Inscripción a clases de entrenamiento

Datos del alumno nº alumno:

Nombre y apellido:
DNI: fecha nacimiento:
Domicilio: Celular:
A qué se dedica/actividad diaria:
En caso de urgencia llamar a:
Grupo Sanguíneo:

Breve Historia Clínica

Tiene alguna enfermedad? Cual?: ( asma, diabetes, epilepsia, hipertensión, problemas
óseos,etc)

Toma medicación? Cual? Dosis?:

Tuvo intervenciones quirúrgicas relacionadas a la actividad física? Ejemplo hernias,

fracturas,etc.:

Tiene alergia a algún medicamento?:

Se ha descompensado alguna vez al realizar actividad física?

Suele marearse en días de calor o humedad?

Por lo general la presión le sube o le baja?

Cuenta con un examen de aptitud física avalado por un médico? (indicar la opción que
corresponda):
SI, lo he presentado al entrenador.
NO, asumo los riesgos.

Por medio de la presente, a modo de Declaración Jurada, indico encontrarme en un

correcto estado físico para realizar actividad deportiva. Asumo los riesgos de cualquier tipo
de lesión que pueda ocurrirme durante la actividad realizada.

Firma: Aclaración: Fecha: