Trabajo de parto

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones rítmicas, involuntarias y progresivas del
útero que producen el borramiento (afinamiento y acortamiento) y la dilatación del cuello uterino.
El estímulo para el inicio del trabajo de parto es desconocido, pero la manipulación digital o el
estiramiento mecánico del cuello durante el examen aumentan la actividad contráctil uterina, muy
probablemente por estimular la liberación de oxitocina en la glándula hipófisis posterior.

El trabajo de parto normal comienza dentro de las 2 semanas anteriores (antes o después) de la
fecha estimada de parto. En el primer embarazo, el trabajo de parto en general dura 12 a 18 h en
promedio; los trabajos de parto posteriores se acortan, y promedian las 6 a 8 h.

El manejo de las complicaciones durante el trabajo de parto requiere medidas adicionales (p. ej.,
inducción del trabajo de parto, fórceps o ventosa extractora, parto por cesárea).

Comienzo del trabajo de parto

Las pérdidas preparto (pequeñas cantidades de sangre con moco a través del cuello uterino)
pueden preceder al trabajo de parto hasta 72 h. Las pérdidas preparto pueden diferenciarse de los
diferentes tipos de sangrado vaginal del tercer trimestre porque la cantidad de sangre es pequeña,
las pérdidas en general vienen mezcladas con moco y falta el dolor característico del
desprendimiento de placenta prematuro. En la mayoría de las mujeres embarazadas se ha
realizado una ecografía previa para descartar la placenta previa. Sin embargo, si la ecografía no ha
podido excluir una placenta previa y se produce sangrado vaginal, debe darse por sentado la
presencia de una placenta previa hasta poder descartarla. El examen digital vaginal está
contraindicado, y debe realizarse una ecografía lo más rápidamente posible.

El trabajo de parto comienza con contracciones uterinas irregulares de intensidad variable;

aparentemente ablandan el cuello y comienzan a borrarlo y dilatarlo. A medida que el trabajo de
parto progresa, las contracciones aumentan su duración, su intensidad y su frecuencia.

Estadios o períodos del trabajo de parto

El trabajo de parto tiene 3 períodos o estadios.

El estadio 1 (desde el inicio hasta la completa dilatación del cuello, unos 10 cm) tiene 2 fases:
latente y activa.

Durante la fase latente, las contracciones irregulares se vuelven progresivamente más

coordinadas, las molestias son mínimas y el cuello se borra y se dilata unos 4 cm. El tiempo de la
fase latente es difícil de precisar y su duración varía, en promedio, 8 h en las nulíparas y 5 h en las
multíparas; la duración se considera anormal si persiste > 20 h en las nulíparas o > 12 h en las
multíparas.

Durante la fase activa, el cuello se dilata completamente y la presentación desciende hacia la

pelvis media. En promedio, la fase activa dura 5 a 7 h en las nulíparas y 2 a 4 h en las multíparas.
En el abordaje tradicional, se esperaba que el cuello uterino se dilatara alrededor de 1,2 cm/h en
las nulíparas y 1,5 cm/h en las multíparas. Sin embargo, datos recientes sugieren que la progresión
más lenta de la dilatación cervical de 4 a 6 cm puede ser normal (1). Los exámenes pelvianos se
realizan cada 2 a 3 h para evaluar la progresión del trabajo de parto. La falta de progresión en la
dilatación y el descenso de la presentación pueden indicar una distocia (desproporción
fetopelviana).

Si las membranas no se han roto espontáneamente, algunos médicos usan la amniotomía (rotura
artificial de las membranas) en forma rutinaria durante la fase activa. Como resultado, el trabajo
de parto puede progresar deprisa, y el líquido amniótico puede teñirse rápidamente de meconio.
La amniotomía durante este estadio puede ser necesaria en indicaciones específicas, como facilitar
la monitorización fetal interna para confirmar el bienestar fetal. La amniotomía debe evitarse en
mujeres HIV positivas o con hepatitis B o C para no exponer al feto a estos microorganismos.

Durante el primer estadio del trabajo de parto, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial
maternas y la frecuencia cardíaca fetal deben controlarse continuamente mediante
monitorización electrónica o de manera intermitente mediante auscultación, en general con un
dispositivo de ecografía Doppler portátil (ver monitorización Fetal). Las mujeres pueden comenzar
a sentir deseos de pujar a medida que la presentación desciende a la pelvis. Sin embargo, debe
impedirse que pujen hasta que el cuello esté completamente dilatado para que no se desgarre el
cérvix y se gaste energía.

