD Semipresencial
PROGRAMA DE COMPLEMENTACIÓN Universitaria
SEMESTRE 2019 – II

Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta ficha, son verdaderos.

Lugar y fecha:

FIRMA DEL POSTULANTE ADMISIÓN UCT

Unidad de Formación Continua