INTRODUCCIÓN

Las hernias de la pared abdominal constituyen unos de las patologías más frecuentes a las cuales se
enfrenta el cirujano general en su práctica cotidiana, constituyendo un serio problema
socioeconómico Además de su frecuencia, por sus tasas de recidivas de mortalidad.
En los últimos años han pasado de ser considerada un tema poco importante a uno de los procesos
mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en el objetivo final. Las
causas que durante los últimos años han motivado el cambio por mejorar los resultados son
multifactoriales, señalándose factores profesionales, del paciente, tecnológicos y administrativos.
Uno de los aspectos que ha sido valorado y claramente expuestos por los expertos, ha sido el de la
clasificación de las hernias, lo cual ha permitido comparar los resultados del tratamiento, según
tipos de hernias tener una nomenclatura homogénea, comparar los resultados de las diferentes
técnicas para así comprender mejor las implicaciones clínicas, económicas y sociológicas de la
reparación herniaria.
Todas las clasificaciones de las hernias de la pared abdominal son un tanto arbitrarias y artificiales
y no hay un consenso entre cirujanos generales y especialistas en hernias, en el sistema preferido.
La clasificación de las hernias se fundamenta en la consideración de los siguientes aspectos: Clínico
y Anatómico
La clasificación clínica es solo presuncional ya que en ese momento es difícil hacer un diagnóstico
definitivo y solo se podrá establecer, si es directa, indirecta o femoral; primaria o recurrente;
complicada o no complicada.
La clasificación anatómica y el diagnóstico definitivo se realiza durante el
transoperatorio. Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la fisiopatología de la
hernia, condiciones anatómicas del orificio profundo y del piso del conducto inguinal, así como la
posible técnica de la reparación.
Los distintos tipos de hernias son:

 Inguinales
 crurales
 umbilicales
 epigástricas
 Obturatrices
 De la linea blanca
 ciáticas o isquiáticas
 perineales
 Lumbares superiores e inferiores
 Diafragmáticas
 Rectales