El estadio 2 es el momento desde la dilatación cervical completa hasta el parto. En promedio, dura
unas 2 h en las nulíparas (mediana 50 min) y 1 h en las multíparas (mediana 20 min). Puede durar
otra hora o más si se usa analgesia de conducción (epidural) o una anestesia intensa con opiáceos.
En el parto espontáneo, las mujeres deben suplementar las contracciones uterinas exclusivamente
con los pujos. En el estadio 2, la mujer debe estar constantemente atendida, y se deben controlar
en forma continua o después de cada contracción los sonidos cardíacos fetales. Las contracciones
pueden controlarse mediante palpación o por medios electrónicos.

El estadio 3 del trabajo de parto comienza después del parto, cuando el bebé ha salido y se espera
el alumbramiento o salida de la placenta. Esta etapa suele durar solo unos minutos, pero puede
durar hasta 30 minutos.

Rotura prematura de membranas

Ocasionalmente, las membranas (saco amniótico y coriónico) se rompen antes de que comience el
trabajo de parto, y el líquido amniótico se filtra a través del cuello y la vagina. La rotura de las
membranas en cualquier estadio antes del inicio del trabajo de parto se llama rotura prematura de
membranas (RPM). Algunas mujeres con RPM sienten un chorro de líquido salir por la vagina,
seguido de una pérdida constante.

No se necesita más confirmación si, durante el examen, se ve líquido saliendo por el cuello
uterino. La confirmación de casos más sutiles puede requerir algún estudio. Por ejemplo, puede
medirse el pH del líquido vaginal con un papel de nitrazina, que se torna azul oscuro a un pH > 6,5
(el pH del líquido amniótico está entre 7,0 y 7,6); pueden producirse falsos positivos si el líquido
vaginal contiene sangre o semen, o con ciertas infecciones. Puede tomarse una muestra de las
secreciones del fondo de saco vaginal posterior o el cuello, colocarse sobre un portaobjetos, dejar
secar al aire y observarse al microscopio en busca de formaciones en helecho. En general, la
arborización en helecho (cristalización del cloruro de sodio en forma de este patrón) confirma la
rotura de membranas.

Si la rotura aún no se ha confirmado, una ecografía que muestre oligohidramnios (escasa cantidad
de líquido amniótico) proporciona más evidencia que sugiere una rotura. Rara vez, se necesita una
amniocentesis con instilación de un colorante para confirmar la rotura; si el colorante se detecta
en la vagia o en un tampón, se confirma la rotura.

Cuando las membranas se rompen, la mujer debe contactar a su médico de inmediato. Entre el 80
y el 90% de las mujeres con RPM de término y del 50% con RPM pretérmino llegan al trabajo de
parto espontáneamente dentro de las 24 h; > 90% de aquellas con RPM entran en trabajo de parto
dentro de las 2 semanas. Cuanto más temprana es la rotura de membranas antes de las 37
semanas, mayor será el tiempo entre la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Si
las membranas se rompen en el período del término pero no se inicia el trabajo de parto dentro
de las pocas horas, en general debe inducirse el trabajo de parto para bajar el riesgo de infección
materna y fetal.

Opciones del parto

La mayoría de las mujeres prefieren tener su parto en un hospital, y la mayoría de los trabajadores
sanitarios lo recomiendan porque pueden producirse complicaciones maternas o fetales
inexplicables durante el trabajo de parto y el parto o el posparto, aun en mujeres sin factores de
riesgo. Alrededor del 30% de los partos de los hospitales involucran una complicación obstétrica
(p. ej., laceraciones, hemorragia posparto). Otras complicaciones incluyen desprendimiento de
placenta, patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal, distocia de hombros, necesidad de una
cesárea de emergencia y una depresión o anomalías neonatales.

Sin embargo, muchas mujeres desean un ambiente más hogareño para el parto; en respuesta,
algunos hospitales proporcionan instalaciones para el parto con menos formalidades y reglas
rígidas pero con equipamiento para las emergencias y personal disponible. Los centros
maternoinfantiles pueden ser independientes o estar localizados dentro de los hospitales; la
atención en estos sitios es similar o idéntica a la de las maternidades hospitalarias. En algunos
hospitales, enfermeras certificadas y parteras profesionales proporcionan gran parte de la
atención para los embarazos de bajo riesgo. Las parteras trabajan con un médico, que está
siempre disponible para consulta y ante la necesidad de un parto instrumentado o una operación
(p. ej., fórceps, necesidad de ventosa o vacuum extractor o una cesárea). Todas las opciones de
maniobras para el parto deben ser analizadas.

Para muchas mujeres, la presencia de su pareja u otra persona de apoyo durante el trabajo de
parto es útil y debe alentarse. El apoyo moral, el estímulo constante y las expresiones de afecto
pueden reducir la ansiedad y hacer que el trabajo de parto sea menos atemorizante y
displacentero. Las clases de parto sin dolor pueden preparar a los padres para una trabajo de
parto y un parto normales o no complicados. Compartir el estrés del trabajo de parto y ver y oír a
su niño ayuda a crear fuertes lazos entre los padres y entre los padres y su hijo. Los padres deben
estar bien informados sobre cualquier posible complicación.
Admisión

Con frecuencia, se aconseja a las mujeres embarazadas ir al hospital si creen que sus membranas
se han roto o si presentan contracciones que duran al menos 30 segundos y aparecen
regularmente en intervalos de unos 6 minutos o menos. Dentro de la hora después de la
presentación en el hospital, puede determinarse si una mujer comenzó su trabajo de parto según
la aparición de los siguientes elementos:

Ocurrencia de contracciones uterinas dolorosas regulares y sostenidas

 Sangrado preparto
 Rotura de la membrana
 Borramiento cervical completo

Si no se cumplen estos criterios, puede diagnosticarse tentativamente un falso trabajo de parto, y

la mujer debe ser observada por un tiempo y, si el trabajo de parto no comienza dentro de las
pocas horas, enviarse a la casa.

Cuando una mujer embarazada se interna, deben registrarse la tensión arterial, frecuencia
cardíaca y respiratoria, temperatura y peso, y la presencia o ausencia de edema. Se recoge una
muestra de orina para analizar la presencia de proteínas y glucosa, y la sangre se envía a
laboratorio para un hemograma completo y compatibilización. Se realiza un examen físico. Al
examinar el abdomen, el médico debe estimar el tamaño, la posición y la presentación del feto
usando las maniobras de Leopold (ver figura Maniobra de Leopold). El médico registra la presencia
y la frecuencia de sonidos cardíacos fetales, y la localización de la auscultación. También se
registra la estimación preliminar de la fuerza, la frecuencia y la duración de las contracciones.

Un dispositivo mnemotécnico útil para la evaluación es el 3 P:

 Potencia (fuerza de contracción, frecuencia y duración)

 Pasaje (mediciones pélvicas)
 Pasajero (p. ej., tamaño fetal, posición, patrón de frecuencia cardíaca)

Si el trabajo de parto es activo y el embarazo es de término, el médico examina la vagina con 2

dedos de una mano enguantada para evaluar la progresión. Si aparece sangrado (en especial si es
abundante), el examen se posterga hasta determinar la ubicación de la placenta mediante
ecografía. Si el sangrado se debe a placenta previa, el examen vaginal puede desencadenar un
sangrado grave.

Si el trabajo de parto no ha comenzado pero las membranas están rotas, se realiza un examen
inicial con espéculo para documentar la dilatación cervical y el borramiento del cuello, y estimar la
presentación; sin embargo, los exámenes digitales pueden postergarse hasta que haya una fase
activa de trabajo de parto o aparezcan problemas (p. ej., alteraciones en la frecuencia cardíaca
fetal). Si las membranas se han roto, debe establecerse la presencia o ausencia de meconio
(decoloración marrón verdosa) porque puede ser un signo de estrés fetal. Si el trabajo de parto es
pretérmino (< 37 semanas) o no ha comenzado, sólo debe realizarse un examen con un espéculo
estéril y tomarse cultivo para gonococo, clamidias y estreptococos del grupo B.
Se registra la dilatación cervical en centímetros del diámetro de un círculo; 10 cm se considera
dilatación completa.