FISIOPATOLOGIA
Una hernia es la protrusión de visceras contenidas en la cavidad abdómino-pelviana, a través de
zonas de debilidad de la pared abdominal o perineal congenitamente pre constituidos, o a través de
la capa fascial y muscular destinadas a contenerlas. Clínicamente, la parte importante de la
definición es la protrusión, porque sin que salga un órgano es prácticamente imposible el
diagnóstico de hernia.
Las caracteristicas anatómicas importantes de una hernia son el orificio y el saco herniarios. El
orificio herniario es un defecto en la capa aponeurótica más interna del abdomen, y el saco herniario
es una evaginación del peritoneo. El cuello de un saco herniario corresponde al orificio de la hernia.
El tamaño de esta última depende de la dimensión del cuello y el volumen del saco distendido. Una
hernia es externa si el saco sale por completo a través de la pared del abdomen, interparietal si está
contenido dentro de la misma, e interna si se encuentra en la cavidad visceral. La hernia es reducible
cuando es posible regresar al abdomen el órgano que ha salido e irreducible si no es factible.
Una hernia estrangulada es aquella en la que se compromete la vascularidad del órgano que sale,
por lo general en el cuello. Es más probable que ocurra una estrangulación en hernias con orificios
pequeños y sacos relativamente voluminosos. Esta alteración siempre es importante, incluso
mortal, y es la principal razón para reparar una hernia. Con frecuencia se utiliza la palabra
"incarcelación" en relación con las hernias; la incarcerada no es nada más que la que no puede
reducirse y no significa, como algunos cirujanos pretenden, que la que no se reduce está al borde
de estrangularse. Las maniobras necesarias para reducir una vísera atrapada en un saco herniario
se conocen como taxis.
Las hernias de la pared del abdomen solo ocurren en áreas en que la aponeurosis y la fascia están
desprovistas del apoyo protector del músculo estriado. Normalmente existen muchos de estos
sitios, pero algunos pueden adquirirse por atrofia muscular o cirugía. Sin una fuerza oponente, las
áreas aponeuróticas desnudas están sujetas a los estragos de la presión intraabdominal y ceden si
se deterioran o tienen irregularidades anatómicas. En consecuencia, cabe predecir que los sitios
comunes de herniación son la ingle, el ombligo, la línea blanca, la línea semilunar de Spiegel, el
diafragma e incisiones quirúrgicas. Otros sitios similares, pero muy raros, de herniación son perineo,
triángulo lumbar superior de Grynfelt, triángulo lumbar inferior de Petit, y los agujeros obturador y
ciático de la pelvis.
Algunos pacientes con hernias no se dan cuenta de su presencia hasta que se les indica. Las
sintomáticas producen una gran variedad de molestias inespecificas relacionadas con el contenido
del saco y la presión que el mismo ejerce en el tejido vecino. Las molestias que causan siempre son
más molestas al final del día y se alivian por la noche cuando el paciente se acuesta y se reducen.
Las inguinales no causan dolor testicular; el dolor inguinal sin una hernia demostrable por lo general
no indica ni anuncia su inicio. Casi todas las hernias se desarrollan de manera insidiosa, pero algunas,
en especial en pacientes con la posibilidad de una compensación se precipitan por un
acontecimiento muscular forzado aislado.
Las hernias se diagnostican con facilidad en el examen físico. De manera característica, el saco
herniario con su contenido crece y transmite un impulso palpable cuando el paciente hace un
esfuerzo o tose. Por lo general, durante el examen el enfermo debe estar de pie porque es imposible
palpar con certeza una hernia inguinal reducida si esta acostado. Los hidroceles pueden simular una
hernia inguinal irreducible, pero se transiluminan, situación que no ocurre con las primeras. A las
hernias no detectables en un examen físico puede comprobarlas el radiólogo mediante sonografía,
TC, imágenes de resonancia magnética nuclear y herniografia; en esta última se inyecta un agente
de contraste no irritante en la cavidad peritoneal. La estrangulación produce dolor intenso en la
hernia seguido con rapidez de hipersensibilidad, obstrucción intestinal y signos y síntomas de sepsis.
En contraste con una hernia irreducible, la estrangulada no crece ni transmite un impulso cuando
tose el paciente. Está contraindicado reducir una hernia estrangulada si hay sepsis o se piensa que
el contenido del saco es gangrenoso.
En general todas las hernias deben repararse a menos que el estado local o sistémico del paciente
impida un resultado final seguro. La posible xcepción a esta norma es una hernia con cuello ancho
y un saco superficial que se anticipa crecerá con lentitud. Los bragueros y cinturones quirúrgicos son
útiles en el tratamiento de hernias pequeñas cuando esta contraindicada la cirugía. Sin embargo los
primeros no deben utilizarse en pacientes con hernias femorales.
HERNIA INGUINAL
La ingle es una de las áreas débiles naturales de la pared abdominal y el sitio más común de
herniación. Afecta ambos sexos en todas las edades, pero es 25 veces más probable que los varones
padezcan una hernia inguinal; se estima que su frecuencia es de 3%, lo que determina que
constituyen un problema económico mayor.
La hernia inguinal lleva consigo peritoneo parietal al conducto inguinal, y sale por el anillo inguinal
externo, por lo cual la tumefacción superficial está invariablemente cubierta por la piel, ambas capas
de la aponeurosis superficial y la fascia espermática externa; puede alcanzar el escroto. Estas hernias
difieren en cuanto al sitio por donde salen de la cavidad abdominal. La hernia inguinal oblicua entra
en el anillo inguinal interno en la fosita inguinal externa por fuera de los vasos epigástricos y,
siguiendo el conducto inguinal en toda su longitud por delante del cordón espermático, comparte
con este último las envolturas aponeuróticas. La hernia inguinal directa entra en el conducto por
detrás del cordón espermático y hacia adentro de la arteria epigástrica, por las fositas inguinales
media o interna; esto es: por fuera o por dentro del cordón fibroso de la arteria umbilical obliterada.
Las hernias oblicuas están cubiertas por aponeurosis derivada de la fascia transversalis e
independiente de la fascia espermática interna que rodea al cordón, pero, por estar hacia fuera del
tendón conjunto de manera que sus envolturas, profundamente a la fascia espermática externa,
son independientes de las del cordón espermático.
Con frecuencia no es posible diferenciarlas clínicamente y tiene poca importancia ya que se reparan
con la misma operación. En varones son más frecuentes las indirectas por 2:1, en tanto que en
mujeres las directas son una rareza. En varones las hernias indirectas estranguladas también pueden
causar estrangulación concomitante del cordón espermático y el testículo.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA INGLE
Son múltiples las clasificaciones propuestas para mejor establecer un tratamiento en el caso de las
hernias inguinales. Entre todas podemos exponer las siguientes por ser de fácil entendimiento y
aplicabilidad:

CLASIFICACIÓN DE NYHUS:

Tipo 1. Hernias inguinales indirectas, en las cuales el anillo inguinal profundo tiene un tamaño,
forma y estructura normales. Generalmente se producen en lactantes, niños pequeños y adultos
jóvenes. Los bordes del triángulo de Hesselbach están bien definidos y son normales.
El saco indirecto llega hasta la parte media del conducto inguinal.
Tipo 2. Hernias inguinales indirectas, con dilatación del anillo inguinal profundo y pequeña
distorsión de la pared posterior del conducto. El saco herniario no llega al escroto, pero ocupa el
conducto inguinal.
Tipo 3A. Hernias inguinales directas, grandes o pequeñas. La fascia
transversalis (FT) está rota en relación con la parte interna de los vasos epigástricos.
Tipo 3B. Hernias inguinales indirectas, con gran dilatación y continuidad, así como destrucción de la
pared posterior del conducto inguinal.
Frecuentemente llegan al escroto. Pueden causar deslizamientos del ciego o sigmoides. Hernias en
pantalón. (El anillo inguinal profundo puede estar dilatado, sin desplazamiento de los vasos
epigástricos inferiores).
Tipo 3C. Hernias femorales
Tipo 4. Hernias recurrentes
Tipo 4A. Directas
Tipo 4B. Indirectas
Tipo 4C. Femorales
Tipo 4D. Combinadas
Estas hernias son complejas, su tratamiento es problemático y ocasionan una elevada morbilidad

Hernias inguinales indirectas (oblicuas externas)

A) Tipos comunes:
1. Hernias de la infancia
2. Jóvenes y adultos con anillo inguinal profundo moderadamente dilatado.
Pared posterior firme en el triángulo de Hesselbach.
3. Anillo inguinal profundo moderadamente dilatado, asociado a una zona débil en dicho triángulo.
4. Marcada afectación de la pared posterior del conducto inguinal, por anillo profundo muy
dilatado o por coexistencia de la hernia indirecta con una gran debilidad de la pared en el triángulo
de Hesselbach.
B) Tipos menos frecuentes:
1. Hernias indirectas en la mujer
2. Hernias intraparietales
II. Hernias inguinales directas
A) Tipo común:
Frecuentemente apreciable a la simple inspección, como una tumoración redondeada, sésil, en la
zona "débil" del triángulo de Hesselbach. Es bilateral en el 55% de los pacientes.
B) Tipos menos frecuentes:
1. Hernia diverticular (pequeña hernia que atraviesa la pared posterior por encima del arco
transverso).
2. Hernias supravesicales (clásicamente han sido denominadas oblicuas internas).
III. Tipos especiales
A) Hernias mixtas (directa-indirecta, también denominadas "en pantalón".
B) Hernias por deslizamiento
C) Hernias de Richter y Littré
D) Hernias recidivadas
Características diferenciales de las hernias inguinales:
INDIRECTAS
Aparecen a cualquier edad
Existe un factor congénito predisponente
Afectan a ambos sexos por igual Pueden descender hasta el escroto
Raramente bilaterales Con cierta frecuencia irreductibles
No se suele apreciar debilidad de la pared posterior
DIRECTAS
Excepcionalmente antes de los 40 años
Son siempre adquiridas
Raras en la mujer
Sólo excepcionalmente llegan al escroto
55% bilaterales Se suelen reducir espontáneamente
Se puede apreciar dilatación de la pared posterior del triángulo de Hesselbach