Se estima el borramiento en porcentajes, de cero a 100%. Como el borramiento implica

acortamiento y afinamiento cervical, puede registrarse en centímetros usando la longitud cervical
normal promedio no borrada de entre 3,5 y 4 cm como guía.

La estación se expresa en centímetros por encima o por debajo del nivel de las espinas ciáticas
maternas. El nivel de las espinas ciáticas corresponde a la estación 0; los niveles por encima (+) o
por debajo (−) de las espinas se registra en incrementos de centímetros. Se registran la posición
fetal y la presentación.

La presentación describe la relación del eje mayor del feto con el de la madre (longitudinal,
oblicua, transversa).

La posición describe la relación de la parte de la presentación con la pelvis materna (p. ej., occipito
anterior izquierda para cefálica, sacra posterior derecha para de nalgas).

La presentación describe la parte del feto respecto de la abertura cervical (p. ej., de nalgas, de
vértice, hombros).

Preparación para el parto

Las mujeres son internadas en la sala de trabajo de parto para una observación frecuente hasta el
momento del parto. Si el trabajo de parto es activo, deben permanecer en ayunas para evitar
posibles vómitos y la aspiración durante el parto o, en caso de emergencia, la anestesia general si
fuera necesaria. No se indica el afeitado o recorte del vello púbico o de la vulva; aumenta el riesgo
de infección de la herida.

Puede iniciarse una infusión IV de Ringer lactato, preferiblemente usando un catéter permanente
grueso colocado en una vena de la mano o del antebrazo. Durante un trabajo de parto normal de
6 a 10 h, se administran 500 a 1000 mL de esta solución. La infusión evita la deshidratación
durante el trabajo de parto y la posterior hemoconcentración y mantiene un adecuado volumen
de sangre circulante. El catéter también proporciona acceso inmediato para fármacos o sangre si
es necesario. La precarga con líquidos es valiosa si se planifica usar una anestesia espinal o
epidural.

Analgesia

Durante el trabajo de parto pueden darse analgésicos si es necesario, pero debe administrarse
solo la mínima cantidad requerida para el confort materno porque los analgésicos atraviesan la
placenta y pueden deprimir la respiración del neonato. Puede haber toxicidad neonatal porque
una vez que se corta el cordón umbilical, el neonato, cuyos procesos metabólicos y excretorios son
inmaduros, depuran los agentes transferidos mucho más lentamente por metabolización hepática
o por excreción urinaria. La preparación y la educación para el parto reducen la ansiedad.
Los médicos ofrecen cada vez más la inyección epidural (que proporciona anestesia regional) como
la primera opción analgésica durante el trabajo de parto. Típicamente, un anestésico local (p. ej.,
ropivacaína al 0,2%, bupivacaína al 0,125%) se infunde de forma continua, a menudo con opiáceos
(p. ej., fentanilo, sufentanilo), en el espacio lumbar epidural. En principio, el anestésico se
administra lentamente para evitar enmascarar la sensación de presión que ayuda a estimular los
pujos y para evitar el bloqueo motor. Las mujeres deben estar seguras de que la analgesia epidural
no aumenta el riesgo de parto por cesárea (2).

Si la inyección epidural es inadecuada o se prefiere la administración IV, se puede utilizar fentanilo

(100 mcg) o sulfato de morfina (hasta 10 mg) por vía IV cada 60 a 90 min. Estos opiáceos
proporcionan una buena analgesia con una pequeña dosis. Si se produce toxicidad, debe
instarurarse asistencia respiratoria y administrarse naloxona 0,01 mg/kg IM, IV, SC o endotraqueal
al neonato como antagonista específico. La naloxona puede repetirse cada 1 o 2 min según
necesidad basándose en la respuesta del neonato. Los médicos deben controlar al neonato 1 a 2 h
después de la dosis inicial con naloxona porque los efectos de la primera dosis desaparecen.

Si el fentanilo o la morfina proporcionan una analgesia insuficiente, se debe usar una dosis
adicional del opioide u otro método analgésico en lugar de los llamados medicamentos sinérgicos
(p. ej., prometazina), que no tienen antídoto. (Estos medicamentos son en realidad aditivos, no
sinérgicos). Los agentes sinérgicos aún se usan a veces porque disminuyen las náuseas debidas a
opiáceos; las dosis deben ser pequeñas.